心臟核醫(yī)學教學革新思路

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1教學內(nèi)容

1．1精簡課程內(nèi)容，突出重點，貼近臨床

心臟核醫(yī)學的內(nèi)容很多，包括：心肌灌注顯像、心肌代謝顯像、急性心肌梗死顯像、心臟神經(jīng)受體顯像、心血池顯像等，傳統(tǒng)教學法依次講述。如果面面俱到，課時所限，而有些內(nèi)容目前臨床實際應用價值有限，已為其他影像學方法取代。再講述過時的內(nèi)容，容易造成核心內(nèi)容不突出、重點內(nèi)容不透徹，反而埋沒了心臟核醫(yī)學的真正價值。因此課堂教學中刪除心血池顯像時相分析等章節(jié)，僅強調(diào)心血池顯像測定心功能的原理是時間放射性曲線，與門控心肌灌注顯像、超聲、CT、磁共振(MRI)等方法的容積假設原理不同。由于心肌灌注顯像、心肌代謝顯像對冠心病的診斷、危險度分層、治療手段選擇、療效評估等有很大價值，I臨床應用最多，因而作為講授的重點，并結(jié)合ACC／AHA／ASNC(美國心臟病學會／美國心臟學會／美國核心臟病學會)相關指南，進行深入、詳細的介紹，拓寬學生知識面，把臨床問題和影像學診斷有機結(jié)合起來，提高學生實際應用能力。。

1．2介紹現(xiàn)代冠心病診斷處理新觀點、核醫(yī)學檢查

技術新進展ACC／AHA／ASNC相關指南一再強調(diào)應該將核素心肌血流灌注顯像作為冠脈造影的“把門人”，以減少不必要的造影，提高冠心病的臨床診斷處理水平，并節(jié)約醫(yī)療費用¨』。對于癥狀穩(wěn)定的冠心病患者，即使其有一處或多處超過70％的嚴重冠脈狹窄或嚴重心肌缺血，藥物治療加之冠狀動脈介入治療術并不比單純的藥物治療使患者獲得更好的預后改善J。針對我國心肌灌注顯像和冠脈造影應用極不成比例的現(xiàn)狀，當下將這些新觀點傳授給學生有著重要的社會意義。圖像融合、優(yōu)勢互補是未來影像學發(fā)展的趨勢，SPECT／CT和PET／CT新技術的發(fā)展為心臟核醫(yī)學注入了新的活力。其一站式檢查既能運用CTA顯示冠狀動脈的解剖結(jié)構，又能通過核素顯像顯示心肌灌注和代謝的功能狀態(tài)，兩者融合對冠心病患者的病情進行全面評估，更好地指導臨床決策。通過對SPECT／CT和PET／CT在冠心病方面的應用進展進行介紹，并結(jié)合豐富的圖片說明功能成像和解剖形態(tài)的融合價值，既讓學生領略了新技術前沿，又激發(fā)其學習興趣。

2教學手段

運用恰當?shù)氖谡n方式能夠引發(fā)學生的學習興趣、化解學習難點、加深學習印象、活躍課堂氣氛，起到事半功倍的作用。為了達到最佳授課效果，精心設計各個環(huán)節(jié)，采取了多樣化的教學手段。

2．1比較影像學教學法

比較影像學是當今興起的一種新的影像診斷模式’m。進行比較影像學教學使相對獨立的影像學信息相互聯(lián)系起來，進一步擴大了教學內(nèi)容，豐富了教學知識，使縱向傳授向橫向?qū)W習發(fā)展，有利于各種影像學知識的融會貫通，使學生更好地掌握不同影像學檢查的適應證及價值優(yōu)化選擇，提高學生全面、綜合、系統(tǒng)分析影像和解決實際問題的能力，同時節(jié)省了教學時間，有效地化解教學難點。但由于師資等條件所限，應用的廣度和深度不夠。筆者結(jié)合多年超聲科、核醫(yī)學科的實際工作經(jīng)驗，以及冬眠心肌綜合影像學研究經(jīng)歷，為開展心臟比較影像學教學提供了有利條件。在講解心肌灌注斷層顯像過程中，利用多媒體技術的交互性插入相對應的超聲切面，提問切面名稱及所示解剖結(jié)構，一方面鞏固了超聲知識，同時借助超聲圖像解剖結(jié)構清晰的特點，加深對核醫(yī)學圖像的理解。講解心臟核醫(yī)學在冠心病診治中的應用，先從冠心病的定義及其引發(fā)的心肌灌注、代謝、運動和形態(tài)結(jié)構異常等病理生理改變等人手，指出不同影像學方法從不同側(cè)面反映冠心病的病理生理改變。如心肌灌注顯像重點反映心肌的微循環(huán)，冠狀動脈造影及CTA主要反映冠狀動脈及其較大分支的病理解剖改變，超聲心動圖則著重于心臟形態(tài)及運動的異常。進一步對各種影像學方法檢查冠心病的適應證、應用價值進行評估，傳達“核素心肌灌注掃描是冠狀動脈造影的把門人”的理念并使之信服，引導學生今后在實際工作中針對患者不同情況與檢查目的選擇合理的檢查方法，避免濫用特殊檢查和介入技術，既更好地服務臨床，也減輕患者的痛苦和經(jīng)濟負擔，節(jié)約醫(yī)療資源。講解心功能的測量時，先提問“EF(射血分數(shù))是什么?超聲心動圖法對其如何測量”，引申出心血池法、門控心肌血流灌注法和超聲心動圖的測量原理和優(yōu)缺點比較，強調(diào)心血池法測量的是時間放射性曲線，而非基于容積假設。通過對所學知識的歸納串聯(lián)，使學生了解到目前臨床心功能測定多采用簡便無創(chuàng)的超聲方法，但容積假設會造成一定的測量誤差，如果進行科學研究，需更審慎恰當?shù)剡x擇心功能的檢查方法。

2．2PBL教學法(problem—basedlearning)

PBL是目前流行的行之有效的醫(yī)學教學方法，能夠激發(fā)學生興趣，增強學習主動性。雖然規(guī)范的PBL教學思路是教師課前提出問題，學生查找資料，分組討論教師總結(jié)。但PBL教學模式最重要的內(nèi)容就是創(chuàng)設最恰當?shù)膯栴}情境，在教材內(nèi)容和學生求知心理之間制造“質(zhì)疑”，把學生引入一種與問題有關的情境過程中，把學生需要解決的課題，有意識地、巧妙地寓于各種各樣符合學生實際知識基礎之中，在他們的心理上造成一種懸念，從而使學生的注意、記憶思維凝聚在一起，以達到智力活動的最佳狀態(tài)。盡管沒有課前預先提出問題，但借助PBL的核心理念，結(jié)合學生已有知識、實際生活和工作中可能遇到的問題，以及本次教學目標，設計了一系列問題，串聯(lián)各學科知識，進行課堂提問，使學生積極參與主動學習。首先，開場設問心臟核醫(yī)學與超聲、CT、冠脈造影等其他影像學方法的區(qū)別、有哪些獨特的價值，啟發(fā)引導學生同時為比較影像學引入核心臟病學的教學中進行鋪墊。其次，提問胸痛懷疑冠心病患者首選哪些檢查，學生調(diào)動出所了解的x線、CT、MRI、冠脈造影、超聲及核素掃描等知識各抒己見，踴躍作答。但并不急于給出答案，進一步提問“患者右冠狀動脈完全阻塞能否診斷冠心病”，引導學生積極思考的同時，顯示一張我校與復旦大學所在區(qū)域的交通簡圖，問“我校到復旦大學的主干道堵塞，應如何到達”，看似兩者風馬牛不相及，通過把整個冠狀動脈供血系統(tǒng)比作交通網(wǎng)絡，左冠狀動脈主干、左前降支、左回旋支和右冠狀動脈比作主干道，側(cè)支循環(huán)比作弄堂小路，使大家理解了盡管有冠狀動脈主干阻塞，若側(cè)支循環(huán)代償良好，原主干供血區(qū)沒有心肌缺血，根據(jù)冠心病的確切定義也不能診為冠心病；冠狀動脈造影以前是診斷冠心病的“金標準”，但冠狀動脈造影顯示冠脈阻塞并不意味著心肌缺血；心肌灌注顯像可以獲得心肌缺血的證據(jù)，臨床可疑冠心病患者應首選核素心肌灌注顯像；再進一步介紹心肌灌注顯像陽性或陰性患者應采取的不同治療措施和檢查方法。通過層層深入，學生全面了解了不同情況下疑診冠心病應采取正確的檢查手段，印象深刻。最后，提問心肌灌注顯像和CTA的不同在哪里?CTA能否取代心肌灌注顯像?闡述核素心肌灌注顯像和冠脈CTA是當今臨床診斷冠心病互相不可替代的兩種無創(chuàng)性影像學診斷方法。還有核素心肌灌注顯像短軸斷層與超聲短軸切面的異同、核素心肌灌注顯像能否像超聲一樣顯示心臟的運動等問題。通過提出問題并與比較影像學教學法相結(jié)合，將臨床知識、核素掃描、CTA、冠脈造影等綜合影像學知識在冠心病上的應用聯(lián)系在一起，在課堂上進行有問、有答的開放式教學，起到舉一反三、融會貫通的作用。

3多媒體教學法

心臟核醫(yī)學的教學難點主要有：①心臟斷層成像解剖部位的判讀；②靶心圖的形成和如何讀懂靶心圖；③門控心肌灌注顯像的原理。多媒體技術為心臟核醫(yī)學教學提供了便利條件，運用動畫、流程圖、視頻影像等多媒體手段直觀、生動，學生易于理解和掌握所學內(nèi)容。針對教學難點，充分利用多媒體教學的優(yōu)勢，特別自主開發(fā)了系列動畫，解決教學中的難點’”。心臟核醫(yī)學教學動畫多體現(xiàn)在功能代謝，而以解剖為基礎的動畫未見，自制以解剖為基礎的心臟核醫(yī)學教學動畫，形象生動便于記憶。例如核醫(yī)學教科書講述心臟斷層影像時，多采取心臟外部輪廓切面示意圖加語言描述的方法，學生理解記憶困難。而今設計如同切面包一般，逐層演示心肌各方向斷層的由來，運用閃爍、旋轉(zhuǎn)等動畫效果將核素心肌斷層影像與心臟實際解剖圖對應起來，還利用心臟短軸斷層依次相套并以俄羅斯套娃類比理解靶心圖的形成。利用動畫同時相疊加說明門控顯像既能滿足時間分辨率，又能獲得足夠信息量。對不同藥物心肌灌注顯像方案采用流程圖，簡潔明了。用豐富的圖片及視頻介紹新進展，顯示功能成像和解剖融合。在心臟核醫(yī)學的課堂教學中，圍繞著聚焦重點、解決難點的教學思想，將比較影像學教學法、問題教學法和多媒體教學法三者有機結(jié)合、相互滲透，使學生深入思考，提高了學習興趣及參與度，加深了對重點、難點知識的理解和記憶，融會貫通影像學知識。通過對傳統(tǒng)心臟核醫(yī)學教學內(nèi)容適當增減，使之更貼合臨床應用實際，避免課堂內(nèi)容與臨床應用脫節(jié)，使學生充分認識心臟核醫(yī)學的價值，避免濫用錯用特殊檢查手段及介人技術；新進展的進一步介紹拓寬學生知識面，為今后走向臨床打下堅實基礎。