靜脈全麻應用于內鏡診療

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摘要：目的研究靜脈麻醉藥咪唑安定和異丙酚聯合應用于內鏡檢查中的可行性和安全性。方法ASAⅡ級以下，鎮靜組胃鏡檢查者60例、結腸鏡檢查者36例，同期普通胃鏡60例、腸鏡36例為對照組；觀察在靜脈麻醉下生命體征的變化、鎮靜效果分級、并發癥發生率以及用藥總量、檢查后清醒時間和離室時間，并與對照組比較。結果鎮靜組效果分級在4～5級，對內鏡操作無記憶，且在進境、退鏡時血壓、心率與入室時基本無異，而對照組在進鏡時血壓、心率有明顯升高；兩組比較差異有顯著性（P<0.05）。鎮靜組惡心嘔吐、咳嗽、躁動、咽部不適發生率分別為0、8.3%、10%、0，而對照組分別為38%、1.7%、28%、24%；鎮靜組清醒時間為(7.86±2.21)min,術畢室內留滯時間為(18.25±3.56)min，而對照組室內留滯時間為(5.12±1.32)min；胃鏡總用藥量咪唑安定(2±0.25)mg，異丙酚(100±20)mg；腸鏡用藥量咪唑安定(2±0.25)mg，異丙酚(150±30)mg。結論靜脈麻醉下的內鏡檢查是操作簡單、安全可行的，其術畢室內留滯時間較普通內鏡檢查稍長,應由經驗豐富的麻醉醫師和內鏡檢查醫師合作完成，檢查室內應常規配備急救藥品和器械，以確保安全。

關鍵詞：靜脈全麻；咪唑安定；異丙酚；胃鏡；腸鏡

Abstract:ObjectiveStudyingthefeasibilityandsafetyofjointapplicationofmidazolamandpropofolduringendoscopicprocedures.MethodsASAⅡclassbelow,60casesofgastroscopyand36casesofcolonscopyinsedativegroupwereadministeredwithintravenousmidazolamandpropofol,incontrollinggroup,60casesofgastroscopyand30casesofcolonscopyweretreatedwithroutineprocedures;thechangesofbloodpressure(BP),heartrate(HR),pulseoxygensaturation(SpO2),thegradeofsedationeffect,therateofcomplications(respiratorydepression,bloodpressuredescendent,nausea,vomiting,coughandrestlessness),totaldose,thetimeofwaking(eyeopeninginresponse,cananswerquestion)thetimeofleavingroominsedativegroupwerecomparedwithcontrollinggroup.ResultInsedativegroup,thegradeofsedationeffectisin4～5classes,withnomemoryofexamination,insertingandwithdrawingoftheendoscopes,thechangeofbloodpressure,andheartratewereslight.Butincontrollinggroup,parisonofthetwogroups（P<0.05）showedsignificantstatisticdifference.Theincidenceofnauseaandvomiting,cough,restlessness,swallowdiscomfortinsedativegroup(0,8.3%,10%,and0%respectively)wereremarkablelowerthanthoseinthecontrolgroup(38%,17%,28%,and24%respectively,P<0.05);Insedativegroup,awakingtimewas(7.86±2.21)min,theindoorstayingtimewas18.25±3.56min,butinthecontrolledgroup,indoorstayingtimewas(512±1.32)min;Grossdosageforgastroscopy:midazolam(2±0.25)mg，propofol(100±20)mg；andgrossdosageforcolonscopy:midazolam(2±0.25)mg，propofol(150±30)mg.ConclusionEndoscopicproceduresunderintravenousanesthesiawassimpleandsafe.Andtheindoorstayingtimewasslightlylonger.Itshouldbefinishedcooperativelybyexperiencedclinicalphysicians.Firstaiddrugsandapparatusshouldbepreparedtoinsurethesafety.

Keywords:intravenousanesthesia;midazolam;propofol;gastroscopy;colonscopy

隨著人們物質生活的改善和對生活質量要求的提高，近年來對于常規的消化道內鏡檢查，“無痛”已成為患者能接受該項檢查或治療的首要條件，這給以“起效迅速蘇醒快”為優勢的靜脈麻醉開辟了新的業務空間。本研究采用咪唑安定和異丙酚配伍應用于內鏡檢查的患者，觀察術中呼吸、循環指標以及術后清醒時間，并與同期普通內鏡檢查進行對照，現報告如下。

1資料與方法

1．1一般資料96例要求接受“無痛”內鏡檢查的患者，其中胃鏡60例，腸鏡36例；男69例，女27例，年齡15～79歲。ASA分級Ⅱ級以下。隨機選擇同期普通內鏡檢查患者96例，胃鏡60例，腸鏡36例為對照組。

1．2方法患者治療前均經過胃腸道準備，排除禁忌證；麻醉醫師常規訪視病人，作出評估；年齡大于60歲者做心電圖檢查排除心血管系統疾患。患者入室后開放靜脈、接三通；常規測血壓、氧飽和度，進行心電監護。在靜脈開放后即給予阿托品0.25mg，其目的是止泌、減少胃腸蠕動、預防性提升心率；根據需要擺放體位，鼻導管給氧，靜脈給予咪唑安定(0.02～0.06)mg/kg(徐州恩華藥業產)，緩慢靜注，注速1mg/30s，然后給異丙酚(1～1.5)mg/kg（美國雅培產），作為首量，快速靜脈補液；觀察患者，待出現睫毛反射消失，呼之不應，呼吸、心率、血壓等基本平穩時可插鏡操作，術中根據需要分次注射異丙酚。待內鏡操作基本結束，開始退鏡時停注麻醉藥品。清醒后回訪患者對操作過程有無記憶并加以記錄。

1．3監測病人入室后連續監測心率、氧飽和度和血壓，取入室、進鏡、退鏡后3個時點記錄，記錄鎮靜效果分級、并發癥發生率（呼吸抑制、血壓下降以及惡心、嘔吐、咳嗽和躁動）以及用藥總量、檢查后清醒時間（呼之睜眼、可回答問題）和術畢離室時間。對照組患者不用任何靜脈藥，入室連續監測心率、血壓、氧飽和度，取入室、進鏡、退鏡3個時點記錄，同時記錄并發癥發生率和術畢離室時間。

1．4麻醉鎮靜效果分級采用Ramsay分級法，要完全抑制咽喉反射，往往需要深至5~6級的鎮靜，目前的內鏡鎮靜術多維持在3級以上水平。

1．5統計學處理所有計量資料以均數±標準差（±s)表示，采用SPSS10.0統計軟件進行統計學處理。組內比較用配對t檢驗，組間比較用團體t檢驗，率的比較用χ2檢驗，P<0.05為差異有顯著性。

2結果

96例觀察組患者均在靜脈麻醉下完成內鏡操作，鎮靜效果分級在4～5級，對內鏡操作無記憶，回訪滿意率100％。胃鏡總用藥量咪唑安定（2±025）mg，異丙酚（100±20）mg；腸鏡用藥量咪唑安定（2±025）mg，異丙酚（150±30）mg；

2.1檢查前后兩組的血壓、心率、氧飽和度的變化兩組患者血壓、心率、氧飽和度在入室均無差別，觀察組在進境、退鏡時血壓、心率明顯較對照組平穩，與入室相比偏低。對照組在進鏡時血壓、心率較入室時有明顯升高,見表1。

表1兩組患者血壓、心率和血氧飽和度的變化（略）

Tab.1VariationsofSBP,DBP,HR,SpO2inthetwogroups

與觀察組比較:*P<0.05；與入室比較:＃P<0.05（t檢驗）

2.2不良反應觀察組中有12例氧飽和度下降，最低達92％，經輕托下頦即好轉；血壓下降均未達入室血壓的20％，未經任何處理。胃鏡檢查中有3例發生呃逆，5例咳嗽，檢查完畢即停止，無需處理；對照組胃鏡中有較多患者發生惡心、嘔吐、咳嗽、躁動、咽部不適感，唾液分泌明顯增多，有一例患者2周后改做無痛胃鏡。腸鏡患者均有不同程度疼痛，其中有2例肌注強痛定后得以完成。見表2。

2.3清醒時間和離室時間觀察組患者在停藥后（7.86±2.21）min清醒，多數在檢查完畢呼之即可睜眼；清醒后言語清晰、回答問題準確，對檢查過程不能回憶。在檢查完畢室內留滯時間為（18.25±3.56）min，而對照組在室內留滯時間為(5.12±1.32)min，差異具有顯著性(P<0.05)。

表2兩組患者并發癥比較（略）

Tab.2Comparisonofcomplicationsofthetwogroups

與對照組比較：*P<0.05(χ2檢驗)3討論

消化內鏡的普及是近年來消化領域進展的一個重要方面，也是處理許多消化系疾病的一項有效手段。內鏡操作屬非創傷或微創性技術，胃鏡檢查刺激咽部容易引起惡心，特別對有慢性咽炎、長期吸煙以及咽部敏感的人，反應更明顯；腸鏡檢查在腸鏡過彎曲部位時，容易引起腸痙攣，疼痛、腹脹，特別是體質瘦小或做過腹部手術的病人反應更重。少部分病人因無法耐受而影響診治效果或使操作中斷。此外，尚有極少數患者因過度緊張、恐懼或無法合作而誘發心肌梗死、腦卒中、消化道穿孔和吸入性肺炎等。無痛胃腸鏡檢查術是在常規胃腸鏡檢查中應用一定劑量的鎮靜劑，使病人有一短暫的睡眠過程，胃腸鏡檢查操作完畢，病人立即清醒如常，對整個檢查過程無記憶、無痛苦感覺的臨床操作技術［1］。Tomiei等報道，在內鏡檢查中未用靜脈內鎮靜的病人對內鏡檢查的痛苦的承受能力比鎮靜的病人要低得多，尤其是檢查時間較長的病人；另外，讓未鎮靜的病人長時間保持不動也是困難的［2］。病人能在麻醉、安睡或深度鎮靜下接受檢查和治療對操作醫師和病人都是有益的。其優越性集中體現在下列方面：首先，病人在操作過程中無意識和痛苦感，或有舒適感，排除了內鏡操作帶來的各種不適及痛苦體驗；其次，使操作醫生能相對不考慮操作時間，從容、仔細、徹底完成相應檢查和治療，可減少遺漏、誤診和因倉促而引起的治療效果不理想等；此外，可能有助于減少因緊張、恐懼和不合作而產生的有關并發癥如心血管系統意外、腸痙攣、出血、穿孔等；再者擴大了內鏡檢查的適應證，使得一些常規內鏡檢查的禁忌證或相對禁忌證如高血壓、精神分裂證以及不合作的小兒患者均能接受檢查。本觀察組中就有一例患者兩周前行普通胃鏡檢查失敗而改行無痛胃鏡檢查。

內鏡靜脈麻醉用藥常以起效快，恢復迅速的靜脈麻醉藥為主，輔以鎮靜藥和/或鎮痛藥，從而達到“無痛”的目的。內鏡檢查給患者帶來生理和心理的刺激,可導致患者交感神經系統極度興奮。以前苯二氮唑類藥常被用于內鏡檢查的靜脈鎮靜，其中咪唑安定由于具有鎮靜、抗焦慮和短半衰期更常用，然而僅有鎮靜、抗焦慮作用在內鏡檢查中并不能提供足夠的安慰，往往需要增加靜脈鎮靜藥［3］；異丙酚是起效快、作用時間很短的強有力的催眠藥；靜脈注射1～2mg/kg后0.5～1min意識消失，必要時可分次追加0.3～0.5mg/kg。蘇醒快而完全，停藥后5～10min即能清醒并作應答，無興奮現象，不影響患者的時空定向力。另外，亞催眠劑量的異丙酚有明顯抗嘔吐作用，一次靜脈注射10mg可用于手術后嘔吐。異丙酚麻醉清醒后抗嘔吐的效果仍能繼續數小時［4］。此藥無肌肉不自主運動、咳嗽、呃逆等靜脈誘導常用藥的副作用；亞催眠劑量時并不增加實驗性軀體痛的敏感性，且可產生短時間的鎮痛，臨床經驗也說明此藥無抗鎮痛作用。因其可達到一定程度的鎮痛，故不僅是靜脈誘導藥，而且也可應用于短小手術的麻醉［5］。咪唑安定具有較強的抗焦慮、催眠、抗驚厥、中樞性肌松及近事遺忘作用［5］。其不同劑量和血藥濃度產生不同的臨床效應，靜注0.025～0.07mg/kg，血漿濃度為75～100mg/mL，產生抗焦慮和鎮靜，短暫順行性記憶缺失，用于術前用藥，診斷性檢查和區域麻醉的鎮靜［6］。以異丙酚為主輔以小劑量咪唑安定可有效地減輕或消除心因性應激或內鏡檢查所帶來的某些不良反應。兩藥合用，由于減少了異丙酚的用量而降低了病人的費用；同時聯合用藥可以減少每種藥物的用量和副作用，從而更大的發揮每種藥物的優勢［3］。本研究結果顯示觀察組在進境、退鏡時血壓、心率明顯較對照組平穩，與入室相比偏低；對照組在進鏡時血壓、心率較入室時有明顯升高。但異丙酚具有劑量依賴性呼吸和循環功能抑制，并與注藥速度呈正相關，動脈壓和外周阻力下降較硫賁妥鈉明顯［6］。Seifert等亦指出：異丙酚大劑量應用能致病人嚴重的呼吸抑制，靜脈注射時引起疼痛，尤其選擇小靜脈注射時［3］。異丙酚注藥后有瞬間的呼吸急促，多不為人所察覺。然后呼吸呈輕度抑制，呼吸減淺、變慢，潮氣量、每分通氣量和血氧飽和度均稍下降。但持續時間很短便恢復正常的呼吸，一般不用處理［4］。咪唑安定有輕度的呼吸抑制作用，降低潮氣量，增快呼吸頻率，縮短呼氣時間，但不影響功能殘氣量和剩余肺容量。其主要對呼吸中樞有抑制作用，對呼吸動力幾乎無影響，因此和其他中樞抑制藥合用時，對呼吸抑制有協同作用［6］。觀察組中有12例患者發生氧飽和度下降，其中大多數是頸短、肥胖病人，經輕托下頦后好轉。另外由于麻醉狀態下患者的吞咽、嗆咳等保護性反射消失以及液體沖洗食道和胃，發生返流誤吸和嗆咳的可能性增大，因此我們在內鏡檢查前靜脈用少量阿托品，其目的一為減少腺體分泌；二為預防反射性的心率減慢；再者胃鏡操作醫生在內鏡進入食道前先將口腔內分泌物輕微吸引也有助于減少嗆咳。

由此可見,靜脈麻醉下的內鏡檢查是操作簡單、安全可行的，但應由經驗豐富的麻醉醫師和內鏡檢查醫師合作完成，重視術前檢查，排除禁忌證如：急性上消化道出血、幽門梗阻、胃潴留、一些手術后胃（胸腔胃）、感冒以及心肺腦疾患，選擇較粗靜脈推注，嚴格控制藥物的劑量和注射速度，術時要不斷對鎮靜狀態評分，避免鎮靜、麻醉過深。同時在檢查室內應常規配備急救藥品和器械，以確保安全。

【參考文獻】

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［3］DUNNETJM,PRYSROBERTSC,SeifertH，etal.Propofolinfusionandthesuppressionofconsciousnessdoesrequirementstoinducelossofconsciousnessandsuppressresponsetonoxiousandnon-noxiousstimuli［J］.BrJAnaesth，1994，72:29.

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［5］陳伯鑾.臨床麻醉藥理學［M］.北京:人民衛生出版社,2000:297-298.

［6］杭燕南.當代麻醉學［M］.上海:科學技術出版社,2002:259-266.