賁門癌手術徑路

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論文關鍵詞：賁門癌手術徑路并發癥

論文摘要：胃底賁門癌的手術治療通常采用全胃切除術或近端胃大部切除術，同時清掃腫瘤周圍淋巴結或將受累器官一并切除。手術徑路可選擇經胸、經腹和胸腹聯合切口。我院2007年至2008來共收治胃底賁門癌70例現總結如下。

1臨床資料

1.1一般資料全組70例，男40例，女30例；年齡48-74歲，平均61歲。主要癥狀為進行性吞咽困難，病程2-6個月，多為3個月左右就診。經胸手術24例，胸腹聯合手術5例，均為氣管插管全身麻醉。經胸手術病例均需輸血，每例400-800ml,平均600ml。經腹手術41例，均連續硬膜外麻醉，僅有10例需術中輸血，每例400ml。

1.2手術方式經胸手術病例中近端胃大部切除18例，全胃切除11例。其中6例同時切除脾臟；經腹手術病例中，近端胃大部切除13例，全胃切除28例，其中8例切除脾臟。消化道重建方法：近端胃大部者小彎側封閉，留大彎側與食管對端吻合，全胃切除者行食管空腸吻合，其中空腸代胃袢式吻合18例，空腸P型代胃ROUXEN-Y吻合11例。

1.3病理結果全組術后病理學檢查報告均為腺癌，分化程度不同，其中12例賁門癌侵及食管下段約1cm均未發現癌細胞浸潤。

1.4術后并發癥全組無吻合口瘺或死亡病例。隨訪期間有45例患者出現不同程度的返流性食管炎，其術式食管胃吻合或食管空腸袢式吻合；9例在術后半年后出現不同程度的吻合口狹窄，行吻合口氣囊擴張或安放金屬支架。

1.5術后住院時間經胸手術患者術后住院時間普遍較長，為11-32天，平均15天。經腹手術患者術后住院時間較短，為8-12天，平均12天。

2討論

胃底賁門癌無論是經胸手術或經腹手術治療，在確保手術徹底性的前提下，應重視手術并發癥的預防及患者的康復速度和生存質量。經腹手術的主要理論依據是保證食管上切緣無癌殘留并有利于清掃腹腔淋巴結以及手術相對創傷較小，康復快，并發癥少。經胸手術比較復雜，手術損傷大，需全身麻醉，對患者的呼吸循環系統影響較大，術后呼吸系統并發癥較多，不利于患者的早日康復。本組資料統計顯示，經腹手術的食管切緣未發現癌細胞殘留，說明經腹手術同樣可以保證手術治療的徹底性。

腫瘤根治手術包括原發腫瘤的根治性切除及廓清其周圍淋巴結。淋巴結的廓清是指整塊切除淋巴結及其周圍組織，而不是逐個摘除淋巴結，避免術中淋巴結離斷引起癌細胞擴散。

腫瘤手術的淋巴結清除情況直接影響到患者的遠期效果。經腹手術的優勢是術野顯露好，而良好的顯露又是淋巴結廓清的前提條件。經胸手術時腹部術野顯露較差，難以保證淋巴結清除的徹底性。當然，胃底賁門癌手術的徹底性不能忽視胸部淋巴結的清掃。如果考慮到有胸腔淋巴結轉移，則應進胸（胸腹聯合切口）手術。有研究表明【1】，早期胃癌即可發生區域淋巴結轉移，而有無胸腔淋巴結轉移是決定是否經胸手術的另一重要因素。據日本學者對32例胃底賁門癌尸解研究，腹腔區域淋巴結N0和N1者胸腔淋巴結全無轉移，而腹腔區域淋巴結達N2時，胸腔淋巴結轉移在30%左右，多在110（食管下端旁）組。N3時胸腔淋巴結轉移達86%。我們在經腹手術時可以向上游離至賁門上6-7cm，能夠清除110組淋巴結。也就是說，腹腔探查區域淋巴結N0和N1者可經腹手術，而腹腔區域淋巴結達N2、N3時則應進胸手術。胃底賁門癌向食管侵犯是決定開胸手術的另一重要因素。胃底賁門癌是否向食管浸潤，肉眼判斷有一定的困難，有時肉眼觀察認為無癌，而組織學上卻有癌殘留【2】。胃底賁門癌手術時切除食管長度小于1cm時食管切端殘陽達50%左右，通常以距腫瘤邊緣5cm為安全切斷線【3】。本組經腹手術病例均距賁門上5cm切斷食管，無一例殘陽。

胃癌手術切口徑路種類較多。本組經腹手術者均采用左上經腹直肌切口。先行切開擬定切口的下段10cm探查：1.如果病灶不能切除，就此關腹或根據情況安放空腸營養管，這樣可以減小腹壁創傷；2.若腫瘤可以切除但已經侵犯食管，則向左肋緣延長經第7肋間作胸腹聯合切口，以保證手術的徹底性；3.如果癌腫可以切除又未侵犯食管，則實施經腹手術。經腹手術操作的要點：（1）切口上端可繞過劍突至其根部，也可將劍突切除，切除劍突后可使腹上角明顯增大，有利于術野的更好顯露。下端至臍水平或過臍下。（2）使用自動懸吊拉鉤，使術野顯露更加滿意，有利于手術操作。（3）為了使食道上切緣達到安全的無瘤界限，要盡量游離食道下段，沿食管裂孔向上分離，并切斷迷走神經，這樣可使食管下段充分游離到5-7CM。從而保證切除的長度。（4）食管-胃吻合或食管-空腸吻合均用GF-1型管狀吻合器，操作簡便、吻合可靠、節省時間、值得推廣應用。

吻合口瘺是消化道腫瘤術后的嚴重并發癥之一。吻合口的愈合與一般組織愈合的區別在于其術后就擔負消化液的儲存及輸送功能。而胸腔內吻合口還受到負壓影響。因而經胸手術的吻合口瘺發生率遠高于經腹手術【1】。同時，經胸手術比較復雜，手術損傷大，對呼吸循環系統影響較大，死亡率高，達50%上下。

通過分析本組資料，我們主張對胃底賁門癌應首先經腹手術探查。若病灶已經侵及食管下段時，可再延長切口作胸腹聯合切口，盡量避免直接經胸手術，以免影響患者早日康復。另外，對于年高、體弱或合并梗阻、出血的進展期病例，我們首選經腹手術。避免經胸手術造成既不徹底又不安全的局面。

參考文獻

1.吳階平裘法祖主編《黃家駟外科學》1487頁人民衛生出版社北京1999

2.張天澤：徐光偉主編《胃癌》236頁人民衛生出版社北京1987

3.陳爾東：《胃癌外科治療的實踐》（增訂本）78頁貴州科技出版社貴陽1992

4.陳良杭，曾玉芬，江建興，全胃切除P袢式空腸代胃和Schlatter''''s改良術式的比較，實用癌癥雜志，1997；12：65-66

5.張宏保，李寶慶，王其民。賁門癌術后近期24小時食管PH監測，中華外科雜志，1997；35：6202-62