危重嬰兒轉(zhuǎn)運體系運用探究

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本文作者：張雪峰作者單位：解放軍第三0二醫(yī)院新生兒科

研究內(nèi)容：收集研究期內(nèi)轉(zhuǎn)接診醫(yī)院的全部相關(guān)資料，包括危重新生兒轉(zhuǎn)診登記表、轉(zhuǎn)診反饋表、新生兒轉(zhuǎn)運過程記錄表、新生兒轉(zhuǎn)運病歷摘要等，并對參與研究的單位進行表格填寫等培訓，每個機構(gòu)由專人負責本機構(gòu)資料收集匯總及質(zhì)量把關(guān)，每季度進行表格填寫質(zhì)量反饋，每半年組織轉(zhuǎn)、接診醫(yī)院召開一次專題會議，進一步規(guī)范轉(zhuǎn)運流程。

統(tǒng)計學分析：采用SPSS16．0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料用均數(shù)±標準差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

1轉(zhuǎn)診患兒一般資料

4所醫(yī)院研究期內(nèi)共分娩活產(chǎn)嬰兒37609例，占全區(qū)同期分娩人數(shù)的60%，共轉(zhuǎn)運危重新生兒142人(0．38%)，其中男98人，女44人;胎齡37．6±3．0周;早產(chǎn)兒占33．1%(47/142)，胎齡33．1±2．3周，出生體重2010±503g。自然分娩56例(39．4%);剖宮產(chǎn)76例(53．6%);產(chǎn)鉗助產(chǎn)10例(7．0%)。出生時窒息9例。轉(zhuǎn)診時年齡＜6h者占24．1%(34例)，6h～者占9．3%(13例)，12h～者占25．9%(37例)，≥24h者占40．8%(58例)。

2轉(zhuǎn)診疾病分類

早產(chǎn)、需外科處理的新生兒疾患及呼吸系統(tǒng)疾病占轉(zhuǎn)診新生兒原因前3位。其中早產(chǎn)兒47例(33．1%)，需外科處理的疾病(包括右向左分流的先天性心臟病、消化道畸形和需外科處理的嚴重氣胸等)共26例(18．3%)，呼吸系統(tǒng)疾病(包括RDS，胎糞吸入綜合征、濕肺、宮內(nèi)感染性肺炎等)共21例(14．8%)。見圖1。

3轉(zhuǎn)運方式

八一兒童醫(yī)院利用自己的救護車和轉(zhuǎn)運團隊主動轉(zhuǎn)運(簡稱八一模式)71例(50．0%)，北京大學第三醫(yī)院兒科利用120急救系統(tǒng)派出專業(yè)人員和轉(zhuǎn)運設(shè)備主動轉(zhuǎn)運(簡稱北三模式)24例(16．9%)，轉(zhuǎn)診醫(yī)院派出自己救護車及人員轉(zhuǎn)運47例(33．1%)。

4轉(zhuǎn)運時間

患兒從接診病房至救護車的時間為3．1±0．8min;從救護車至接診病房的時間為28．0±11．1min。

5轉(zhuǎn)運前及轉(zhuǎn)運中治療

資料完整的120例患兒中，轉(zhuǎn)運前38．3%的患兒給予頭罩或面罩吸氧，11．7%的患兒使用T組合復蘇器。轉(zhuǎn)運中氣管插管下復蘇囊加壓給氧為主要治療手段。見表1。

6結(jié)局

轉(zhuǎn)診后死亡13例(9．1%)，放棄治療后死亡8例(5．6%)。13例轉(zhuǎn)診后死亡的患兒中，死亡原因以需外科急診治療的疾病占第1位，占死亡病例的53．8%(7/13)，其中先天性膈疝2例，胃破裂1例，腸梗阻1例，腹裂1例，先天性大動脈轉(zhuǎn)位1例，壞死性小腸結(jié)腸炎1例;其次為呼吸系統(tǒng)疾病2例，感染敗血癥2例，缺血缺氧性腦病及遺傳代謝病各1例。出生6h以后轉(zhuǎn)診的患兒與6h以內(nèi)轉(zhuǎn)診患兒的死亡比例差異無統(tǒng)計學意義(5．8%vs11．2%;χ2=0．576，P=0．734)。三種不同模式轉(zhuǎn)運的新生兒死亡比例差異也無統(tǒng)計學意義(表2)。死亡新生兒轉(zhuǎn)診途中耗時與存活新生兒比較，差異亦無統(tǒng)計學意義(30．0±9．2minvs27．6±11．5min;t=0．829，P=0．409)。

討論

從1898年美國費城兒童醫(yī)院率先建立NST至今已有100多年歷史。我國新生兒轉(zhuǎn)運工作起步于20世紀80年代后期，隨著國內(nèi)NICU的建立，各地新生兒轉(zhuǎn)運隨之蓬勃發(fā)展。既往多項研究發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)診疾病以呼吸系統(tǒng)疾病、早產(chǎn)兒和新生兒窒息為前三位原因［3-6］，聶川等［7］對廣東省2007年全省轉(zhuǎn)運疾病進行分析，發(fā)現(xiàn)在一級和二級醫(yī)院中，早產(chǎn)兒、新生兒窒息、新生兒肺炎占轉(zhuǎn)出疾病的前三位，而三級醫(yī)院轉(zhuǎn)出疾病基本以先天性心臟病、膈疝等先天性缺陷外科疾病為主。祝益民［8］報道接診轉(zhuǎn)運危重患兒3777例，其中新生兒外科疾病占4．5%。本研究4家醫(yī)院前三位轉(zhuǎn)診原因依次為早產(chǎn)、需外科處理的新生兒疾患和呼吸系統(tǒng)疾病，其中需外科急診處理的患兒占轉(zhuǎn)診疾病第二位原因，占轉(zhuǎn)診后死亡病例第一位原因，與既往文獻報道不完全一致。分析原因可能與區(qū)域內(nèi)整體圍產(chǎn)醫(yī)學水平不斷提高，新生兒窒息的發(fā)生率明顯降低有關(guān)，因此因窒息轉(zhuǎn)診的病例明顯減少;另外本研究所選4所轉(zhuǎn)診醫(yī)院中，2所綜合醫(yī)院建立了新生兒病房(室)，能處理一般的新生兒疾病，1所婦幼?？漆t(yī)院建立了一定規(guī)模的新生兒重癥監(jiān)護病房，能處理新生兒內(nèi)科的急危癥;其次可能與先天畸形的發(fā)生率有逐年增加的趨勢，而目前開設(shè)新生兒病房的醫(yī)院多不設(shè)新生兒外科，需要轉(zhuǎn)至設(shè)有兒外?？频尼t(yī)院進一步診治有關(guān)。由于對新生兒需外科急診處理的疾病相對病情危重，初診醫(yī)務(wù)人員對轉(zhuǎn)診時機選擇不及時及這些患兒多為被動轉(zhuǎn)運等因素可能是本研究中外科疾患死因第一的原因。馬繼東等［9］報道了其所在新生兒外科率先在與部分醫(yī)院合作開展先天性畸形圍產(chǎn)期干預的系統(tǒng)化管理，對生后可能立即出現(xiàn)危險情況或需盡早手術(shù)者，新生兒外科及新生兒重癥監(jiān)護病房醫(yī)護人員提前到達分娩現(xiàn)場進行主動轉(zhuǎn)運，取得良好效果。朱小春等［10］轉(zhuǎn)運257例危重新生兒外科疾病患兒，治愈率為82%，也收到良好效果。

目前部分發(fā)達國家的區(qū)域內(nèi)新生兒轉(zhuǎn)運隊伍已將其服務(wù)范圍延伸到當基層醫(yī)院高危母親來不及宮內(nèi)轉(zhuǎn)運時由轉(zhuǎn)運團隊直接參與新生兒復蘇工作［11］。國內(nèi)廣東省已基本建立了以主動轉(zhuǎn)運為主，轉(zhuǎn)運對象由單純的產(chǎn)后新生兒轉(zhuǎn)運逐漸延伸到包括介入產(chǎn)房的高危兒保駕式轉(zhuǎn)運和宮內(nèi)轉(zhuǎn)運的全過程服務(wù)［12］。本區(qū)域危重新生兒轉(zhuǎn)診以兩種形式的主動轉(zhuǎn)運為主，一是做為目前北京市主要接診醫(yī)院的八一兒童醫(yī)院主動轉(zhuǎn)運模式［2］;另一種主動轉(zhuǎn)運模式是由海淀區(qū)域內(nèi)北京大學第三醫(yī)院兒科作為區(qū)域新生兒救治中心，借助120急救系統(tǒng)并由其配備必要的新生兒轉(zhuǎn)運設(shè)備和人員，此種轉(zhuǎn)運模式優(yōu)點是投入少，轉(zhuǎn)診半徑小。本研究還發(fā)現(xiàn)兩種轉(zhuǎn)運模式的新生兒死亡率差異無統(tǒng)計學意義，因此北三模式可做為一種新的轉(zhuǎn)運模式進行研究。本研究中被動轉(zhuǎn)運模式仍占33．1%，其轉(zhuǎn)運后新生兒死亡率稍高于主動轉(zhuǎn)運模式，但差異無統(tǒng)計學意義;國外多項研究證明專業(yè)轉(zhuǎn)運隊伍能明顯改善轉(zhuǎn)運新生兒到達上級醫(yī)院時的病情危重程度，降低轉(zhuǎn)運后的新生兒死亡率［13-14］。因此建議衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一協(xié)調(diào)建立區(qū)域性的NST，淘汰被動轉(zhuǎn)運方式。

我國目前仍以陸路交通轉(zhuǎn)運為主，由于地域遼闊，衛(wèi)生資源分布不均，在很多省份長距離的危重新生兒轉(zhuǎn)運并不少見。Karagol等［15］研究發(fā)現(xiàn)市區(qū)外長距離轉(zhuǎn)運的呼吸暫停新生兒氣胸等并發(fā)癥的發(fā)生率顯著高于市區(qū)內(nèi)轉(zhuǎn)運同樣疾病的患兒。Mori等［16］對4966例轉(zhuǎn)運病例的系統(tǒng)性回顧分析發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)運時間60～89min組的新生兒轉(zhuǎn)運后死亡率較轉(zhuǎn)運時間30～59min組高80%，而轉(zhuǎn)運時間大于90min組的新生兒死亡率更是高出2倍。本研究中142例患兒從病房到救護車時間小于5min，平均轉(zhuǎn)診時間在30～40min之間，死亡病例組與非死亡組轉(zhuǎn)診時間比較差異無統(tǒng)計學意義。新生兒轉(zhuǎn)運后結(jié)局取決于多種因素，轉(zhuǎn)診時間＜60min是否是一個安全界限，還需進行進一步研究。

中華醫(yī)學會兒科學分會新生兒學組對全國22個省80所醫(yī)院的新生兒死亡流行病學調(diào)查顯示46．4%的新生兒死亡發(fā)生在住院后24h內(nèi)［17］，而這些死亡病例中很多是在出生后未經(jīng)規(guī)范復蘇和及時轉(zhuǎn)診造成的。本研究也發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)診時患兒日齡≥6h組新生兒死亡率高于＜6h組，但差異無統(tǒng)計學意義，可能由于樣本量少或兩組原始疾病有誤等所致，需要在今后的工作中完善資料行進一步研究。