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      改變醫保支付形式使群眾滿意

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      改變醫保支付形式使群眾滿意

      北京大學中國社會科學調查中心新近一項覆蓋全國31個省(區、市)的調查顯示,經過3年醫改,對醫生、護士、醫院的滿意度分別是94.6%、93.5%和79.8%,而最不滿意的分別是檢查費用(47.3%)、藥品價格(47.2%)和就醫總費用(48.2%);與2008年相比,3年后不滿意度上升最快的3項分別為就醫總費用、檢查費用、藥品價格。醫保覆蓋面擴大了,報銷比例提高了,群眾仍對就醫的費用極不滿意,原因在于醫療費用仍不斷增長。在醫保全覆蓋的基礎上,醫保費用支付方式是控制醫療費用不合理增長的一種重要手段。醫保基金如何管理、醫保機構如何與醫療服務提供者(醫院)結算,才能既保障民生又節約資金,是擺在政府、社會、醫院以及患者面前的重要課題。支付方式是規范醫療行為、配置衛生資源的一種有力的政策工具,影響著整個醫療服務體系的運行,要在保證醫療服務質量和控制醫療費用之間尋求一個平衡點,不應只滿足于控制醫保費用收支平衡,而應通過支付方式的創新,發揮其對服務提供方的激勵作用,規范醫療行為,提高服務質量和效率,促進醫療機構加強內涵建設和自我管理,推動內部運行機制改革。我國一直普遍實行的按服務項目付費的后付費制度,顯然已不適應當前的形勢,支付方式的改革勢在必行。近年來,各地在醫保運行和管理的實踐中,對支付方式進行了一系列的探索和改革,取得了一些經驗。應及時總結,大力推進支付方式的改革。對于醫保費用的支付方式,提出以下建議:

      一、醫保費用支付方式應將后付費制度改為預付制

      后付費制度是在醫療服務行為發生后按實際費用進行付費,這種結算方式難以有效控制費用,從國內外醫療保險的經驗教訓來看,按項目付費這種單一的支付方式是造成醫療費用上漲過快的一個重要原因。因此,醫保的支付方式應采用預付費,才能有效地控制醫療費用的不合理增長。疾病診斷相關組是根據病人的年齡、性別、住院天數、臨床診斷、病癥、手術、疾病嚴重程度和合并癥與并發癥及轉歸等因素,把病人分成若干個診斷相關組,將醫院對病人的治療和所發生的費用聯系起來,從而為付費標準的制定尤其是預付費的實施打下基礎。DRGs在控制醫療費用增長、規范醫療行為等方面有一定的優越性,已經成為當今國際應用較多的一種醫療服務費用支付方式。醫保部門的管理理念應從保證基金平衡的單一目標轉向以人為本的全面管理,從事后監管轉向對醫療服務的全程監管,充分利用信息管理系統,根據相關醫療質量控制標準,實現實時監控,全程跟蹤。建立和完善醫療收費、考核指標和績效評估體系,通過加強監督考核促使醫療機構進行自我管理,規范醫療行為,激發醫院由外延型擴張向內涵式發展轉變的內在改革動力。

      二、在總額預付的基礎上探索各種結算方式

      相互融合支付方式必須與各地的經濟狀況、社會歷史條件、醫療制度背景、衛生資源、醫療服務體系和信息系統的基礎和管理水平相適應,必須與新醫改的方向和要求相適應,注重科學機制的建立。

      1.分類支付。例如精神病、老年護理可按床位日付費。

      2.社區衛生服務按人頭付費。在明確各級醫療機構功能定位和建立有序轉診體系的基礎上,對社區衛生服務、預防保健和家庭病床實施按人頭付費。建立“錢跟病人走”的競爭機制,促進社區衛生服務機構之間的競爭。

      3.部分病種實行按病種付費。部分診斷清楚、病情較簡單、療效確切和費用離散度低的疾病或手術按病種付費。按病種付費基礎工作投入大,操作難度大,管理費用高,面對數目龐大的病種群,按我國目前的管理水平,只能選擇一些易于控制費用的病種先試行,取得經驗后再逐步擴大。

      三、建立醫保機構與醫療機構的談判協商機制

      各級各類醫療機構在病種收治、服務人群等方面存在著差異,費用總額與支付方式也就應有所不同。通過公開協商,使醫院與醫保的關系從對抗走向合作,達成共識;也讓患者了解基本醫療保險的支付額度、保障范圍,進而平衡醫保機構、醫療機構、患者三方利益,促進社會和諧。

      四、為醫療保險費用支付方式改革提供配套政策的支撐

      醫保支付方式改革涉及到衛生系統的多個層面,涉及到多方利益的調整和醫療行為模式的轉變,需要多種配套措施的支撐,主要包括以下幾個方面:

      1.完善區域衛生規劃:明確各級醫療機構功能定位,強化分工與合作,建立有序的梯度轉診體系,優化醫療資源的配置和利用。

      2.完善公立醫院補償機制:加強醫療機構成本核算和成本管理,推動醫療服務價格體系改革,使價格真實反映醫療服務的成本。

      3.建立和實施統一的診療規范體系、疾病分類體系和臨床路徑:為規范、監管醫療行為和制訂支付標準提供科學依據。

      4.醫保信息系統與醫院信息系統建設互動發展:完善服務提供方和付費方的信息系統,醫療機構及醫保機構信息系統的接口標準化,有利于簡化程序,降低管理成本,確保數據傳輸統一高效,實現醫保與醫院間信息資源的有效共享。逐步實現同一統籌地區信息系統的標準化管理,實現城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新農合等多種不同保障制度在信息系統方面的有效銜接。

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