醫保基金使用內部管理制度

前言：想要寫出一篇令人眼前一亮的文章嗎？我們特意為您整理了5篇醫保基金使用內部管理制度范文，相信會為您的寫作帶來幫助，發現更多的寫作思路和靈感。

醫保基金使用內部管理制度范文第1篇

一、自查情況

（一）內部控制與管理方面

機構改革前，原醫療保險管理局與原城鄉居民基本醫療保險管理辦公室合署辦公，實行兩個牌子一套人馬，審核結算工作集中統一辦理。機構改革后，原醫療保險管理局更名為醫療保障事務中心承擔全縣職工和城鄉居民的醫療保障服務經辦工作，原城鄉居民基本醫療保險管理辦公室被撤銷。

機構改革后，及時對相關內部管理制度進行了完善，并建立有內控監督考核制度。

（二）基金財務管理方面

1.建立了《醫療保險基金財務管理制度》、《醫療保險風險分析報告制度》、《醫療保險基金專用票據和印章管理制度》等制度。醫療保險基金實行預算制度，于每年10月份編制次年預算方案，醫療保險基金均實行“收支兩條線”管理。我縣共開設了兩個收入專戶、兩個支出專戶分別存放城鄉、職工醫保收入基金和待遇支出基金，開設一個財政專戶存放醫療救助基金。每月收支業務完成后，財務需與業務、財政、銀行、稅務進行對賬，保障賬實相符，賬賬相符。每月賬務處理完成后按照基金財務檔案管理要求對財務檔案進行整理歸檔。

2.票據、印章、密鑰管理情況：基金股負責票據領發手續，建立票據登記簿，并指定專人負責管理。定期檢查票據使用情況，對發現的問題及時糾正。財務印章實行分設管理：財務專用章、法人代表印鑒由會計保管；出納印鑒章由出納自行保管。密鑰由密鑰持有本人保管。

3.因醫療保險現實行州級統籌，我縣基金賬戶暫存的基金為每季度待支付的基金，因此利息按照活期利率執行。

4.會同縣衛健局、縣紀委、縣工質食藥監局等部門聯合檢查了縣域內各定點醫藥機構的醫保基金使用情況。要求各醫療機構按要求公開基金支出情況，醫保基金收支運行情況每季度在局公示欄進行公示。

（三）費用審核方面

1.對定點醫療機構申報的費用及時清算，清算時一個經辦人一個復核人基本達到兩級審核制度。

2.病人交到窗口上的所有資料先由收資料的人員查看資料是否完整，完整后分類交由初審人員，外傷住院2萬以上（包含2萬）的交外傷調查組逐一調查后，無第三方責任人或其他不予納入基本醫療保險支付范圍內，符合基本醫療保險的交初審人員審核；縣外住院大金額2萬以上（包含2萬）的逐一和醫院電話核實一致后交初審人員審核；縣外住院未達到2萬的直接交初審人員審核。以上所有材料經初審人員審核簽字后交復核人員復核簽字。

3.縣外住院的基本醫療保險費用報銷7個工作日完成，生育保險待遇報銷15個工作日完成，外傷住院的基本醫療保險費用報銷30個工作日完成。

4.在清算定點醫療機構時，通過智能監控信息發現有違規申報費用經審核查實不予支付。

5.縣域內完全達到基本醫保、大病保險、醫療救助實現“一站式服務、一窗口辦理、一單制結算”

（四）結算支付方面

1.支付流程：財務收到業務股室提供的結算單和票據后，首先確認結算單信息與票據是否一致，各項簽字是否完善，確認后由出納在網銀上錄入支付，會計復核完成支付。

2.支付時限：定點醫療機構費用每月支付一次，中心結算費用不超過20個工作日。

（五）待遇稽核方面

1.嚴格按照《醫療保險待遇稽核業務規范》、《關于當前加強醫保協議管理確保基金安全有關工作的通知》等制度。制定了年度稽核方案，規范醫療保險待遇稽核業務行為，依法依規開展日常稽核和專項稽核，保障基本醫療保險基金安全和有效使用。

2.按照稽核準備、稽核實施、稽核處理、材料歸檔等程序規范開展待遇稽核。

（六）年終考核方面

1.堅持日常監督考核，并將日常考核情況作為年終考核評分依據之一，有效規范醫藥機構日常醫療服務行為，激勵醫藥機構加強自我管理；

2.通過對各醫藥機構2019年度考核情況，各醫藥機構均能較好履行醫療服務協議，為參保群眾提供優質醫療服務，全額返還了各醫藥機構的保證金。

二、存在的問題和建議

一是當前的人員結構受編制影響，無法保證機構高效運轉，建議統一縣級醫療保障機構設置，為醫療保障事業發展提供堅實基礎。

二是原醫保辦職工都參加了整建制劃轉考試，但未解決參公身份，在干部職工的管理中，不利于內部和諧，對醫療保障事業的健康發展極其不利，希望上級協調解決原醫保辦工作人員的參公事宜。

三是醫療保障局成立后，職能更多，對于新的職能操作還不熟練，需要加大對醫療保障業務的培訓。

三、下一步工作安排

醫保基金使用內部管理制度范文第2篇

近期，河北省秦皇島市對38家定點醫療機構執行醫療保險政策情況進行了檢查。檢查結果表明，在接受檢查的定點醫療機構中有35家不同程度地存在著違規現象。主要表現在：一是不合理收費。有的醫院無檢查報告卻有收費記錄；有的一級護理按重癥監護標準收費等。二是不合理用藥。有的醫院用藥無依據，有的隨意使用醫保限用藥品，有的濫用抗生素類藥品，有的過多使用輔助藥品，有的出院超量帶藥。三是“掛床”住院。在接受檢查的定點醫療機構中有21家存在“掛床”住院現象，占接受檢查的定點醫療機構的55％；有的醫院四個患者同住一張病床；有的患者無固定床位和床頭卡片；有的住院患者在門診大廳輸液。四是將不屬于醫療保險支付范圍的病種轉由醫療保險結算。如：意外傷害、矯形手術、吸宮、刮宮、上節育環等。

以上這些違規現象的發生，究其原因，主要有以下幾點；一、改革不到位。近年來，國家對醫療衛生體制進行了改革，但是，“以藥養醫”體制并沒有得到徹底改變，迫使醫療機構從醫療費上去想辦法，以彌補經費的不足，各定點醫療機構的醫療費中藥費所占比例居高不下就是有力的證明。這在一定程度上影響和制約了醫療保險制度改革的深化。二、利益驅動。因為醫療保險是第三方付費，共同利益的促使醫患雙方合謀套取或騙取醫保基金，從中各得其利；在“以藥養醫”的體制下，醫務人員利用醫患之間的信息高度不對稱，誘使患者使用醫保限用藥品、抗生素類藥品、輔助藥品、超醫保范圍用藥、超量帶藥，以從中獲利。三、制度漏洞。醫療保險管理制度包括醫保經辦機構內部管理和定點醫療機構的管理都存在著不完善的地方，這給定點醫療結構違規行為的發生有了可乘之機。四、監管不力。主要是醫療保險經辦機構稽查力量與醫療機構定點不相匹配，稽查力量明顯薄弱，在實際工作中感到力不從心。五、工作不到位。如醫療保險經辦機構在政策宣傳、社會監督、發揮定點醫療機構醫保部門作用等方面存在著欠缺，也是出現違規現象不可忽視的因素。

管好用好醫療保險基金是醫療保險經辦機構的神圣職責，加強定點醫療機構管理和醫療費用支出的監控，是管好用好醫療保基金的關鍵環節。定點醫療機構大量違規現象的出現，給醫療保險基金的安全運行造成了很大的威脅，因此，必須給予高度的警惕和重視，要以貫徹落實《社會保險法》為契機，深化改革，不斷完善各項管理制度，堵塞漏洞，管好用好醫療保險基金這一百姓的“救命錢”，并從以下幾方面著手。

1　加快醫療衛生體制改革。國家應下大的決心沖破阻力和干擾，建立合理的補償機制，徹底實行醫藥分開，讓公立醫院回歸公益性，與醫療保險制度改革相互適應、相互配合，促進定點機構加強醫療服務管理，規范醫療服務行為，提高服務質量，合理用藥、合理施治。

2　認真宣傳貫徹《社會保險法》，促進參保人員、定點醫療機構以及社會各界牢固樹立在醫療保險管理方面的法制觀念，為定點醫療機構正確履行職責、參保人員就醫、醫保經辦機構監管以及社會各界監督營造良好的氛圍，以保證醫療保險基金在正確的軌道上平穩運行，共同維護醫療保險基金的安全。

3　完善定點醫療機構的考核。建立必要的考核指標，要重點考核定點醫療機構的基本醫療保險備藥率、醫療服務中的基本醫療保險藥品使用率和參保人員個人自費藥品負擔率，同時根據定點醫療機構的不同級別確定各項指標合理的比例，寫入定點協議，定期考核。認真執行的給予一定的獎勵，違規的給予一定的處罰。激勵和促進定點醫療機構自覺遵守法律法規，維護醫療保險基金安全。

4　建立駐院代表制度。即由醫療保險經辦機構選擇具有醫療管理經驗的人員派駐各個定點醫療機構，與醫院醫療保險部門、醫療保險經辦機構密切配合，及時發現違規苗頭，將其消滅在萌芽狀態，實現醫療保險基金監管關口前移，也使定點醫療機構醫療保險部門的作用得到充分發揮，從而也彌補了醫療保險經辦機構稽查力量的不足。

5　推行醫保醫師制度。在此項制度建立之初，可由醫保醫師自行申報，醫保經辦機構資格認定。在日常管理中，簽訂協議，建立醫保醫師誠信檔案和獎懲機制，對認真履行協議、參保人員滿意度高的要予以獎勵；對違規者視情節輕重分別給予批評教育、經濟處罰、暫停或取消醫保醫師資格，直至追究定點醫療機構領導的責任。由此管住醫生手中的筆，促進定點醫療機構和醫生嚴格自律，認真服務參保人員。

醫保基金使用內部管理制度范文第3篇

【關鍵詞】醫療保險；可持續發展；影響因素；綜合評價

醫療保險作為我國醫療保障制度的主體，直接關系到人民的健康維護與生活質量的提升，是實現健康中國建設的基本支撐力量[1]。目前，我國基本醫療保險的參保率穩定在95%以上，基本實現人員全覆蓋[2]，為保障人們的基本健康權益做出了巨大貢獻。但是，隨著社會經濟的發展，人口變遷、城鎮化進程、社會老齡化、疾病譜變化等各種復雜因素影響醫保基金的收支狀況，基金財務面臨不可持續的艱巨挑戰[3]。因此，探討醫保基金可持續發展的影響因素和綜合評價，為醫保基金可持續發展的研究提供一定的借鑒，對維系醫保基金的可持續發展具有重要意義。

1概念界定

1.1可持續發展

1980年國際自然保護同盟制定《世界自然資源保護大綱》首次提出了“可持續發展”[4]；1987年，《布倫特蘭報告》正式提出了“可持續發展”定義，即“既滿足當代人需求又不妨礙后代滿足需求的發展”[5]。1994年，我國將可持續發展戰略納入到社會經濟發展的長遠規劃中[6]。可持續發展包括了生態、經濟和社會3方面。可持續發展是本質屬性，表明經濟發展與自然資源開發利用之間的平衡；社會可持續發展表明人們生活質量的改善與生態系統承受力之間的平衡；而經濟可持續發展表明不能以環境保護為由阻礙經濟的發展，經濟的良性發展反而是可持續發展的目的所在[7-10]。

1.2醫療保險基金可持續發展能力

醫保基金可持續發展能力是指醫保基金的供給滿足參保人員的基本醫療服務需求的能力水平[11]，是醫保制度得以有效運轉的基礎和物質保障[12]。醫保基金可持續發展的關鍵就是既能更好地滿足參保人員的基本醫療服務需求，又能較好地控制醫療費用上漲[13]。醫保基金可持續發展具有經濟和社會屬性，其根本目的是滿足人們的醫療服務需求，保障人們的健康權益并提高生活質量，在持續發展的過程中要同時注意數量和質量的雙向發展。另外，醫保基金可持續發展的本質問題是在發展過程中保證當代人與后代人享有的健康權益要具備公平性，當代人健康權益的保障不能以損害子孫后輩的健康權利為基礎。

2醫保基金可持續發展的影響因素研究

2.1國外影響因素研究現狀

國外對醫保基金收支影響的研究較早，特別是基金支出增長方面，眾多學者對增長原因進行了深度挖掘。社會經濟發展和人口結構變遷是主要的影響因素，在各研究中也涉及最多。1973年，國際社會保障協會在《關于醫保費用和疾病保險的報告》中指出，人口的發展變遷、人口老齡化進程、工作或生活環境的變化、人們受教育程度等都會對醫保費用的變動帶來影響。有研究對22個經合組織成員的樣本進行橫斷面分析，分析了衛生支出與GDP之間的聯系[14]。實證研究發現，醫療費用上漲是醫保基金支出增加的重要影響因素，人口年齡結構的變化、老齡化的發展程度對基金支出的影響也較為明顯[15-16]。人口老齡化的顯著影響也在相關研究中有所體現[17]。有研究選擇了固定效應模型來分析醫療保健支出，發現衛生支出確認高度依賴于人均國內生產總值水平以及供給（每千人口醫師數）和需求（每千人口床位數）及公共籌資[18]。通過2004年西班牙公共衛生服務系統醫療費用的橫截面數據分析人口的住院治療和藥品支出，得出老年人、養老金領取者和婦女產生更高水平的醫療支出，藥物支出在很大程度上取決于開處方的醫生[19]。研究指出，高齡人群的費用支出明顯更高，人口結構的變化帶來醫療費用快速上漲[20-21]。疾病譜結構的變化和醫療技術的發展也是影響因素之一。通過對50名經濟學家進行專家咨詢，2/3以上的專家認為醫療技術的快速發展、新藥品、新設備的使用等是費用上漲、基金支出增加的主要因素[22]。有研究也認可了醫療技術水平提高所帶來的影響，通過研究發現疾病譜結構的變化和醫保制度本身管理的漏洞也會影響到基金支出[23]。另外，有研究認為基金籌資和支付方式也是導致費用上漲原因所在[24]。

2.2國內影響因素研究現狀

國內對醫保基金影響因素的研究與國外相似，也多集中于經濟發展水平人口結構變遷、城鎮化進程等方面影響機制的研究。研究認為，人口結構的變動、平均壽命的延長和疾病流行病學模式的改變影響醫療費用支出和基金支付[25]。有學者通過建立多元回歸對數線性模型建立得出社會經濟狀況、個人健康狀況、個人收入、醫保政策等顯著影響因素[26]；通過協整分析和建立誤差修正模型分析了經濟發展與人口年齡結構的變化與基金支出增長之間的關系[27]；通過陜西省老齡化進程下的醫保基金平衡測算，分析老齡化對醫保基金的影響，提出通過提高醫保繳費率、建立退休人員保障制度等緩解醫保基金的壓力[28]。有研究將參保人數、繳費率、工資增長率、門診和住院費用增長率、補償比等納入精算模型，提出通過延長退休年齡、規范繳費政策、組合多種政策等緩解基金壓力[29]；通過灰色關聯分析，發現參保人數和居民收入與基金支出的關聯性更強[30]。有研究則通過建立醫保基金支出與人均GDP、職工工資收入或居民可支配收入、城鎮化率、老年撫養比等指標之間的多元回歸模型，分析因素的影響作用大小，并提出促進基金平穩運行的對策和建議[31-33]。有學者利用系統聚類法進行實證研究，將醫保基金可持續發展影響因素歸為“醫療服務提供”影響因素、“人口”影響因素、“經濟”影響因素、“政策”影響因素[11]。另有學者將基金上升的原因分為合理因素和不合理因素，合理因素包括參保人數的增加、新設備的投入使用，而過度醫療行為則屬于不合理因素[34]。

3醫保基金可持續發展能力評價研究

3.1國外醫保基金可持續發展評價研究現狀

國外一些發達國家醫保制度起步早，對制度可持續發展的研究也相對早一些，包括可持續發展能力的評價、如何實現可持續發展等。在制度運行過程中也采取了多種改革措施控制醫療費用增長，實現基金平穩運行和可持續發展。學者主要從控制醫療費用和改善醫療效果等方面分析醫療保險的可持續發展。美國學者提出醫療服務的測量是對醫保持續發展評價的關鍵所在，可以從醫療服務設備、人員的投入，疾病治療時使用的醫療技術和患者健康狀況和滿意度等方面對醫療服務進行評估[35]。1996年美國醫療保險和醫療補助服務中心曾通過對所有收集到的參保人員健康狀況方面的信息進行統計分析，來整體評估醫療保險計劃。英國采取全民醫療保險模式，曾運用成本效果分析評估治療藥品和醫療技術的健康效率；在加拿大、荷蘭等國家也常采用成本效果分析進行醫療活動領域各方面的評估[12]。

3.2國內醫保基金可持續發展評價研究現狀

我國基本醫保制度雖然起步稍晚，但對各醫保制度的可持續發展也進行了熱烈探討，不同醫保制度中對新農合制度可持續發展進行了較多研究。謝冬明等[36]運用多因子加權模型評價江西省新農合的可持續發展狀態；王偉等[37]利用我國西部某省三縣新農合制度實施資料，探索新農合可持續發展中存在的問題以及實現可持續發展的因素；鄭麗等[38]在對安徽省鳳陽縣基金運行情況分析的基礎上，用可持續發展理念四項基本原則構建新農合持續發展框架；郝潔等[39]在介紹經濟發達程度不同的國家醫療保障制度的基礎上，總結我國新農合可持續發展的經驗；王洪春等[40]通過問卷調查和PSR評價模型分析新農合在參保率較高的情況是否還具有可持續性；劉文俊等[41]通過數據包絡分析對新農合基金使用效率與效果進行評價。在居民醫保可持續發展研究方面，部分學者進行了探討。代寶珍等[42]以農民工基本醫療保障現狀與問題為切入點，闡明農民工與城居民可持續發展的辯證關系；曹俊山等[43]遵循“結構-過程-結果”邏輯評價框架，對居民醫保運行效果進行分析，提出促進上海居民醫保可持續發展的籌資方案和補償方案；趙梅玲等[44]對居民醫保首批試點城市-南寧市進行研究，通過問卷調查和個人訪談評價其試點成效，提出可持續發展的可行性建議和對策；孫東華等[45]以濱州市為例，通過實證研究分析其居民醫保可持續發展的關鍵問題和環節，并對保障效果進行統計分析。在職工醫保可持續發展研究方面，部分學者進行了探討。張磊等[12]通過PSR模型對江蘇省職工醫保基金的可持續發展能力進行縱橫向評價，發現江蘇省基金發展能力處于全國中上游水平。付曉等[11]利用DPSIR模型，對湖北省居民醫保基金進行橫向和縱向的比較分析；尤薷彬等[46]通過比較研究和焦點訪談法分析泉州市職工醫保基金收支平衡的現狀及存在的共性問題。國內還有部分研究分析了醫保制度的可持續發展問題。夏斌等[47]運用模糊綜合評價法對西安醫保風險進行評估，發現西安已經處于比較危險的狀態；高銀莉等[48]通過德國、美國和英國醫療保險基金可持續發展模式的比較研究，為我國醫保基金的可持續發展提供參考。

4評述與展望

雖然各個國家和地區醫療保險的發展模式不同，但都面臨著醫療費用上漲、基金支付壓力增大等問題，促使人們對醫保制度、醫保基金的可持續發展進行研究。筆者通過對目前國內外對醫保基金可持續發展影響因素和綜合評價相關文獻進行梳理，將醫保基金可持續發展影響因素和綜合評價的研究現狀和特點概括為以下幾點。

4.1研究成果

醫保基金可持續發展的影響因素呈多角度、多層次，具有一定的復雜性和動態性，主要包括醫保參保情況、經濟發展狀況、收入水平、人口老齡化、城鎮化進程、醫療技術的發展等，并且各因素的影響程度大小也具有差異性。國內外對醫保可持續發展評價的研究中，既有定性研究也有定量研究，很多文獻通過問卷調查、個人訪談、比較研究法對制度運行現狀進行分析，從理論上推理分析基金可持續運行可能存在的問題。定量研究中，醫保持續發展能力評價的方法多樣，包括成本效果分析、數據包絡分析、模糊綜合評價法、PSR評級模型、DPSIR評級模型等。

4.2局限與不足

在影響因素研究方面，目前大部分研究主要分析外部環境的發展變化對醫保基金所帶來的影響，而忽略醫保制度本身相關政策的制定，如繳費基數、繳費比例、基金支付方式、補償標準等，以及醫保機構內部管理機制等內部主觀因素帶來的影響；而且大部分研究主要關注影響基金支出的因素，對基金籌資影響因素的研究較少。可持續發展能力評價研究方面，目前以定性研究居多，實證研究較少；以評價單一省份為主，對全國的評價研究較少。此外，對我國不同醫保制度的可持續研究中，對新農合制度的研究居多，城鎮職工制度相對較少。

4.3研究啟示

醫保基金使用內部管理制度范文第4篇

第一條為保障城鎮非從業居民的基本醫療需求，建立覆蓋城鎮全體居民的社會醫療保障體系，根據《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》和《遼寧省人民政府關于建立城鎮居民基本醫療保險制度的意見》，結合我市實際，制定本辦法。

第二條本辦法所稱城鎮居民基本醫療保險(以下簡稱居民醫保)是指由政府組織實施、城鎮居民繳費和政府補助相結合，對城鎮居民住院和門診特殊疾病醫療費用實行社會統籌的醫療保險制度。

第三條居民醫保應堅持以下原則：低水平起步，籌資水平、保障標準與各方承受能力相適應；重點保障城鎮居民大病醫療需求；以家庭(個人)繳費為主、政府補助為輔，對困難群體重點補助；政府組織，政策引導，參保自愿，逐步推進；以收定支，收支平衡，略有結余；統籌協調，各類醫療保障制度之間基本政策和管理措施相銜接。

第四條本辦法適用于我市行政區域內，不在城鎮職工基本醫療保險制-度覆蓋范圍內的城鎮非從業居民。居民醫保實行統一政策，縣(市)區統籌，屬地管理。銀州區、*經濟開發區、凡河新城區戶籍的城鎮居民實行市統籌。

第五條勞動和社會保障行政部門是居民醫保工作的主管部門，負責有關政策的制定、組織、實施和協調工作。醫療保險經辦機構具體負責業務經辦和日常管理等工作；財政部門負責政府補助資金籌集以及預算安排各項管理經辦經費，建立基金財政專戶，對基金使用情況進行監督管理；衛生部門負責醫療服務監管，規范醫療服務行為；民政部門負責低保對象身份認定及協助組織參保工作；教育部門負責組織各類學校學生參加醫療保險；殘聯負責重度殘疾人身份認定及協助組織參保工作；公安部門負責參保人員的戶籍認定工作，及時提供相關的基礎數據。

第六條居民醫保醫療服務實行定點管理。醫療保險經辦機構應加強對定點醫療機構協議監督管理，確保基金合理使用。

第二章參保范圍及申報程序

第七條凡我市行政區域內具有非農業戶口的下列人員，均可依據本辦法參加居民醫保：

(一)全日制大中專學校、技工學校、職業高中、普通高中、初中、小學在校學生；

(二)學齡前兒童及未滿18周歲的非在校城鎮居民；

(三)滿18周歲以上(含18周歲)、60周歲以下的非從業城鎮居民；

(四)非城鎮職工基本醫療保險范圍內的60周歲以上(含60周歲)老年人。

第八條在異地享有養老金或退休金待遇，戶籍遷入我市的人員，不在本辦法參保范圍。

第九條居民以社區為參保單位，由社區統一到醫療保險經辦機構辦理參保；學生以學校為單位，統一組織申報、辦理參保。新認定的低保對象、重度殘疾人，自認定的當月在社區或學校辦理參保身份變更手續。

經醫療保險經辦機構復核后，由所在統籌地區醫療保險經辦機構發給《醫療保險卡》，參保人持《醫療保險卡》到統籌地區指定銀行所屬儲蓄所核定繳費。

第十條居民參加醫療保險應提供戶口簿、身份證，低保對象、重度殘疾人需同時提供低保證、殘疾證等相關證件，到戶籍所在社區辦理申報手續。

第十一條居民在參加醫保同時，必須參加城鎮居民大額補充醫療保險。大額補充醫療保險由醫療保險經辦機構委托商業保險公司承辦。個人繳費標準為：學生繳費20元；其他人員繳費40元。

第三章基金籌集

第十二條居民醫保以個人繳費為主，政府適當補助。其繳費和補助標準為：

(一)學齡前兒童、在校學生及未滿18周歲的非在校居民每人每年繳費標準80元，個人繳納40元，政府補助40元。其中低保對象、重度殘疾人員個人繳納20元，政府補助60元。

(二)18周歲以上(含18周歲)60周歲以下的非從業居民每人每年繳費標準280元，個人繳納240元，政府補助40元。其中低保對象、重度殘疾人員個人繳納100元，政府補助180元。

(三)60周歲以上(含60周歲)的老年居民每人每年繳費標準280元，個人繳納180元，政府補助100元，其中低保對象、重度殘疾人員個人繳納80元，政府補助200元。

第十三條有條件的用人單位對其職工供養的直系親屬可給予補助。

第十四條城鎮居民醫保費實行年度預收制，由醫療保險經辦機構負責征繳，每年9月1日至12月20日前為城鎮居民繳納下一年度醫療保險費的繳費期。

第十五條居民參保后符合規定轉為職工醫保或政府其他醫療保障方式的，不再享受居民醫保待遇，其繳納費用不予退還。

第十六條居民參保后，出國定居、戶籍遷移、死亡等，其醫療保險關系自行終止，所繳費用不予退還。

第十七條居民醫保繳費標準和政府補助標準，根據我市經濟發展和社會保險水平及基金收支情況適時調整，由勞動和社會保障部門、財政部門提出方案報市政府批準后執行。

第四章基本醫療保險待遇

第十八條居民住院和特殊疾病門診治療，執行國家和省制定的城鎮職工基本醫療保險《藥品目錄》、《診療項目》和《醫療服務設施范圍》，兒童用藥藥品目錄和診療項目，所發生醫療費用，從統籌基金中按規定的比例支付。

第十九條居民住院和特殊疾病門診醫療費用，起付標準以下的由個人負擔，起付標準以上最高支付限額以下的，由醫保基金和居民個人按比例支付。參保居民首次住院起付標準為：一級醫院(含社區衛生服務中心)100元，二級醫院300元，三級醫院500元。年度內第二次及以后住院統籌基金起付標準下降20％。

年度內統籌基金最高支付限額為3萬元。

第二十條居民年度內符合規定的住，院醫療費用，統籌基金支付比例標準為：社區衛生服務中心60％，一級醫院55％，二級醫院50％，三級醫院45％。

重度殘疾人(二等乙級以上)、低保人員無勞動能力、無生活經濟來源、無法定贍養人住院發生的醫療費用，統籌基金支付80％，其個人負擔部分的醫療費，通過社會醫療救助解決。

第二十一條居民患下列疾病門診醫療費用，納入醫保統籌基金支付范圍，統籌基金支付55％。年度內多次治療者，每年度只需交一次起付標準。

(--)各種惡性腫瘤放、化療；

(二)尿毒癥透析治療；

(三)器官組織移植抗排異治療

第二十二條居民因病確需轉外住院治療者，須經當地最高等級醫院批準，報醫療保險經辦機構備案。統籌基金起付標準：省會城市為800元；轉往京、津、滬為1500元。起付標準以上，最高支付限額以下的醫療費用統籌基金支付45％。

第二十三條居民參保連續繳費滿3年以上、5年以內(含5年)的，統籌基金支付增加2％；連續繳費滿6年以上(含6年)的，統籌基金支付增加5％。

第二十四條居民發生醫保最高支付限額以上的醫療費用，通過大額補充醫療保險解決。大額補充醫療保險最高支付限額為7萬元。

第二十五條居民一次住院是指病人辦理一次入院、出院手續的過程。緊急搶救與住院不間斷的，視為一次住院。住院5日內確診為傳染病需轉入專科醫院的可視為一次住院，統籌基金起付標準按醫院等級確定。一次住院過程跨年度的按入院治療時間確定。

第二十六條居民醫保待遇起始時間：在校學生自參保繳費的當年9月1日至次年8月31日；其他城鎮居民自參保繳費的次年1月1日至12月31日。

居民醫保，在2008年10月31日前參保繳費的，次月起享受醫保待遇；在2008年10月31日之后一年內參保繳費的，設立醫保待遇等待期為3個月，一年后參保繳費的，設立醫保待遇等待期為6個月。

第二十七條居民中斷繳費的，停止享受醫保待遇，中斷繳費期間所發生的醫療費用統籌基金不予支付，再次繳費的將按重新參保享受醫保待遇，并設立醫保待遇等待期6個月。

第二十八條居民有下列情形之一的，醫療保險統籌基金不

(一)在非定點醫療機構治療的；

(二)探親度假、旅游非突發性疾病；

(三)在國外或港、澳、臺地區治療的；

(四)自傷、自殘、自殺的(精神病人除外)；

(五)打架、斗毆、酗酒、吸毒及因犯罪或違治安管理行為所致傷病的；

(六)交通事故、意外傷害、醫療事故等由其他方承擔醫療費用賠償責任的；

(七)因美容、矯形、先天性生理缺陷等進行治療的；

(八)國家和省、市城鎮居民基本醫療保險政策規定的其他不予支付的費用。

第五章醫療費用結算

第二十九條居民住院醫療費符合統籌基金支付范圍的，由定點醫療機構通過醫療保險業務應用軟件計算機網絡系統實時上傳到醫療保險經辦機構。居民出院結算醫療費用時，統籌基金起付標準以下和個人自付部分的醫療費用，由個人以現金方式與定點醫療機構結清。應由統籌基金支付的醫療費用，醫療保險經辦機構審核后，由財政專戶撥付。

第三十條居民轉外住院治療期間，其醫療費用先由本人墊付，待治療后憑轉外手續，持有效證件及相關醫學資料與醫療保險經辦機構結算住院醫療費用。

第三十一條居民在住院治療時，經定點醫療機構確認治療終結成立，仍不出院的，自住院治療終結之日起，統籌基金不予支付所發生的一切費用。

第三十二條醫療保險經辦機構與定點醫療機構結算醫療費用時，先撥付統籌基金范圍的90％，其余lO％留作醫療服務質量保證金。保證金根據年終考核結果在次年3月31日前結算。

第六章醫療服務管理

第三十三條居民醫保醫療服務實行定點醫療機構管理，在定點醫療機構就醫時，須持《*市城鎮居民基本醫療保險證》和《城鎮居民醫療保險IC卡》，否則不享受醫保待遇。

第三十四條城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構同時作為居民醫保定點醫療機構。

第三十五條定點醫療機構在接診時，應認真查驗參保人員的有效證件，發現有仿造、冒用或者涂改的，應予以扣留，并及時報醫療保險經辦機構處理。

第三十六條醫療保險經辦機構應與定點醫療機構簽訂居民醫保醫療服務協議，明確各自的職責、權利和義務，加強對居民醫保醫療服務質量的考核監督管理。

第三十七條居民醫保定點醫療機構要堅持“因病施治、合理檢查、合理治療、合理收費"的原則，建立健全內部管理制度。

第七章醫療保險基金管理

第三十八條居民醫保基金的來源：

(一)家庭(個人)繳納的基本醫療保險費；

(二)各級政府投入的居民醫保補助資金；

(三)醫保基金的利息和增值收入。

第三十九條居民醫保基金納入社會保險基金財政專戶管理，實行獨立核算、專款專用，不得擠占挪用。醫療保險經辦機構要做好基金的籌集、支付和管理工作，建立健全財務會計制度和內部審計制度，并接受財政、審計部門的監督。

居民醫保基金及利息收入免征稅費。

醫保基金使用內部管理制度范文第5篇

一、 加強新農合內部控制管理的必要性和基本原則

我市在新農合內控管理體系建設過程中堅持以下原則：一是全面性原則，內部控制必須貫穿于基金籌集、基金支出和運行監管的全過程；二是重要性原則，在兼顧全面的基礎上，重點關注重大疾病、住院報銷等重要業務事項和大病資格認定、報銷目錄審核等高風險環節，并采取嚴格的針對性控制措施，確保不存在重大缺陷；三是制衡性原則，在管理機構設置、權責分配和業務流程等方面形成相互制約、相互監督的機制，同時兼顧工作效率，并要求完成每項業務必須經過互不隸屬的、兩個及以上的崗位和環節；四是適應性原則，內控制度要與我市新農合工作實際和業務范圍等相適應，并隨著新農合政策的變化加以調整。不定期對內部控市體系進行評估檢查，發現問題及時采取措施予以補救。

二、 結合內部控制五要素，建立健全新農合內控體系

（一）加強組織領導，優化內部環境

一是成立專門的新農合內控管理領導小組，作為內控工作的最高管理機構，進一步明確職責權限，將權利和責任落實到各職能科室和相關責任人；二是建立內部審計管理制度，采取定期檢查和不定期抽查的辦法，切實加強內部審計工作；三是重視加強職工培訓和文化教育，通過專家講座、定期座談等方式，培育職工正確的價值觀和作為一名新農合工作者的社會責任感，倡導誠實守信、愛崗敬業，強化風險意識和法制觀念。

（二）科學評估風險，合理風險應對

一是科學進行風險識別，內部風險識別方面，關注經辦人員的職業操守、專業勝任能力，對內部科室設置的合理性、基金收支管理的規范性和報銷業務流程的嚴謹性進行風險分析識別；外部風險，重點關注與基金支出密切相關的衛生、醫改政策的調整情況、國家醫保體系調整和籌資政策、程序的規范性等；二是合理進行風險分析，在充分識別各種潛在的風險因素后，對基金超支、違規報銷、違規辦理資格認定等風險進行重點分析，提出應對措施，如對基金可能出現的超支因素進行排查分析，采取總額預付制等控制等措施，切實提高定點醫療機構的自主控費意識，合理規避超支風險。

（三）規范控制活動，提高內控效率

1、加強不相容職務分離控制

按照內部牽制和制衡性原則，對業務經辦與報銷審核、業務經辦與會計核算、會計核算與財產保管、業務經辦與稽核檢查等不相容崗位，嚴格進行分離和控制，使不相容崗位和職務之間真正做到相互監督、相互制約，形成有效的制衡機制，從體制上嚴防各種舞弊行為的發生。

2、嚴格授權審批控制管理

在經辦各項新農合具體業務時，必須經過規定程序的授權審核。我們建立健全了新農合工作授權審批制度，編制日常工作常規授權的權限指引，對相關業務的權力、條件和責任人，按照既定的職責和程序進行授權；對基金預算、報銷范圍重大調整和新增報銷項目等重大業務和事項，須經新農合內控管理領導小組集體決策審批，任何個人不得單獨進行決策。

3、規范基金預算和考核

在編制預算前，對上級部門最新籌資和補償政策調整和影響籌資規模的相關因素進行充分了解和掌握，結合本地新農合工作實際，按照“以收定支，收支平衡、略有結余”的基金管理原則，規范編制基金年度收支預算，并將支出預算指標以“預付總額”的形式下達到各鎮街農合辦和各定點醫療機構，并由內審小組負責對相關部門預算執行情況進行動態考核，定期對預算差異進行因素分析和合理調整。

4、績效考評控制

借鑒平衡計分卡的相關模式，對業務科室和各定點醫療機構進行定期的績效考評，從財務管理層面選擇10個量化分析指標作為考核計量指標，從每季度的信息系統和病歷抽檢情況進行匯總比對，占20%的考核比重；從服務對象層面和醫療服務質量及內部業務流程管理層面，設計3個大項、37個小項的考核內容，占80%的考核比重，每季度安排財務、業務和稽查人員組成的考核小組，進行實地查驗評分，并將得分情況與彈性資金結算掛鉤，每半年結算一次。

（四）注重信息管理，完善溝通機制

一是加強新農合信息系統建設，實現了與各定點醫療機構醫院管理系統聯網，住院報銷實行即時自動結報，消除人為操縱因素；二是建立健全溝通機制，依托新農合管理系統，專門設計了新農合信息傳輸系統，市、鎮兩級農合辦和定點醫療機構的工作信息可以有效溝通和反饋，豐富了信息的獲取渠道，提高了信息的及時性和有效性；三是建立反舞弊機制，成立反舞弊工作領導小組，設置舉報電話和電子信箱，明確舉報投訴受理、調查和處理程序，限時結辦并將處理情況進行通報。

（五）加強內部監督，完善通報機制

日常監督方面，新農合內控管理小組負責對建立與實施內部控制的情況進行常規、持續的監督檢查。通過對新農合報銷人員的回訪，獲取相關內控制度運行情況驗證信息。專項監督方面，主要是根據反舞弊工作小組提供舉報投訴線索，對內部控制的某一方面或環節進行有針對性的專項督查。日常監督和專項監督形成書面報告，揭示存在的內控缺陷，及時報告給新農合內控管理領導小組，對發現的內部控制缺陷及時進行糾正和改進，確保新農合內部控制體系的有效執行。

自內部控制理論在我市新農合管理工作中有效應用以來，我市新農合內部管理水平明顯上了一個臺階，新農合基金使用效率顯著提升，各種新農合違規現象得到了有效預防和控制，基金監管壓力和基金運行風險明顯降低，為我市新農合制度平穩運行、持續發展起到了良好的推動作用。

參考文獻：