醫保的管理制度
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醫保的管理制度范文第1篇
關鍵詞：基本醫療保險；管理理念；現實策略
引言
醫療保險是指通過國家立法，按照強制性社會保障原則,基本醫療保險費應由用人單位和職工個人按時并足額進行繳納。醫療保險是通過這樣的方式來對疾病所產生的一大批醫療費用進行補償的一種保險。現在社會正在不斷的向前發展，政府對于公民的各項權益的保障能力也在不斷的提高，醫療保險也成為現在公民追求健康的一項訴求。所以對于醫療保險制度的管理理念也應符合現在社會的狀況，要保證公平、秩序、服務導向以及精細管理的管理理念，更好的完善基本醫療保險制度。
一、基本醫療保險所應具有的管理理念
1.公平的管理理念公平是現在社會所追求的東西，在健康面前每一個人都渴望能夠平等對待。對于基本醫療保險來說，公平的管理理念更是一項十分重要的理念。公平理念主要是依靠健康公平觀以及社會保障底線公平觀共同引導的。所謂的健康公平觀主要就是指籌資縱向公平以及待遇橫向公平這兩項。所謂的籌資縱向公平指的就是，在社會中總是會存在貧富差距，對于富人來說，他們所取得的成功不僅僅是依靠的自身的努力與汗水，社會的支持在一定程度上是他們取得成功的關鍵，所以富人有義務來回報社會，也就幫助所需要幫助的人。那所謂的待遇待遇橫向公平指的是，即便有貧富差距的存在，但是在對醫療上有一定需求的時候，他們會得到相同的待遇，也就是說，待遇橫向縱橫可以使一些較為貧困的家庭減少對支付費用的困擾，得到應該得到的治療。那么對于社會保障底線公平觀來說就是對于每一個社會公民來說，支付能力的高低不會成為他們獲取自己權益的阻礙，每個人都會獲得自己最基保障。2.秩序的管理理念在現在社會中出現了這樣的情況，很多擁有醫療保險的人都開始選擇到大醫院中就醫，無論是農村地區的病人還是城鎮地區的病人，這樣就造成了一種無序傾向的情況出現。所以，在進行醫療保險制度時，應該將秩序的管理理念向擁有醫療保險的人傳述，讓他們能夠根據自身病情的情況以及對醫療的要求選擇合適的醫院進行治療，而不是僅僅追求到大醫院進行治療。3.服務導向的管理理念以目前的情況來看，社會政府的職能在由全能型向服務型轉換，社會中的其他方面也在發生著改變。那么醫療機構也就在慢慢的轉換著角色，逐漸的變為公共服務。而在這過程中，醫保管理部門也就在此為全民的利益起到一定的監管作用，并且還要對政府部門的一些工作進行配合，這樣才能在最大程度上做好對醫療保障基金的監管。4.精細管理的管理理念如今，醫療保險制度已經在社會中全面的實行開來，人民在其中也得到了一定益處，但是之前的醫療保險管理制度較為粗糙，不能更好的適應現在的情況，所以要對之前粗放式的管理模式進行改變，使其變為精細化管理。要對醫療保險制度實現精細化管理，首先就要對一些制度以及方案進行改變，各個制度之間的關系要進行合理安排，這樣才能使醫療保險得到更長遠的發展，同時也能使參保人得到更多的益處。
二、對基本醫療保險制度的管理策略
1.對原本的醫療保險籌資機制進行完善在對醫療保險籌資機制進行完善的過程中，首先要對縱向公平的籌資機制進行完善。在實施這項機制時，要對居民的家中情況進行調查，同時還要了解參保人是否就業。如果參保人就業，醫療保險就應該由自身以及單位共同來對參保費用進行承擔，而參保費用則是由自身工資的多少來決定。如果參保人未就業，則根據各個地方的收入情況來確定醫療保險所應該繳納的費用。其次是對籌資方式的完善，這就需要稅務部門和安全保障部門的共同合作。社會保障部門要對參保人的情況如實的進行調查，而稅務部門則是應該對社會中的一些部門進行鼓勵或者強制繳納稅款。2.對基本醫療保險待遇進行重構對于醫療保險而言，待遇公平是每一個投保者都希望的事情，那么在進行醫療保險的過程中，就要保證待遇橫向公平。待遇橫向公平首先要保證的是，在相同的地域中，對待不同的參保人要保證相同的待遇，待遇的好壞不能根據所付保險資金的多少，或是其他的因素就區別對待。其次就是參保人可以根據醫療的需要來確定共付額度，而不是根據醫療需要。3.對基本醫療保險基金進行合理分配基本醫療保險基金對于醫療保險來說具有重要的意義，所以一定要對基本醫療保險合理的進行分配。在進行基金合理分配的過程中，首先就是要對門診和住院基金進行改變。對于門診來說，應該適當的擴大統籌基金，并且對待就業人口時，應取消個人賬戶，對待非就業人口時，應有效提高門診統籌基金的比例，這樣才能使門診的補償水平得到提高。然后是不同時間段的基金分配，要時刻進行關注。最后是對待不同空間的基金分配，要進行不同的考慮，這樣才能使醫保待遇具有一定的便攜性。
三、結語
現在社會不斷向前發展，人們的生活水平也在不斷的提高，對于身體健康方面人們也變得更加重視。所以現在參與醫療保險的人也越來越多，醫療保險制度中所存在的一些缺陷也就逐漸暴露出來。綜上所述，就是對基本醫療保險制度的管理理念以及現實策略進行詳細的介紹，只有對醫療保險制度進行更好的完善，才能讓人們獲得更多的利益，對于國家的發展也具有一定得到益處。
參考文獻：
[1]宋大平,汪早立,趙東輝,任靜,,程念,程斌.試論基本醫療保險制度的管理理念與現實策略[J].中國農村衛生事業管理,2017(5):497-499.
醫保的管理制度范文第2篇
本院是一所地區級的綜合性醫院，床位年平均使用率為93．9%。近年來，隨著人口老齡化呈上升趨勢，一些老年患者就診量不斷增多，尤其是臥床、癱瘓患者，由于家庭護理不當，伴隨著疾病的發展進程，出現了程度不等的壓瘡或存在高危因素。近2年來，本院認真落實了壓瘡上報管理制度，使自帶壓瘡護理收到較好的效果，現介紹如下。
1 自帶壓瘡上報管理收到的效果
自2006年初實施自帶壓瘡上報管理后，經初步統計，2006年全院各科室合計上報31例自帶壓瘡患者，其中男21例，女10例，年齡最小43歲，最大87歲，平均67歲，好轉或治愈率為96．8%；2007年全院各科室合計上報自帶壓瘡患者38例，其中男23例，女15例，年齡最小52歲，最大89歲，平均73歲，經報表統計好轉或治愈率為97．4%；2008年上半年全院各科室合計上報26例自帶壓瘡患者，其中男17例，女9例，年齡最小48歲，最大90歲，好轉或治愈率為100%（半年統計）；結論：自帶壓瘡上報管理后好轉及治愈率明顯提高。
2 自帶壓瘡上報的管理方法
2．1 完善壓瘡上報專項管理制度 現有住院患者出現皮膚受壓處壓瘡（不論是院內發生或自帶），過去，一直是護理質量上一票否決的問題。近年來，隨著醫學觀念的更新和對壓瘡問題的科學認識，已對壓瘡的發生有了比較全面、客觀的理解，“不可避免性壓瘡”概念的確定，減少了臨床護理人員因逃避責任和恐懼而隱瞞漏報等問題。臨床上，患者在院內發生的壓瘡一般醫院的發生率為2．5%~8．8%，但因家庭護理不當，自帶壓瘡的患者卻出現了不斷增加的現象。據有關資料報道，發生壓瘡的老年人較無壓瘡的老年人死亡率增加4倍，如壓瘡不愈合，死亡率增加6倍。由于是患者從家所帶，所以臨床上往往重視不夠，護理效果也不是很滿意。為了加強壓瘡的管理，提高自帶壓瘡患者的護理質量，近一年來，我們首先從制度上完善壓瘡上報管理的具體要求，并將相關制度下發到每個臨床科室，把其作為護理系列關鍵性制度，列為護理質量管理委員會重點督察項目之一，讓大家從學習、了解到人人掌握，使臨床科室執行起來有依據，建立了嚴格的壓瘡上報管理制度。
2．2 監督指導壓瘡上報制度的落實 制度的執行是確保壓瘡護理質量落實的保證，為了確保此項制度落實到位，采取了以下管理手段：一是建立了皮膚壓瘡上報流程。在完善制度上報的基礎上，通過取消、簡化、合并、重組等手段制定了流程圖，并將流程印發到每個科室，護士長利用晨會組織學習，并要求護士熟記流程的內容。二是設計了壓瘡上報管理的統一表格。表格內容分為患者的基本情況，壓瘡的發生日期、部位、面積、分期、創面情況、治療方法及整個住院過程壓瘡的護理措施及效果評價等。患者轉科時，壓瘡上報表隨同患者轉入下一個科室，以保證護理措施的連續性。三是醫護記錄同時體現。科室收治自帶壓瘡患者時，我們聯合院醫務科加大管理力度，規定醫護要同時做好記錄，要求24 h內上報護理部，護理部下發壓瘡上報表，并由當班護士按表格內容要求將項目填全。四是護理部核查、評估和指導。護理部接到壓瘡上報后，派專人到患者床前核查壓瘡的發生情況，評估患者的狀態，了解科內預采取的護理措施及護理計劃，并拿出護理建議或恰當的護理指導。五是成立全院性壓瘡防治與護理指導會診小組。在護理部到患者床前進行評估時或患者所在科室在執行護理措施時，確認為壓瘡護理存在技術難點或伴隨疑難護理問題時，由護理部安排院壓瘡防治會診小組成員，現場進行護理技術支持。管理者以建設性和幫助的姿態來對待下屬的問題，大大提高了管理實效[1]。
2．3 對上報執行情況獎罰分明 自帶壓瘡上報后，患者出院或死亡，護理部派專人再次到患者床前評估壓瘡的護理效果及愈合情況，并在“壓瘡登記表”上做出評價。對一些護理效果佳，愈合好的患者，定期由所在科室在《護理質控簡報》、院內小報《醫院之窗》、每月一次的多媒體學術講座和護士長例會上進行宣教，介紹她們的有效做法、典型病例或采用一些新的護理措施，讓大家從中學到好的經驗和做法，同時也對很少發生壓瘡的科室起到了警示作用，提高了她們預防性的管理意識。對一些護理不當的患者，在平時質控中發現后要給予嚴肅處罰，并做到與效益工資、年終評先選優掛鉤，以確保本項制度管理的落實。
3 自帶壓瘡上報管理的體會
3．1 提高護理人員的責任意識 通過壓瘡上報專項管理制度的落實，大大提高了護理人員的責任意識，一方面促進了護士長對重患、臥床患者護理質量的管理，督促護理人員班班交接及翻身卡的正確使用，另一方面做到發現問題及時處理，及時得到糾正，從而促進了壓瘡的愈合，提高了護理人員的責任意識。
3．2 保證壓瘡患者得到及時正確的護理 一些老年患者或臥床患者，由于合并癥不斷增加以及在一些平日很少見到壓瘡的科室，缺乏對壓瘡護理的責任意識及有效護理措施的執行。通過上報，護理部有針對性進行監督指導，增強了護士長的管理意識，同時護理部加強過程管理，不定時到科室檢查措施的落實情況，協助調整護理方案，使護理措施不斷完善[2]。提高大家對自帶壓瘡護理的責任意識，保證自帶壓瘡的護理質量，促進自帶壓瘡的早日愈合或使原有的壓瘡面積縮小，變淺，不斷好轉。
3．3 促進了護理會診活動的開展 壓瘡由于其發病的特殊性，常發生于神經內外科、重癥監護室、骨科、呼吸內科等科室，所以這些科室在壓瘡防治和護理的過程中有一定經驗和護理技術。但由于老年并發癥的不斷增多，往往患者所治的主病不在好發壓瘡的科室，使該科室缺乏對此病的重視與護理。如通過會診應用外科系統對壓瘡患者創面的處理、新型敷料的使用和換藥等技術，解決了在內科系統不常處理的護理問題等等。壓瘡專項上報制度的落實，提高了護理人員對壓瘡護理問題的重視，因此，護理會診是調動院內綜合護理技術，對壓瘡患者進行有效護理的主要活動之一。院內、科內會診共同商討有效的護理措施，達到了護理技術的優勢共享，促進了護理人員知識面的拓寬與更新，也提高了患者及家屬的滿意度。
總之，自帶壓瘡上報制度的落實，由護理部專職人員對自帶壓瘡護理前后進行評估與講評，大大提高了護理人員對自帶壓瘡患者護理工作的重視，從而也大大提高了自帶壓瘡患者的好轉率與治愈率。同時，這項新的管理制度的實施，也為本院皮膚管理和護理質量的改進提供了必要的條件、改進路徑及工作框架，為今后一系列的壓瘡護理質量的改進與提高奠定了基礎。
參考文獻
醫保的管理制度范文第3篇
應日、韓兩國制藥工業協會的邀請，中國社會保險學會醫療保險分會組織的由分會、國家發改委及北京、河北、天津、黑龍江、上海等省市有關人員組成的代表團，于2005年10日至21日赴韓、日進行了為期10天的訪問，參觀考察了韓國國民健康保險公團、日本厚生勞動省、日韓制藥工業協會、日本順天堂醫院、藥品研發企業等有關部門，聽取了有關方面的介紹，并與有關人士座談，重點考察了兩國醫療保險制度改革情況尤其是老年人醫療保險問題和兩國藥品定價及管理辦法。
一、韓國醫療保險制度和藥品定價
（一）韓國醫療保險制度
韓國健康研究中心所長李相二教授為代表團介紹了大韓民國國民健康保險制度。該制度實施于1977年7月1日，最初僅納入擁有500個以上職工的企業，以后逐步擴大參保對象，歷經12年，實現了全民醫保。
1.韓國現行醫療保險制度的主要內容
1.1韓國國民健康保險的適用范圍
據2004年提供的數據：韓國總人口為48.2百萬，其中健康保險適用人口占96.9％，另有3.1％為醫療保護人口，是健康保險的補充部分。
健康保險適用人口分為兩部分，一部分是企業職工參保者（包括企業勞動者及被撫養者、公務員/教職員及被撫養者兩類），占總人口的52.6％；另一部分是地區參保者（包括農村和漁村地區私營業主及世代源、城市地區私營業主及世代源兩類），占總人口的44.3％。
醫療保護人口是指無能力支付醫療保險費者，這部分人群的醫療費用由國家財政負擔，是醫療保險的受益對象。為提高管理效率，政府將其委托給國民健康保險機構統一管理。
1.2國民健康保險管理經營體系
2000年以來，國民健康保險為單一的管理經營體系，由獨立的國民健康保險公團代替政府管理，其職責就是負責體系的運轉和操作。該體系有五部分組成。其中，保險福利部為政府部門，主要起制定政策、管理監督國民健康保險公團的作用；健康保險審核評價員為一中立機構，主要接受醫療服務提供者醫保結算的申請，經過審核將結果報告國民健康保險公團；所有醫療機構被依法強制性規定為國民健康保險的服務提供者，為參保人員提供醫療服務，每月向健康保險審核評價員提出結算申請；參保者按規定繳納保險費，至醫療機構就醫時自付一定比例的醫療費用；國民健康保險公團主要執行保健福利部的政策，根據健康保險審核評價員的審核結果將醫保費用支付給醫療機構。
1.3健康保險的資金來源
1.3.1保險費繳納
參加者的保險費分為企業職工繳納保險費和地區參保者繳納保險費兩種。
企業職工參加者保險費繳納按照公式：月保險費＝標準月酬數*保險費率（在月資的8％以內，目前為4.31％）來計算。其中，一般勞動者與公務員的保險費由雇主和被雇傭者各負擔50％，私立學校教職員由被雇傭者、雇主、政府分別負擔50％、30％、20％。
地區參加者保險費繳納按照公式：每戶保險費＝標準收入點數*金額/點（目前每點126.5韓元）來計算，年收入超過5百萬韓元的家庭其標準收入點數根據收入和財產來確定，5百萬韓元以下的家庭其標準收入點數根據經濟活動（如性別、年齡等）和財產來確定。
1.3.2政府補助金
政府補助金主要用于地區參保者醫療費用支出部分的50％，其中40％來源于一般稅收，10％源于煙草負擔金。
1.3.32004年醫療費用支出構成
2004年醫療費用支出中保險費占83％，一般稅收占14％，煙草負擔金占3％，國家財政補助占了較大份額。
1.4國民健康保險本人負擔金制度
對于在綜合性醫院、醫院（小型）或診療所的住院病人需自負住院總醫療費用的20％；對于門診病人則根據就診醫院性質等不同，個人自負的比例和金額也有所不同。綜合醫院由本人負擔醫療費用總額的50％，醫院（小型）由本人負擔40％，診療所由本人負擔30％（總費用不超過15000韓元時，65歲以下者自負3000元65歲及以上者自負1500元）。
2.國民健康保險公團為強化保險者作用所做的努力
國民健康保險公團旨在提高全民的健康水平和社會安全保障水平，主要在預防疾病、提供服務和信息等方面不斷努力和完善。
2.1健康檢查事業
檢查醫療機構的質量管理。提高檢查的時效性和受檢者的滿足度；
對檢查結果進行分析和提供可用資料。綜合分析健康檢查的結果，反映檢查制度的研究及改善現況，同時還用作后續管理資料，以給參保者提供不斷改進的高質量服務。
2.2增強健康的活動
管理健康需注意的人群。對檢查結果異常的，通過基礎體力檢查，引導個人進行適合自己健康水平的日常健身運動。
發展肥胖者運動管理示范事業。
發展健康運動事業。通過健康運動，在事前消除危害健康的因素，通過長期宣傳，強化預防功能，提高地區居民的健康認識。設立肥胖兒童教室，開展宣傳活動，進行身體成分分析器測量等。
2.3對合理使用醫療條件進行支持活動
支持慢性疾患者進行適當的使用醫療，提高健康水平，以健康保險財政的節減為目的。對特殊病例進行個案管理。
引導合理的醫療使用，減少不必要的使用次數，對高頻率使用者進行就診咨詢管理。
2.4對參保者所遇困難的處理
確認醫療機構對參保者征收的診療費是否適當，通過返還多收取的費用來處理參保者所遇的醫療費難題。
解決醫療使用過程中的困難。對醫院的診療程序等參保者在使用過程中產生的疑問和不便事項，通過談話、介紹等方式來解決。
2.5醫療使用咨詢
提供醫療供應方的情報。立足于參保者對醫療機構選擇和使用上的便利，給參保者提供準確與可信賴的醫療使用上的便利信息。
提供經過選擇的健康、疾病信息，根據參保者醫療使用上的選擇提供便利，以及防止因對疾病的自我判斷導致的健康惡化狀況。
提供健康危險評價服務。根據和健康相關的生活習慣、家庭、環境因素等評價個人的死亡危險度的方法。提供改善健康的資料，目的在于引導生活習慣發生變化，使人保持健康的生活方式。
2.6強化健康保險的保障性
對保險者發展健康保險的功能和作用進行再定義：強化自律性和責任性。
（二）韓國藥品定價和管理
1.基本情況
2000年7月，韓國政府進行了一項重大的改革，即將醫生的開設處方與藥劑師調配藥品的職責分開，也就是所謂的醫藥分業。但醫院尚保留部分藥房，為住院病人提供輸液等藥品服務。處方藥均在醫療保險范疇，部分非處方藥品則根據適應癥等來確定是否劃歸在醫療保險范疇。目前，韓國的處方藥有22000個品種，非處方藥有5000個左右品種。患者手持醫生處方可至國內所有藥店購買處方藥，政府為了減少財政支出，規定藥劑師有權將醫生開具的藥品更改為同類等效且價格更為便宜的藥品，并將兩種藥品差額的30％獎勵給藥劑師。
2.藥品定價
處方藥均由政府定價，政府制定的是最高支付價。對于仿制藥品來說，首次上目錄的仿制藥品價格是原研藥價格的80％，第二個至第五個仿制藥品的價格定在已登載藥品的最低價以下且最高價的80％以下，第六個仿制藥品的價格定在已登載藥品的最低價的90％以下且最高價的80％以下。進口藥品在韓國定價時需參考英國、美國、日本、意大利、法國、德國、瑞士七國的價格情況。政府為了鼓勵國內企業的制藥開發能力，將國內自行生產的原料制備的國內藥品制劑與國外原研藥定于同樣的價格。
3.藥價調整
除了政府認定的小比例藥品流通機構外，一般制藥企業的藥品均直接銷售到醫療機構。政府組織相關部門每年進行四次藥品流通和藥價銷售情況調查，如發現藥品的政府定價與零售價有差別，則采取價格下調。
二、日本醫療保險制度和藥品定價
（一）醫療保險制度
讓所有的國民都能享受到平等的醫療服務是日本醫療供給體制上的一個重要的特點。1961年，日本在全國范圍內確立了“全民皆保險制度”，使日本的所有國民都成為了醫療保險的被保險者，在法律上均享有醫療保險的權益。日本的社會保障制度發育地比較成熟，根據2000年WHO報告，日本醫療保險制度國際評價和國民健康壽命均位列第一，這與日本較為健全的醫療保險制度是密切相關的。厚生勞動大臣政務官藤井議員及勞動省有關人員分別為代表團詳述了日本現行醫療保險制度的運營情況，并重點介紹了老年人醫療保險的現狀、困境和進一步改革思路，這對我國的醫保改革也將有所裨益。
1.日本現行醫療保險制度的主要內容
1.1醫療保險制度的構成
日本的醫療保險從大的方面來講可劃分為被用者保險、國民保險及以兩者為基礎的老人醫療。
1.1.1被用者保險。
被用者保險包括政府掌管健康保險（面對中小企業，由政府運營）、組合掌管健康保險（由大企業運營）、船員保險、各種共濟組合（國家和地方公務員、私立學校教職員）。
1.1.2國民健康保險
國民健康保險是由市町村運營的，以居住地范圍內的一般居民、自營業者和農民為對象。
1.1.3老人醫療制度
老人醫療制度針對的是加入被用者保險和國民健康保險中的70歲以上者，或65歲以上70歲未滿但被確認為殘疾或臥床不起者。從2002年10月至2006年10月，老人醫療對象的年齡將分階段地提高到75歲（每年提高1歲）。
1.2醫療保險資金來源
1.2.1保險費繳納
企業在職職工按照工資收入的一定比例繳納保險費，通常是8.2％。其中，個人和單位各承擔50％；國民健康保險的資金繳納，一般與養老保險的繳納合并計算，分ABC三種類型進行測算。類型A：根據各家庭前年度的所得來計算；類型B：一個家庭的繳納數按照其人口平均計算；類型C：不論收入和年齡，根據加入人口數平均計算。
1.2.2政府分擔
為確保國民健康保險能持續運營，國家和地區政府給予財政投入。對低收入者減免的保險費，按照國家1/2、都道府縣1/4，市町村1/4比例分擔；對醫療費用過高的市町村，由都道府縣和市町村兩極政府進行費用審核。過高的醫療費，除用保險基金補償外，國家、都道府縣和市町村三級政府各分擔1/6。
1.3醫療費用個人負擔比例
由于日本急速的少子女高齡化進程、經濟形勢低迷、醫療技術進步、國民健康意識改變等醫療相關環境的變化，醫療費用支出逐年攀升，對國家財政產生了明顯的壓力。2002年，在醫療保險制度的修訂中，對個人負擔比例作了調整。修訂后的個人負擔比例為：70歲以上者自負10％醫療費用（收入在一定水平以上者要自負20％）；3至69歲者自負30％；3歲以下者自負20％。為確保加大個人負擔力度政策的平穩實施，同步還配套實施“高額療養費制度”，即設定月個人支付醫療費的上限，超過上限后的醫療費予以減免。
2.老人醫療
2.1現行老年人醫療費總體情況
日本人口的老齡化進程迅速，而且高齡化趨勢明顯，據日本厚生勞動省提供的數據顯示：目前日本65歲以上人口占全國總人口的20％（預計中國在2040年將達到此比例）。目前日本人口平均壽命為男性79歲，女性86歲，占世界首位。老年人的醫療費支出明顯，占總醫療費的比例高。2002年數據顯示：65歲以下者人均年醫療費用為14萬日元，65歲以上75歲未滿者人均50萬日元，而75歲以上者人均高達79萬元；75歲以上者醫療費用占總醫療費的比例為26.7％，65歲以上75歲未滿者占23.2％，預計到2025年，75歲以上者醫療費用比例將上升到48％，65歲以上75歲未滿者醫療費用比例略下降到21％。老年人醫療費的增長對國家財政來說確實是一個很大的挑戰，為促進醫療保健事業，政府認為有責任保障醫療制度的平穩運行，同時采取各種措施控制醫療費的過快增長。
2.2老年人醫療費負擔構成
現行70歲以上老年人醫療費構成除個人自負10％外，余下90％部分由保險資金和財政共同負擔。其中，保險資金負擔余下部分的54％，財政負擔余下部分的46％（國家2/3、都道府縣1/6，市町村1/6）。
2.3改革現行日本老人醫療制度的初步設想
鑒于目前存在的老年人醫療費增長快、財政負擔重、老人醫療制度的運營主體和責任主體不明確等問題，厚生勞動省正積極研究建立全新的老年人醫療保險制度，確定合理的老年人自負比例，明確醫療費負擔主體和繳納保險費主體，從而不再依賴于年輕人保險費的支撐，也可使年輕人繳納保險費的負擔趨于合理，不致過重。力爭實現年齡段之間、保險者之間的保險金公平化、制度運營責任主體的明確化。
3.2006年國會提案
在現行的醫療保險制度中，國民健康保險和組合掌管健康保險的財政基礎薄弱，政府掌管健康保險由政府獨自運營，不可能兼顧地區差異而引發矛盾。為了解決這些問題，厚生勞動省考慮在2006年國會提案中將被用者保險、國民健康保險分別以都道府縣為單位軸系軸心進行再編統合，以穩定保險者的財政基礎，發揮保險者功能。
4.醫療機構
為進一步加深對日本醫療保險制度的感性認識和理解，代表團參觀了一家具有一百多年歷史的順天堂私立醫院。該院目前有2273名員工，開設30個科并設立1020張床位。2004年統計數據顯示：日門診量約為3763人，日住院量約934人。代表團聽取了院方的基本情況介紹，并實地參觀了門診服務科、掛號處、病歷管理處、藥劑部、藥品供應倉庫、醫療保險室等部門，對醫院的業務流程有了較為詳細的了解。令人感觸頗深的是：醫院的管理在各方面都真正體現出以人為本的服務理念。醫院在門診設立服務科，由7位高素質的服務人員組成，并配備30臺輪椅，其主要職責是面帶真摯微笑主動詢問患者需要和緩解患者緊張情緒，為行走不便的患者提供輪椅，佩帶手語胸牌人員提供手語方面的服務；掛號處井井有條的管理使得原本熙熙攘攘的大廳變得秩序井然、悄然無聲，有專人負責建立初診患者的電子病歷、有護士確認患者執行醫囑的過程、由電子屏幕顯示電子病歷處理的結果、有專人協調各科室床位的收治；醫院藥劑部配備有84名藥劑師，藥房的操作流程是醫生的處方由計算機系統傳送至藥房，經藥劑師確認后至配藥部門配藥，再經藥劑師審查后送至患者手中。一張處方需經藥劑師兩次確認，從而大大降低了出錯率。據介紹，患者可以根據醫生處方自行選擇在院內藥房（附屬于醫院）或在院外藥店取藥，同一藥品在院內藥房購買通常比藥店便宜，理由是藥店的藥劑師會提供用藥方面的指導從而收取一定比例的費用，但與韓國不同，目前日本藥店的藥劑師無權更改醫生所開具的處方藥品，約有5％的患者會選擇在藥店購買處方藥；醫院的藥品供應倉庫主要負責采購藥品、住院注射劑配制和藥品出庫管理，還配備有突發自然災害所需的急救藥品；醫療保險室的工作也比較繁重，主要負責醫療保險的結算。醫院的醫保費用向審查機構申報結算前，先由該部門5名工作人員和2名醫生進行內部檢查和把關，仔細檢查每位參保患者檢查通知單的內容是否合理，發現問題及時解決。一旦由審查機構檢查并發現醫院差錯，將大大影響醫院的聲譽和保險金的支付保障，因此醫院對此項工作非常重視。據了解，經過醫院的努力，在門診每月60000張處方中可能有200張被拒付，拒付率也較低。醫院按月向醫療保險經辦機構申報前月的醫療費用，經過審核，實際支付時間為三至六個月，期間的醫療費由醫院自行墊付。
（二）日本醫療保險藥品定價和管理
1.總體情況
日本制藥工業協會有關人員向代表團介紹了日本藥品定價方面的有關情況。據介紹，從2000年以來，雖然全國醫療費和藥品費的支出均在增長，但藥品費占醫療費的比重基本維持在20％。日本的藥品流通均由批發商，實行全國統一藥品零售價政策，不存在不同地區、以及醫院與藥店的價格差異。國家醫療保險制度中的藥品價格，是在國家醫療保險體系下，保險人付給醫療機構的補償價格。醫療機構購買藥品的價格可以通過與批發商協商而低于補償價格，因此在銷售價格和補償價格之間仍存在差價。藥品價格統一由厚生勞動省確定、頒布，一般過程是廠家（公司）申報，厚生勞動省組織相關的專業協會評定，通過評定后頒布實施。各類新藥（包括新的化學結構實體在內）每年四次（3月、5月、8月、9月）載入醫療保險藥品目錄，仿制藥品每年一次（7月）進行調整。
2.醫療保險藥品藥價核算原則
基本原則是：醫療機構采購價的加權平均值（市場實價）加上穩定藥物流通的調整系數（調整前藥價的2％）所得金額即為新藥價。
特殊原則是：后上市藥品要比已是醫保藥的先上市藥品價格下調4－6％；對市場擴大、療效變化、用法用量變化、虧損品種的藥品價格進行再審核。
3.新藥價格核算
3.1核算方式
3.1.1修正加算
對于在目錄中有同類藥的新藥來說，其價格根據目錄上現有參照藥品的價格進行計算，參照藥品的選擇依據是具有相似的適應癥、化學結構、治療效果等。新藥的價格在參照藥品價格的基礎上根據其創新性、實用性、市場性因素進行不同比例的加價；對于在目錄中無同類藥的新藥來說，沒有參照藥品，則根據成本計算新藥價格。成本主要考慮生產（進口）成本、銷售費、管理費、營業利潤、商業費用等因素。
3.1.2國外平均價格調整
在根據相似療效比較方法、成本價計算方法核算的制度性界限以內，若有同一組分等藥物在國外已經上市，則需用該國外流通價格做一定調整。其中，新收載品如果是對已收載品增加規格，則不做調整。國外平均價格是指參照美、英、德、法四國參照藥的價格算術平均值。如新藥的價格超出國外平均價格1.5倍時需下調，低于國外平均價格0.75倍時需上調，上調幅度限于原新藥價的2倍。
3.2核算程序
新藥經批準后，廠家（公司）即可申請進入藥價收載，由藥價核算組織進行第一次核算，核算后公布核算方案，廠家（公司）如無異議，則由有關部門向審議會報告核算方案；如廠家（公司）有異議，則提交意見書進行第二次藥價核算，核算后將核算方案向審議會報告，方案通過即可進入藥價收載，每年四次。
4.仿制藥品
首次上目錄的仿制藥品價格是原研藥價格的80％。如果已有其他仿制藥品列在目錄上，再申請進入目錄的仿制藥品的價格只能按照現存仿制藥品中最低的價格確定。如果包含某一有效成分的新批準上市的藥品及已經上市的藥品數量超過 20個，再申請進入目錄的仿制藥品的價格則在現存仿制藥品中最低的價格的基礎上再乘以0.9。
5.藥價調整
日本制藥工業協會為代表團簡單介紹了 藥品上市后的價格調整情況。政府每兩年一次由中央醫藥品協會組織進行藥品市場調查和藥價調整。據粗略統計，2004年對11500左右個藥品進行藥價調整，其中約80％的藥品給予價格下調，僅100個左右藥品經再核定后予以上調。鑒于醫藥市場的特殊性，政府正著手考慮將藥價調整期由兩年一次改為每年一次。
6.藥品研發
據藤井議員介紹，日本醫藥品市場占全世界的份額分別從1994年的21％、1998年的16％下降到2003年的11％，與此同時以加拿大和美國為主的北美醫藥品市場從1994年的34％、1998年的42％上升到2003年的49％。因此，日本政府也積極鼓勵國內制藥行業提升藥品研發能力。本次代表團也參觀了日本田邊制藥位于東京的一個研究所，研究所的環境、工作人員的工作態度、先進的儀器設備、電腦自動化系統等都給代表團留下了深刻的印象。
7.醫藥分業
日本也已實行一定程度的醫藥分業，患者對這一改革的評價也頗高，理由是醫藥分業后對患者提供的醫療服務更好，原本在醫院藥房取藥后便了事，而在藥店取藥后藥劑師會提供更為詳細的用藥說明。
三、考察后的幾點啟發
雖然本次代表團在日韓考察的時間不長，對兩國的醫療體制改革方面的了解也比較粗淺，但仍感到有不少值得我國借鑒的地方。
（一）提升醫療保障的公平性
日韓兩國經過多次的體制改革目前均已實現了全民醫保，使全體國民真正享受到了平等的醫療服務，這其中國家財政所起的作用是不容忽視的。而中國第三次衛生普查結果顯示：44.8％的城鎮人口和79.1％的農村人口沒有任何醫療保障。這一數據說明中國醫療保障的公平性是遠遠不夠的。為此，政府應該承擔起國家醫療保障事業的重任，積極擴大醫療保險的覆蓋面，確保制度公平。
（二）加快醫療保險立法
無論是韓國還是日本，醫療保險體系的運行均有法可依。而我國的醫療保險制度缺乏相應的法律支持，面對防不勝防的欺詐騙保現象卻無相應的法律制裁。因此，急需制定和出臺適合我國國情的醫療保險法。
（三）積極應對人口老齡化問題
目前日韓兩國尤其是日本，面臨的一個很大的社會問題就是人口老齡化所帶來的醫療費上漲，國家財政負擔日趨加重，為此兩國政府也積極采取各種措施應對這一難題。這一現象在我國也已引起政府的高度重視，由于我國醫保基金籌資渠道單一，且退休人員不繳費，可否嘗試適當延長在職職工的最低繳費年限以緩解人口老齡化和高齡化趨勢給基金帶來的壓力。
醫保的管理制度范文第4篇
關鍵詞：船載危險貨物 申報管理 法律體系
對船載危險貨物運輸實施安全監督管理是國家賦予海事部門的法定職責。多年以來，海事部門已逐步建立起一套有效的監管機制，其中，實施船舶載運危險貨物進出港申報審批是一個重要抓手。為了保障申報制度的順利運行，海事部門對配套的法律體系不斷進行完善，但在航運業快速發展的情況下仍然顯得相對滯后，在實際執行過程中也存在一些問題，影響了監管效用的充分發揮。
有關申報管理的法律體系概述
目前，我國針對船載危險貨物申報管理的要求主要是通過行政許可的方式來實現的，按照經修訂的《海事行政許可條件規定》（交通運輸部令2015年第7號）和《海事行政執法政務公開指南》，該項行政許可名為“載運危險貨物和污染危害性貨物進出港口審批”，包括危險貨物和污染危害性貨物兩種情況。遵循這樣的劃分原則，設立該許可的法律法規可以分為兩類，一類是以危險貨物作為調整對象的，包括了《海安法》、《港口法》和《內河條例》；另一類以污染危害性貨物作為調整對象，主要是《海環法》和《防污條例》；《危化條例》則相對特殊，只針對危險化學品。
為了使法律法規得到有效執行，交通運輸部先后制定、修訂了《水路危險貨物運輸規則（第一部分）水路包裝危險貨物運輸規則》（交通部令1996年第10號）、《防治船舶污染內河水域環境管理條例》（交通部令2005年第11號）、《船舶載運危險貨物安全監督管理規定》（交通運輸部令2012年第4號）、《港口危險貨物安全管理規定》（交通運輸部令2012年第9號）、《船舶及其有關作業活動污染海洋環境防治管理規定》（交通運輸部令2013年第17號）、《海上海事行政處罰規定》（交通運輸部令2015年第8號）、《內河海事行政處罰規定》（交通運輸部令2015年第9號）等配套規章以及相應的技術標準和規范性文件，從而形成了一個相對成熟的法律體系。
存在的問題及原因分析
1、法規調整對象交叉重疊
《危化條例》對危險化學品進行了定義，《船舶載運危險貨物安全監督管理規定》明確了危險貨物的范疇，污染危害性貨物的含義則通過《防治船舶污染內河水域環境管理條例》和《船舶及其有關作業活動污染海洋環境防治管理規定》對內河和沿海兩個適用范圍做出不同的表述。通過比較可以發現危險貨物、污染危害性貨物以及危險化學品三者的范圍存在相當一部分的重合，對于這部分貨物而言，法規的適用成為了一個難題。另外，《港口危險貨物安全管理規定》也有危險貨物的定義，但是范圍相對較小，存在著適用海事申報要求的危險貨物或污染危害性貨物不屬于港口危險貨物作業認可范圍的情況，造成海事申報的許可條件無法滿足。
2、許可事項表述不嚴謹
按照《港口法》，海事部門負責船舶載運危險貨物進出港口申報的審批，與港口行政管理部門所負責的危險貨物港口裝卸作業審批是相互銜接的兩個許可事項。但《海環法》卻將兩種行為結果混為一談，比如其第六十七條“……必須事先向海事行政主管部門申報。經批準后，方可進出港口、過境停留或者裝卸作業”，此種表述容易引發相對人對部門職責劃分的誤讀。此外，《海安法》中也有類似規定，考慮到在當時的體制下，其表述是符合主管機關的職能定位的，但水監體制改革已完成多年，原規定已經不符合形勢發展的要求。
3、進港申報執行不便
部海事局在《關于印發實施意見的通知》（海法規〔2010〕118號）中明確了辦理船舶進港貨申報的主體是接收貨物的貨物所有人或者人，辦理船舶出港貨申報的主體是托運貨物的貨物所有人或者人。在實際工作中，因為進出港的貨申報主體不同，給行政相對人帶來了一定的負擔。特別是對于進港的大型集裝箱船舶來說，辦理貨申報的主體是數量眾多的收貨人或人，由于承運人對收貨人缺乏約束手段，如果收貨人不及時主動申報或者委托申報，那么船舶適載申報也將無法辦理，對船舶的進出港造成直接影響。
4、瞞報謊報缺乏定義
現行法律規范未對拒報、瞞報、匿報、謊報、漏報、夾帶等名詞進行解釋，造成了海事部門和行政相對人對法規適用出現不同意見。比如，《危化條例》第六十三條“托運人未向承運人說明所托運的危險化學品的種類、數量、危險特性”與第六十四條“托運人……不得將危險化學品匿報為普通貨物”意思相近，但法規將兩者分別表述，并且對應的處罰額度相差較大，可能會出現選擇性處罰的情況，因此如何區分兩種情形亟需明確。此外，對于《危化條例》第六十四條中的“在普通貨物中夾帶危險化學品”和“將危險化學品匿報為普通貨物”兩種情形，許多執法人員也存在一定的認知困惑。
5、瞞報謊報覆蓋面不全
目前針對瞞報謊報等行為提出管理規定或罰則的法律文件包括《海環法》第七十四條、《危化條例》第八十六條和第八十七條、《海上海事行政處罰規定》第四十二條和第四十三條以及《內河海事行政處罰規定》第二十六條和第二十八條。通過對這些法律條款進行梳理，可以發現瞞報謊報的適用范圍并不全面，對于沿海運輸的危險貨物來說，除非已經納入污染危害性貨物名錄或危險化學品名錄，否則沒有依據對其瞞報謊報行為實施處罰，只能按船舶載運危險貨物進出港口未經批準的條款進行處罰。
6、瞞報謊報處罰有爭議
按照通常理解，瞞報、謊報、夾帶等都是基于船載危險貨物或污染危害性貨物需要辦理申報手續而言的，但海事部門內部對于如何界定這幾種行為與未按要求辦理申報行為之間的關系一直存在著爭議，并直接影響行政處罰的實施。有觀點認為這幾種行為均屬于未按要求辦理申報的情形，是對其中原因作進一步的定性，因而應視為同一違法行為，并適用《行政處罰法》“一事不再罰”的原則，既可以依據未按要求辦理申報的條款進行處罰，也可以根據具體原因和責任主體對照瞞報或者謊報的條款進行處罰。同時，也有人認為兩者屬于獨立的違法行為，并且責任主體不同，應該分別予以處罰。
7、行政處罰力度不夠
瞞報謊報主要發生在集裝箱運輸方式中，多數案件的責任都在于托運人（貨主或貨代）未向承運人說明貨物的危險性質，主要原因是為了非法獲利。正常情況下，危險貨物集裝箱在港的各種費用以及海運費比普通貨物集裝箱高出許多，而且還需要辦理繁瑣的行政手續，花費更多的時間成本。盡管承運人與托運人簽訂普通貨物運輸合同時一般都要求托運人出具非危保函，保留發生事故后追索的權利，但瞞報謊報并不一定會發生事故，而且大部分托運人承擔損失的能力不強，一旦發生事故，承運人往往難以追回損失。同時，海事部門的監管能力有限，開箱查驗率低，加上對該類違法行為的處罰最高不超過20萬元，與其危害程度完全不相稱。因此對于托運人而言，瞞報謊報的違法成本遠低于違法獲利，在高額利潤的驅使下，一部分托運人選擇了鋌而走險。
8、開箱查驗受申報時限制約
對存在嫌疑的集裝箱實施開箱查驗是查處瞞報謊報行為的有效手段。對于進港的集裝箱貨物來說，開箱查驗必然要在船舶卸載之后進行，此時船舶進港的事實已完成，申報的時限也已超過，具備了查處瞞報謊報的條件。但是對于出港的集裝箱而言情況就相對復雜，因為在船舶出港后實施登輪開箱查驗的可行性不強，所以應選擇在申報時限后、船舶出港前進行檢查，即必須抓住船舶出港前24小時這個節點，否則就可能會造成違法構成要件的缺失和監管越位，因此對海事部門的執法能力構成了一定的挑戰。
9、實施兩員資質管理依據不足
自2014年以來，國務院已經分四批取消了200多項職業資格許可和認定事項，并規定了對于國務院部門設置實施的沒有法律法規依據的準入類職業資格一律取消。一直以來，海事部門都是采取對兩員進行培訓發證的方式實施管理，未經培訓發證的人員不具有辦理申報手續的資格。然而截至目前，只有《危化條例》第四十四條對“危險化學品申報人員和集裝箱裝箱現場檢查員”做出了從業資格的要求。同時，《海事行政許可條件規定》第二十四條關于“危險化學品水路運輸人員資格注冊認可”的條件涉嫌將危險化學品與危險貨物的概念混淆。因此，按照國務院的精神，可以說海事部門繼續實施兩員資質管理的法律依據不足。
工作建議
1、建立協同機制，增強法規協調性
長期以來，我們的立法工作都將重點放在規則制定上，而忽視了對整個法律體系的協調發展，配套法律文件的修改和廢止工作滯后，法律指導嚴重不足，造成了出臺的一些規定交叉重合、互相沖突、銜接不暢，影響了管理效果。因此，建立一套協同推進的立改廢釋機制十分必要。首先，建議結合三個清單制定工作，對現行法律文件進行后評估，清理與法律法規要求不符的規范性文件。其次，應建立常態化工作機制，當上位法開展修訂時，必須同時著手準備下位法及相關配套規定的修改，以避免發生沖突。同時，對于法律要求不甚明確或存在爭議的，應及時通過適當的方式予以權威解讀，統一執法標準。
2、實行開門立法，提高法規實效性
立法既要解決理論問題，也要解決實際問題，否則提出的一些管理規定脫離實際情況、難以落實，就會造成監管措施與立法目的的錯位。要想避免這一現象就必須推進科學立法、民主立法，健全主管機關主導、社會各方有序參與立法的途徑和方式。具體來說就是立法工作要廣泛聽取基層執法部門以及航運企業等利益相關人的意見。在安全管理方面，海事部門與航運企業有著共同的目標。基層執法部門負責直接實施監管，對管理措施的可操作性最有發言權；航運企業是市場的直接參與者，更加熟悉市場運作的規則和模式，洞悉市場的變化，能夠從執行層面感受到政策法規的實際效果。因此，立法工作必須重視基層和社會意見，科學評估監管設想的投入與產出比，在立意與民意中尋求平衡點。
3、歸并調整對象，重構監管思路
目前，《海安法》修訂已進入關鍵階段，建議部海事局抓住機遇，重新審視危險貨物與污染危害性貨物并行的監管思路，評估將兩者合并管理的可行性。從現有定義來看，污染危害性貨物的范圍主要側重于防污染的角度，覆蓋范圍更廣，而危險貨物的定義兼具安全與防污染的考量，更為社會所熟知。因此，建議在《海安法》中增加危險貨物的定義，明確將污染危害性貨物和危險化學品均納入危險貨物的范疇，并在表述上注意與《港口法》、《海環法》以及《危化條例》的對接，以便于管理和實際操作。同時，為了使海事部門和港口行政管理部門的監管工作能夠有效銜接，建議對《港口危險貨物安全管理規定》中的危險貨物定義進行同步調整。
4、加快法規修訂，滿足形勢發展需要
一是對《防污條例》及其配套規章進行修訂，弱化甚至取消貨申報環節，避免取代承運人對貨物適運的審查義務，防止貨申報發展成為一個實質性的審批事項。二是啟動《內河條例》的修訂，將內河與沿海的危險貨物管理思路統一，并且由于其部分條款直接適用舊《危化條例》的規定，而《危化條例》修訂后在法規調整對象及內容方面有了較大幅度的變化，此類條款理應修改。三是加快《水路危規》修訂進度，交通運輸部已組織起草了新的《水路危險貨物運輸管理規定》并征求意見，該《規定》包括了船舶運輸的章節，出臺后將與《船舶載運危險貨物安全監督管理規定》層級相同，而且內容存在重合，兩者之間的關系需要厘清。
5、明確管理依據，推進兩員資質管理
危險貨物申報和裝箱檢查工作具有極強的專業性，實施兩員資質管理不僅有利于督促兩員強化責任意識，也有利于統一行業管理，而且這一做法已經多年實踐證明是行之有效的。但是按照依法治國的理念，政府部門的一切行為都應于法有據，因此，建議推動《港口法》進行修訂，在法律層面明確賦予海事部門對兩員實施資質管理的權力。同時，努力爭取政策支持，將兩員納入國家統一的職業資格制度管理，為從業人員提供職業保障，這將有助于提高職業認同感和吸引力，從而緩解由于兩員流動性過大帶來的管理壓力。
6、加大處罰力度，提升法律威懾力
首先，積極爭取在《海安法》和《內河條例》中增加對于瞞報謊報行為的定義、禁止性規定和罰則，在完成修訂前，可通過規范性文件對瞞報謊報行為的性質認定、處罰執行以及開箱查驗節點等做出明確要求。其次，與多部門合作建立違法追溯機制，發現瞞報謊報違法行為之后由各職能部門對危險貨物生產流通各個環節進行倒查，對違法鏈條進行深度打擊，形成齊抓共管的局面。第三是提高對瞞報謊報違法行為的處罰上限，根據所涉及的危險貨物數量和危險性質建立一套量化指標，對情節嚴重的實施重罰，造成或可能造成嚴重后果的移交公安機關處理，同時考慮增加處罰方式，如納入社會征信體系、公開處罰結果等。
結語
隨著我國經濟社會發展對于危險貨物生產和應用的需求愈發旺盛，通過船舶運輸的危險貨物品種和數量將保持增長勢頭，船載危險貨物安全監管壓力越來越大。因此，作為加強船載危險貨物監管的一個關鍵環節和實施事中事后監管的前提，海事部門只有結合實際情況，持續不斷地完善配套法律體系建設，才能保障申報制度的有效運行，使船舶危險品運輸市場更加健康、有序、安全發展。
參考文獻：
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醫保的管理制度范文第5篇
關鍵詞:保險公司;財務管理;內部控制
一、引言
一內部控制的基本含義
內部控制是由企業董事會、經理階層和其他員工實施的,為營運的效率效果、財務報告的可靠性和相關法令的遵循性等目標的達成,提供合理保證的過程。內部控制是一項流程,應根據企業的戰略目標和業務改變而進行相應的修改。《中國注冊會計師獨立審計準則》給出了如下定義:“本準則所稱內部控制,是指被審計單位為了保證業務活動的有效進行,保護資產的安全和完整,防止、發現、糾正錯誤與舞弊,保證會計資料的真實、合法、完整而制定和實施的政策與程序。內部控制包括控制環境、會計系統和控制程序。
二保險公司內部控制的基本內容
完善的內部控制體系是保險公司保持穩定經營和健康發展的重要保證,也是防范保險業風險的第一道防線和成功實施償付能力監管的基礎。保險公司內部控制要素也包括控制環境、風險評估、控制活動、信息與溝通、監控。但由于保險公司經營業務的特殊性,因此對其主要的經營活動需要實施特殊的控制活動,具體來說,包括承保控制、銷售控制、理賠控制、投資控制、資產接觸控制、償付能力控制、會計控制、客戶服務控制、再保險和其他風險管理工具控制、信息系統控制等。
二、保險公司以財務管理為核心的內控制度設計與實施的意義
改革開放之初,我國保險市場只有一家公司經營,全部保費收入只有4.6億元,2005年達到4927億元,2006年全國保費收入達到564億元,到2007年,實現保費收入7000多億元。中國保監會深圳辦公室2002年末曾對深圳四家外資保險公司調研后指出,外資保險公司的內控制度,主要特點表現在業務包括承保、理賠管理和財務管理兩個方面。據此也可以看出,健全、有效的內部控制體系對于防范保險公司經營風險、提高經營質量、實現經營目標有極大的作用。建立以財務管理為核心的內部控制體系有其可能性,也有其現實意義。
一保險公司內部控制的根本出發點在于實現企業財務目標
保險公司財務學從屬于管理學的范疇,它以制度管理為主要特征,從財務制度上解決保險公司管理中的各行為主體的激勵與約束不對稱問題,協調并指導各部門、單位的財務活動去實現企業總體目標。內部財務控制的任務就是通過調節、溝通和合作,使個別、分散的財務行動整合起來共同追求保險公司的財務目標。所以,將內部財務控制作為保險公司財務管理體系的核心,對決策層出資者和執行層經營者都是可行的。縱觀世界各國,許多成功的企業都將內部財務控制看作血液對生命那樣重要,將強化內部財務控制作為公司成功的秘密武器。也有些保險公司卻由于忽視內部財務控制,造成巨大損失乃至破產。如著名的澳大利亞I保險公司,由于沒有嚴格制定和遵守內部控制制度,在相當長的一段時期內,管理層不顧企業風險評估與集體決策,惡意擴大再保險范圍,違反財務制度進行報表粉飾,也沒有相應的披露與監管制度,不僅存在的問題沒有暴露,反而不停的進行擴張和收購,直到它的資產和未來債務有了如此之大的缺口,因此于200年被政府強制要求清算。
二保險公司內部控制是企業財務監督的重要組成部分
保險公司財務管理的目的是促使保險公司財務戰略與計劃的實現。要保證保險公司財務戰略與計劃的實現,就必須對保險公司財務戰略與計劃的執行過程進行監督和調節。同時,保險公司財務戰略與計劃是在財務活動開展前做出的,由于財務活動的影響因素十分復雜、多變,因此,保險公司財務戰略與計劃很難做到天衣無縫,往往存在一些不足之處。而這一切,往往要在財務活動的控制過程中才能發現,要通過對財務活動的控制,才能得到調整。因而,加強保險公司內部財務控制,是保險公司財務戰略與計劃積極、可靠的重要保證。
另一方面,內部財務控制是實現保險公司財務管理目標的關鍵環節。財務管理中,如果僅限于確定合理的決策、制定切實可行的財務預算,而對實施預算的行動不加控制,預定的財務目標是難以實現的。從一定意義上說,財務預測、決策和預算是為財務控制指明方向、提供依據和規劃措施,而財務控制則是對這些規劃加以落實。沒有控制,任何預測、決策和預算都是徒勞無益的。
三內部控制是保險公司適應政府監管的基礎性工作
2000年月,證監會《公開發行證券公司消息披露編報規則》,要求公開發行證券的商業銀行、保險公司、證券公司應建立健全內部控制制度,在招股說明書中專設一部分用于說明其內部控制制度的完整性、合理性和有效性。同時要求注冊會計師對其內部控制制度及風險管理系統的完整性、合理性和有效性做出說明,提出改進建議,并出具內部控制評價報告。2006年月,中國保險監督管理委員會頒布了《壽險公司內部控制評價辦法試行》以下簡稱《評價辦法》。《評價辦法》采用公司自我評估與監管部門抽查評價相結合的評價方式,為全面建設內部控制和準確評價內部控制狀況提供了完整的框架和有效的評估方法。它被認為是保險機構內部控制監管邁開實質性步伐的標志之一,體現出中國保險監管部門已將關注的重點從內部控制機制建設本身轉移到內部控制有效性評價及監管上來。比較而言,財產保險行業的內部控制建設水平則較低。但關于財產保險公司類似的分類監管辦法也將在不久出臺。
三、 當前我國保險公司建立內部控制的現狀淺析
一保險公司對內部控制的認識上存在問題
不少保險公司的管理層與員工對于內部控制的認識尚停留在內部財務控制制度階段或認為內部財務控制即是財務監督。或者認為內部財務控制就是一堆堆的手冊、文件和制度或認為內部財務控制就是內部會計控制等,或者僅僅制定這些制度或措施只是為了應付上市或者監管的要求。這些認識對于內部控制都是很片面的。
二雖然建立了財務集中體系,但仍存在監控上的難度
目前國內多家上市保險公司都實行了省級財務集中的管理模式,目的在于進一步強化省級公司的管理職能,逐步實現省級公司會計核算與財務管理的集中統一處理,加大財務垂直控制力度,減少管理層次,增強公司防范和管控經營風險的能力,提高公司集約化經營管理水平。具體集中的內容有:賬務處理及管理、報表、稅務、資產、費用、資金、檔案、業績信息管理、收付費等。保險公司財務管理架構是市、省、總三級核算、逐級授權。地市以地市財務中心為依托,下屬營銷部實行報賬制;省、地市財務經理實行委派制。這種架構的缺點是復雜、層級過多。由于管理縱向范圍太長,經過層層傳遞、修飾、“過濾,上級管理者對于下級、下下級的信息真實性難以判斷,異常情況也很難有顯著的表現。
三保險公司內部控制建設水平參差不齊
目前各保險公司的內部控制水平參差不齊,壽險公司較產險公司整體水平更好,大型保險公司較中小型保險公司更好。雖然比較而言,中國整個壽險行業的內部控制水平高于財產保險行業,但各壽險公司之間的差距仍然明顯。大體情況是,大型的壽險公司內部控制建設平均水平要高于中小型壽險公司。一些小型的中資壽險公司在內部控制上則有比較大的差距。小型壽險公司規模較小,在機構設置和人員配備上無法滿足其管理的需要,是其內部控制水平較低的原因。
四、建設以財務管理為核心的內控體系措施探討
一結合保險企業實際設計內部控制體系
建立企業內部控制體系,既要從我國的國情出發,從基礎入手,以《會計法》、《保險法》、《保險公司內部控制制度建設指導原則》和其他相關法律制度為依據,以會計核算和會計監督為中心,針對會計工作和經濟管理中最為薄弱的環節,研究制定便于操作和監督檢查的、與我國經濟發展水平相適應的內部控制體系,結合目前的省級集中財務核算體制,企業管理者要注意真實情況與異常情況的收集與發現,這要求企業管理者一方面需要設置更為敏感的評價指標來反饋異常信息,同時盡量縮短信息流動環節,同時要提高對虛假信息提供者的“造假成本。 例如,美亞保險公司深圳分公司每個季度向香港總部報送的各類財務報表達60多張,且每張報表間有著嚴密的邏輯關系,有效地防止了虛假報表行為,從而從源頭上確保數據的真實性。
二將內部控制納入公司風險管理體系
財務風險與經營風險是企業的兩大風險,而經營風險往往直接或間接由經營風險所造成。以財務管理為核心來完善保險公司的內部控制,就需要將內部控制體系作為風險控制體系的一部分。如加拿大宏利人壽保險公司設有首席風險官和專門的風險管理部門,而臺灣國泰人壽保險公司則由專門業務部門負責特定風險管理和內部控制。雖然模式有所不同,但兩者都對公司面臨的內部和外部風險進行全面的風險管理并將內部控制納入到各自的風險管理體系之內。
三強調權力和責任間的制衡性,各環節要做好權限劃分
根據內部控制的基本要求,企業需要對部分崗位進行權限分配與不相容崗位相分離,以避免舞弊的可能性。保險公司日常管理工作中的權限管理,包括核保權、核賠權、核單權、查詢權、報賬權、法人授權等。對于這些權限,尤其是承保、理賠的權限應進行嚴格控制,根據相關人員的級別分級授權,并嚴格業務流程,將業務流程細化到每一個險種。從制度上將流程和權限寫入操作系統,實現系統控制的權限管理。分支公司的雙核崗位在行政上屬于分支機構管理,在業務上屬于上一級機構的雙核崗位管理,避免分支機構由于考核壓力,降低業務品質。
四建立健全內部監督體系
包括設置審計委員會,建立健全內部監督體系,轉化內部審計職能,建立風險控制聯系會議制度,重視內部審計人才隊伍建設等。注意保證內部審計工作的權威性和獨立性。要切實提高審計的地位,對于內部審計部門的設置應該高于其他職能部門,這樣才能保證內部審計的獨立性。在中國,由于歷史性的原因,形成了國有控股股份制保險公司、中資股份制保險公司、中外合資股份制保險公司三種不同的組織形式的保險公司。由于股東背景和發展基礎不同,其股權結構和經營管理上存在較大差別。在內部控制建設問題上,考慮應當有所不同。尤其是國有保險公司,常常會接受社會審計上市公司披露要求、國資委、保監、集團內部審計、集團同級機構交叉審計等模式。但由于國有保險公司由于種種原因,或多或少地還存在著傳統的管理觀念,對于內部審計工作的認識還沒有提高到相應程度,這需要保險公司各級管理與從業人員轉變觀念,從企業長遠發展的角度來正確對待內部監督。
五運用現代信息技術完善內部控制工作
一方面,在當今信息化社會的大背景下,要利用暢通的信息渠道,及時掌握企業的財務狀況與經營信息。如美國友邦保險深圳分公司自999年0月成立以來,以信息化管理作為業務開展的先導,通過建立業務、管理、電腦、培訓系統,形成了一套完善的管理體系。公司自行開發設計了“業務管理資訊系統,建立起了面向公眾、公司內部和業務員的三個網站,還有手提電腦、掌上電腦、手機短信等先進科技手段的應用,在公司、營銷員和客戶之間建立一條快速的信息傳遞通道,為及時有效地管理業務、分析市場、監控風險提供保證。到2004年,美國友邦保險深圳分公司保費收入已躍居深圳壽險業的第三位。
另一方面,通過現代信息技術保證財務數據的安全性、準確性、真實性。如香港民安保險深圳分公司的數據庫直接設在香港總部,美國友邦保險深圳分公司數據中心設在上海和香港,并實現聯網,既保證了信息安全,也防止了所有數據的真實性。
參考文獻:
[1] 梁子君.論保險公司公司治理、風險管理與內部控制的關系[J].經濟論壇,20068).
