病案管理?xiàng)l例

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病案管理?xiàng)l例范文第1篇

關(guān)鍵詞：條形碼技術(shù) 病案管理辦法 應(yīng)用效果

中圖分類號(hào)：TU47 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1674-098X（2014）09（a）-0186-01

醫(yī)院數(shù)字化管理是當(dāng)今信息技術(shù)發(fā)展的必然趨勢(shì)，結(jié)合相應(yīng)的醫(yī)院管理系統(tǒng)軟件，將條形碼技術(shù)應(yīng)用于醫(yī)院病案管理的做法已經(jīng)得到了廣泛的認(rèn)同，實(shí)行該管理辦法后，醫(yī)院病案歸檔、借閱等各個(gè)環(huán)節(jié)均得到了規(guī)范，簡(jiǎn)便的操作和令人滿意的管理質(zhì)量在為病案管理工作人員減輕工作壓力的同時(shí)也為醫(yī)院的相關(guān)工作提高的快捷的服務(wù)[1]。

1 條形碼技術(shù)的應(yīng)用背景

本院每天出院的病人較多，兩年前病案的管理工作基本上靠手工完成，而病案管理又包括了從病人出院起整理錄入一直到歸檔的各個(gè)環(huán)節(jié)，其中工作繁瑣多樣，僅靠手工操作容易出現(xiàn)問(wèn)題，人為錯(cuò)誤很難避免，難以保證檔案資料的準(zhǔn)確性[2]。醫(yī)院每天都有出院的病人，而且數(shù)量不在少數(shù)，病案管理工作人員若對(duì)病案進(jìn)行手工處理，在相應(yīng)的環(huán)節(jié)中都需要手動(dòng)錄入病例資料信息，處理一個(gè)病案的平均用時(shí)較長(zhǎng)，處理的速度比較慢，遠(yuǎn)遠(yuǎn)跟不上病案增加的速度。病案數(shù)量會(huì)隨著時(shí)間的增加不斷積累，病案管理工作不斷積壓，工作量越來(lái)越大，在繁重的病案處理工作中病案管理工作人員就不得不在上面投入更多的時(shí)間和精力，增大了工作人員的工作壓力。病案的處理中通常需要處理大量的紙質(zhì)單據(jù)，在工作中為了減少手工操作的錯(cuò)誤，一般會(huì)安排兩個(gè)人共同進(jìn)行操作和核查的工作，造成了一定的資源浪費(fèi)。病案資料量大，手工操作效率不高，病案信息更新就會(huì)滯后，阻礙了病案管理人員對(duì)醫(yī)院病案資料的及時(shí)掌控。

2 條形碼技術(shù)的應(yīng)用原理和特征

條形碼由寬窄和反射率不一樣的條、空組合而成，這些組合均有與之相對(duì)應(yīng)的編碼，用以代表規(guī)定的符號(hào)和數(shù)字所組成的信息。條形碼最早應(yīng)用于美國(guó)，屬于喬?伍德蘭德（Joe Wood-land）和伯尼?西爾沃（Benny Silver）兩位美國(guó)工程師的專利[3]。條形碼在我們的眼里，屬于難懂的信息，但相對(duì)于計(jì)算機(jī)而言，它卻是最適合識(shí)別的操作指令，配以與之相適應(yīng)的的條形碼識(shí)別器，可以幫助計(jì)算機(jī)迅速正確地識(shí)別其中所含信息并快速轉(zhuǎn)譯為計(jì)算機(jī)語(yǔ)言，該技術(shù)屬計(jì)算機(jī)外部輸入自動(dòng)識(shí)別技術(shù)的范疇，簡(jiǎn)單實(shí)用[4]。在當(dāng)代，由于計(jì)算技術(shù)得到了迅速的發(fā)展，該自動(dòng)識(shí)別技術(shù)也在各領(lǐng)域得到了廣泛使用。在醫(yī)院的病案管理中，條形碼技術(shù)也發(fā)揮著其顯著的作用，更多的體現(xiàn)在病案節(jié)約和倉(cāng)管這兩個(gè)環(huán)節(jié)上。

3 條形碼技術(shù)操作所用設(shè)備

本院病案管理中所用的計(jì)算機(jī)為DELL Optiplex 9020MT商用臺(tái)式機(jī)；計(jì)算機(jī)操作系統(tǒng)為L(zhǎng)inux，條形碼掃描儀為Cipher Lab/欣技（C1266）；所用打印機(jī)為TOSHIBA/東芝TEC（B-SA4TP-TS12 300DPI）；所系統(tǒng)為創(chuàng)業(yè)醫(yī)院信息管理系統(tǒng)以及創(chuàng)業(yè)病案管理系統(tǒng)。

4 方法與效果

4.1 條形碼技術(shù)使用方法

從病人入院時(shí)起，以病號(hào)的方式給患者配相對(duì)應(yīng)的條形碼識(shí)別碼，在其住院期間均使用該號(hào)，以便住院期間將患者的資料統(tǒng)一集中于該識(shí)別碼下。選擇質(zhì)量好的條形碼標(biāo)簽紙，用條形碼專用打印機(jī)打印出來(lái)，在計(jì)算機(jī)上選擇需要整理歸檔病案的具體時(shí)間，把相應(yīng)的病案條形碼打印出來(lái)并準(zhǔn)確貼于病案上，把貼好條形碼的病案置于條形碼閱讀器下進(jìn)行掃描，病人的臨床資料便可一目了然。

4.2 條形碼技術(shù)應(yīng)用效果

從2012年6月至今，本院應(yīng)用條形碼技術(shù)進(jìn)行病案管理已有兩年的時(shí)間，應(yīng)用提高了病案管理的效率，效果良好，主要體現(xiàn)如下。

（1）在病案管理中應(yīng)用條形碼技術(shù)能夠有效降低工作成本，不許要手工操作時(shí)兩人一同進(jìn)行，打印、制作、存檔一個(gè)人即可完成。操作方便、簡(jiǎn)單，一點(diǎn)即會(huì)，先進(jìn)的技術(shù)有效縮減工作時(shí)間，提高工作效率。

（2）病案整理過(guò)程中繁瑣的部分均已由計(jì)算機(jī)協(xié)助完成，手工工作內(nèi)容為粘貼和掃描條形碼等簡(jiǎn)單工作，從而避免了人工操作過(guò)程可能出現(xiàn)的工作誤差，大大提高了工作的準(zhǔn)確性。

（3）在病案借閱、歸還管理中，若需要借閱，只需將要借閱的病案條形碼進(jìn)行掃描，即刻可以生產(chǎn)借閱清單，點(diǎn)擊打印便可生成紙質(zhì)版的借閱記錄，遇到需大量借閱的情況時(shí)，其工作效率更是比需要逐個(gè)輸入的情況高得多；病案歸還時(shí)，使用掃描儀掃描借出病案的條形碼，彈出詳細(xì)借閱信息，點(diǎn)擊完成歸還操作，借出病案便可重新入庫(kù)，對(duì)病案恢復(fù)入庫(kù)保存。

（4）條形碼技術(shù)的應(yīng)用，為病案的管理提供了方便，大大減少了從事該項(xiàng)工作的人員的勞動(dòng)強(qiáng)度，減少工作壓力，提高工作效率，避免了在手工操作高強(qiáng)度工作下各項(xiàng)工作可能會(huì)出現(xiàn)的錯(cuò)誤及工作各個(gè)環(huán)節(jié)可能存在的漏洞，以方便高效的工作質(zhì)量為一線的臨床工作和病人提供服務(wù)。條形碼技術(shù)促使病案管理的井然有序，大大提高了病案整體的清晰度和美觀度，讓患者的資料通過(guò)掃描條形碼便可一目了然。

總而言之，將條形碼應(yīng)用于醫(yī)院的病案管理是時(shí)展的要求，也是醫(yī)院病案管理數(shù)字化、科學(xué)化、規(guī)范化的道路。條形碼技術(shù)的使用大大提高了病案管理的效率，為醫(yī)院的一線工作做好堅(jiān)實(shí)的后盾。在條形碼技術(shù)的應(yīng)用過(guò)程中，需要注意做好標(biāo)簽紙的防潮工作，確保其質(zhì)量能夠滿足清晰的條形碼打印，病歷上的條形碼粘貼必須工整，避免出現(xiàn)褶皺以免影響條形碼掃描識(shí)別的準(zhǔn)確性，以確保條形碼技術(shù)應(yīng)有的優(yōu)勢(shì)在醫(yī)院病案管理中能得到發(fā)揮。

參考文獻(xiàn)

[1] 賴伏虎，王浩，陳連璞，等.條形碼技術(shù)在數(shù)字化病案中的新型應(yīng)用[J].中國(guó)病案，2009（7）：24-25.

[2] 潘惠娟，馬金霖.條形碼技術(shù)在臨床檢驗(yàn)標(biāo)本送檢中的應(yīng)用[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2008（1）：64-65.

病案管理?xiàng)l例范文第2篇

[關(guān)鍵詞]醫(yī)院；病案檔案管理；對(duì)策

隨著社會(huì)的發(fā)展，人們法律意識(shí)的增強(qiáng)，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施和深入，病案的社會(huì)化使用在不斷擴(kuò)大，病案資料已不是傳統(tǒng)的應(yīng)用與臨床、科研、教學(xué)。更是醫(yī)院科學(xué)管理的重要依據(jù)，是公、檢、法辦案的原始證據(jù)。作為基層醫(yī)院如何加強(qiáng)病案管理已成為評(píng)價(jià)和衡量醫(yī)院技術(shù)管理方面的重要依據(jù)。醫(yī)院病案是有關(guān)病人資料的匯總，是病人在醫(yī)院診斷、治療、護(hù)理、手術(shù)等過(guò)程中的記錄。隨著科技發(fā)展，新技術(shù)、新項(xiàng)目在臨床中運(yùn)用，醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)一步提高，病案的內(nèi)容和數(shù)量日益增加。另一方面，本單位臨床、科研、教學(xué)和外單位保險(xiǎn)、醫(yī)療糾紛、傷殘鑒定等對(duì)病案利用頻率越來(lái)越高，這些對(duì)病案管理提出了新的要求。傳統(tǒng)機(jī)械的病案管理模式已不適應(yīng)新形式的需要，如何運(yùn)用新技術(shù)、新手段開(kāi)展病案信息管理是一個(gè)值得探討的問(wèn)題。從病案管理的制度、收集范圍、病案質(zhì)量管理、病案管理手段、服務(wù)方式、工作人員的素質(zhì)等方面改進(jìn)病案管理工作，取得一定的成效。本文就此作一簡(jiǎn)要論述。

1.規(guī)范病案管理過(guò)程。首先是要完善制度、規(guī)范行為。加強(qiáng)病案管理是一個(gè)系統(tǒng)管理過(guò)程，必須按照有關(guān)法律的要求并結(jié)合單位實(shí)際，制定于病歷的記錄、醫(yī)務(wù)人員保存、傳遞、利用、病案建立、保管、查閱、復(fù)制利用相對(duì)應(yīng)的可行性規(guī)章制度和有關(guān)提供服務(wù)的具體程序，做到有法可依、有章可循。其次，要強(qiáng)化源頭管理。建立完善的質(zhì)控體系，在集中統(tǒng)一管理下分級(jí)分專業(yè)負(fù)責(zé)，實(shí)施考核獎(jiǎng)懲制度，從掛號(hào)、住院、收費(fèi)處開(kāi)始到門診、急診、住院科室，確保病案合格率，只有切實(shí)抓好源頭管理，輸出無(wú)缺陷，才能保障高質(zhì)量的病案質(zhì)量。最后要健全病案建立的管理。病案的建設(shè)是指病案資料的收集、整理、編號(hào)、裝訂、登記、歸檔和排列、編制索引的過(guò)程。病案管理人員要及時(shí)查收每一份病歷，發(fā)現(xiàn)缺陷及時(shí)通知科室并兌現(xiàn)獎(jiǎng)懲措施，按規(guī)定順序整理編碼、裝訂成冊(cè)、編號(hào)排存、上架并確保病案完整；建立姓名索引、日期索引、疾病索引等索引工具；建立現(xiàn)案供應(yīng)登記、借閱登記、科研教學(xué)病案閱覽登記和入、出院病案登記等登記工具，便于查閱又確保萬(wàn)無(wú)一失。

2.完善病案室各項(xiàng)管理制度。由于現(xiàn)在病案管理工作是紙質(zhì)病案管理和電子病案管理并存的過(guò)渡階段，原有的病案管理制度已跟不上新的形勢(shì)。因此需要不斷完善舊的病案管理制度，制定適應(yīng)新形勢(shì)的病案管理制度。在原有病案收集、整理、借閱、病案庫(kù)房管理、管理員、助理館員工作制度等多項(xiàng)制度基礎(chǔ)上，新制定了電子病案接收、數(shù)據(jù)保存、歸檔、安全利用制度和館員工作制度，以及紙質(zhì)病案利用制度（按照2002年國(guó)務(wù)院的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中有關(guān)病案利用規(guī)定而制定的）。改進(jìn)原有的病案收集制度，把擴(kuò)大病案收集范圍的內(nèi)容寫進(jìn)新的病案收集制度內(nèi)。同時(shí)制定病案室主管、管理員崗位責(zé)任制，做到任務(wù)落實(shí)、目標(biāo)明確，使人人各司其職，各盡其能，平時(shí)加強(qiáng)檢查和督促，年底進(jìn)行嚴(yán)格考核，充分調(diào)動(dòng)每位同志的積極性，增強(qiáng)責(zé)任感，確保病案工作順利完成。在時(shí)機(jī)成熟時(shí)，我們還設(shè)想在全院成立信息利用中心，把綜合檔案室、病案室、信息中心、圖書室、設(shè)備檔案、科研檔案并在一起，加強(qiáng)對(duì)病案信息資源的綜合利用。

3.擴(kuò)大病案收集范圍，不斷提高病案質(zhì)量擴(kuò)大病案收集范圍。為了滿足病案利用者的不同需求，擴(kuò)大病案收集范圍是做好病案利用工作的前提條件。我院自從2001年以來(lái)加強(qiáng)、加大對(duì)各種病案資料的收集，病案收集范圍擴(kuò)大為出院病人的病案、急診觀察室病案、門診血透室病案、家庭病房的病案、特殊病案（愛(ài)心病房和干部病案）五大類病案。

4.提高病案質(zhì)量。提高病案質(zhì)量是現(xiàn)代化病案管理工作的重要一環(huán)。既要求臨床科室把好病案在病房的質(zhì)量關(guān)，也要求病案室把好病案入病案室質(zhì)量關(guān)。在病案室里細(xì)化病案管理工作，成立病案收集組、整理組、利用組、保管組四大組，把每份病案質(zhì)量責(zé)任落實(shí)到人，控制每個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)量，力爭(zhēng)把差錯(cuò)降到最低。

病案管理?xiàng)l例范文第3篇

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院病案局；措施；完善

隨著我國(guó)公檢法制度的逐步完善和保險(xiǎn)業(yè)的快速發(fā)展，人們對(duì)病案資源的利用越來(lái)越普遍。尤其是2002年新的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》出臺(tái)后，更促使這一趨勢(shì)得到了進(jìn)一步強(qiáng)化。面對(duì)這一新的形勢(shì)，病案資料必須實(shí)行規(guī)范化管理，確保病案資料形成時(shí)書寫的規(guī)范性和完整性、回收的及時(shí)性，提供利用時(shí)的有效性，使病案資料能夠充分體現(xiàn)它的法律價(jià)值與社會(huì)價(jià)值，在社會(huì)服務(wù)和醫(yī)學(xué)、教學(xué)研究及等方面發(fā)揮更大的作用。

近年來(lái)，我國(guó)醫(yī)療事業(yè)的快速成長(zhǎng)，醫(yī)院的病案管理工作由過(guò)去單一的回收工作發(fā)展到現(xiàn)在的集回收、整理、裝訂、歸檔為一體的比較完整的病案管理體系，但仍然存在病案管理工作仍采用簡(jiǎn)單手工操作，檢索途徑單一、查找資料困難、貯存空間有限、配備設(shè)備差，從而使病案信息資料得不到充分利用；病案管理人員缺乏專業(yè)素養(yǎng)、業(yè)務(wù)單一；大多數(shù)醫(yī)院都沒(méi)有相應(yīng)增加病案管理人員；有些醫(yī)院病案復(fù)印、借閱制度不健全，甚至還有醫(yī)院甚至還沒(méi)有制定專門的病案借閱、復(fù)印管理制度，病案缺失或丟失現(xiàn)象屢見(jiàn)不鮮等諸多問(wèn)題，必須引起我們的足夠重視，并采取切實(shí)可行的措施加以解決。

1.加強(qiáng)醫(yī)療文書質(zhì)量控制

醫(yī)療文書（病歷）是病案的最初形成，要想使病案更加科學(xué)化、規(guī)范化，就必須采取多種措施來(lái)加強(qiáng)病歷的質(zhì)量控制。例如，我院采取了每星期一、三、五查房與不定時(shí)查房相結(jié)合的辦法，對(duì)各臨床、醫(yī)技科室進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量跟蹤監(jiān)測(cè)和督導(dǎo)，病歷書寫質(zhì)量也是檢查內(nèi)容之一，對(duì)所查出的問(wèn)題以“醫(yī)院信息”方式每月給予公示，并督促整改。這一作法提高了病歷書寫質(zhì)量，促進(jìn)了病歷內(nèi)涵建設(shè)。同時(shí)，還制定病歷書寫質(zhì)量考核制度：由科主任和病歷質(zhì)控醫(yī)師制定一套符合本科室病歷質(zhì)量管理制度，把好“出科關(guān)”；每月一次對(duì)各科進(jìn)行在架病歷檢查評(píng)分；病案室負(fù)責(zé)“入庫(kù)關(guān)”，完成病歷裝訂輸入和歸檔；每季度抽查出院病歷的5%，組織病歷質(zhì)量管理小組除對(duì)每份病歷按百分制進(jìn)行檢查評(píng)分、等級(jí)評(píng)定外，發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題反饋給書寫者，同時(shí)對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行分析、總結(jié)、提出問(wèn)題和整改措施并且匯編成《病案質(zhì)量檢查總結(jié)》發(fā)至臨床各科室。

2.建立病案管理體系

醫(yī)院病案管理工作應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理規(guī)定》、《病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》。醫(yī)院應(yīng)創(chuàng)造條件，以每100張病床配備一位病案管理人員為標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)立專職病案管理人員和專門的病案管理科室。在病案歸檔保存之前，病案管理人員應(yīng)該督促醫(yī)護(hù)人員規(guī)范病歷的書寫，嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范》來(lái)對(duì)醫(yī)護(hù)人員書寫的病案進(jìn)行詳細(xì)檢查。同時(shí)，醫(yī)院還應(yīng)依照相關(guān)法律法規(guī)的要求，根據(jù)本醫(yī)院的實(shí)際情況，確立病案管理人員和醫(yī)務(wù)人員的工作職責(zé)，制定一系列病案管理的具體程序和可行性規(guī)章制度，例如，病歷記錄、查閱、利用、傳遞、保存制度等以及病案借閱和復(fù)印制度、病案管理制度、病案管理人員工作職責(zé)制度等，做到有章可循、有法可依。

3.實(shí)現(xiàn)全程病案質(zhì)量管理

以往傳統(tǒng)的病案管理局僅限于病歷的收集、裝訂、編目登記、保管上，至于病案的質(zhì)量及利用則與病案管理人員無(wú)多大關(guān)系。在這種情況下，病案管理人員對(duì)有缺陷的病案大都采取“不干預(yù)”的態(tài)度，致使病案管理質(zhì)量得不到保障。為此，醫(yī)院要求病案管理人員必須從以往傳統(tǒng)的管理方式―單一登記、收編、保管，即終末環(huán)節(jié)質(zhì)控轉(zhuǎn)變?yōu)椴“纲Y料的開(kāi)發(fā)和協(xié)助質(zhì)控科對(duì)質(zhì)量管理的全面控制，將病案的管理質(zhì)量、病案的書寫質(zhì)量、病案的開(kāi)發(fā)利用等作為病案管理工作的核心工作來(lái)抓。具體而言，病案室工作人員每月應(yīng)清理催收一次，病案送回時(shí)要進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)有丟失、缺面、污損、涂改要及時(shí)指出、追回、糾正并要報(bào)告病案室負(fù)責(zé)人。認(rèn)真做好病案保管工作，保持病案的清潔整齊、干燥、通風(fēng)、做好防火、防潮、防霉、防蛀工作。對(duì)封存病案需專人負(fù)責(zé)保存，封存病案需經(jīng)信息科長(zhǎng)（或病案室主任）和醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)共同簽字方可索取與借出，借出時(shí)間不得超過(guò)兩周。超過(guò)兩周時(shí)，專管人員負(fù)責(zé)向借出人追回病案。

4.實(shí)現(xiàn)病案管理信息化

目前，很多醫(yī)院對(duì)病案的加工基本上僅限于病案首頁(yè)，就是對(duì)疾病分類ICD-10的操作，這只是初步的、基本的信息管理。病案還存在著豐富的信息有待于開(kāi)發(fā)，病案信息還可以與其他管理信息相結(jié)合，而發(fā)揮更大的信息作用。

在當(dāng)今的E時(shí)代環(huán)境下，衛(wèi)生是E衛(wèi)生，病案也必然需要E病案，電子病歷的概念絕不是一般的利用計(jì)算機(jī)的錄入、輸出功能。目前，我院已全部實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的電子病歷。電子病案的真正意義不僅限于病案本身的管理，它包含了一部分醫(yī)療工作的信息處理，但是由于病案信息涉及的內(nèi)容種類繁多，來(lái)源廣泛，存儲(chǔ)要求高，電子病案系統(tǒng)的全面發(fā)展還會(huì)面對(duì)許多困難，就我國(guó)大多數(shù)醫(yī)院目前的計(jì)算機(jī)系統(tǒng)來(lái)看，主要以藥品和財(cái)務(wù)為方向，醫(yī)技科室還沒(méi)完全實(shí)行計(jì)算機(jī)管理，所以病案管理想要達(dá)到信息化，建立一個(gè)非常完善的、滿足各方面需求的電子病案信息管理系統(tǒng)還需要長(zhǎng)時(shí)間的努力。

5.加強(qiáng)病案管理人員的培訓(xùn)

病案管理人員素質(zhì)是提高病案管理質(zhì)量的基礎(chǔ)，直接影響到醫(yī)院病案管理水平，病案管理人員不僅要具備醫(yī)學(xué)病案專業(yè)知識(shí)及豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，還要掌握相關(guān)學(xué)科如統(tǒng)計(jì)學(xué)、計(jì)算機(jī)應(yīng)用及醫(yī)學(xué)外語(yǔ)等知識(shí)。因此，醫(yī)院要重視病案管理人員綜合素質(zhì)和專業(yè)知識(shí)的提高。在日常工作中，醫(yī)院應(yīng)該把病案管理作為具有較強(qiáng)科學(xué)性、專業(yè)性、技術(shù)性的綜合學(xué)科來(lái)抓，重點(diǎn)引進(jìn)和培養(yǎng)既掌握計(jì)算機(jī)技術(shù)，又熟悉醫(yī)學(xué)病案專業(yè)的復(fù)合型人才。 [科]

【參考文獻(xiàn)】

病案管理?xiàng)l例范文第4篇

加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量管理的要求，健全了三級(jí)醫(yī)療質(zhì)量控制體系，制定醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案。加強(qiáng)對(duì)臨床科室、醫(yī)技科室、藥學(xué)部門的質(zhì)量管理、評(píng)價(jià)和監(jiān)督工作，提出改進(jìn)意見(jiàn)。建立健全醫(yī)療質(zhì)量、病案、藥事、感染、輸血等管理組織及其工作制度，明確職責(zé)，定期組織活動(dòng)，開(kāi)展工作，全面提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

認(rèn)真抓好醫(yī)教工作。實(shí)行繼續(xù)教育學(xué)分制度，組織業(yè)務(wù)人員學(xué)習(xí)《黑龍江省衛(wèi)生廳關(guān)于加強(qiáng)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作的若干意見(jiàn)》、《黑龍江省繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目申報(bào)、認(rèn)可辦法》、《黑龍江省繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分授予與管理辦法》及《黑龍江省繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分審驗(yàn)管理辦法》等法規(guī)及知識(shí)，開(kāi)展自學(xué)、專題講座、大查房、崗位練兵等技能培訓(xùn)，上半年組織了12次業(yè)務(wù)和法規(guī)學(xué)習(xí)，并安排1次筆試，使全院繼續(xù)教育普及率達(dá)到95%以上，通過(guò)學(xué)習(xí)使業(yè)務(wù)人員鞏固了基本知識(shí)、基本理論、基本技能，了解國(guó)內(nèi)外醫(yī)療技術(shù)的新知識(shí)、新進(jìn)展，開(kāi)闊了眼界，業(yè)務(wù)水平有了進(jìn)一步的提高。

在制度建設(shè)中，要求以科室為單位認(rèn)真學(xué)習(xí)貫徹落實(shí)。尤其是核心制度的落實(shí)，如：首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房制度、會(huì)診制度、死亡病例討論制度、疑難病例討論制度、病歷書寫規(guī)范等制度的落實(shí)，并對(duì)執(zhí)行情況進(jìn)行督導(dǎo)檢查。

在梯隊(duì)建設(shè)和人才培養(yǎng)方面，醫(yī)務(wù)科積極配合院領(lǐng)導(dǎo)選拔年富力強(qiáng)、德才兼?zhèn)涞男l(wèi)生技術(shù)人員8人到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修或短期學(xué)習(xí)培訓(xùn)。

定期深入社區(qū)服務(wù)站，加強(qiáng)管理，督促檢查健康檔案及社區(qū)六大任務(wù)的完成情況，提高了診療水平和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理水平，使初級(jí)衛(wèi)生保健深入居民生活。

加強(qiáng)疾病控制，按照規(guī)定嚴(yán)格出生醫(yī)學(xué)證明的簽發(fā)、死亡證明的簽發(fā)、診斷證明的出具。網(wǎng)絡(luò)直報(bào)傳染病和死亡報(bào)告，為醫(yī)院的規(guī)范化管理做出了貢獻(xiàn)。

病案管理?xiàng)l例范文第5篇

【關(guān)鍵詞】護(hù)理安全；存在問(wèn)題；對(duì)策和方法

護(hù)理安全是指在實(shí)施護(hù)理的全過(guò)程中，患者不發(fā)生法律和法定的規(guī)章制度允許的范圍以外的心理、機(jī)體結(jié)構(gòu)或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡。自2002年9月1日《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》（簡(jiǎn)稱《條例》）實(shí)施后，隨著患者保護(hù)自己就醫(yī)權(quán)的意識(shí)增強(qiáng)，對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療護(hù)理安全更加重視。特別是《條例》對(duì)發(fā)生事故與糾紛時(shí)要求醫(yī)院方舉證的規(guī)定，客觀上要求我們的護(hù)理人員必須增強(qiáng)護(hù)理安全意識(shí)，杜絕糾紛。筆者對(duì)《條例》實(shí)施以來(lái)我縣發(fā)生的16例由護(hù)理產(chǎn)生的醫(yī)療糾紛及醫(yī)療事故案件進(jìn)行分析如下：

1存在的問(wèn)題

1.1相關(guān)法律知識(shí)缺乏6例案件系由于護(hù)理人員不知相關(guān)法律法規(guī)而違章操作，造成糾紛。如某個(gè)體診所讓未取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證的人員獨(dú)立從事護(hù)理工作產(chǎn)生醫(yī)療性事故，而他們還以為只要是醫(yī)學(xué)類專業(yè)畢業(yè)生就可進(jìn)行臨床護(hù)理工作。

1.2護(hù)理記錄不完善4例案件系由于護(hù)理人員護(hù)理記錄不詳細(xì)或記錄不真實(shí)，造成糾紛。如某醫(yī)院護(hù)士執(zhí)行臨床醫(yī)囑后未簽字，產(chǎn)生醫(yī)療事故后就其一點(diǎn)而敗訴。

1.3缺乏證據(jù)保全意識(shí)3例案件由于護(hù)理人員證據(jù)保存不完整或證據(jù)滅失，造成糾紛。如某醫(yī)院一份病歷文書被盜，出現(xiàn)醫(yī)患糾紛時(shí)，直接無(wú)法面對(duì)。

1.4職責(zé)范圍不明確3例由于護(hù)理人員職責(zé)范圍不明確，造成糾紛。如有一例應(yīng)當(dāng)是醫(yī)生職責(zé)，而要求護(hù)士代替去做，造成糾紛。

上述各案件發(fā)生原因也有相互交錯(cuò)與重疊的，為便于分析只選取了每一案件的第一原因。

2對(duì)策和方法

2.1增加法律知識(shí)的學(xué)習(xí)每個(gè)醫(yī)院的護(hù)理人員年齡層次均不一致，她們學(xué)習(xí)的時(shí)期也早遲不一。我國(guó)早期的護(hù)理教育幾乎沒(méi)有設(shè)置相關(guān)的法律課程，近年來(lái)有些改善，但課時(shí)還是較少，而西方如德國(guó)、美國(guó)等國(guó)家在護(hù)理基礎(chǔ)教育中設(shè)有相關(guān)課程，走在我們前例，因此在醫(yī)院要增加法律知識(shí)的學(xué)習(xí)，如學(xué)習(xí)：《醫(yī)療衛(wèi)生法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《中華人民共和國(guó)護(hù)士管理辦法》、《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《獻(xiàn)血法》、《母嬰保健法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《消毒管理辦法》等，還對(duì)典型的醫(yī)療糾紛案例進(jìn)行分析，開(kāi)展模擬法庭，讓護(hù)士在從事的護(hù)理工作中減少醫(yī)院護(hù)理糾紛，維護(hù)患者利益的同時(shí)也自覺(jué)地運(yùn)用法律武器保護(hù)自己。

2.2提高護(hù)理記錄的書寫能力同樣我國(guó)的護(hù)理教學(xué)中有關(guān)護(hù)理記錄的課時(shí)較少，書寫護(hù)理記錄的機(jī)會(huì)少，導(dǎo)致護(hù)士護(hù)理記錄的基本功不扎實(shí),這些都影響了護(hù)士對(duì)各項(xiàng)護(hù)理記錄單的準(zhǔn)確書寫。一旦出現(xiàn)護(hù)理糾紛，作為重要物證的護(hù)理記錄單就不能完全地反映患者就醫(yī)期間的真實(shí)情況。因此在醫(yī)院結(jié)合臨床進(jìn)行在職繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，讓護(hù)士認(rèn)識(shí)到護(hù)理記錄作為病案資料的重要組成部分，即可反映患者病情變化和治療情況，又可為日后醫(yī)療糾紛提供直接證據(jù)。更加要引起重視的是隨著人們法律意識(shí)的增強(qiáng)，醫(yī)療糾紛不斷增加以及舉證責(zé)任倒置，我們還必須注意：有時(shí)即使在護(hù)理患者中沒(méi)有失誤，但由于護(hù)理記錄缺陷，一旦發(fā)生糾紛我們也將承擔(dān)本不該承擔(dān)的責(zé)任。

2.3增強(qiáng)證據(jù)保全意識(shí)讓護(hù)理人員認(rèn)識(shí)到保管病歷也是護(hù)理工作的重要內(nèi)容。讓護(hù)理人員掌握各種文件、實(shí)物的保存方法及保存時(shí)間。如急救藥品的保存管理方法、醫(yī)療廢物的處置方法以及出現(xiàn)輸液反應(yīng)時(shí)，各種實(shí)物的封存和保存等等。在護(hù)理糾紛中有很多的證據(jù)是因?yàn)楸４娌划?dāng)，而失去了證據(jù)能力。這主要是因?yàn)樽o(hù)理人員缺乏這方面的知識(shí)，忽視了證據(jù)保全意識(shí)，從而影響了在醫(yī)療糾紛及事故處理中證據(jù)的獲取。

2.4明確職責(zé)護(hù)理人員要明確自己的職責(zé)，明確哪些工作必須由自己完成，哪些必須有醫(yī)囑及在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行。讓護(hù)生掌握一個(gè)原則：護(hù)士只能干護(hù)理工作，護(hù)理工作必須由護(hù)士干。另外，剛畢業(yè)還未取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證的實(shí)習(xí)生，不能獨(dú)立從事護(hù)理工作，必須在執(zhí)業(yè)護(hù)士的指導(dǎo)下方可從事護(hù)理工作，當(dāng)然每項(xiàng)護(hù)理工作完成后自己也不能獨(dú)立簽字。

相信醫(yī)院通過(guò)對(duì)護(hù)理人員的護(hù)理安全意識(shí)的培養(yǎng)教育，將很大程度上會(huì)提高護(hù)理人員的職業(yè)道德素質(zhì)，適應(yīng)新形勢(shì)下的醫(yī)療環(huán)境，減少或杜絕醫(yī)患糾紛，這必定具有很現(xiàn)實(shí)的意義。

【參考文獻(xiàn)】

[1]趙陳英，肖春泓.培養(yǎng)護(hù)生樹(shù)立牢固無(wú)菌觀念的方法.醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校學(xué)報(bào)，1999，7（4）：108-119.