醫保基金預算管理

前言：想要寫出一篇令人眼前一亮的文章嗎？我們特意為您整理了5篇醫保基金預算管理范文，相信會為您的寫作帶來幫助，發現更多的寫作思路和靈感。

醫保基金預算管理范文第1篇

關鍵詞：醫保基金 預算 管理

2010年初，國務院了《關于試行社會保險基金預算的意見》（以下簡稱《意見》），標志著社保基金預算制度的建立。醫保基金預算具有前瞻性，是基金管理的核心內容，按照《意見》要求，醫保基金預算由醫保經辦機構編制，通過醫保基金預算編制工作，有利于促進經辦機構經辦能力、基金管理水平的大幅提高。

一、醫保基金預算編制工作中存在的難點

醫保基金預算涉及未來期望的收入、支出和結余，而影響基金收入、支出的不確定因素較多，情況復雜，增加了預算的難度。

（一）基金收入受多因素影響

需要考慮近幾年基金收入增長情況，當年基金收入情況及預計參保人員情況增減變動、政策調整、參保人員工資總額調整及上年度在崗職工平均工資等。

（二）影響基金支出的因素多而且不穩定

除了需要考慮近幾年基金支出增長情況、政策調整情況外，還要考慮由于老齡化患病人群增加情況、多發病情況、大病增長情況，還有藥品、一次性材料等價格變動情況，醫療保險藥品目錄、診療項目范圍變動情況等因素，而其中有些因素難以預計，從而增加了預算工作的難度。

（三）編報時間大幅提前給預算編報帶來一定難度

醫保基金預算制度建立初期，預算編制工作當年年底或下年年初布置，這樣基金預算工作可以在上年度基金收、支和結余的基礎上，綜合考慮各種變動因素進行預測。但近兩年來編報工作不斷提前，2013年醫保基金預算工作提前在2012年9月底布置，2012年11月上報，這樣當年第四季度的收、支情況也要進行預測，并在此基礎上作出2013年度預算，增加了預算工作的難度。

二、醫保基金預算管理中存在的問題

（一）基礎數據指標不全面、不準確

醫保基金預算的編制離不開大量的基礎數據，這些數據主要來自于醫保經辦機構，數據質量的優劣直接影響對基金運行情況及未來趨勢的判斷。但是，在預算編制過程中發現，各縣級醫保經辦機構還存在基礎數據指標不全和不準確的情況，有的是因為業務經辦的基礎管理工作不細致，無法提供相關細化指標數據，有的是因為信息化系統不完善，平時又缺乏數據核對的內部管理程序，導致數據明顯不合理，數據修改又缺乏依據。如人均繳費基數與社平工資差異較大、平均費率不在合理范圍、平均支付水平各年之間趨勢變化明顯異常，且沒有合理的理由充分說明。

（二）編報人員素質有待提高

目前，各醫保經辦機構主要是由財務人員負責醫療保險基金預算的編報工作，各醫保經辦機構本身人員少、任務重，加上人員素質普遍不高，缺乏醫療保險基金預算管理的經驗和專業知識，缺乏對基金收支因素的宏觀把握和微觀分析，而且認識不清預算與計劃之間的區別，預算收入低估、預算支出高估的情況普遍存在，必然影響預算管理的科學性。

（三）預算執行約束性不強

預算編制完成后，醫療保險基金的收入和支出沒有按照批準的預算和規定程序執行，而且隨意性很大，常常出現調整和變更預算的現象，損害了預算的嚴肅性和法定約束力。如財政負擔人員醫保費遲遲不到位，定點結算及年底待遇支付不及時，使預算編制與執行脫節，預算執行約束性不強。

（四）預算管理不到位

社會保險基金預算管理，是指社會保險基金管理主體通過基金預算編制，匯總，審批，執行，調整，決算等相關環節，對社會保險基金運行的全過程進行監督和管理。而目前還只是停留在編制、匯總、審批、決算等具體工作環節，為了完成具體的工作任務，缺乏醫保基金預算管理的新觀念，沒有主動通過基金預算編制的過程和結果，對自身的醫保基金運行情況進行指導和監督，預算管理的觀念滯后。缺乏預算績效考核和激勵約束機制，導致各級部門對預算管理的重視程度不夠，預算數據審核不過關，反復修改，預算執行不到位，不僅影響了預算編制的準確性和嚴肅性，也不利于提升醫保經辦機構預算工作的效率。

三、完善醫保基金預算的幾點建議

（一）提高基礎數據質量

基礎數據質量的優劣直接影響預算編制的結果，各級醫保經辦機構應高度重視基礎數據的質量，科學采集分析相關數據，加強數據整理和數據分析，為醫保基金預算編制提供基礎條件。首先，要加強信息系統建設，充分細化指標數據，建立全方位、多角度、多層次的統計數據分析系統，能夠全面動態地掌握醫保基金的收支情況、參保人員結構、費用組成等，科學預測醫保基金收支發展變化趨勢，提高預算編制的準確性。其次，實現財務系統與業務系統的接軌。

（二）加強預算編制隊伍的培訓

有了準確全面的基礎數據和科學完善的預算編制方法，最主要的還是編制預算的人員。加強基層預算編制隊伍的培訓，提高預算編制人員的素質，顯得迫在眉睫。雖然前兩年部社保中心在全國范圍內組織了市級人員社保基金預算的培訓，并在去年下發了《社會保險基金預算工作指南》，但也只是針對具體的預算編制表格的填寫和指標釋義等基礎工作方面的講解，各基層預算編制人員普遍素質不高，并不能熟練運用專業判斷來把握基金收支的發展變化趨勢，也沒有掌握醫保基金預算管理的理念，使預算管理還停留在報表編制階段。建議多組織一些相關方面的培訓和交流，提高預算編制人員的分析判斷能力，使醫保基金預算的編制更加科學和精細。

（三）嚴格執行收支預算

醫保基金的收入和支出要嚴格按照批準的預算和規定的程序執行。醫保經辦機構對各項收入應做到應收盡收，要加強醫保基金征繳管理，擴大醫保覆蓋面，加大稽核和清欠力度，并嚴格按照現行會計制度進行會計核算，對預算超收部分不得人為掛賬、轉入下年或不入賬，對預算不足部分不得虛列收入；對預算內的財政撥款收入、調劑金收入應積極協調相關部門按進度及時入賬；對醫保基金支出應規范待遇項目和計發標準，合理控制醫療費用增長，并確保醫保待遇按時足額發放，不得虛列支出，不得拖欠待遇支付。

（四）加強預算的監督管理

要加強對醫保基金收支預算執行的監督管理，建立和完善財政、醫保雙方工作協調機制，定期對醫療保險基金的收支執行情況進行橫向和縱向對比分析，總結前期醫保工作，查找醫保基金預算管理中存在的問題，提出下一步工作計劃，確保醫保基金運行平穩。同時，財政、審計、監察等部門要協調配合，加強對醫療保險基金的收繳、發放、保值增值情況進行監督；積極創造條件，盡快向人大報告基金預算，通過人大對醫療保險基金的預算編制、執行、調整、決算、收入組織和支出管理等進行監督；要發揮社會監督的作用，向社會公眾及時公布醫療保險的政策法規，定期公布醫療保險基金的收支情況及個人賬戶情況，自覺接受民眾監督。

（五）建立預算考核評價和激勵約束機制

建立預算績效考核機制和激勵約束機制，是衡量預算編制與執行質量的制度基礎，也是提高預算管理水平的重要保障。各級醫保經辦機構應積極配合相關部門，提出建立預算績效考核機制和激勵約束機制的意見和建議，在系統內部也應加強預算草案編制的考核工作，研究建立系統內部的績效考核辦法，以推進醫保基金預算制度的發展，提升醫保經辦機構預算工作的效率。

參考文獻：

醫保基金預算管理范文第2篇

摘要：隨著經濟的不斷發展和人們生活水平的提高，人們對生活質量的要求也在不斷提高。醫療作為生活中的重要部分，政府在解決“看病貴”問題上出臺了相應的醫保政策，而醫院收入的增長很大一部分是來源于醫保病人的費用。醫保支付方式是現行醫療保險制度中的一個重要環節，本文針對現行醫保結算方式對財務管理的影響，有針對性地提出改善醫保結算方式的建議。

關鍵詞：醫保結算 財務管理

“看病難，看病貴”現象影響著老百姓們的就醫抉擇，隨著我國基本醫療保險的普及率的提高，醫保的參保范圍以及醫療體制改革的進一步深入，各醫院的醫保財務結算問題也逐步凸顯，這涉及到每個參保人員的切身利益。整個醫保體系主要涉及的三方是：參保人員、醫院、醫保中心，而醫院正是這三者中的資金使用的關鍵環節。然而，當前很多定點醫療機構對醫保中的財務結算，僅局限于一般的核算與報賬，未能引起醫院對醫保問題的關注。這種現象嚴重影響整個參保體系的可持續性發展。

一、現行醫保結算方式概述

自2009年醫療改革以來，基本醫療保險制度也在不斷完善，醫保的支付方式也從原來的直接支付方式向現在的預付方式等多元化方式轉變。截至2014年，我國城鄉人口的參保數量總覆蓋超過13億人，也就是說，95%的城鄉人口都有參加基本醫療保險，逐步走向全民參保，醫保患者也順理地成為醫院的主要服務對象。現行我國醫療保險的主要結算方式有：按服務項目付費、按人頭付費、按服務單元付費、DRGs（按病種付費）以及總額預算制這五種方式。廈門市的基本醫療保險醫療費用結算遵循“以收定支、總額控制、質量管理、風險分擔、合理償付”的原則，實行按服務項目結算、按服務單元結算、按病種償付等綜合性結算辦法，采取年初總額預算、按月審核預撥、年終考核決算的方式結算醫療費用。門診醫療費用實行總額控制、按服務項目結算。住院醫療費實行按服務單元結算為主、部分病種償付和單列項目結算為輔的綜合性結算方式。廈門市從1997年開始實行城鎮職工基本醫療保險制度，有效地防止醫保資金的浪費，對醫院的醫療服務的運行起到了良好的規范作用，也充分發揮了醫保結算方式在醫保管理中的作用。

二、醫保結算方式對醫院財務管理的影響

醫院是醫保運營中的重要一環，而醫院的財務部門在醫保政策執行中具有財務收支、成本控制、分析監督等作用，所以醫保結算方式的改變會對醫院的財務收支產生直接影響，也會對醫院的改革和發展方向產生影響。

（一）拓寬醫院增收節支的內涵

傳統醫院的基本運行規律是政府的補助加上醫院醫藥收入等于醫院提供醫療服務的成本，其中醫院的醫療服務成本包括醫務人員的薪資、藥品及耗材成本等。而國際上主流的衛生資金是政府的財政撥款并建立醫療保險制度，醫院則通過提供相應有質量的醫療服務，從醫保中獲得間接的補償。2009年，是新舊醫療改革的分界點，隨著新醫療改革在全國范圍內的施行，廈門市作為新醫療改革的第二批示范點，政府對其投入力度也在不斷加大，建立起由政府牽頭開辦醫院，發展運行靠醫保的投入模式，醫院獲得政府的專項補助也逐漸增多，例如廈門市政府取消公立醫院的藥品加成，這部分收入的減少通過三種方式加以補助：第一部分是政府的10%財政補貼；第二部分是調整醫院82%診查費收費標準；第三部分，通過提高醫院運營效率，進行內部消化。醫院從醫保患者中獲得的收入在醫院總收入所占的比重越來越大，醫保結算方式做相應調整之后，也會對醫院經營行為和醫院財務收支產生影響。廈門市自采取“以收定支”的方式之后，也給醫院帶來巨大壓力，醫院為獲得醫保基金，醫院應主動與醫保中心建立良好的合作關系。而良好合作關系的確立，促使醫院采取配合醫保中心的費用控制，努力控制醫院成本，合理利用資源，減少浪費，獲得既定預算約束的利益最大化。并且隨著廈門市取消藥品加成和“以藥養醫”制度的革除，藥品和檢查收入將逐漸減少，醫院會轉而提供高質量的醫療服務，合理控制藥品成本，提高醫院財務管理水平，從而保證醫院的合理盈利。

（二）促使醫院進行內部成本控制

醫保結算方式的改革的目的是為了激勵醫院提供高質量的醫療服務水平、激勵醫院和醫院工作人員提供更好的醫療服務，促使醫療機構能夠加強自身管理和醫保職能實現，并使得醫、保、患三方利益平衡，保障參保者的健康得到保障。廈門市基本醫療保險醫療費用結算采取總額預付形式，在醫保支付方式中，是控制醫療費用效果較好的一種方式。總額預算管理正常是一般費用預算總額加上特殊費用，而一般費用預算總額和特殊費用預算總額有個調節系數對其進行計算。采取總額預算制時，如果醫院的實際費用超過當年的預定總量，費用就得由醫院自行消化；相反，醫保機構會按實際發生費用進行撥付。所以，采取總額預算管理，會促使醫院對各項開支進行精確計算，提高資源的利用效率，合理控制內部成本，保證醫院財務的收支平衡。按病種付費、按人頭付費與按項目付費模式相比較，按病種付費可以倒逼醫院和醫務人員轉變工作的扭曲狀態，更注重醫療服務的安全和質量，從而促使醫保結算方式更好的發展。

三、現行醫保結算方式在醫院財務管理中的對策建議

醫保結算方式改革基本原則是醫保患者自己支付的費用不能增加，醫院的醫藥收入又不可下降；既要提高醫療服務水平，又要對醫療費用進行合理控制；保護醫、保、患三方的合理利益。2014年廈門市定點醫院就診的報銷比例改革和支付方式的改變，對醫院的財務收支管理造成了影響。所以醫院必須規范醫療診療行為，合理控制醫院醫療成本，提高醫院財務人員的專業素質，保證醫療服務質量。

（一）積極開展成本核算和費用管理

廈門市醫保結算方式采取總額預算制，而當年的預算總額一般取決于上一結算年度的一般費用決算額和特殊費用決算額，決算指標依據醫療機構的年初預算額和績效情況，例如門診的績效情況視就診人次、發生的次均費用等而定，為了保證醫院的醫療服務質量和醫療安全，醫院會對其發生的費用進行合理控制，節約開支，進行成本控制。總額預算制一個最大的特點是由政府牽頭，組織相關部門和部分定點醫院進行商討，并依據相關決算指標進行醫保基金管理。因此，醫院必須積極投入醫保結算方式改革，積極參與政府部門開展的有關醫保結算方式的論證；在醫院財務管理的過程中，使用成本定價法，保持藥品價格的穩定，真正做到價格和價值的二者合一。

（二）建立和完善醫院財務風險規避機制

廈門市屬醫院的主要收入來自于醫保基金，醫院的財務工作人員，要積極與醫保結算中心聯系，對于醫院的各項保證金和違規款扣留、醫保結算款等問題進行及時處理，保證醫保結算費用掛賬屬實，確保醫院的資金回籠和周轉順暢；對醫院經營活動進行全程監控，確保預算內容明確，例如對醫院在提供醫療服務過程中所使用的藥品、器械納入預算管理，保證存貨不會積壓，提高醫院庫存的流動性，從而保證醫院資金的充足和減少存貨的保管費用，降低醫院的財務風險；減少醫院拒付和壞賬損失的情況。對于往年未要回的款項要及時整理，與醫療保險機構進行有效溝通，使醫院的資金得以及時回籠，提高醫院資金的周轉能力；隨著廈門市各醫院逐漸采取總額預算制，醫院所面臨的財務壓力更大，醫院要想保證合理的盈利區間，就要保證醫院的醫療成本控制在合理范圍內，提供更加有效、可靠的治療方案。

（三）建立和完善醫保管理機制

首先，要建立起規范、完整的醫保管理機制，促使醫保管理良性發展，例如設立相應的醫保管理員工作崗位，對醫保患者的收費進行透明公開地監督，實行醫保支付方式聽證制度，建立醫保費用網上查詢系統。其次，加強醫保基金預算管理監督。廈門市自醫療改革之后基金結余一直處于收大于支的態勢，高結余的背后，還是有人看不起病，所以，一要建議設定合理的醫保基金結余率，對醫保中的個人賬戶和基金統籌賬戶進行定期公開；二要建議提高醫保患者的報銷比例，適當提高在各醫療機構的預算額，降低醫保患者的起付標準。最終，要積極爭取財政補助的力度，保證醫院在新醫保結算方式下所造成的損失得以補償，保證醫院財務的正常運行。

（四）加強醫院財務人員的醫保政策培訓

醫院的財務部門在醫保政策執行中具有財務收支、成本控制、分析監督等作用，而作為醫院財務的管理人員，必須自覺提升自身業務能力和道德修養，自覺遵守醫保的法律法規，用于抵制不合法、不合規行為，同時刻苦鉆研醫保財務結算的管理方法，對醫保的財務收支活動進行監督和分析，保障醫院醫保收入的合法性和合規性，為醫院領導層決策提供參考依據；廈門市屬醫院的領導層也要督促醫院財務人員加大對國際和國內最新的醫保政策、法律法規的培訓和吸收，不斷更新財務人員的醫保財務收支管理觀念，同時對財務人員的工作行為進行監督。

四、結論

廈門市的醫保支付方式改革取得了較大的成功，但仍有不足之處，主要有復合式醫保結算方式指標確定不夠科學，廈門市醫保報銷率相對于醫保基金較低，按病種付費的方式仍有待改進。步入深水區的醫療改革，仍要循序漸進，醫保結算方式的改革也不是一蹴而就，所以政府部門要高度重視，創新醫保管理工具，加強對醫療機構的監督，同時醫院應進行醫療成本核算和控制，提高醫療服務水平，使參保者的健康得到保障。Z

參考文獻：

醫保基金預算管理范文第3篇

關鍵詞：醫保 支付方式改革 支付制度 醫院

中圖分類號：F233 文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2016）11-244-02

一、引言

伴隨著現代社會人口的老齡化，疾病譜的演變，不斷發展更新的醫療技術手段，參保人員醫療需求的釋放，醫療成本持續升高，導致了很多城市出現了醫保資金收不抵支的情況。自2009年以來，國家提出“完善支付制度，積極探索實行按人頭付費、按病種付費、總額預付等方式”的新醫改方案后，政府對醫療衛生支出的投入在逐年地增加。財政決算數據顯示，2009年到2015年全國各級的財政醫療衛生支出累計達到56400多億元，年均增幅高達20.8%。但是或許是由于我國醫保管理體制和機制存在管辦不分、基本醫保獨家壟斷的原因，有關部門并未真正地重視醫保付費制度的改革與創新，從而導致廣受詬病的總額預付現在已經遍及全國，而按病種付費卻倍受冷落，按人頭付費則更是無人問津，導致了最終結果只能是：雖然各級政府的醫保投入在逐年增加，可是醫療的保障水平并未得到有效提高，群眾看病的負擔依然十分沉重，大家仍然在反映“看病難”、“看病貴”。

二、醫保支付方式改革的背景

醫保，顧名思義是對醫療的保障，它內嵌于整個醫改體系，與“醫改”始終保持著緊密的聯系。醫改是一項復雜的系統工程，而醫保的付費方式是關乎改革成敗的一個重要關鍵。過去我國主要是按服務項目對醫療服務付費，以服務單元付費為主的醫保支付方式，主要根據醫療機構住院人次進行償付，即：醫院開具了一個治療、檢查、藥品，醫保逐條支付這些治療服務項目，這屬于后付制的一種方式。而后付制存在的最大弊端，就是大檢查、大處方的現象普遍存在，這樣醫院的收入就越高，就可能使醫院和醫生在補償機制不合理的條件下提供過度服務。這種方式實施多年來，控費效果不理想，醫保基金支出呈現大幅增長態勢，并引發了群眾醫保權益受損、新技術開展受限、醫療資源浪費嚴重，最關鍵的是導致醫療費用急速上漲，醫保基金支付風險加劇，醫保基金難以持續。所以為積極推進醫藥衛生體制的改革，更好地發揮醫保支付對醫療服務供需雙方的引導和對醫療費用的制約作用，提高基金的使用效率，應該采取的辦法是從醫保支付方式的改革切入，讓醫院和醫生迸發內在的控費動力。

三、醫保支付方式改革的方向

醫保支付方式改革作為社會體制改革重點突破項目，按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，實行總額預算管理下，加快推進按病種付費方式，實現醫保、醫療、醫藥“三醫”聯動，保障參保群眾較高質量的就醫服務需求。筆者認為，可以從以下六個方面展開：

一是實行總額預算管理，實施基本醫療保險支付總額控制制度。進一步完善基金預算和費用結算管理，綜合考慮近三年定點醫療機構發生的符合基本醫療保險支付范圍住院費用結算情況，結合年度基金收支預算安排，合理確定、分解基金總額控制指標，建立激勵約束機制，加強醫療服務監管，不斷提升總額控制管理水平。綜合考慮風險調劑金、異地就醫、門特項目、大病保險等費用以及各類支出風險因素，合理確定醫療機構住院醫療費用年度總控指標，進一步完善總額控制政策，鼓勵醫療機構提供規范服務，嚴格控制過度服務，實現由“要我控費”到“我要控費”的轉變。

二是全面推行總額控制下的按病種付費方式改革。按病種付費方式有利于促進醫療機構建立合理成本約束機制、規范醫療機構臨床診療行為、控制醫療費用不合理增長和減輕參保患者醫療費用負擔。要將總額控制與病種分值付費相結合，進一步提升醫保支付方式改革效率，同時推進各醫院的醫療管理服務水平上一臺階。

三是建立對醫療新技術的單獨結算制度。通過建立協商談判機制，對新技術、新項目、重點學科等醫療業務開展進行重點扶持，通過專家評審、協調談判、成本評價等方式，按合理利潤和成本方式單獨給予定價的特殊病例結算方式，全面促進新技術、新項目、重點學科等醫療業務發展，提高醫療服務質量和水平，造福百姓。

四是大力推進居民醫保門診統籌按人頭付費。按人頭支付是指醫療保險機構按照醫院服務的人數，約定期限向醫院支付一筆固定費用，依托基層定點醫療機構開展門診統籌，門診統籌實行按人頭付費。門診統籌資金分配按照人頭、按月下達到各定點醫療機構。將基層醫療機構的轉診率、費用控制率等納入醫保結算考核激勵范圍，并控制在合理水平。這種方式可以“控費”，但會誘使醫院方面不去選擇重癥患者。

五是完善和改進門診特定項目的結算辦法。按照“定醫療機構、定診療范圍、定費用限額”原則規范，完善基本醫療保險門診特定項目管理。門診特定項目（病種）費用實行“定額包干，總量調控”的結算辦法，醫保經辦機構與定點醫療機構通過協商談判方式根據門診特定病種的總定額和上年度實際平均支付系數，并綜合考慮當年門特評審通過率等因素進行包干結算，超支或結余部分醫保與醫療機構按約定比例進行分擔或獎勵。

六是著力規范基本醫療保險按項目付費。按項目付費是基本醫療保險付費的重要基礎。要嚴格執行基本醫療保險“三個目錄”，合理確定支付比例。對輔助治療作用的藥品，可適當加大個人支付比例。加強對醫療服務行為的監管，加快實施醫療費用監控和數據挖掘系統建設，會同價格主管部門建立收費清單定期抽查制度，重點加強對急危重癥、使用高值藥品和特殊醫用材料的醫療費用的審核，防止過度檢查治療，防止醫療機構分解收費、亂收費。協同推進分級診療和雙向轉診制度機制建立，實行差別化的醫保支付政策。

四、醫保支付方式改革的影響

實行科學合理的醫保支付方式，可以帶來四個方面的利好：一是有效控制醫療費用的不合理上漲；二是鼓勵醫療機構加強醫療質量管理，提高診療水平；三是改變醫院激勵因素，提高醫療效率，降低經營成本，促使醫院走集約化道路；四是提高病案管理質量，促進信息化、標準化管理。由此可見，醫保支付方式改革是深化醫藥衛生體制改革的重要內容，是減輕群眾看病負擔的有效舉措，對進一步規范定點醫療機構醫療服務行為、控制醫藥費用不合理增長具有重大意義。

參考文獻：

[1] 趙云.醫療保險付費方式與公立醫院體制機制適配性研究[M].北京：經濟科學出版社，2014：23-31

[2] 李維玉，林顯強，陳芳.我國現行醫保制度中供方支付方式改革探討.經濟師，2016（8）

[3] 胡愛保，王滿紅，李素琴.基本醫療保險費用支付方式的多元化探討[J].中醫藥管理雜志，2011，19（3）：253-254

[4] 黃華.醫保支付方式改革對醫院財務管理的影響機制探討.財經界：學術版，2016（10）

[5] 徐驄.城鎮職工基本醫療保險費用支付制度改革研究.蘇州大學，2015

醫保基金預算管理范文第4篇

一、鞏固擴大醫療生育保險覆蓋面

1、鞏固2011年醫療生育保險擴面成果，確保2013年底全市城鎮基本醫療保險參保人數達到101.5萬人；生育保險按照省政府文件將行政事業單位納入參保范圍，參保人數超過19.3萬人。

2、全年城鎮基本醫療保險費征繳收入達到52000萬元，其中職工醫保49370萬元，居民醫保2630萬元；生育保險征繳收入達到2200萬元。

3、建立健全跨年度自動續保機制，推動通過銀行預存代扣、單位社區代收代繳、網上繳費、手機繳費等措施，方便用人單位、職工、居民參保繳費。

二、全面落實各項政策調整措施

4、做好醫療保險市級統籌。各地應嚴格按照十政辦發[2011]67號文件落實醫保費率、待遇水平等政策調整。職工醫保、居民醫保政策范圍內住院費用基金支付比例達到75%以上、70%左右。按照十財社發[2011]185號文件規定及時上解風險調劑金，加快完成信息系統建設，切實做到全市統一政策、服務管理標準、經辦流程、基金預決算和信息系統。

5、按照十人社發[2011]66號文件的具體規定落實參加職工醫保的退休人員達到規定繳費年限后不再繳費的政策。

6、按照十政辦規[2011]4號文件加快推進居民醫保門診統籌制度實施，全市統一政策和操作辦法，年底居民門診簽約率達到50%以上。

7、各級政府對居民醫保補助提高到240元，其中市縣財政增加6.4元應及時落實到位。利用新增加的醫保補助，全市統一制定居民醫保大病醫療補助辦法，有效提高重大疾病保障水平。

8、根據省政府出臺的《省生育保險辦法》制定全市統一的生育保險辦法，實行市級統籌，擴大參保范圍，提高生育津貼和生育醫療保障水平，實行護理假津貼制度。

三、改革完善管理服務機制

9、完善醫療、生育保險基金收支預算制度，加強預決算執行情況的檢查和評估。

10、深化付費方式改革，按照“預算管理、過程監管、超支分擔、結余獎勵”的原則，完善醫療機構質量控制盒費用分擔風險管理機制。

11、根據《省基本醫療保險異地就醫結算服務管理規程（試行）》（鄂人社發[2013]5號），建立并實施異地就醫即時結算和監管。

12、完善優勝劣汰的兩定對象管理制度，加強對兩定機構醫療服務監管。進一步推進定點機構分級管理制度，各縣市要做好A級醫療機構的評定，并按要求及時上報評定AA級醫療機構。建立為參保者服務的醫務人員醫療服務行為的監控管理辦法。按照省廳出臺的反欺詐騙保處罰辦法，加強與衛生、藥監和公安等多部門的協作，建立醫療保險聯合反欺詐工作機制，加大對欺詐騙保行為的依法處罰力度。

13、全面貫徹落實《省基本醫療保險、生育保險診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準目錄（2013年試行版）》，將醫保三大目錄全部統一到省目錄范圍。

四、積極參與醫改工作

14、完成醫改有關任務，充分發揮醫保在深化醫藥衛生體制改革中的引導作用。

五、加強能力建設

15、加強業務培訓，提高創新業務素質和執行能力。加強調查研究，著眼于醫療保險制度的可持續發展，加強對重大問題前瞻性研究，做好政策準備。

醫保基金預算管理范文第5篇

一、總額預付制在新型農村合作醫療中的實施

總額預付制是按照保險機構與醫院協商確定的年度預算總額進行支付的方式，根據協商，一般預算總額每年都要進行相應調整。在這種支付制度下，醫院預算總額確定后，醫院的收入的增加與其服務量增加脫鉤，同時，即便醫院出現收不抵支，保險機構不再予以負責，出現的虧損由醫院單獨承擔。因此，該支付方式實施的關鍵是如何合理確定預算標準。在國際上，作為實施總額預付制的典型國家，法國實行了“總量控制，層層承包”的方式、德國制定的“衛生保健法案”，對門診服務實施總額預付制下的按項目付費，同時對住院服務實施總額預付制下的按平均床日付費，在控制醫療費用方面取得了理想的效果。

2012年11月14日，人力資源社會保障部、財政部、衛生部《關于開展基本醫療保險付費總額控制的意見》，提出了按照“結合基金收支預算管理加強總額控制，在此基礎上，結合門診統籌的開展探索按人頭付費，結合住院、門診大病的保障探索按病種付費”的改革方向，用兩年左右的時間，在所有統籌地區范圍內開展總額控制工作[1]。由此可見，做好醫保總額預付管理，推動支付制度改革將是公立醫院改革的重要內容[2]。

我國上海市、江蘇省鎮江市、臺灣地區等都是實行醫保總額預付制的典型城市。由于國內醫保預付制實施時間不長，所以目前對于該制度的效果和在實施過程中出現的各種問題的研究比較少。禹碩、于潤吉總結了中國部分地市試行的醫保支付方式改革的經驗，他們認為，總額預付制有利于構建和諧的醫保體系促進醫保改革的健康發展，該制度不但能控制醫療成本，還能控制醫療服務總量利于節約醫療費用，防止醫療保險基金的損失和浪費，且管理簡便，可以有效減少管理費用，故中國的醫療保險付費方式應向總額預算制轉變[3]。另外，張笑天、張亞林等（2011）的研究認為，總額預付制是一種最大限度發揮醫療服務供方參與管理醫療費用的制度，也是費用控制性最強的支付制度[4]。

在我國，新型農村合作醫療制度是一種農民醫療互助共濟制度，它由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，是個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的合作醫療制度，簡稱“新農合”。新農合的支付模式分成總額預付制、按人頭付費、按病種付費和按服務人次付費四種模式，或者該四種模式的組合。

從總體上總額預付制付費方式在新農合的實施狀況來看，從2003年新農合開始試點而后實施以來，絕大多數所有進行了支付方式改革的縣（占比96.08%）都進行了門診總額預付制付費方式的改革，具體而言，88.24%的縣級、95.92%的鄉級和94.28%的村級醫療機構都開展了相應的改革；同時，在進行新農合住院支付方式改革的地區中，約占28.03%的縣實施了總額預付制 [5]。目前我國新農合支付方式改革反映在新農合基金門診上的總額預付和住院方面按單病種付費兩個方面。一方面，實施門診總額預付的主要改革試點地區是在鄉和村兩級進行開展，門診采取統籌基金總額控制，確定定額的方式是按人頭或是門診人次，預付給鄉村兩級定點醫療服務機構，然后定點醫療機構按規定要求為參合人口提供醫療服務。另一方面，住院按單病種付費則主要在縣和鄉兩級進行，在病種選取方面以易診斷、治療方案穩定、疾病界定清楚的病種為主，最后依據地方同級醫療機構此病種既往幾年診療費用的平均值，同時結合物價增長因素和新農合基金能力，綜合確定支付定額。

在測算辦法方面，現今的絕大多數做法是以鄉鎮為單位，同時以當年參合人數為基數，并按照各定點醫療機構既往幾年的就診率和次均住院費用的基數參照予以調整。在資金使用方面，一般采取定點醫療機構包干使用、超支不補、結余留用原則；且結余資金不得超過 10%的滾存結余，如超此數將留作下年預算處理[6]。

二、總額預付制實施中存在的問題

新型農村合作醫療總額預付制支付方法的改革，在一定程度上控制了醫療費用的不合理上漲，但是任何支付方式都存在著一些局限和問題，總額預算制也是如此。

首先，基于中國農村地區的鄉鎮衛生院的現狀，大部分農村衛生院的醫療條件與城市無法相比，醫療人員的的醫療水平普遍遠遠低于城市醫療人員，而村級衛生室的醫療條件更為堪憂，在實行門診鄉和村兩級的總額預付制改革的同時，部分地區農村醫療機構并沒有同時改善其醫療條件和醫療水平，同時鄉村的個體診所也沒有被納入定點醫療機構體系，這造成了付費方式改革后農民對鄉村兩級定點醫療機構的利用效率依舊不高，因此沒有達到明顯降低農民實際醫療費用的效果[7]。

另外，如何制定合理的預算總額是實施總額預付制的最大難點，目前門診總額預付機制缺乏科學合理的測算方法以及監督考核指標[8]，總額預付制作為一種預先支付醫院固定經費的方式，是在總體考慮醫院對參保人員提供的醫療服務數量、質量和上一年度預算執行情況以及物價指數等情況下制定的[9]。因此，如何在預算科學的基礎上，核定合理的預算額度是該付費制度成功的關鍵。如果預算定得偏高，反而會導致醫療供給不合理的增長，起不到控制醫療費用的目的；反之，預算定得不足，會同時影響醫院工作的積極性和患者的利益。因此，總額預算額度的多少直接影響醫療服務的數量和質量[10]。上海市三級醫院數據分析顯示，自2010 年實施總額預付制以來，上海三級醫院醫保本年核定總量和醫保藥品本年核定總量不斷增加，其中，醫保本年核定總量累計完成率每年均高于 100 個百分點，醫保總控費用每年均超支，其中2012 年超支達到 2.65 億元，醫保預算總額完成情況較差。因此，科學合理地測算預算總額仍是總額預付制推行的難點，并且，如何在預算總額一定的情況下，既要控制好成本，使醫院經營成本不超過預算總額，并使預算得到充分使用，又要保證醫療服務質量和效率不受影響，實現醫療服務質量、效率和成本的有效平衡，這也是衛生行政部門和醫療衛生機構亟待解決的一個問題[11]。