醫(yī)院感染管理制度

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醫(yī)院感染管理制度范文第1篇

第一條為加強醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，根據(jù)《傳染病防治法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等法律、行政法規(guī)的規(guī)定，制定本辦法。

第二條醫(yī)院感染管理是各級衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員針對診療活動中存在的醫(yī)院感染、醫(yī)源性感染及相關(guān)的危險因素進(jìn)行的預(yù)防、診斷和控制活動。

第三條各級各類醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照本辦法的規(guī)定實施醫(yī)院感染管理工作。

醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)，按照《職業(yè)病防治法》及其配套規(guī)章和標(biāo)準(zhǔn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第四條衛(wèi)生部負(fù)責(zé)全國醫(yī)院感染管理的監(jiān)督管理工作。

縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)院感染管理的監(jiān)督管理工作。

第二章組織管理

第五條各級各類醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)院感染管理責(zé)任制，制定并落實醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和工作規(guī)范，嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)技術(shù)操作規(guī)范和工作標(biāo)準(zhǔn)，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，防止傳染病病原體、耐藥菌、條件致病菌及其他病原微生物的傳播。

第六條住院床位總數(shù)在100張以上的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)立醫(yī)院感染管理委員會和獨立的醫(yī)院感染管理部門。

住院床位總數(shù)在100張以下的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)指定分管醫(yī)院感染管理工作的部門。

其他醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)有醫(yī)院感染管理專（兼）職人員。

第七條醫(yī)院感染管理委員會由醫(yī)院感染管理部門、醫(yī)務(wù)部門、護(hù)理部門、臨床科室、消毒供應(yīng)室、手術(shù)室、臨床檢驗部門、藥事管理部門、設(shè)備管理部門、后勤管理部門及其他有關(guān)部門的主要負(fù)責(zé)人組成，主任委員由醫(yī)院院長或者主管醫(yī)療工作的副院長擔(dān)任。

醫(yī)院感染管理委員會的職責(zé)是：

（一）認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實施；

（二）根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對本醫(yī)院的建筑設(shè)計、重點科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見；

（三）研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進(jìn)行考核和評價；

（四）研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點流程、危險因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任；

（五）研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預(yù)案；

（六）建立會議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題；

（七）根據(jù)本醫(yī)院病原體特點和耐藥現(xiàn)狀,配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見；

（八）其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。

第八條醫(yī)院感染管理部門、分管部門及醫(yī)院感染管理專（兼）職人員具體負(fù)責(zé)醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的管理和業(yè)務(wù)工作。主要職責(zé)是：

（一）對有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)；

（二）對醫(yī)院感染及其相關(guān)危險因素進(jìn)行監(jiān)測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導(dǎo)實施；

（三）對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計分析，并向醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人報告；

（四）對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)；

（五）對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)；

（六）對醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供指導(dǎo)；

（七）對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行報告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進(jìn)行處理；

（八）對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作；

（九）參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作；

（十）對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核；

（十一）組織開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的科研工作；

（十二）完成醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人交辦的其他工作。

第九條衛(wèi)生部成立醫(yī)院感染預(yù)防與控制專家組，成員由醫(yī)院感染管理、疾病控制、傳染病學(xué)、臨床檢驗、流行病學(xué)、消毒學(xué)、臨床藥學(xué)、護(hù)理學(xué)等專業(yè)的專家組成。主要職責(zé)是：

（一）研究起草有關(guān)醫(yī)院感染預(yù)防與控制、醫(yī)院感染診斷的技術(shù)性標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范；

（二）對全國醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)；

（三）對全國醫(yī)院感染發(fā)生狀況及危險因素進(jìn)行調(diào)查、分析；

（四）對全國重大醫(yī)院感染事件進(jìn)行調(diào)查和業(yè)務(wù)指導(dǎo)；

（五）完成衛(wèi)生部交辦的其他工作。

第十條省級人民政府衛(wèi)生行政部門成立醫(yī)院感染預(yù)防與控制專家組，負(fù)責(zé)指導(dǎo)本地區(qū)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的技術(shù)性工作。

第三章預(yù)防與控制

第十一條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范，加強醫(yī)院感染的預(yù)防與控制工作。

第十二條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照《消毒管理辦法》，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療器械、器具的消毒工作技術(shù)規(guī)范，并達(dá)到以下要求：

（一）進(jìn)入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到滅菌水平；

（二）接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到消毒水平；

（三）各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌。

醫(yī)療機構(gòu)使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)規(guī)定。一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用。

第十三條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定具體措施，保證醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生、診療環(huán)境條件、無菌操作技術(shù)和職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)工作符合規(guī)定要求，對醫(yī)院感染的危險因素進(jìn)行控制。

第十四條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行隔離技術(shù)規(guī)范，根據(jù)病原體傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施。

第十五條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)工作的具體措施，提供必要的防護(hù)物品，保障醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)健康。

第十六條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，加強抗菌藥物臨床使用和耐藥菌監(jiān)測管理。

第十七條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)及時診斷醫(yī)院感染病例，建立有效的醫(yī)院感染監(jiān)測制度，分析醫(yī)院感染的危險因素，并針對導(dǎo)致醫(yī)院感染的危險因素，實施預(yù)防與控制措施。

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例和醫(yī)院感染的暴發(fā)，分析感染源、感染途徑，采取有效的處理和控制措施，積極救治患者。

第十八條醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)調(diào)查證實發(fā)生以下情形時，應(yīng)當(dāng)于12小時內(nèi)向所在地的縣級地方人民政府衛(wèi)生行政部門報告，并同時向所在地疾病預(yù)防控制機構(gòu)報告。所在地的縣級地方人民政府衛(wèi)生行政部門確認(rèn)后，應(yīng)當(dāng)于24小時內(nèi)逐級上報至省級人民政府衛(wèi)生行政部門。省級人民政府衛(wèi)生行政部門審核后，應(yīng)當(dāng)在24小時內(nèi)上報至衛(wèi)生部：

（一）5例以上醫(yī)院感染暴發(fā)；

（二）由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡；

（三）由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3人以上人身損害后果。

第十九條醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生以下情形時，應(yīng)當(dāng)按照《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告管理工作規(guī)范（試行）》的要求進(jìn)行報告：

（一）10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件；

（二）發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；

（三）可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染。

第二十條醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)院感染屬于法定傳染病的，應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國傳染病防治法》和《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》的規(guī)定進(jìn)行報告和處理。

第二十一條醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)時，所在地的疾病預(yù)防控制機構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，查找感染源、感染途徑、感染因素，采取控制措施，防止感染源的傳播和感染范圍的擴大。

第二十二條衛(wèi)生行政部門接到報告，應(yīng)當(dāng)根據(jù)情況指導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行醫(yī)院感染的調(diào)查和控制工作，并可以組織提供相應(yīng)的技術(shù)支持。

第四章人員培訓(xùn)

第二十三條各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)重視醫(yī)院感染管理的學(xué)科建設(shè)，建立專業(yè)人才培養(yǎng)制度，充分發(fā)揮醫(yī)院感染專業(yè)技術(shù)人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的作用。

第二十四條省級人民政府衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)院感染專業(yè)人員崗位規(guī)范化培訓(xùn)和考核制度，加強繼續(xù)教育，提高醫(yī)院感染專業(yè)人員的業(yè)務(wù)技術(shù)水平。

第二十五條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定對本機構(gòu)工作人員的培訓(xùn)計劃，對全體工作人員進(jìn)行醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)院感染管理相關(guān)工作規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)、專業(yè)技術(shù)知識的培訓(xùn)。

第二十六條醫(yī)院感染專業(yè)人員應(yīng)當(dāng)具備醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作的專業(yè)知識，并能夠承擔(dān)醫(yī)院感染管理和業(yè)務(wù)技術(shù)工作。

第二十七條醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)掌握與本職工作相關(guān)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的知識，落實醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、工作規(guī)范和要求。工勤人員應(yīng)當(dāng)掌握有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染的基礎(chǔ)衛(wèi)生學(xué)和消毒隔離知識，并在工作中正確運用。

第五章監(jiān)督管理

第二十八條縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)法律法規(guī)和本辦法的規(guī)定，對所轄區(qū)域的醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督檢查。

第二十九條對醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)督檢查的主要內(nèi)容是：

（一）醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度及落實情況；

（二）針對醫(yī)院感染危險因素的各項工作和控制措施；

（三）消毒滅菌與隔離、醫(yī)療廢物管理及醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)工作狀況；

（四）醫(yī)院感染病例和醫(yī)院感染暴發(fā)的監(jiān)測工作情況；

（五）現(xiàn)場檢查。

第三十條衛(wèi)生行政部門在檢查中發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)存在醫(yī)院感染隱患時，應(yīng)當(dāng)責(zé)令限期整改或者暫時關(guān)閉相關(guān)科室或者暫停相關(guān)診療科目。

第三十一條醫(yī)療機構(gòu)對衛(wèi)生行政部門的檢查、調(diào)查取證等工作，應(yīng)當(dāng)予以配合，不得拒絕和阻礙，不得提供虛假材料。

第六章罰則

第三十二條縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門未按照本辦法的規(guī)定履行監(jiān)督管理和對醫(yī)院感染暴發(fā)事件的報告、調(diào)查處理職責(zé)，造成嚴(yán)重后果的，對衛(wèi)生行政主管部門主要負(fù)責(zé)人、直接責(zé)任人和相關(guān)責(zé)任人予以降級或者撤職的行政處分。

第三十三條醫(yī)療機構(gòu)違反本辦法，有下列行為之一的，由縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門責(zé)令改正，逾期不改的，給予警告并通報批評；情節(jié)嚴(yán)重的，對主要負(fù)責(zé)人和直接責(zé)任人給予降級或者撤職的行政處分：

（一）未建立或者未落實醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度、工作規(guī)范；

（二）未設(shè)立醫(yī)院感染管理部門、分管部門以及指定專（兼）職人員負(fù)責(zé)醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作；

（三）違反對醫(yī)療器械、器具的消毒工作技術(shù)規(guī)范；

（四）違反無菌操作技術(shù)規(guī)范和隔離技術(shù)規(guī)范；

（五）未對消毒藥械和一次性醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核；

（六）未對醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露提供職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)。

第三十四條醫(yī)療機構(gòu)違反本辦法規(guī)定，未采取預(yù)防和控制措施或者發(fā)生醫(yī)院感染未及時采取控制措施，造成醫(yī)院感染暴發(fā)、傳染病傳播或者其他嚴(yán)重后果的，對負(fù)有責(zé)任的主管人員和直接責(zé)任人員給予降級、撤職、開除的行政處分；情節(jié)嚴(yán)重的，依照《傳染病防治法》第六十九條規(guī)定，可以依法吊銷有關(guān)責(zé)任人員的執(zhí)業(yè)證書；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第三十五條醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)事件未按本辦法規(guī)定報告的，由縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門通報批評；造成嚴(yán)重后果的，對負(fù)有責(zé)任的主管人員和其他直接責(zé)任人員給予降級、撤職、開除的處分。

第七章附則

第三十六條本辦法中下列用語的含義：

（一）醫(yī)院感染：指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。

（二）醫(yī)源性感染：指在醫(yī)學(xué)服務(wù)中，因病原體傳播引起的感染。

（三）醫(yī)院感染暴發(fā)：是指在醫(yī)療機構(gòu)或其科室的患者中，短時間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。

（四）消毒：指用化學(xué)、物理、生物的方法殺滅或者消除環(huán)境中的病原微生物。

（五）滅菌：殺滅或者消除傳播媒介上的一切微生物，包括致病微生物和非致病微生物，也包括細(xì)菌芽胞和真菌孢子。

第三十七條中國人民醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)院感染管理工作，由中國人民衛(wèi)生部門歸口管理。

醫(yī)院感染管理制度范文第2篇

關(guān)鍵詞：消毒供應(yīng)室；質(zhì)量管理；醫(yī)院感染

【中圖分類號】R472.1【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1672-3783（2012）11-0524-01

建立一個規(guī)范的消毒供應(yīng)室是預(yù)防醫(yī)院感染的重要條件，而消毒供應(yīng)室管好各個工作環(huán)節(jié)的質(zhì)量，嚴(yán)格執(zhí)行清洗、消毒、滅菌、存放等規(guī)則，則能從根本上預(yù)防和控制醫(yī)院感染的發(fā)生。為了保證消毒供應(yīng)室的工作正常運行，確保消毒滅菌物品質(zhì)量安全，防止護(hù)理缺陷、事故的發(fā)生，加強消毒供應(yīng)室的質(zhì)量控制至關(guān)重要。

1合理布局、完善設(shè)施設(shè)備

供應(yīng)室質(zhì)量控制的首要環(huán)節(jié)是布局合理、有完善的設(shè)施設(shè)備。根據(jù)醫(yī)院的總體規(guī)劃，供應(yīng)室應(yīng)面積達(dá)標(biāo)，布局合理。接近手術(shù)室與臨床科室，工作區(qū)域和輔助區(qū)域分工。工作區(qū)域基本形成一個相對獨立的區(qū)域，明確劃分了污染區(qū)、清潔區(qū)。污染區(qū)為回收、分類、清洗區(qū)，清潔區(qū)為檢查、包裝滅菌區(qū)、無菌物品存放區(qū)。各區(qū)域均有實際，清潔區(qū)為正壓，污染區(qū)為負(fù)區(qū)。物品由污到潔、人流由潔到污，不交叉、不逆行，保證潔污分開，避免了交叉感染。

2建立健全規(guī)章工，不斷提高工作質(zhì)量

我們建立了消毒供應(yīng)室的工作制度，消毒隔離制度，消毒供應(yīng)室保持制度，質(zhì)量檢測制度，質(zhì)量追溯制度，工作效率、工作質(zhì)量評價指標(biāo)的監(jiān)測制度，消毒供應(yīng)室技校考核制度，差錯事故等級制度，防差錯制度，臨床科室聯(lián)系制度，一次性物品進(jìn)貨檢查驗收制度，消毒滅菌監(jiān)測材料質(zhì)量檢查制度。各級人員工作職責(zé)和各工作用之間的工作流程與質(zhì)量等，做到有據(jù)可依，有章可循，使日常工作達(dá)到條理化、程序化、制度化。嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)院消毒供應(yīng)室規(guī)范》，以及消素毒供應(yīng)室質(zhì)量安全管理制度及標(biāo)準(zhǔn)。這些是消毒供應(yīng)室質(zhì)量管理和院內(nèi)感染控制的重要法寶。

3提高工作人員的思想品德和專業(yè)素質(zhì)

加強職業(yè)道德教育，提高認(rèn)識，消毒供應(yīng)室不再是洗洗刷刷，而是臨床護(hù)理工作中的一個特殊的專業(yè)，工作質(zhì)量直接影響臨床護(hù)理質(zhì)量。消毒供應(yīng)人員除參加醫(yī)院教科和護(hù)理部業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)外，科內(nèi)每月1次護(hù)理安全教育，內(nèi)容為各類突發(fā)事件應(yīng)急流程，每月2次學(xué)習(xí)消毒供應(yīng)室相關(guān)知識包括消毒滅菌規(guī)范、消毒供應(yīng)室知識問答等，以清洗、包裝、滅菌、質(zhì)檢等專業(yè)知識為主。

4加強崗位責(zé)任制度，確保臨床醫(yī)療護(hù)理安全

4.1清洗與消毒質(zhì)量。在消毒供應(yīng)室的質(zhì)量管理中，消毒不能代替洗滌，消毒不能清除熱源、血跡和微粒。循環(huán)使用的醫(yī)療器械物品均收回消毒供應(yīng)室去污區(qū)進(jìn)行處理，回收污物分類清洗，嚴(yán)格遵守浸泡清洗時間，按照衛(wèi)生部《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》要求，采用多酶清洗劑作為洗滌劑，所用布類一用一洗，新布類洗滌后再使用，金屬類器械去除血漬污漬，注意齒、關(guān)節(jié)的刷洗，驗收合格后進(jìn)行包裝。

4.2物品包裝。為確保包裝質(zhì)量，包裝是由雙人核對物品的名稱、數(shù)量、質(zhì)量。清洗處理情況、選擇蒸氣壓力能穿透的包裝材料進(jìn)行包裝，物品包內(nèi)應(yīng)放置化學(xué)指示卡，置于最難滅菌的部位，包外封口處貼化學(xué)指示膠帶，標(biāo)明包的名稱、科室、滅菌日期、失效日期、包裝和核對者工作號，以利于質(zhì)量追溯。

4.3滅菌工作的質(zhì)量。滅菌是消毒供應(yīng)室的重點工作，滅菌的質(zhì)量控制是一個過程管理，不僅要重視滅菌最終結(jié)果，更應(yīng)有全過程的控制管理，以保證質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的實現(xiàn)、配備專職消毒員，對其進(jìn)行壓力容器操作及專業(yè)知識培訓(xùn)，持證上崗，建立滅菌過程的記錄，嚴(yán)格按照《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》規(guī)定的裝載容量、擺放要求、滅菌包大小標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行物品裝載、滅菌器內(nèi)按規(guī)定點放指示卡，保證滅菌合格率達(dá)100%。通過物理監(jiān)測，觀察儀表壓力、溫度、時間是否正常，再通過化學(xué)監(jiān)測，滅菌過程中利用化學(xué)指示卡、化學(xué)指示膠帶，用直觀的監(jiān)測方法，預(yù)真空滅菌器每日進(jìn)行B-D試驗，證明無空氣團(tuán)形成后，才開始進(jìn)行常規(guī)滅菌工程。包外化學(xué)指示膠帶、包內(nèi)指示卡，根據(jù)顏色改變評價滅菌質(zhì)量。再通過生物監(jiān)測，每月對預(yù)真空滅菌器嗜熱脂肪肝菌芽胞檢測，結(jié)果記錄并存根。

4.4滅菌后的物品管理。滅菌后的無菌物品存放在無菌物品存放區(qū)，由專人管理，專人發(fā)放。嚴(yán)把物品存放關(guān)，滅菌后的物品進(jìn)入滅菌時間首先檢查包布有無破損、潮濕、篩孔是否已關(guān)閉及化學(xué)指示卡是否達(dá)到滅菌狀態(tài)，保證只有合格的滅菌物品方可進(jìn)入無菌室。無菌物品存放間溫度控制在

5加強一次性無菌物品的管理

一次性無菌物品由專人負(fù)責(zé)管理，專室存放。做好物品的入庫驗收、使用記錄和發(fā)放工作，對一次性醫(yī)療用品的驗收、儲存、發(fā)放必須符合《醫(yī)院感染規(guī)范》要求，保證發(fā)放合格的物品。存放要符合標(biāo)準(zhǔn)要求，詳細(xì)記錄一次性輸液器、注射器的數(shù)量，生產(chǎn)批號、滅菌批號、失效期、生產(chǎn)廠家、生產(chǎn)許可證、衛(wèi)生許可證、品牌、發(fā)放人姓名等。不得把不合格的一次性物品發(fā)放到使用科室。嚴(yán)格的管理制度、認(rèn)真的工作態(tài)度、良好職業(yè)素質(zhì)、扎實的專業(yè)知識，才能保證工作質(zhì)量，使消毒供應(yīng)室更好的服務(wù)于臨床。

醫(yī)院感染管理制度范文第3篇

【關(guān)鍵詞】 消毒供應(yīng)中心；質(zhì)量控制；醫(yī)院感染；管理

消毒供應(yīng)中心作為醫(yī)院無菌物品的供應(yīng)點，也是污染物品的再處理中心，是醫(yī)院感染的重要控制科室[1]。為了降低醫(yī)院感染的發(fā)生率，確保患者的住院安全性，消毒供應(yīng)中心需要持續(xù)改進(jìn)工作質(zhì)量，提高消毒供應(yīng)中心護(hù)理人員的綜合素質(zhì)，從而提高護(hù)理質(zhì)量。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是在全面質(zhì)量管理基礎(chǔ)上，加強管理和質(zhì)控的一種新型質(zhì)量管理理論，主要從分析現(xiàn)狀、制定目標(biāo)、發(fā)現(xiàn)問題、解決問題、效果評估等方面，進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)。

1 消毒供應(yīng)中心持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方法

1.1 成立科室護(hù)理質(zhì)量控制小組 護(hù)士長任組長，護(hù)理骨干作為科室成員，全面負(fù)責(zé)消毒供應(yīng)中心再生物品的清洗、消毒、滅菌等工作，并做好監(jiān)督和管理[2]。

1.2 制定消毒供應(yīng)中心質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 對人員、設(shè)施設(shè)立標(biāo)準(zhǔn)，對護(hù)理環(huán)節(jié)設(shè)立標(biāo)準(zhǔn)，對護(hù)理效果設(shè)立評估標(biāo)準(zhǔn)。每項標(biāo)準(zhǔn)都遵循檢查、分析、改進(jìn)、評估、再檢查、再評估方法，進(jìn)行質(zhì)量管理[3]。

1.3 查明存在的問題 科室自查、服務(wù)滿意調(diào)查，以及護(hù)理人員反映等方式，查明存在的問題。本科室目前存在的主要問題包括管理制度不完善，質(zhì)控管理不到位；重視消毒、滅菌工作，而忽視再生物品的清洗工作；再生物品清洗、消毒操作不規(guī)范；護(hù)理人員安全防范意識不強。

1.4 分析問題的原因 消毒供應(yīng)中心管理制度不健全，沒有規(guī)范的物品處理流程，造成清洗、消毒、滅菌環(huán)節(jié)質(zhì)控的不到位；醫(yī)務(wù)人員普遍存在輕清洗、重消毒滅菌的思想意識；針對消毒供應(yīng)中心業(yè)務(wù)操作，沒有做好有效的監(jiān)督管理；護(hù)理人員綜合素質(zhì)差異性較大，專業(yè)培訓(xùn)不到位，專業(yè)理論知識欠缺。

1.5 建立預(yù)期目標(biāo) 無菌物品合格率達(dá)100%，服務(wù)滿意度達(dá)到95%以上，以優(yōu)質(zhì)服務(wù)，滿足臨床需要。

2 消毒供應(yīng)中心實施質(zhì)量管理對策

2.1 加強質(zhì)量控制 科室質(zhì)控小組每日進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)督和檢查，每周交叉檢查一次，每月對檢查結(jié)果進(jìn)行評價，及時發(fā)現(xiàn)問題，提出整改意見，并檢查整改情況。護(hù)理部每月不定期進(jìn)行專項質(zhì)量檢查，考評消毒供應(yīng)中心質(zhì)量，每季度與醫(yī)院感染科室聯(lián)合檢查一次，做好質(zhì)控管理，達(dá)到持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的目的。

2.2 健全護(hù)理制度 明確指控小組的崗位職責(zé)，規(guī)范化醫(yī)院感染管理，做好消毒供應(yīng)中心的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，使護(hù)理人員掌握標(biāo)準(zhǔn)制度及管理要求，意識到質(zhì)量管理的重要性，工作中嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)規(guī)程，做好質(zhì)量控制。指控小組每周不定期檢查1次，每月考評2次，每月召開質(zhì)控回憶，討論發(fā)現(xiàn)的問題，提出整改措施，形成質(zhì)控循環(huán)的質(zhì)量改進(jìn)系統(tǒng)。

2.3 提高護(hù)理人員的法規(guī)意識和專業(yè)素質(zhì) 重視消毒供應(yīng)中心在預(yù)防醫(yī)院感染中的重要性，強化護(hù)理人員的質(zhì)量意識，自覺執(zhí)行規(guī)范操作，提高法規(guī)意識。消毒供應(yīng)中心制定人員培訓(xùn)計劃，強化護(hù)理人員的專業(yè)知識、專業(yè)技能，以及法規(guī)知識，提高工作質(zhì)量，促進(jìn)科室質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)[4]。

2.4 切實落實崗位職責(zé) 明確規(guī)定消毒供應(yīng)中心的崗位職責(zé)，制定規(guī)范化操作流程和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并呈報至醫(yī)院感染科室和護(hù)理部，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。

2.5 效果評估 質(zhì)控評估主要包括護(hù)理人員自評、護(hù)理人員間評估，以及滿意度調(diào)查評估。護(hù)理部每月調(diào)查或者隨機抽查，每月進(jìn)行一次滿意度調(diào)查，并在護(hù)士長例會中，討論發(fā)現(xiàn)的問題，并制定整改措施，持續(xù)改進(jìn)消毒供應(yīng)中心科室工作質(zhì)量。護(hù)士長每周不定期檢查，每月進(jìn)行2次檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時整改。每月科室內(nèi)召開工作討論回憶，分析發(fā)現(xiàn)的問題，并提出整改措施，對整改后的成績加以表揚，對于整改不利的部門和個人加以批評，進(jìn)入持續(xù)改進(jìn)的工作循環(huán)狀態(tài)。

3 結(jié)果

經(jīng)過持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施后，護(hù)理人員綜合素質(zhì)得到了大幅提高，消毒供應(yīng)中心護(hù)理人員能夠熟練掌握物品處理流程，無菌物品滅菌合格率達(dá)100%，服務(wù)滿意度達(dá)到97%，能夠滿足臨床需求，實現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部無菌物品的中心供應(yīng)化。

4 討論

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是以重視質(zhì)量管理，持續(xù)性提高工作質(zhì)量的長期性、循環(huán)性活動，通過推動持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方法，規(guī)范化消毒供應(yīng)中心的護(hù)理管理，做好全程質(zhì)量管理，提高消毒供應(yīng)中心滅菌物品的質(zhì)量，滿足臨床科室的需要，確保患者的住院安全性。

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)過程中，質(zhì)控人員與護(hù)理人員要做到合二為一，護(hù)理人員需要嚴(yán)格遵守科室規(guī)章制度，增強工作的責(zé)任心和積極性，提高質(zhì)量管理意識，確保無菌物品的質(zhì)量，而質(zhì)控人員需要做好監(jiān)督和管理工作，及時發(fā)現(xiàn)問題，提出整改措施，并對整改效果進(jìn)行檢查和監(jiān)督，充分發(fā)揮對消毒供應(yīng)中心的支持和保障工作，促進(jìn)消毒供應(yīng)中心工作質(zhì)量的可持續(xù)改進(jìn)。

本研究中，經(jīng)過持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施后，護(hù)理人員綜合素質(zhì)得到了大幅提高，無菌物品滅菌合格率達(dá)100%。總而言之，加強消毒供應(yīng)中心持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，提高工作質(zhì)量，確保無菌物品質(zhì)量，對于降低醫(yī)院感染發(fā)生率，具有非常重要的臨床意義。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 侯滿萍. 消毒供應(yīng)中心預(yù)防和控制醫(yī)院感染的護(hù)理管理. 中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2012，14（11）：106.

[2] 柏海燕. 醫(yī)院消毒供應(yīng)中心感染管理的實踐與思考. 中外醫(yī)療，2012，9（2）：126.

醫(yī)院感染管理制度范文第4篇

【關(guān)鍵詞】 消毒供應(yīng)室管理； 院感認(rèn)識； 質(zhì)量管理； 院感控制

消毒供應(yīng)室是控制醫(yī)院感染發(fā)生的主要科室，它的主要工作內(nèi)容是將全院的可重復(fù)用的醫(yī)療器械、物品進(jìn)行回收、清洗、消毒、包裝、滅菌和發(fā)放。隨著各種侵入性診療設(shè)備和技術(shù)的不斷進(jìn)步，行侵入性診療的患者越來越多，因重復(fù)使用醫(yī)療器械而發(fā)生的院內(nèi)交叉感染呈逐年上升之勢，故消毒供應(yīng)室的工作質(zhì)量和醫(yī)院感染事件的發(fā)生有著密切的關(guān)系。有資料統(tǒng)計，全美醫(yī)院每年發(fā)生的院內(nèi)感染，因使用醫(yī)療器械而致感染者占醫(yī)院感染的45％。如何控制和減少醫(yī)院內(nèi)交叉感染的發(fā)生是所有醫(yī)院共同面對的重要問題［1］。加強消毒供應(yīng)室的工作質(zhì)量管理，保證經(jīng)過消毒供應(yīng)室處理過的器械、敷料等都是符合消毒滅菌的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，是控制醫(yī)院內(nèi)感染的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。筆者在醫(yī)院消毒供應(yīng)室工作多年，分析了近幾年本院發(fā)生的院內(nèi)感染事件，有5%的院感事件和器械、敷料、無菌物品等無菌狀況相關(guān)，這不容忽視。現(xiàn)就加強消毒供應(yīng)室管理，嚴(yán)格控制醫(yī)院院內(nèi)感染談?wù)勛约旱捏w會。

1 提高工作人員對控制院感發(fā)生重要性的認(rèn)識

隨著醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展，醫(yī)院感染越來越被人們重視，切實加強醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，可以從根本上提高工作人員在感染控制與環(huán)節(jié)管理上的整體素質(zhì)，明確自己的工作崗位對院內(nèi)感染防控的重要性。供應(yīng)室工作人員素質(zhì)參差不齊，有護(hù)士、工人，有消毒員。工人及消毒員均為高中畢業(yè)，未經(jīng)過醫(yī)學(xué)正規(guī)培訓(xùn)及相關(guān)微生物培訓(xùn)。本科定期對科室人員進(jìn)行相關(guān)知識培訓(xùn)，組織小講座，并參加護(hù)理部及院感科的有關(guān)醫(yī)院感染學(xué)、微生物學(xué)、熱源、消毒技術(shù)規(guī)范、微粒等有關(guān)知識的培訓(xùn)。通過培訓(xùn)學(xué)習(xí)，大家對造成院內(nèi)感染的相關(guān)因素有了很好的認(rèn)識，在工作中加強了責(zé)任心，養(yǎng)成了嚴(yán)謹(jǐn)、認(rèn)真、實事求是的工作態(tài)度，全面提升了消毒供應(yīng)室人員整體素質(zhì)。

2 建立健全各項規(guī)章制度及操作規(guī)程

根據(jù)消毒供應(yīng)室的工作特點以及《醫(yī)院消毒供應(yīng)室中心管理規(guī)范》的要求，筆者制定了《消毒供應(yīng)室工作制度》、《供應(yīng)室消毒隔離制度》、《器械清洗操作流程》、《包裝操作流程》、《滅菌操作流程》、《滅菌效果監(jiān)測制度》、《無菌物品追溯制度》等規(guī)章制度，完善各級人員工作職責(zé)，明確各區(qū)域的工作制度和崗位的職責(zé)任務(wù)。在實施過程中，操作人員和管理人員應(yīng)注意觀察，及時發(fā)現(xiàn)所制定的操作規(guī)程的缺陷，并不斷改進(jìn)，改進(jìn)后再詳細(xì)觀察是否與設(shè)備、環(huán)境等情況相匹配，最好能運用PDCA循環(huán)（確定質(zhì)量改進(jìn)活動計劃-實施計劃-過程檢查-對檢查出的問題實施改進(jìn)行動），不斷提升各種操作規(guī)程的可操作性和質(zhì)量可控性［2］。

3 加強質(zhì)量控制，保證供應(yīng)物品質(zhì)量

3.1 嚴(yán)把洗滌質(zhì)量關(guān) 對回收來的器械物品嚴(yán)格按清洗操作流程進(jìn)行清洗，對清洗不合格物品退回清洗間重新清洗。物品的潔凈度是保證消毒、滅菌成功的關(guān)鍵。國外供應(yīng)室有一句至理名言：“清潔可以不滅菌，但是滅菌絕對不能不清潔”，充分體現(xiàn)了洗滌徹底的重要性［3］。

3.2 嚴(yán)把包裝質(zhì)量關(guān) 為確保包裝質(zhì)量，包裝層數(shù)不少于兩層，新棉布應(yīng)洗滌去漿后使用。包布一用一洗、清潔、無破洞、無補丁、無塵與碎屑、無被染色。各類物品在包裝前認(rèn)真檢查，經(jīng)雙人核對器械、物品無誤后方可包裝，且包裝松緊適宜，尺寸規(guī)范。器械包裝重量≤7 kg，敷料包裝≤5 kg，大小以30 cm×30 cm×50 cm為宜。紙塑包裝其密封寬度≥6 mm，包內(nèi)器械距包裝密封口處≥2.5 cm。包內(nèi)放化學(xué)指示卡，包外貼化學(xué)指示標(biāo)簽，并注明品名、滅菌日期、失效日期、包裝者、核對者等［4］。

3.3 嚴(yán)把滅菌質(zhì)量關(guān) 對消毒員進(jìn)行崗前培訓(xùn)，要求其嚴(yán)格按滅菌操作流程進(jìn)行操作。對脈動真空滅菌器每天第一爐進(jìn)行B-D試驗，合格后方可進(jìn)行物品的滅菌。根據(jù)物品性質(zhì)選擇合適的滅菌方法，掌握滅菌器滅菌過程各種參數(shù)的變化，如壓力、溫度、時間等；物品放置正確，無超載，無小裝量，物品以不少于柜室容積10%為宜，但也不能超過柜室容積的90%。每一爐做好滅菌效果監(jiān)測記錄，發(fā)現(xiàn)不合格物品及時追蹤，嚴(yán)防不合格物品在臨床使用。對滅菌器每周進(jìn)行一次生物監(jiān)測，對滅菌物品每月抽樣進(jìn)行一次細(xì)菌培養(yǎng)。

3.4 嚴(yán)把滅菌物品存放質(zhì)量關(guān) 無菌物品的存放嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作。接觸無菌物品前要洗手或用快速手消毒液。將無菌物品存放于距地面20～25 cm，離墻5～10 cm，距天花板50 cm的物品貨架上，以先進(jìn)先出為原則，即有效期近的先發(fā)放，有效期遠(yuǎn)的后發(fā)放。對發(fā)出去的物品，無論是否使用，均視為污染物品，不能再進(jìn)入無菌物品存放間存放。

4 強化預(yù)防，做好職業(yè)防護(hù)工作

科室工作人員長期與致病源、銳器、化學(xué)消毒液接觸，對工作人員的健康和安全造成威脅。如果不注意自身的安全防護(hù)，就有可能受傷甚至感染疾病，造成醫(yī)院感染。因此，要強化預(yù)防，加強自我防護(hù)意識的培訓(xùn)，掌握相關(guān)的防護(hù)措施，是切斷傳播途徑、防止院感的關(guān)鍵環(huán)節(jié)［5］。

不斷提高工作人員對院感的認(rèn)識，建立健全各項規(guī)章制度和操作規(guī)程，加強質(zhì)量控制，做好職業(yè)防護(hù)工作等措施可以大大提高消毒供應(yīng)室的工作質(zhì)量，從而達(dá)到預(yù)防和控制院感的目的。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 李群,王建鳳.加強供應(yīng)室質(zhì)量管理控制醫(yī)院感染.中國社區(qū)醫(yī)師醫(yī)學(xué)專業(yè)半月刊，2009,11(24）：282.

［2］ 范仲莒，曹志祥.淺談消毒供應(yīng)室管理和醫(yī)院感染控制.中國中醫(yī)藥資訊，2011,13（3）：256.

［3］ 曲范清，朱紅艷，袁亞萍，等.加強消毒供應(yīng)室管理，有效控制醫(yī)院感染.甘肅科技，2009,25(12)：159-160.

［4］ 孫雪瑩，王華生，宋婉麗，等.消毒供應(yīng)室對醫(yī)療器械的全程質(zhì)控管理.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2004，14(12)：138-139.

醫(yī)院感染管理制度范文第5篇

一、檢查內(nèi)容

(一)安全生產(chǎn)情況：院安全生產(chǎn)管理領(lǐng)導(dǎo)小組對全院進(jìn)行了一次徹底檢查，包括各項安全生產(chǎn)規(guī)章制度制定及落實情況。用電及消防情況，易燃、易爆、麻毒藥品等危險品管理以及醫(yī)療安全管理等項目，具體情況如下：

1、組織領(lǐng)導(dǎo)

領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任制落實情況良好，成立了由院長為組長的安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組，值班人員到位，各項規(guī)章制度健全。

2、預(yù)防醫(yī)療事故方面

落實了醫(yī)療安全的各項核心制度，急危重癥患者的搶救措施到位。醫(yī)療安全的各項硬件設(shè)施完善，供應(yīng)室、手術(shù)室等科室設(shè)施建設(shè)規(guī)范。醫(yī)療廢物處理的各項規(guī)章制度健全，處理方式符合標(biāo)準(zhǔn)，做到了有專人管理并責(zé)任到人。

3、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置和醫(yī)療衛(wèi)生保障方面

針對可能發(fā)生的突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故，制定有相關(guān)應(yīng)急處理預(yù)案，成立了醫(yī)療衛(wèi)生應(yīng)急救援隊伍，保持通訊暢通，建立醫(yī)療救援、衛(wèi)生防疫等應(yīng)急物資儲備。

4、治安保衛(wèi)和消防方面

建立了突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案，完善了治安保衛(wèi)和消防職責(zé)、工作制度，人員值班落實到位。重點要害科室的防護(hù)責(zé)任措施落實。

(二)醫(yī)院內(nèi)感染及消毒安全

1、成立了醫(yī)院感染管理委員會和醫(yī)院感染管理辦公室，有具體的辦公人員，工作人員職責(zé)明確。

2、制訂了《醫(yī)院感染管理制度》、《醫(yī)院感染控制方案》《醫(yī)院感染控制、隔離措施》《消毒隔離制度.《合理使用抗生素管理辦法》《消毒滅菌效果監(jiān)測制度》《治療室消毒隔離管理制度》《供應(yīng)室、手術(shù)室、產(chǎn)房消毒隔離制度》《產(chǎn)房保潔措施》《醫(yī)療廢物處理管理制度》等醫(yī)院感染預(yù)防、控制制度。

3、制訂了醫(yī)院消毒隔離登記制度，對消毒效果進(jìn)行了檢測。

4、全院醫(yī)務(wù)人員均參加了有關(guān)醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。

二、發(fā)現(xiàn)的問題

1、消防器械未落實到位。

2、感染制度落實不到位，消毒效果監(jiān)測不夠及時，登記不全，未作監(jiān)測分析。

3、部分醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院感染不夠重視，存在麻痹思想。

三、整改措施

1、立即安裝好合格的消防器械。