賁門癌合并糖尿病手術處理

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料32例患者術前均行纖維胃鏡及病檢確診為賁門腺癌，其中腫瘤侵及胃底及胃小彎者18例，侵及食管下段者8例。TNM分期：Ⅰ期2例，Ⅱ期24例，Ⅲ期6例。男24例，女8例。年齡46～78歲，平均58歲。入院前已確診為糖尿病20例，其中1型糖尿病2例，2型糖尿病18例；長期服用降糖藥10例，間斷服藥6例，單純飲食控制者4例。入院前無糖尿病史者12例，均在術前檢查時發現。

入院時空腹血糖在7.0～9.0mmol/L者3例，9.1～110mmol/L者16例，11.1～15.0mmol/L者10例，15.1～200mmol/L者3例。尿糖陽性(+)者6例，(++)者18例，(+++)者8例。糖尿病史最長者20年。合并高血壓者14例，冠心病者8例，腦栓塞者1例。

1.2方法

1.2.1術前處理術前3日采用胰島素餐前皮下注射，如進食困難者給予靜脈補充營養，每日補充葡萄糖(150±20)g，靜滴胰島素，葡萄糖與胰島素的比例為(4～5)∶1，根據血糖和尿糖水平調整胰島素劑量。每日測血糖4次，使空腹血糖控制在6.6～9.0mmol/L、尿糖(±～+)，酮體(-)。術前1日靜注抗生素，術中切皮后再次靜注抗生素預防感染。

1.2.2術中處理術中均選擇靜脈吸入復合插管全麻，采用經胸途徑手術23例，經腹腔途徑手術6例，均采用吻合器吻合，術中常規留置十二指腸營養管。手術探查未能切除腫瘤3例。術中未出現意外，手術操作歷時120～180min，術中應用5%葡萄糖補充能量，實施血糖動態檢測，每1h測一次血糖，依據術中血糖及尿糖水平調整胰島素用量，使血糖維持在7～10mmol/L，尿糖(±～+)。

1.2.3術后處理術后禁食期間2日內，輸入糖量控制在200～250g之間，胰島素和糖的比例為1∶3，若血糖＞12mmol/L，尿糖＞(++)，應皮下追加注射胰島素4～6U，第3日常規從十二指腸營養管注入牛奶、豆漿等流質飲食，餐前皮下注射4～6U胰島素，減少靜脈補充葡萄糖量至150～200g，血糖水平控制在8～10mmol/L，尿糖(±～+)。完全經口進食后，停止輸液后，逐漸恢復口服降糖藥，術后給予足量抗生素應用5～7天。

1.3結果手術切除26例，切除率81.3%；術后發生并發癥7例，發生率21.9%，其中切口感染3例，肺部感染2例，胸內吻合口瘺1例，術后3天合并急性肺栓塞死亡1例。

2討論

賁門癌多見于中老年患者，手術要切除食管下段及大部分胃體，如合并糖尿病，手術風險性更大。國內學者將糖尿病圍手術期危險因素歸納為：術前血糖增加≥13.3mmol/L，年齡≥65歲，病程≥5年，合并高血壓和冠心病，手術時間≥90min［1］。部分糖尿病患者病情隱匿，在采集病史中之糖尿病史，也無典型“三多一少”的癥狀，所以術前常規查空腹血糖及尿糖，必要時做糖耐量試驗，以免漏診。確診有糖尿病者應做好充分術前準備，給予合理的糖尿病飲食以及定時皮下注射胰島素，血糖控制在7～9mmol/L，尿糖(±～+)，尿酮體(-)，較為安全。術前一天及術中應用抗生素對預防術后感染有較好效果。進食困難者在術前3日改用靜脈營養，改用靜滴胰島素，胰島素與糖之比為1∶3較為安全。

術中由于手術創傷引起應激狀態而出現胰島素抵抗和高胰島素血癥，從而出現糖代謝紊亂，因此術中每30min～1h測一次血糖和尿糖，根據術中血糖和尿糖水平調整靜滴胰島素的用量，使血糖濃度維持在7～10mmol/L，尿糖(±～+)。但也應避免胰島素過量引起低血糖，在麻醉狀態下低血糖不易被發現，如持續性低血糖可導致腦損傷。

由于糖尿病的傷口愈合能力差，因此術后容易產生吻合口瘺，因此在術后仍應補足熱量，嚴密檢測血糖、尿糖水平，仍以靜滴胰島素為主。如血糖＞12mmol/L，尿糖＞(++)，皮下追加4～6U胰島素，同時注意補鉀。術后第3天開始從營養管內灌注牛奶等營養液［2］，逐漸減少靜脈補糖量，胰島素經靜脈或皮下給藥，最好選用胰島素泵能隨時調節胰島素速度和量。術后第9天開始經口進食，改為口服降糖藥。

此外，糖尿病患者免疫功能低下，中性粒細胞吞噬能力低，傷口容易感染。因此術前1天應用抗生素，手術當日麻醉開始時(切皮前30min)靜滴抗生素，可使術中創面和滲液中有足夠濃度的抗生素［3］，術后再常規應用抗生素5～7天，能預防感染。我科選用三代頭孢聯合甲硝唑效果較好。盡管如此，本組仍有2例傷口感染，1例吻合口瘺，2例肺部感染，均痊愈。1例術后3天合并急性肺栓塞死亡。

綜上所述，賁門癌合并糖尿病者應首選手術治療，但在術前、術中、術后應嚴格監測血糖及尿糖水平，合理調整胰島素用量。術前、術中、術后加強抗生素應用，能降低術后并發癥的發生率。一旦出現并發癥，應給予積極的綜合治療。

【參考文獻】

1張大為.現代胸外科學.北京：人民軍醫出版社，2000，860-890.

2黎介壽.我國臨床營養支持的現狀與展望.腸外與腸內營養，2000，7(1)：2.

3解小宏，沈健.抗生素在糖尿病患者外科圍手術期的合理應用.中國抗生素雜志，2001，26(4)：311.