膝關節周圍骨折治療分析
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摘要：采用微創內固定系統（LISS），利用間接復位技術，治療58例膝關節周圍骨折。術后隨訪3～20個月，58例均達到骨性愈合，平均愈合時間為4.8個月。
關鍵詞：脛骨骨折；膝關節；內固定器
微創內固定系統（LISS）以它獨特的設計和方法，使生物固定技術應用于膝關節周圍骨折成為可能。2002年10月～2006年12月,我科采用間接復位結合微創經皮鋼板固定法（MIPPO技術），治療58例膝關節周圍骨折，報道如下。
臨床資料
1一般資料本組58例，男性41例，女性17例；年齡20～71歲，平均38歲。受傷至手術時間4小時～14天。致傷原因：道路交通傷37例，墜落傷12例，跌倒傷7例，打擊傷2例。股骨遠端骨折23例，脛骨近端骨折35例。股骨骨折按照AO/ASIF分類：A2型2例，A3型8例，C1型7例，C2型5例，C3型1例；脛骨骨折按照Schatzker分類：其中Ⅱ型5例，Ⅲ型4例，Ⅳ型10例，Ⅴ型12例，Ⅵ型4例。
2治療
2.1手術方法股骨遠端LISS內固定步驟：患者取仰臥位，沿膝前外側做縱行切口約12cm，向內側牽開髕骨，顯露股骨髁。在內、外側髁插入Hoffmann拉鉤，可以暴露股骨髁及內外側關節面，直視下整復骨折并首先用松質骨拉力螺釘固定股骨髁。選擇合適長度的鋼板從股骨髁外側向骨折近端下插入，先用1枚普通螺釘固松質骨拉力螺釘固定股骨髁。選擇合適長度的鋼板從股骨髁外側向骨折近端下插入，臨時固定LISS鋼板并使之在股骨髁部貼附。在股骨外側適當位置做縱形切開顯露鋼板近端，然后進一步牽引復位，用1枚皮質骨螺釘在骨折近端股骨上將鋼板固定。固定前，除應注意恢復骨長度及旋轉外，復位時盡量屈膝，LISS板遠端應與股骨髁前側平行，固定近端時LISS板應與股骨干平行，這樣可保證復位的準確性。C形臂X線機透視證實骨折端對位對線滿意，選擇長度合適的鎖定螺釘鎖定，一般使用3～4枚鎖定螺釘并替換暫固定的螺釘。同樣，鋼板遠端也用鎖定螺釘固定。
脛骨近端LISS內固定步驟:分別在脛骨骨折近、遠端做前外側皮膚小切口,弧形至脛前，兩切口間建立肌下隧道。首先考慮恢復關節面平整，可用拉力螺釘將脛骨近端骨折塊固定，以恢復關節面的平整。如有平臺骨缺損或塌陷，可直視下或經干骺端皮質骨開窗，頂棒復位，植骨填充后再用拉力螺釘固定。對于涉及關節面的骨塊，首先用松質骨拉力螺釘予以固定。在完成上述步驟后，將LISS板從近端切口向遠端插入，然后用普通螺釘將近、遠端臨時固定，并使LISS板與脛骨外側貼附。臨時固定完成后在C型臂X線機透視下檢查骨折復位情況，確認關節面平整及力線恢復后擰入自鉆、自攻型鎖定螺釘。
2.2術后處理術后均接受持續被動運動（CPM）治療,最早使用時間于手術當日,最遲于術后48小時，每天使用4小時。逐漸加大屈曲角度，10天后膝關節屈曲可達到90°，停機期間開始主動伸屈膝關節活動,并進行股四頭肌肌力鍛煉。
3結果隨訪時間3～20個月,平均11.4個月。本組切口均Ⅰ期愈合，無皮膚壞死、內固定松動、折斷；2例出現皮膚感染，經換藥愈合。本組58例骨折均達到骨性愈合，平均愈合時間4.8個月(4～11個月)。采用美國特種外科醫院膝關節功能評分(TheHospitalforSpecialSurgeryKneeRatingScale，HSS)［1］:優29例,良23例,可6例;優良率為89.6%。其中43例膝關節屈伸范圍達110°～130°,3例<90°。
討論
應用LISS要遵循3個重要原則：（1）傳統的關節復位固定；（2）鋼板跨越粉碎的干骺端；（3）采用比正常鋼板長的結構。LISS不同于其他鋼板,它具有與股骨遠端或脛骨近端解剖輪廓相一致的形狀、帶螺紋螺釘與接骨板的組合鎖定功能、螺孔方向的特制成角設計、自攻自鉆淺紋粗徑的螺釘等特點［2］。可以通過MIPPO技術間接復位、小切口肌下骨膜外置入鋼板等步驟,盡可能地減少軟組織損傷和骨膜剝離,由此達到保護骨折部位生物學環境的目的。術中強調間接復位（indirectreduction）［3］，其基本原理是，常規切口進入骨折部位后，不剝離骨膜，在骨膜外用鋼板和器械聯合應用，借助骨膜和其它軟組織的梳理和擠壓，使骨折端得以復位，然后再行鋼板內固定。我們體會，應用外固定支架整復骨折并臨時固定操作并不簡單。多數的粉碎性骨折，粉碎越嚴重復位的難度越小，因為只需恢復骨的長度、軸線，并糾正旋轉移位即可。間接復位的關鍵在于保護骨折碎片和骨膜、軟組織之間的附著，避免廣泛的剝離，不強調解剖復位，復位的動力主要來自骨膜和軟組織本身。超級秘書網：
定螺釘可以使用電動系統直接擰入，最后的幾扣須使用帶有扭力限制的螺絲刀。為了確保整體結構的穩定性,股骨遠端LISS接骨板中最近端的螺絲釘/脛骨近端LISS接骨板中最遠端的螺絲釘最后擰入。由于LISS鎖定性穩定,術后允許患者盡早開始康復治療。
LISS充分體現了BO理論,具有創傷小、固定可靠、臨床效果良好等優點，但同時也存在手術操作復雜、價格昂貴等缺點。
【參考文獻】
［1］InsallJN,RanawatCS,AgliettiP,etal.Acomparisonoffourmodelsoftotalkneereplacementprostheses［J］.ClinOrthop,1999,367（1）:3-17.
［2］張長青.LISS—不僅僅是一項骨折微創內固定的技術［J］.中華創傷骨科雜志,2005,7(2):154-155.
［3］LeunigM,HertelR,SiebenrockKA,etal.Theevolutionofindirectreductiontechniquesforthetreatmentoffractures［J］.ClinOrthop,2000,375（1）:7-14.
