探求數(shù)字化病歷檔案管理建設
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數(shù)字化病歷檔案室的建設要以病歷檔案使用需求為原則，以最大限度服務病歷檔案使用者為導向，建立一種多功能的數(shù)字化病歷檔案智能平臺。數(shù)字化病歷檔案室主要由兩部分組成：
（一）病歷檔案信息資料的數(shù)字化是數(shù)字化病歷檔案存在的基礎
病歷檔案信息資料的收集是病歷檔案工作者的最基礎工作。將病歷檔案信息資料數(shù)字化是數(shù)字化病歷檔案室存在的基礎。數(shù)字化病歷檔案是傳統(tǒng)病歷檔案管理通過“應用數(shù)字技術處理和存儲病歷檔案”的方式來管理病歷檔案信息資料。它們的區(qū)別不只是處理和存儲病歷檔案的方式上，同時也是在病歷檔案室發(fā)展階段的不同上的區(qū)別。在電子病歷后時代，數(shù)字化病歷檔案室是傳統(tǒng)病歷檔案室發(fā)展的一個全新階段。病歷檔案信息資料的數(shù)字化來源包括：
1.病歷檔案數(shù)字化影像處理系統(tǒng):主要是將傳統(tǒng)的紙質病歷檔案進行影像化處理，然后以文檔和數(shù)據(jù)庫的方式存儲并配以加工、管理、應用的體系。目前我國紙質病歷檔案數(shù)字化技術主要有三種：翻拍、掃描、縮微掃描結合三種方案。數(shù)字化影像處理系統(tǒng)將紙質病歷檔案數(shù)字化后，存儲成JPEG或PDF文件格式。PDF通常占用空間比較小，易于傳輸與儲存，也易于閱讀和展現(xiàn)。一般醫(yī)院都采用PDF格式存儲。
2．電子病歷系統(tǒng)：這是未來數(shù)字化病歷檔案室數(shù)據(jù)來源的主要形式。電子病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中，使用醫(yī)療機構信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息，并能實現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記錄形式。電子病歷系統(tǒng)則是采集、存儲、傳輸、處理、使用電子病歷的一整套工具和應用程序。在電子病歷系統(tǒng)中，電子病歷存儲的格式通常有兩種:一種是XML(Extensi-bleMarkupLanguage)，是當前處理結構化文檔信息的常用工具。另一種格式是PDF，電子病歷可以采用虛擬打印的方式生成PDF文件。PDF文件支持電子簽名、支持帶水印的顯示輸出，有助于保證數(shù)字化病歷檔案的安全性和合法性。一般醫(yī)院都采用PDF來實現(xiàn)數(shù)字化病歷檔案的歸檔和存儲。PDF是數(shù)字化病歷檔案的較理想存儲格式。
3.病歷檔案數(shù)字化影像處理系統(tǒng)與電子病歷系統(tǒng)相結合形成一份完整的電子化病歷。根據(jù)衛(wèi)生部電子病歷基本規(guī)范：對目前還不能電子化的植入材料條形碼、知情同意書等醫(yī)療信息資料，可以采取措施使之信息數(shù)字化后納入電子病歷并留存原件。因此，即便在電子病歷時代，電子病歷所無法包含的知情同意書等也必須通過數(shù)字影像化處理后，才能形成一份完整的電子化病歷。故完整的數(shù)字化病歷檔案管理系統(tǒng)包括了數(shù)字化影像處理系統(tǒng)與電子病歷這兩種存儲方式。
（二）數(shù)字化病歷檔案的管理與服務參照傳統(tǒng)病歷檔案管理及三級醫(yī)院評審要求，數(shù)字化病歷檔案室的病歷檔案管理與服務的應用應包括如下幾系統(tǒng)：
1.病歷檔案管理系統(tǒng)：對病歷檔案資料、病歷檔案服務及對象進行管理。有病歷檔案信息管理模塊；病歷檔案查詢與檢索模塊；病歷檔案報表管理；病歷檔案科研檢索模塊等。
2．病歷檔案資料提供與服務系統(tǒng)：提供病歷檔案復印、復制及打印功能。還包括用戶登記、身份證明資料存儲、復印的病歷檔案資料項目登記及服務收費登記等。
3.智能數(shù)據(jù)平臺。這是數(shù)字化病歷檔案室的終極目標。它是一個使用方便、界面友好的通用數(shù)字化病歷檔案智能信息服務平臺。是基于電子化病歷檔案信息系統(tǒng)、電子醫(yī)學圖書館、電子醫(yī)學期刊及相關醫(yī)療信息及醫(yī)療法律法規(guī)等有關電子病歷檔案系列知識的一個綜合性平臺。主要是對病歷檔案信息進行二次開發(fā)，包括針對科學研究及統(tǒng)計分析建立的智能專題病歷檔案信息數(shù)據(jù)庫。其功能包括：數(shù)據(jù)檢索權限管理、智能數(shù)據(jù)應用導航、專題病歷檔案數(shù)據(jù)檢索系統(tǒng)、自定義數(shù)據(jù)庫設計及智能知識庫檢索系統(tǒng)等。當然，在醫(yī)院數(shù)字化病歷檔案室的基礎上，未來，還可建立區(qū)域數(shù)字化病歷檔案室。
（三）數(shù)據(jù)化病歷檔案室的實踐
我院電子病歷于2007年6月4日開始實施，至今其電子病歷檔案管理擁有的信息集成及應用系統(tǒng)有：
1.電子病歷檔案管理系統(tǒng)集成了如下幾子系統(tǒng)：電子病歷系統(tǒng)、醫(yī)囑子系統(tǒng)、手術麻醉子系統(tǒng)、檢驗系統(tǒng)、影像系統(tǒng)、護理系統(tǒng)、臨床路徑、日間手術等，基本涵蓋了所有的病歷資料。圖片導入功能：對不能電子化的紙質病歷檔案案如知情同意書等進行掃描或拍攝導入電子病歷系統(tǒng)，以保證病歷檔案的完整性。
2.電子病歷檔案管理工作站：含這幾個模塊：電子病歷檔案編碼、審核模塊；病歷檔案回退管理；病歷檔案歸檔管理；電子病歷檔案借閱管理：電子病歷檔案復印管理；電子病歷檔案封存管理；
3.數(shù)據(jù)化病歷檔案應用系統(tǒng)目前只有病歷檔案首頁管理模塊及綜合查詢模塊。
（四）體會
數(shù)字化病歷檔案室提高了病歷檔案的服務能力，它是數(shù)字化醫(yī)院的重要組成部分，是提升病歷檔案管理與信息利用水平的必由之路。
1.年輕化、專業(yè)化的人力資源隊伍是實現(xiàn)數(shù)字化病歷檔案室的基礎。我院是一所新發(fā)展起來的專科“三甲”婦幼保健醫(yī)院，其病歷檔案室成員的專業(yè)化與年輕化是它的主要特點；和其它醫(yī)院相比，它少了老醫(yī)院病歷檔案室的種種冗余，多了觀念的創(chuàng)新及病歷檔案信息新技術和主動服務技巧；同時，科室文化倡導積極主動的學習與參與意識，積極參與醫(yī)院的各種有關病歷檔案建設；同時，努力按照PDCA管理模式精細化管理病歷檔案，力爭打造一個服務型、學術型病歷檔案管理隊伍。
2.專業(yè)素養(yǎng)的建立。病歷檔案管理是一門邊緣學科，其管理人員除了具有病歷檔案管理及醫(yī)學知識外，還必須具有計算機技術、網絡技術及知識產權保護、法律法規(guī)等多方面知識的一種全新的復合型人才。
3.主動服務與創(chuàng)新意識。在新時期下，除了傳統(tǒng)的病歷檔案管理理論，解決病歷檔案管理新問題并無現(xiàn)成的理論方法，所以，作為新一代病歷檔案管理者，要以病歷檔案使用者的需求為原則，具有主動服務意識與專業(yè)技術，不斷探索和創(chuàng)新，依靠先進的信息網絡技術，拓展病歷檔案服務業(yè)務，最終實現(xiàn)數(shù)字化病歷檔案室的構想，促使病歷檔案管理從邊緣化回歸到醫(yī)學的信息中心上來，這也是解決目前傳統(tǒng)病歷檔案室發(fā)展瓶頸的唯一出路。
作者：張益娟單位：廈門市婦幼保健院
