壓瘡護理新進展

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1病因及危險因素

壓力、剪切力、摩擦力、潮濕是壓瘡發生的主要因素。年齡、吸煙、低血壓(尤其是舒張壓)、動脈硬化性心臟病、糖尿病、認知功能損害、營養不良,貧血等都是發生壓瘡的危險因素。

壓力是受力面上所承受的垂直作用力,是最重要的致病因素,并與受壓時間密切相關,高壓時形成潰瘍比低壓時快,當壓力超過毛細血管平均壓4.27kPa[2]時,會使皮膚血流停頓,由于淋巴滯流蓄積,厭氧代謝廢物也易促使組織壞死[3]。壓力經皮膚由淺入深擴散,呈圓錐樣遞減分布,在深層多聚集于骨的隆起部位。肌肉及脂肪組織比皮膚對壓力更敏感,最早出現變性壞死。萎縮、消瘦、瘢痕及感染的組織,增加了對壓力的敏感性。

剪切力是施加于相鄰物體的表面,引起相反方向的進行性平行滑動的力量[1]。剪切力作用于深層,引起組織的相對位移,能切斷較大區域的血液供應,因此它比垂直方向的壓力更具危害。如仰臥病人抬高床頭時的身體下滑傾向,坐輪椅病人的身體前移傾向,均能在骶骨及坐骨結節部產生較大的剪切力,常累及骶外側動脈的背側支及臀上動脈的淺支,產生其供應區的大片組織缺血缺氧。老人因皮膚生理、免疫改變,使其屏障能力、血管功能等減退,易受剪切力之害。

摩擦力是一個物體在另一個物體表面上運動或有作相對運動趨勢時,在兩個接觸面上就會產生阻礙物體運動的力。摩擦力作用于上皮組織,能去除外層的保護性角化皮膚,增加對壓瘡的易感性。臨床上鋪面皺褶不平,存有碴屑或搬動時拖拽扯拉病人,均產生較大摩擦力。

潮濕可由大小便失禁、出汗等引起,導致皮膚浸漬、松軟,易為剪切摩擦力所傷。Allman指出:大便失禁時由于有更多的細菌及毒素,比尿失禁更危險,這種污染物浸漬誘發感染使情況更趨惡化[3]。吸煙是發生壓瘡的重要危險因素,現時吸煙者壓瘡的危險性顯著升高。吸煙者足跟壓瘡是非吸煙者的4倍,吸煙量與壓瘡的發生率及嚴重程度呈正相關[4]。然而如果吸煙者停止吸煙,其壓瘡危險性就顯著減低,且吸煙的不良作用可部分地被逆轉[4]。認知功能損害也是壓瘡的一個重要危險因素,意識不清者,較半清醒者發生壓瘡的危險性顯著增高。大腦警醒水平變化,腦血管意外病史及老年癡呆均是發生壓瘡的危險因素。

營養不良是發生壓瘡的最重要的危險因素之一。低血紅蛋白(120g/L)這一客觀指標的預測效果極好,低白蛋白血癥是發生壓瘡的一個先前原因,而非壓瘡所致的結果,血清白蛋白<35g/L者發生壓瘡的可能性是對照組的5倍[4]。

貧血也是壓瘡的主要危險因素之一,血球壓積<0·36和血紅蛋白<120g/L是較好的化驗剪切點,對壓瘡的發生具有良好的篩選預測作用[4]。

2并發癥及其危害

壓瘡的主要并發癥是感染。由于皮膚屏障作用喪失,創面暴露,且常被糞尿污染,感染發生率極高,包括膿腫、骨髓炎及敗血癥等。壓瘡感染出現并發癥在住院條件下死亡率可達50%[5],是7%~8%的脊髓損傷病人的直接死亡原因[4],老年病人與壓瘡有關的死亡率為23%~37%,發生壓瘡的老年人較無壓瘡的老年人,死亡率增加4倍,如壓瘡不愈合,其死亡率增加6倍[1]。

3壓瘡的整體護理

3·1對危險因素的評估是預防壓瘡的關鍵目前常用的評估方法有Norton5種參數評分法[1];Ander-son主次指標記分法[1];Braden評分法等[6]。運用有效的評分方法可以幫助護理人員,找出哪些處于高度發生壓瘡危險中,需要及時處理并采取措施的病人。經驗證明,堅持分級評分對預測壓瘡危險的病例和老年人發生壓瘡、發展、惡化都有積極意義[7]。

3·2壓瘡重在預防讓病人盡可能地運動是最早的和最有效的預防措施。要達到95%的預防率并非是不可能的。對具有多項主要危險因素的病人進行重點護理和治療干預,可使有限的醫療護理資源合理分配,從總體上提高壓瘡的預防率,不僅明顯有利于病人,還能減輕醫療糾紛的發生率。

3·3局部減壓和各種減壓設備的應用定時翻身,每2h一次,給病人放置正確體位和姿勢,經常改變重量支撐以減少壓迫,使用軟枕、海棉墊等保護設備。各種高科技床如緩釋氣式氣囊褥墊床、交替壓力氣墊等設備,應根據病人具體情況合理的選用。

3·4保持床鋪的清潔干燥避免大小便失禁、引流液污染、出汗等潮濕刺激,經常為病人更換床單,清潔皮膚并使用防濕乳劑等。

3·5減輕皮膚的摩擦使用吊架或轉/提式床單幫助病人在床上移動,避免抬高床頭30°以上,使所受剪切力達最小。按摩持續使用至今,但在70年代后期有人懷疑其可靠性[8]。更深入的研究表明按摩過多有損組織,按摩一分鐘后可出現脈搏增加,靜脈含氧量降低,皮膚濕度降低等問題[8]。若皮膚出現輕度發紅,則提示皮下組織存在大范圍循環障礙,用力摩擦時反而加重損傷使之進一步惡化,故發紅部位禁用按摩[9]。

3·6加強營養營養不良能影響創傷愈合,雖然營養不良和脫水不會引起壓瘡,但能使皮膚失去活力和減少皮膚彈性,增加了壓瘡的危險。同樣地體重下降和肌肉消瘦減少了病人皮膚和骨頭之間的自然緩沖作用,增加了對壓力損傷的易患性[10]。豐富的蛋白質攝入,可以預防壓迫性損傷,維生素和礦物質在構建新組織和對損傷組織的愈合中都是十分重要的。

3·7創面的處理和保護對壓瘡創面護理前,應先檢測潰瘍的大小、部位、分期和外觀(肉芽組織、壞死痂、腐肉、滲出),再根據創面情況選用機械清創術、化學清創術或自溶性清創術等方法進行清創[7],使用37℃的溫鹽水沖洗創面可以去除壞死組織和異物,達到減輕感染促進愈合的目的。在創面由肉芽組織覆蓋、感染局限、創面周圍上皮向肉芽邊緣生長的階段,做好創面保護非常重要,保持創面濕潤以利于肉芽組織的旺盛生長,可選用濕鹽水紗布、水凝膠、聚乙烯薄膜等濕敷,提供濕潤的環境。

3·8藥物的應用創面局部使用抗生素的效用是不準確的,抗生素僅消除了傷口不愈合的感染因素,此外抗生素沒有其他積極效力[8],且對活組織具有破壞性,建議在任何情況下均不要濫用,即使使用也要小心,而且需限制時間。最近的研究認為碘可以刺激組織生長,在縮小潰瘍區域、減輕疼痛、清除膿液和刺激肉芽生長方面均有效[8]。

3·9病情的觀察任何病情改變都將導致護理計劃和措施的改變,準確的記錄、傷口的評估、護理計劃的制訂,提高了護理質量,反之將影響到治療效果。傷口與治療的同步記錄,可使責任護士掌握治療方案的更改原則,而護士應在每次換藥時對傷口進行評估以制訂和修改計劃。

3·10心理護理和健康教育給病人做細致的思想工作,教育病人減少剪切力和受壓的種種危險因素,對預防或減少壓瘡的發生是很關鍵的。耐心教育病人采取多種方法來改變行為,普及壓瘡預防知識,有計劃地做好隨訪工作,是可以減少壓瘡復發的[7]。

3·11對護理人員的要求提高工作責任心,從而減少由于護理工作失誤而造成的壓瘡,提高醫護人員對壓瘡問題危害性的認識,注意知識更新,對新設備新方法正確使用,以及護理科研的進一步開展[2]。