微生物實驗室管理規章制度

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微生物實驗室管理規章制度范文第1篇

【文章編號】1004-7484（2014）06-3941-02

醫療安全和醫療質量是醫院管理的核心， 對患者安全的關注成為政府部門、醫療機構、衛生管理者、醫務人員共同關注的問題[1] 。醫院檢驗科是重要的醫學實驗室， 檢驗人員密切接觸患者血液、體液及排泄物等具有高度傳染性的物質， 存在巨大的生物安全隱患[2] 。為加強檢驗人員的自我防護， 降低職業暴露的風險， 防范與杜絕對患者的醫源性感染，確保人類生存環境的生物安全， 我對檢驗科生物安全隱患進行了調查和分析， 現報道如下。

1 檢驗科生物安全管理的現狀

1.1 規章制度不健全，落實不到位 現在各級衛生行政部門對醫院感染管理比較重視，醫院不斷加強醫院內感染的監測和管理，醫院也成立了感染科，但往往側重于臨床科室的醫護人員和患者的感染防護，對檢驗科等醫技科室的重視程度不夠，監控力度不強；檢驗科內預防感染的措施及制度不健全，對突發事故如血液或體液的飛濺污染，穿刺時利器的損傷，細菌分離鑒定時的污染等沒有應急方案，缺乏感染后檢測制度，有制度也有落實不到位的現象。

1.2 人員自我保護意識淡薄 檢驗科人員在校學習醫院感染專業知識甚少，缺乏相應的消毒隔離和無菌技術知識，特別對醫院感染新知識，新動態了解不多，思想上重視不夠。對醫院感染管理規定不適應，為了操作方便，不嚴格按實驗操作規程和規章制度辦事，忽略了自身防護和對患者的保護。

1.3 感染管理執行不規范，增加感染風險 檢驗中用的一次性用具使用后隨意丟棄，與生活垃圾混在一起，未進行嚴格的無害化處理。在日常工作中，檢驗人員經常進行攪拌、震蕩、離心、敲打、超聲波破損等操作，產生大量的微生物氣溶膠，工作人員吸入污染的氣溶膠即有可能引起實驗室感染[3]。因此，檢驗人員長期密切接觸具有高度傳染性的物質，存在巨大的生物安全隱患，檢驗科作為病原體集中的高危區域，常成為醫院交叉感染的源頭科室[4]。各類標本在試管或其他器具中未蓋嚴即直接離心或振蕩操作，造成標本外溢污染離心機或振蕩器；

1.4 實驗室布局不合理，防護設施不全 基層醫院由于條件較差，檢驗科實驗用房緊張，更談不上布局合理，甚至無污染區、半污染區、清潔區的劃分，有的甚至工作區和生活區在一個空間，患者及家屬隨便進出實驗室，因此增加了醫源性感染的機會。消毒液濃度不達標，配備紫外線燈、隔離衣、防護眼鏡等防護設施數量不足不全。甚至不配備防護設施。隨著我國新型醫療體制改革方案的出臺，這些現象有望得到解決。

2 檢驗科生物安全管理的防護對策

2.1 建立健全制度，加強學習管理 根據實際情況，制定切實可行的管理制度和措施，建立消毒隔離制度并嚴格執行，科主任親自抓好制度落實。要定期進行崗位培訓，加強檢驗科人員專業知識和專業技術的同時，認真學習《消毒技術規范》、《醫院感染規范》、《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》等文件，加強醫院感染知識和檢驗科規章制度的學習。對新職工或實習生、進修人員進行崗前培訓學習時，要將醫院感染知識和檢驗科規章制度作為重點學習內容。并定期組織考試。日常工作中，檢驗科要自覺遵守醫院感染管理規章制度，認真執行醫院感染管理規章制度與消毒技術規范，嚴格按照檢驗科SOP文件操作。醫院成立監督檢查小組，監督制度貫徹執行。醫院感染科要加大對檢驗科消毒隔離和醫療廢棄物管理等方面的督查力度，派專職人員深入科室檢查指導醫院感染制度執行情況。

2.2 提高自身防護意識 通過對醫院感染知識及其危害的宣傳，切實樹立自我防護意識。在工作區設立警示標志，嚴禁擺放個人物品，嚴禁將食物、書籍、報紙等帶入工作區；加強生物安全防護意識，檢驗人員上班時須穿工作服、戴工作帽， 必要時穿隔離衣、戴口罩和眼罩， 操作時戴醫用乳膠手套。要注重每一個操作環節， 如標本采集、標本運送、標本接受、標本分離、標本檢測、廢棄物處理等的安全防護， 執行相應的安全防范措施。 注意手衛生。開展對物表、空氣、工作人員手等的衛生監測。檢驗人員每年應體檢一次， 接種疫苗， 建立健康檔案，加強自身防護。當檢驗人員發生職業暴露時， 如發生針刺或者其他利器損傷時應讓傷口血液自然流出， 并用流水沖洗口， 不應擠壓， 擦拭傷口， 最后用活力碘或75%乙醇消毒并包扎傷口。如眼部或眼結膜被血液污染， 應立即用洗眼器沖洗。為采集血液標本時一定要用帶帽的試管，以防離心時汽溶膠污染實驗室空氣。同時，應對離心機內部定期消毒。

2.3嚴格執行醫院感染管理規章制度

2.3.1 保持實驗室內衛生清潔。每天對室內空氣、各種物表及地面進行常規消毒。每日用紫外線燈在室內進行1小時的照射消毒，桌面等物體表面每天上班前和工作結束后用含氯消毒劑擦拭消毒。定期監測84消毒液濃度是否合適，做好各種消毒記錄。院感科應定期進行檢查。

2.3.2 嚴格執行無菌操作規程。 微量采血應做到一人一針一管一片；每位病人操作前消毒或洗手。無菌棉簽、棉球開啟后4小時未用完的，應重新滅菌。強化檢驗人員洗手依從性，配置感應式、肘式、腳踏式水龍頭[5]，普及推廣“六步洗手法”[6]，在每個洗手池上方張貼“六步洗手法”示意圖，督促執行，隨機抽查。

2.3.3 使用合格的一次性檢驗用品，廢棄物按規范處理。檢驗科的血液、體液、分泌物、排泄物等樣本來自于病人，多帶有大量的病毒或病菌，是極其危險的傳染源，應將其裝入回收桶中，高壓滅菌后再裝入黃色醫用垃圾袋內，集中回收統一焚燒，并做好登記記錄。廢棄物嚴格分類處理，試劑的外包裝，按生活垃圾處理。使用完的試劑瓶根據試劑性質分類進行酸或堿處理，再浸泡于一定濃度的含氯消毒劑中，30分鐘后焚燒處理。酶標板、加樣頭浸泡于一定濃度的含氯消毒劑中，30分鐘后毀形焚燒處理。微生物室用過的培養基，微量生化管，棉簽，鑒定板，血培養瓶等高壓滅菌后再裝入黃色醫用垃圾袋內，集中回收統一焚燒，并做好登記記錄。采血針頭必須用黃色利器盒盛裝，統一毀形焚燒處理。

2.3.4 檢驗設備及各種器具應及時消毒、清洗。定期對微量加樣器、試管架、吸耳球、顯微鏡等檢驗用具、計算機鍵盤、鼠標、電話等辦公用品用含氯消毒劑擦拭消毒。水浴箱定期更換。冰箱一周用75%的酒精擦拭內表面消毒。安裝洗眼器，在發生意外血清飛濺到眼部時，對眼部及時的進行沖洗。

2.3.5 檢驗儀器廢液處理。各種儀器的廢液應在廢液桶內加入含氯消毒劑消毒后，再倒入下水道。醫院污水必須經消毒處理后才可排放。

2.3.6 檢驗報告單采用計算機管理系統。申請單和報告單分開。電腦打印報告單，這樣就解決了報告單消毒的問題。若無條件打印，可用微波爐進行消毒。

3 討論

加強檢驗科生物安全管理，對于減少和避免醫院感染事件的發生至關重要。生物安全管理體系文件是描述生物安全管理體系的一整套相互關聯、相互制約、相互支持的系統化文件，是開展各種生物安全活動的依據，具有法規性、惟一性和適用性。各醫院檢驗科應建立行之有效的生物安全管理體系，規范人員行為及相應的實驗室活動，預防感染事故的發生，防止病原微生物外泄，從而保證人員及環境的安全健康。

總之， 檢驗科生物安全管理工作是一項綜合管理工程， 既有對國家有關法規的學習和執行， 也有醫院科室生物安全管理相關制度及措施的建立和實施， 更重要的是必須常年堅持不懈地去履行。

參考文獻：

[1] 王羽. 第19次全國醫院感染學術年會暨第6屆上海國際醫院感染控制論壇（SIFIC）聯合會議上的講話[ J] .中華醫院感染學雜志， 2010， 20（14） ： I.

[2] 劉傳玲. 檢驗科醫務人員標準預防現狀調查分[ J] . 中華醫院感染學雜志， 2009， 19（19） ： 2570-2572.

[3] 夏維，胡紅兵.兒童醫院檢驗科的生物安全隱患及管理對策][ J].中華醫院感染學雜志，2009，19（1）：84-86.

[4] 林凱，馬紅雨，魏利召等.檢驗科醫院感染管理的現狀與措施[ J].中華醫院感染學雜志，2008，18（4）：548-549.

微生物實驗室管理規章制度范文第2篇

摘要：高校院系實驗室主要承擔教師的科研任務、本科生的畢業論文實驗和部分課程實驗教學任務，因此在管理上顯得較為繁瑣與復雜。本文結合肇慶學院生物園實驗室近1年的管理經驗，探討建立節約和高效的高校公共實驗室管理方法，提出了開放管理、資源共享、師生共管、責任到人、完善制度的管理方法。

關鍵詞：公共實驗室；高效管理；資源共享；師生共管

中圖分類號：G647 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2016）49-0019-02

高等院校中理工科教育與實驗教學緊密相連。實驗教學的重要基礎條件是實驗室的軟、硬件建設和管理，其運行效果極大的影響著實驗教學、服務科學研究和增強社會服務能力的質量，對高校教育舉足輕重[1-2]。目前，我國高校，特別是二本院校，綜合各方面因素（如經費、實驗室面積等），還沒能力在短時間內給每位教授或博士提供獨立的實驗室用于科研活動，這就使得以學院或專業為單元設立的公共實驗室將在很長一段時期內存在，集中了教學和科研的功能[3]。但是近幾年高校在校人數不斷增加，使得公共實驗室面積短缺現象日益凸顯，同時實驗室工作人員的工作量也不斷增加，如何高效運行高校公共實驗室迫在眉睫。

一、實驗室管理方法

肇慶學院生物園2003年開始籌建，2005年1月通過專家驗收，成為校級重點實驗室。園內設有包括植物學、動物學、生物化學、植物生理學、動物生理學、微生物學、遺傳學、食用菌、農產品加工、生物工程等30多間實驗室，擁有系統顯微鏡、酶標儀、高效液相色普儀、原子吸收分光光度計、紫外分光光度計、高效離心機、凝膠成像系統和光合作用測定儀等先進設備，可承擔全院老師的科研任務以及近100名本科生的畢業論文實驗。如何使實驗室高效的運作，本人結合多年工作經驗，主要從以下幾方面著手：

1.生物實驗室的規劃。生物園實驗室是生物學專業學生用于專業實驗、科研活動的主要場所。行之有效的實驗室管理能夠減少或避免一些常見事故，如污染、結果誤差等；此外，做好生物實驗室的規劃能使工作做到事半功倍的效果。因此有必要對生物園實驗室做個規劃，具體包括如下：

（1）分區規劃明確。生物學實驗雖然類似，但又有很大區別，容易混淆，考慮到專業方向和實驗要求不同，一般應分為下列區域：a：原材料存放區；b：預檢區；c：實驗或檢測區；d：試劑存儲和準備區。

（2）功能布局合理。生物實驗試劑或原材料很多要注意避光、避開化學、震動、噪聲、強電磁場等污染源及易燃易爆場所。每間實驗室設置一個小衣帽隔離間；從樣品采集到產物分析區（間），保持單向流動順序。

2.分工與合作。生物實驗室實驗人員在工作和管理上要合理分工，相互協作：做好自己專職職責的同時還要承擔一些其他工作任務。此外，生物實驗室人員既要負責教學、科研任務的相關實驗，還要兼任技術、設備和安全管理員等職位，做到全方位的負責任。

3.設備維護和保養。保障實驗順利進行的前提之一是儀器設備狀況良好。首先必須做好實驗室儀器設備使用、維護和維修記錄，其次儀器還要定期保養和校準。確保所有儀器設備是有計劃、科學的操作運行，以及有定期保養，從而保障生物實驗的正常開展。

4.實驗技術人員培訓和能力提高。實驗室技術人員是生物實驗室正常運轉的核心。除了規范管理制度外，實驗技術人員還要做到崗位職責分明、技術熟練、愛崗敬業。為了提高實驗技術人員水平，可通過自學、參加培訓教程以及一些會議，提高自身技術水平，更加適應實驗室工作。

5.建立開放實驗室，充分發揮現有資源的作用。高校實驗室普遍存在小部分實驗室使用率低的問題，生物園因地處相對偏僻以及相比新建理工大樓綜合能力低下，教師學生都不愿意去。為了解決這一問題，除了提升生物園實驗室綜合能力以外，將生物園實驗室面向學生建立開放性實驗室無疑是解決此問題的一條有效途徑。開放實驗室，就是在正常實驗教學安排以外的時間向學生開放實驗室，學生在實驗技術人員的指導或監督下可以自行開展實驗研究，充分利用起實驗室資源的同時有助于激發學生對實驗的積極性與創造性[4]，同時可以較好地緩解理工大樓緊張的使用率，促進實驗室教學和管理水平的提高[5]。

6.責任管理，師生共管。師生參與實驗室的管理和維護，不但能培養學生的主人翁意識，而且能確保教學、畢業論文實驗的順利運行。專業實驗和畢業論文實驗是占用實驗室最久的兩個實驗，學生在指導老師指導下開展實驗和使用儀器設備。指導老師或實驗室管理人員在進行專業實驗或畢業論文實驗期間，對每一間實驗室和實驗室內的主要儀器均安排學生來負責，學生通過培訓后上崗；但對于貴重或比較復雜的儀器由專門的老師負責，每間實驗室和每臺實驗儀器責任人都標識在門上和墻上，方便聯系及監督。做到專人看管，負責到底，有力的保證儀器的正常運行以及實驗的順利開展。這種用與管有機結合在一起的分工負責管理，大大降低了管理成本，在時間上和人力上都做到了最大的節省，并能有效地提高了管理的效能[6]。

7.建立實驗室管理規章制度。根據生物園自身特色制定一系列相關實驗室管理的規章制度，制度應當從人員配置、實驗室開放^程管理、課題申報、成果驗收等環節逐步完善，從而達到實驗室教學管理工作規范化、高效化和科學化。

二、總結

由于學院里的專業方向多樣多異導致高校院系公共實驗室的管理比較復雜，需要合理的規劃和管理，高效率的運行，需要全體實驗室技術人員、管理人員的共同參與、合理分工與協作，同時需要學校領導的關心和重視。另外，從目前國內高校，特別是二本地方院校總體情況分析，存在教學為主，科研為輔的問題，且科研經費短缺，科研基礎薄弱，導致大部分高校尚沒有能力在短時間內給每位教授或博士提供獨立的實驗室，公共實驗室在今后很長一段時期內仍將是高校實驗室管理主要形式，在此形勢下，積極探討高效節約型的實驗室管理具有重要意義。

參考文獻：

[1]Federici G.，Bernardini S.The new Italian course of post-graduate education in laboratory medicine[J].Clin.Chim.Acta，2008：393.

[2]王曦暉，方玲.醫學實驗室標準化管理的思考與探索[J].感染與管理，2012，（3）.

[3]湯華，謝俊，向福英，韋雙雙，王羅霞.生物技術綜合實驗室管理科學化的探索與對策[J].海南大學學報（自然科學版），2007，25（4）.

[4]楊瀟.二級院系實驗室管理現狀及管理對策研究[J].山東工業技術，2014，（6）.

微生物實驗室管理規章制度范文第3篇

第一條 為加強醫院感染管理，有效預防和控制醫院感染，保障醫療安全，提高醫療質量，制定本規范。

第二條 本規范適用于中華人民共和國境內的各級各類醫院。其它醫療機構，參照執行。

第三條 各級各類醫院必須將醫院感染管理作為醫療質量管理的重要組成部分，納入醫院管理工作。

第二章 醫院感染管理組織與職責

第一節 衛生行政部門

第四條 縣以上衛生行政部門負責對轄區醫院感染管理工作進行監督管理，并落實專人兼管醫院感染的監督管理工作。

第五條 衛生部成立醫院感染管理專家咨詢委員會。醫院感染管理專家咨詢委員會成員包括醫院管理、醫院感染管理、醫療、護理、臨床微生物、臨床藥學、疾病控制、婦幼等方面的專家。

第六條 衛生部成立的醫院感染管理專家咨詢委員會履行下列職責：

一、進行醫院感染管理的策略研究，提供咨詢意見。

二、協助衛生部擬訂有關醫院感染管理的標準和規范。

三、協助衛生部對全國重大醫院感染事件進行調查、分析，提出處理建議。

四、進行醫院感染控制的技術指導與研究。

五、完成衛生部交辦的其它相關任務。

第七條 省、自治區、直轄市衛生行政部門成立省（含自治區、直轄市，下同）醫院感染管理專家咨詢委員會，成員包括省內醫院管理、醫院感染管理、醫療、護理、臨床微生物、臨床藥學、疾病控制、婦幼等方面的專家。

第八條 省醫院感染管理專家咨詢委員會在省衛生行政部門領導下履行下列職責：

一、 結合本地實際情況，進行醫院感染管理的策略研究，提供咨詢意見。

二、根據國家有關醫院感染管理的政策法規和規章制度，擬訂實施細則。

三、對本地區的醫院感染管理工作進行技術指導。

四、協助對本地區發生的醫院感染事件進行調查、分析，提出處理建議。

五、對本地區醫院感染管理的相關課題進行研究。

六、完成省衛生行政部門交給的其它相關任務。

第九條 計劃單列市、地（市）、縣衛生行政部門可參照第七條、第八條成立醫院感染管理咨詢組織，履行相應的職責。

第二節 醫 院

第十條 各級各類醫院必須成立醫院感染管理委員會，由醫院感染管理科、醫務處（科）、門診部、護理部、臨床相關科室、檢驗科、藥劑科、消毒供應室、手術室、預防保健科、設備科、后勤等科室主要負責人和抗感染藥物臨床應用專家等組成，在院長或業務副院長領導下開展工作。委員會的主要職責是：

一、依據有關政策法規，制定全院控制醫院感染規劃、管理制度，并組織實施。

二、根據《綜合醫院建筑標準》有關衛生學標準及預防醫院感染的要求，對醫院的改建、擴建和新建，提出建設性意見。

三、對醫院感染管理科擬定的全院醫院感染管理工作計劃進行審定，對其工作進行考評。

四、建立會議制度，定期研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的重大事項；遇有緊急問題隨時召開。

第十一條 各級各類醫院應根據本院的規模、性質設置醫院感染管理機構或專職人員，由兼任醫院感染管理委員會主任的院長或副院長直接領導。 300張床位以上的醫院設醫院感染管理科，300張床位以下的醫院應配備醫院感染管理專職人員。 醫院感染管理專職人員的配備，1000張床位以上的大型醫院不得少于5人，500 張床位以上的醫院不得少于3人；300—500張床位的醫院不得少于2人；300張床位以下的醫院不少于1人。基層醫療機構必須指定專人兼職負責醫院感染管理工作。

一、醫院感染管理科（專職人員，下同）負責醫院感染管理日常工作。

二、醫院感染管理科為賦予一定管理職能的業務科室，協調相關部門，具體負責全院醫院感染控制工作的技術指導、管理與監督。

三、醫院感染管理專職人員必須經過省級以上衛生行政部門指定的醫院感染管理培訓單位的培訓，取得省級衛生行政部門頒發的《醫院感染管理專業崗位培訓證書》，考核合格方能上崗。

四、醫院感染管理專職人員的晉升、聘任等享受衛生專業技術人員同等待遇。

第十二條 醫院感染管理科（專職人員，下同）的主要職責：

一、根據國家和本地區衛生行政部門有關醫院感染管理的法規、標準，擬定全院醫院感染控制規劃、工作計劃，組織制定醫院及各科室醫院感染管理規章制度，經批準后，具體組織實施、監督和評價。

二、負責全院各級各類人員預防、控制醫院感染知識與技能的培訓、考核。

三、負責進行醫院感染發病情況的監測，定期對醫院環境衛生學、消毒、滅菌效果進行監督、監測，及時匯總、分析監測結果，發現問題，制定控制措施，并督導實施。

四、對醫院發生的醫院感染流行、暴發進行調查分析，提出控制措施，并組織實施。

五、參與藥事管理委員會關于抗感染藥物應用的管理，協助擬定合理用藥的規章制度，并參與監督實施。

六、對購入消毒藥械、一次性使用醫療、衛生用品進行審核，對其儲存、使用及用后處理進行監督。

七、開展醫院感染的專題研究；有條件的省市級醫院、醫學院校附屬醫院可建立實驗室或研究室。

八、及時向主管領導和醫院感染管理委員會上報醫院感染控制的動態，并向全院通報。

第十三條 醫務管理部門在醫院感染管理工作中履行下列職責：

一、協助組織醫師和醫技部門人員預防、控制醫院感染知識的培訓。

二、監督、指導醫師和醫技人員嚴格執行無菌技術操作規程、抗感染藥物合理應用、一次性醫療用品的管理等有關醫院感染管理的制度。

三、發生醫院感染流行或暴發趨勢時，統籌協調感染科組織相關科室、部門開展感染調查與控制的工作；根據需要進行醫師人力調配；組織對病人的治療和善后處理。

第十四條 護理管理部門在醫院感染管理工作中履行下列職責：

一、協助組織全院護理人員預防、控制醫院感染知識的培訓。

二、監督、指導護理人員嚴格執行無菌技術操作、消毒、滅菌與隔離、一次性使用醫療用品的管理等有關醫院感染管理的規章制度。

三、發生醫院感染流行或暴發趨勢時，根據需要進行護士人力調配。

第十五條 總務后勤科在醫院感染管理工作中應履行下列職責：

一、 負責組織醫院廢棄物的收集、運送及無害化處理工作。

二、負責組織污水的處理、排放工作，符合國家“污水排放標準”要求。

三、監督醫院營養室的衛生管理工作，符合《中華人民共和國食品衛生法》要求。

四、對洗衣房的工作進行監督管理，符合醫院感染管理要求。

第十六條 藥劑科在醫院感染管理工作中應履行下列職責：

一、 負責本院抗感染藥物的應用管理，定期總結、分析和通報應用情況。

二、 及時為臨床提供抗感染藥物信息。

三、 督促臨床人員嚴格執行抗感染藥物應用的管理制度和應用原則。

第十七條 檢驗科在醫院感染管理工作中應履行下列職責：

一、 負責醫院感染常規微生物學監測。

二、 開展醫院感染病原微生物的培養、分離鑒定、藥敏試驗及特殊病原體的耐藥性監測，定期總結、分析，向有關部門反饋，并向全院公布。

三、 發生醫院感染流行或暴發時，承擔相關檢測工作。

第十八條 臨床科室應建立醫院感染管理小組，由科主任、護士長及本科兼職監控醫師、護士組成，在科主任領導下開展工作。其主要職責是：

一、負責本科室醫院感染管理的各項工作，根據本科室醫院感染的特點，制定管理制度，并組織實施。

二、對醫院感染病例及感染環節進行監測，采取有效措施，降低本科室醫院感染發病率；發現有醫院感染流行趨勢時，及時報告醫院感染管理科，并積極協助調查。

三、監督檢查本科室抗感染藥物使用情況。

四、組織本科室預防、控制醫院感染知識的培訓。

五、督促本科室人員執行無菌操作技術、消毒隔離制度。

六、做好對衛生員、配膳員、陪住、探視者的衛生學管理。

第十九條 醫務人員在醫院感染管理中應履行下列職責：

一、 嚴格執行無菌技術操作規程等醫院感染管理的各項規章制度。

二、 掌握抗感染藥物臨床合理應用原則，做到合理使用。

三、 掌握醫院感染診斷標準。

四、 發現醫院感染病例，及時送病原學檢驗及藥敏試驗，查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實填表報告；發現有醫院感染流行趨勢時，及時報告感染管理科，并協助調查。發現法定傳染病，按《傳染病防治法》的規定報告。

五、 參加預防、控制醫院感染知識的培訓。

六、 掌握自我防護知識，正確進行各項技術操作，預防銳器刺傷。

第三章 醫院感染知識培訓

第二十條 省衛生行政部門應建立醫院感染管理專職人員崗位培訓制度，指定具有培訓能力的單位承擔本省醫院感染管理崗位培訓任務。培訓單位的師資和全國醫院感染監控網單位的專職人員應經全國醫院感染監控管理培訓基地培訓。

第二十一條 醫院繼續教育主管部門必須對各級管理和醫務、工勤人員進行預防、控制醫院感染知識的常規培訓。培訓內容包括：管理知識和專業知識。 管理知識包括：職業道德規范、醫院感染管理相關的法律、法規、規章、制度等，各類人員均必須掌握。 專業知識：應根據專業/職業的特點決定。各級管理人員應了解醫院感染管理工 作及理論的進展和本院、本管轄領域醫院感染管理的要點及相關管理知識；醫務人員 應掌握無菌技術操作規程、醫院感染診斷標準、抗感染藥物合理應用、消毒藥械正確 使用和標準預防等相關知識；工勤人員應掌握預防、控制醫院感染的基礎衛生學和相 關消毒藥械的正確使用等基本知識。

第二十二條 醫院必須對新上崗人員、進修生、實習生進行醫院感染知識的崗前培訓，時間不得少于3 學時，考核合格后方可上崗。

第二十三條 醫務人員應參加預防、控制醫院感染相關知識的繼續教育課程和學術交流活動，醫院感染管理專職人員每年不少于15學時，其它管理與醫務人員每年不少于6學時。

第四章 醫院感染的監測

第一節 醫院感染病例監測

第二十四條 醫院必須對病人開展醫院感染監測，以掌握本院醫院感染發病率、多發部位、多發科室、高危因素、病原體特點及耐藥性等，為醫院感染控制提供科學依據。

第二十五條 醫院應采取前瞻性監測方法進行全面綜合性監測。

一、醫院感染管理科必須每月對監測資料進行匯總、分析，每季度向院長、醫院感染管理委員會書面匯報，向全院醫務人員反饋，監測資料應妥善保存。特殊情況及時匯報和反饋。

二、醫院應每年對監測資料進行評估，開展醫院感染的漏報調查，調查樣本量應不少于年監測病人數的10％，漏報率應低于20％。

三、縣以上醫院和床位數3300張的其它醫院，應逐步開展監測資料的計算機管理，對監測資料進行趨勢分析。

第二十六條 醫院應在全面綜合性監測的基礎上開展目標性監測。

一、省（市）級以上醫院及其它有條件的醫院每年應開展1～2項目標性監測。

二、監測目標應根據本院的特點、醫院感染的重點和難點決定。

三、縣以上醫院和床位數3300張的其它醫院，應對醫院感染病原體分布及其抗感染藥物的敏感性進行監測。

四、每項目標監測開展的期限不應少于1年。

五、應定期對目標監測資料進行分析、反饋，對其效果進行評價及提出改進措施；年終應有總結報告；監測結束，應有終結報告。

第二十七條 100張病床以下、100～500張病床、500張病床以上的醫院醫院感染發病率應分別低于7％、8％和10％；一類切口手術部位感染率應分別低于1％、0.5％和0.5％。

第二節 消毒滅菌效果監測

第二十八條 醫院必須對消毒、滅菌效果定期進行監測。滅菌合格率必須達到100％，不合格物品不得進入臨床使用部門。監測方法見《醫院消毒技術規范》。

一、使用中的消毒劑、滅菌劑：應進行生物和化學監測。生物監測：消毒劑每季度一次，其細菌含量必須<100cfu/ml，不得檢出致病性微生物；滅菌劑每月監測一次，不得檢出任何微生物。化學監測：應根據消毒、滅菌劑的性能定期監測，如含氯消毒劑、過氧乙酸等應每日監測，對戊二醛的監測應每周不少于一次。 應同時對消毒、滅菌物品進行消毒、滅菌效果監測，消毒物品不得檢出致病性微生物，滅菌物品不得檢出任何微生物。

二、壓力蒸汽滅菌：必須進行工藝監測、化學監測和生物監測。工藝監測應每鍋進行，并詳細記錄。化學監測應每包進行，手術包尚需進行中心部位的化學監測。預真空壓力蒸汽滅菌器每天滅菌前進行B－D試驗。生物監測應每月進行，新滅菌器使用前必須先進行生物監測，合格后才能使用；對擬采用的新包裝容器、擺放方式、排氣方式及特殊滅菌工藝，也必須先進行生物監測，合格后才能采用。

三、環氧乙烷氣體滅菌：必須每鍋進行工藝監測，每包進行化學監測，每月進行生物監測。

四、紫外線消毒：應進行日常監測、紫外燈管照射強度監測和生物監測。日常監測包括燈管應用時間、累計照射時間和使用人簽名。對新的和使用中的紫外燈管應進行照射強度監測，新燈管的照射強度不得低于100mW/cm2，使用中燈管不得低于70mW/cm2照射強度監測應每半年一次。生物監測必要時進行，經消毒后的物品或空氣中的自然菌應減少90.00％以上，人工染菌殺滅率應達到99.90％。

五、各種消毒后的內窺鏡（如胃鏡、腸鏡、喉鏡、氣管鏡等）及其它消毒物品：應每季度進行監測，不得檢出致病微生物。

六、各種滅菌后的內窺鏡（如腹腔鏡、關節鏡、膽道鏡、膀胱鏡、胸腔鏡等）、活檢鉗和滅菌物品：必須每月進行監測，不得檢出任何微生物。

第二十九條 進入人體無菌組織、器官或接觸破損皮膚、粘膜的醫療用品和接觸皮膚、粘膜的醫療用品：應符合《醫院消毒衛生標準》（GB 15982－1995）（見附錄三）中4.2 規定。監測方法見《醫院消毒衛生標準》（GB 15982－1995）。

第三十條 血液凈化系統：必須每月對入、出透析器的透析液進行監測。當疑有透析液污染或有嚴重感染病例時，應增加采樣點，如原水口、軟化水出口、反滲水出口、透析液配液口等，并及時進行監測。當檢查結果超過規定標準值時，須再復查。標準值為：透析器入口液的細菌菌落總數必須￡200cfu/ml，出口液的細菌菌落總數必須￡2000cfu/ml，并不得檢出致病微生物。

第三節 環境衛生學監測

第三十一條 環境衛生學監測：包括對空氣、物體表面和醫護人員手的監測。醫院應每月對手術室、重癥監護病房/室（ICU）、產房、母嬰室、新生兒病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供應室無菌區、治療室、換藥室等重點部門進行環境衛生學監測。當有醫院感染流行，懷疑與醫院環境衛生學因素有關時，應及時進行監測。 監測方法見《醫院消毒衛生標準》（GB 15982－1995），衛生標準應符合《醫院消毒衛生標準》（GB 15982－1995）中4.1規定。

第五章 醫院感染的控制

第一節 醫院感染散發的報告與控制

第三十二條 當出現醫院感染散發病例時，經治醫師應及時向本科室醫院感染監控小組負責人報告，并于24小時內填表報告醫院感染管理科。

第三十三條 科室監控小組負責人應在醫院感染管理科的指導下。及時組織經治醫師、護士查找感染原因，采取有效控制措施。

第三十四條 確診為傳染病的醫院感染，按《傳染病防治法》的有關規定報告和控制。

第二節 醫院感染流行、暴發的報告與控制

第三十五條 醫院感染流行、暴發的報告：

一、出現醫院感染流行趨勢時，醫院感染管理科應于24小時內報告主管院長和醫務處（科），并通報相關部門。

二、經調查證實出現醫院感染流行時，醫院應于24小時內報告當地衛生行政部門；全國醫院感染監控網單位應同時報全國醫院感染監控管理培訓基地。

三、當地衛生行政部門確定為醫院感染流行或暴發時，應于24小時內逐級上報至省衛生行政部門；省衛生行政部門接到醫院感染流行或暴發的報告后，應于24小時內上報國務院衛生行政部門。

四、確診為傳染病的醫院感染，按《傳染病防治法》的有關規定進行報告。

第三十六條 出現醫院感染流行或暴發趨勢時，應采取下列控制措施：

一、臨床科室必須及時查找原因，協助調查和執行控制措施。

二、醫院感染管理科必須及時進行流行病學調查處理，基本步驟為：

1、 證實流行或暴發：對懷疑患有同類感染的病例進行確診，計算其罹患率，若罹患率顯著高于該科室或病房歷年醫院感染一般發病率水平，則證實有流行或暴發。

2、 查找感染源：對感染病人、接觸者、可疑傳染源、環境、物品、醫務人員及陪護人員等進行病原學檢查。

微生物實驗室管理規章制度范文第4篇

醫院感染是指住院病人在醫院內獲得的感染。包括在住院期間發生的感染和在醫院內獲得出院后發生的感染.但不包括入院前已開始或者人院時已處于潛伏期的感染。醫院感染亦稱醫院獲得性感染或醫源性感染。廣義的醫院感染指病人、病人家屬和醫務人員等在醫院(或衛生保健機構)獲得的感染,狹義的醫院感染指病人(主要是住院病人)在醫院(或衛生保健機構)獲得的感染;一般而言,人們所指的醫院感染是狹義的醫院感染[1]。醫院感染隨著醫院的建立而出現,隨著醫學的發展而日益嚴峻。醫院感染除可導致住院病人死亡和預后不良,還可增加病人、醫院和公共衛生的負擔,醫院感染事件爆發甚至還可影響社會的穩定。醫院感染已成為世界各國各級醫院面臨的突出公共衛生問題,是當代臨床醫學、預防醫學、醫學微生物學和醫院管理學的重要課題。

目前國外醫院感染率一般在5～l5 %之間。根據世界衛生組織對14個國家55所醫院的醫院內感染現患率調查,住院病人醫院內感染發病率平均為8.7%,其中最高的是東地中海和東南亞地區國家,分別為11.8%和10.0%;在美國,1993年醫源性感染已經成為第四位死因,導致每年88000病人死亡。2003年我國醫院內感染監控網現患率調查,醫院內感染例次現患率平均為4.95%,其中現患率為6.00%以上的醫院為31所,最高現患率為11.55%[2]。我國與其他國家醫院感染率的差異可能同以下因素相關:(1)監測資料的收集方法、時間可直接影響監測結果;(2)醫院感染的診斷標準可影響調查結果;(3)各種主客觀的漏報(如臨床醫師參與不夠、臨床微生物實驗室水平欠缺);(4)各級各類不同規模醫院的內在因素也造成感染率的差異[3]。

現對醫院感染的研究,按照醫院感染發生的三個主要環節分感染源、感染傳播機制、易感宿主三方面進行,研究危險因素也可以是從這三個環節入手。現代醫學的發展,特別是近年來介人性診療方法的開展,放療、化療以及濫用抗菌藥物等使醫院感染發生的影響因素復雜化,與醫院感染影響突出的因素有致死性的原發疾病、全身廣譜抗生素的應用、傷口引流、免疫抑制劑的應用、機械通氣、免疫缺陷、留置導尿、長期住院和高齡等,總的來說,國內外研究比較一致的醫院感染的主要危險因素包括:(1)病原體的特性,如耐藥性,目前半數以上的醫院感染由耐藥菌引起;(2)病人的易感性,如嬰幼兒、老人、患有免疫力低下疾病和慢性病的病人、營養不良者、皮膚黏膜受損者等均是醫院感染的高危人群;(3)接受介入性診斷和治療,插管或機械通氣時間的長短等;(4)手術;(5)使用抗菌藥物治療,特別是聯合用藥和靜脈途徑用藥;(6)使用細胞毒性和免疫抑制藥物;(7)住院總日數;(8)衛生設施等環境因素;(9)是否做好清潔、消毒等衛生措施;(10)入住ICU[1]。

有描述性研究文獻,多是利用己有的資料或對特殊調查的材料如檢驗結果按不同的科室、感染部位、感染人群等分組得出感染的分布情況,可以為建立病因假設探出病因線索。回顧性研究則主要是通過回顧性查閱某一時段所有出院病例得出感染率,這種方法資料易得齊全,省時,不存在漏報問題,是日前研究中較多采用的方法。前瞻性研究是選定人群,對之進行追蹤觀察,獲得不同結局。該方法獲得資料可靠,并可直接獲得感染發生率,但因研究設計要求更嚴謹,且需要一定時間,費時費力,故目前開展較少。研究醫院感染危險因素一般用病例對照研究方法,選擇已感染病例作為病例組,未發生感染病例作為對照組,分別調查其各自對某些危險因素的暴露情況,以判斷危險因子與醫院感染的關聯情況。在危險因素的選擇中,必須考慮到其他因子的影響,這個因子可能是混雜因子。也就是說研究中必須注意混雜偏倚的存在。單因素分析不能控制混雜因子和因素間的交互作用,故常采用多因素的、Logistic回歸分析,既可以同時分析多個因素,而且得出的結論較可靠。如國內學者黃輝萍等[4]利用回顧性隊列研究探討綜合性醫院的醫院感染發生狀況及危險因素,發現年齡、性別、病區等是院內感染的關聯因素,經logistic回歸分析篩選出感染前使用抗生素、介入性診療、性別和病區是主要危險因素;韓佳音等[5]應用病例對照研究和logistic回歸分析,確定年齡、住院天數等26種單因素與醫院感染相關。舒明蓉等[6]研究發現肝硬化、血液病、氣管插管等21個因素為院內感染的危險因素。總的來說,目前醫學界普遍同意Freeman將醫院感染的危險因素分為宿主因素和醫源性因素的分類方法[7],但是不同的研究對危險因素的歸類總是沒有統一的結論。歐美國家研究發現尿道感染常排在醫院感染的首位,其次為手術部位和皮膚粘膜、下呼吸道感染,這與我國的下呼吸道感染排首位大相徑庭。國外學者Kampf[8]等利用現況調查的數據分別進行了單變量和多變量分析,發現與尿道感染、下呼吸道感染、外科手術位置和敗血癥有關的危險因素。Ritesh[9]等利用單因素、多因素logistic回歸分析對ICU病房院內感染危險因素進行了探討,但是由于樣本量較小,無法進行分類,僅可作為較大研究的參考。Floret[10]等利用已發表文獻,根據病人類型,對院內感染危險因素進行了排序。在不同基礎疾病的人群、不同的科室、不同的醫院和國家,醫院感染的危險因素也有所區別。其中關于病人的年齡、性別是否為危險因素總是存在較大爭議。可見國內外已對醫院感染已經開展了大量的調查研究,對感染的現狀的研究提示醫院感染高發科室、人群及病原體的變遷等,對感染危險因素的研究揭示影響病人及感染發生的可能原因,這些研究取得了很多成果,對于指導醫院感染管理、控制工作都將提供很大的幫助。但總的來說,描述性研究較多,定量的分析性研究做的較少,研究內容深度不夠。醫院感染的研究方法多使用一般的回顧性方法,醫院感染的前瞻性研究尚停留在初期。提示今后的研究中應注重這些方面。

從醫院感染發展過程,可以看出用傳統的微生物學、傳染病學、病理學和流行病學方法研究醫院感染顯然還不夠,因此,必須對醫院感染所涉及的微生物、感染源、傳播途徑和形式、易感人群、各種醫療操作,特別是侵襲性操作,合理使用抗菌藥物,醫務人員的醫德、醫風和消毒隔離制度以及醫療機構的建筑設計和衛生設施等方面進行全面研究,才能控制醫院感染[2]。因此認為,今后的醫院感染防治工作還需要從以下幾個方面入手:(1)完善感染管理機構,建立有效的三級監控網絡。成立由院領導、相關專業專家和專門從事醫院感染管理的工作人員組成的醫院感染管理委員會,作為醫院感染的監督和檢察機構,建立由醫院感染管理委員會、感染管理專職人員(感染管理科)和兼職醫務人員(科室醫院感染管理小組)組成的三級監控網絡,按照各自的職責做好感染的監控。醫院感染科根據國家和本地區衛生行政部門有關醫院感染管理的法規、標準,擬定全院醫院感染控制規劃、工作計劃,組織制定醫院和各科室醫院感染管理規章制度,經批準后,具體組織實施、監督和評價。將感染監控室的重點科室管理納入到護理部正常管理之中,通過經常的互通信息,團結合作,嚴格控制醫院感染的不安全因素 。感染管理委員會定期對重點科室進行監督、檢查、指導,感染科每月對空氣、醫務人員的手、物體表面、消毒液及無菌物品進行微生物學監測。根據不同對象、不同物品建立定期檢查制度,明確規定檢查的重點。科室按規定進行自檢,感染科隨時抽查和定期檢查,將檢查工作形成制度化。(2)加強感染病例報告制度。確保醫院感染病例的報告及時準確。醫院感染病例的報告,是感染監測、監控、管理、獲得第一手可靠的資料的前提,是指導工作、提高醫療質量的基礎。臨床醫務人員在診療過程中隨訪觀察,密切注意病人的各項指標,在感染發生后及時填寫感染病例記錄表,做好各項登記。這也是醫院感染的前瞻性調查,是獲得準確的醫院感染發病率和采取集是有效的預防措施的必要步驟。(3)建立和完善醫院感染管理體系,將其納入質量保證體系。醫院感染是影響醫療質量的重要一環,因此在醫院質量控制中,必須把醫院感染管理作為其中的一個重要組成部分,嚴格質控,保證醫療質量和醫療安全。醫院感染監測不只是追求監測科室資料的數量,而要重視監測資料的質量翰,重點放在環節質量上,對存在的問題尋找原因,有針對性地制定有效的防治對策。加強重點科室如手術室、供應室、感染科的管理,提高整體預防措施,達到預防工作和管理制度的規范化,以確保病人、病人家屬和醫護人員的安全[11]。(4)開展醫院感染在職教育,加大對護理人員院內感染知識的培訓力度。在加強對護士進行“三基”理論知識的培訓時,護理管理者要把醫院感染管理的知識納入到護理理論的培訓考核中,使護理人員能自覺的學習感染防治知識和自我防護知識,增加護理人員主動預防的觀念。護理部應與感控科一起舉辦院內感染管理知識培訓班,內容包括《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》、《消毒技術規范》、《醫院感染管理規范》等,在制定護理操作流程、規范護理操作的同時,與感控科一起制定護理質量感染控制標準、病區消毒隔離制度等,并督促制度措施的落實,以提高護理人員在臨床工作中的感控意識。通過開展不同形式、不同層次的醫院感染管理在職教育,普及醫院感染的基本理論知識、監測標準,提高全員參與感染管理的意識,使各項制度得以認真執行,管理工作得到加強[12]。

總之,醫院感染是一個全球性有關醫院人群健康的重要問題。隨著醫院現代化的發展,醫院感染也在不斷改變著自身的特點,不僅給病人預后帶來不同程度的危害,也嚴重威脅到社會的穩定。所以控制醫院感染對于提高護理質量、保障病人醫療安全、不斷提升醫院經濟效益和社會效益有著重要作用。

參考文獻

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