慢性病防治實施方案

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慢性病防治實施方案范文第1篇

一、工作目標

（一）總體目標

通過“三病”綜合防治方案的實施，建立和完善慢性病防治網絡。通過開展“三病”的篩選，為患者提供個性化服務和實施精細化管理，提高居民“三病”知曉率、治療率和控制率，健全長效運行機制，推進慢性病防治工作的深入開展，提高居民的健康水平和生命質量。

（二）具體目標

1.以鄉鎮為單位，高血壓、2型糖尿病患者發現率分別≥8%、1.5%，社區35歲以上首診病人測壓率≥95%；患者規范管理率均≥60%；服藥率≥60%；高血壓管理人群血壓控制率、糖尿病管理人群血糖控制率均≥30%；常住人群健康教育覆蓋率≥95%、健康知識知曉率≥70%。

重性精神疾病患者發現率≥2‰，規范管理率≥60%，逐步降低精神病人肇事肇禍率。

2.建立完善的縣、鄉、村三級綜合防治組織機構，對每位“三病”患者實行精細化管理，提供個性化干預治療方案，實現檔案動態信息化。

3.對常住人口“三病”患者實行國家基本藥物范圍內的藥品免費配送治療。

4.建立完善“三病”綜合防治長效運轉機制。

二、實施步驟

（一）調研訪談，摸清基數（3月1日至3月31日）

1.組織調研組走鎮下村，深入鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）、村衛生室，通過召開座談會、民主懇談、群眾走訪等方式，進一步了解城鄉居民對健康的需求，明確項目的工作目標和重點。

2.以鄉鎮為單位，全面掌握已知的“三病”患者數量及分布。

3.召開“三病”防治專家技術論證會，確定治療方案及年經費數額。

（二）完善組織，制定方案（4月1日至4月27日）

1.縣政府成立“三病”防治工作領導小組，下設防治項目辦公室，負責日常工作。各鄉鎮政府和有關單位設立相應的領導小組和工作機構。

2.衛生部門建立專家指導組（邀請市級醫療衛生機構的專家參與）、質量控制組、宣傳報道組、檢查督導組等小組。

3.組建14支診療團隊。每支診療團隊由市級心腦血管臨床專家、內分泌臨床專家各1名，縣級相應臨床醫生各1－2名組成，疾控人員、責任醫生、聯絡員全程參與。同時，組建1－2支精神病臨床專家組，負責重性精神疾病患者的診治。

4.組織參與項目的工作人員進行培訓，掌握綜合防治項目的內容和要求、明確工作職責。

（三）廣泛動員，全員參與（4月28日至5月10日）

召開全縣動員大會，統一思想認識，明確各單位工作職責和任務目標，建立上下一心、步調一致的運轉機制。采取各種有效宣傳形式，廣泛動員群眾參與。

（四）落實措施，精細管理（5月11日至10月）

1.采購配置國家基本藥物范圍內的藥品及血糖測量儀、試劑等物資。

2.建立縣“三病”信息管理平臺，分鄉鎮以行政村為單位，擴大發現“三病”患者人群，對已掌握的“三病”患者由診療團隊進行復診核查，開具個性化健康處方。

3.社區責任醫生對現場復診排查后的“三病”管理對象根據新的分級管理規定，規范開展定期隨訪工作，并及時將每次隨訪信息錄入管理系統。

4.專家指導組開展巡回指導、隨訪質量控制、患者藥物治療、非藥物干預指導等。

5.按照有關規定，落實雙向轉診制度。

6.通過講座、健康俱樂部、走村入戶宣傳等健康教育形式，積極開展非藥物干預。

三、保障機制

（一）統一思想，提高認識

“三病”綜合防治項目是惠及我縣千家萬戶的民生工程，是今后幾年的衛生重點工作，各單位務必提高認識，按照縣政府《關于推進基本公共衛生服務項目工作的通知》、縣公共衛生委員會《關于促進基本公共衛生服務逐步均等化的通知》等文件精神和本方案要求，落實各項工作措施，確保項目正常有序開展。

（二）明確職責，形成合力

縣委宣傳部：組織開展公益性、群眾性精神衛生和慢性病預防、管理等方面的知識宣傳，引導群眾養成體質健康、心理健全的生活方式。

縣發改局：把基層醫療衛生機構發展規劃納入縣“十二五”總體規劃中，向上積極爭取項目建設資金，督促落實，確保鄉鎮衛生服務站建設適應慢性病健康管理工作需要。

縣公安局：重點掌握轄區內可能肇事肇禍精神疾病患者的基本情況，把加強精神病人的管理工作納入社會治安綜合治理之中，落實日常監管和控制措施；依法做好嚴重肇事肇禍精神疾病患者的強制收治工作，參與并協同實施應急醫療處置措施；會同民政局等部門做好流散在社會上的精神病人的處置工作。

縣民政局：建立健全慢性病、精神病患者救助制度，將慢性病、精神病困難戶納入低保。研究制定精神疾病患者、特困慢性病患者醫療救助政策；組織病情穩定的慢性精神病人，參加力所能及的勞動，使病人通過生產自救，改善生活質量。

縣財政局：負責建立慢性病健康管理工作財政投入機制，及時落實實施慢性病健康管理、精神病人服藥治療補助所需資金；配合衛生部門實施慢性病健康管理考核工作，提高資金管理效率。

縣人勞社保局：研究制定加強慢性病、精神病防治技術隊伍建設的相關政策，提高從業人員的積極性，保持隊伍穩定，擴大隊伍規模；研究解決提高城鎮參保人員的慢性病、重點精神疾病患者的醫療費用報銷比例；為康復后的精神疾病患者創造或提供就業條件和場所。

縣衛生局：負責制訂具體實施方案和計劃；提高合作醫療參保人員慢性病、重性精神疾病的醫療費用報銷比例；開展項目培訓、指導；負責項目的日常監督和管理，建立健全監督考核制度和評價機制，完善信息公示及獎懲等制度。

縣殘聯：維護精神殘疾者的合法權益,宣傳普及精神衛生知識，采取藥物治療、康復訓練和社會服務等綜合防治措施，推行有利于精神疾病患者參與社會生活的開放式管理，為精神疾病患者提供治療康復服務，提高康復質量，改善精神疾病患者生活質量。

縣慈善總會：制定慈善救助方案，落實精神病人服藥治療補助所需資金，配合相關部門做好重性精神殘疾人的慈善救助。

各鄉鎮政府：負責轄區內“三病”綜合防治工作的領導；重視、支持鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）建設，為“三病”患者的篩選和管理提供有利條件；進一步健全農村公共衛生管理網絡，明確職責，落實任務；健全并規范公共衛生專干和村（社區）公共衛生聯絡員制度；加強對村社區的督導，強化組織、宣傳和指導，定期召開例會，協調解決存在的問題。

（三）完善機制，確保實效

1.定期組織對各鄉鎮項目實施進度和工作質量進行督導控制，每月通報工作進展情況，保證工作質量。

慢性病防治實施方案范文第2篇

【關鍵詞】社區健康教育；慢性病防治；重要作用

【中圖分類號】R193 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2013）06-0014-02

社區健康教育主要是指以社區為單位，以社區內人群為教育對象，以促進社區居民健康為目的，開展的有計劃、有組織的健康教育活動。而積極地開展社區健康教育活動對于慢性病的防治有著重要的作用，它可促使社區居民養成良好的生活習慣，并提高自我保健能力和群體健康水平。本文將對社區健康教育在慢性病防治中的重要作用進行探討并分析，并做如下報告。

1 資料與方法

1.1一般資料

資料選自2011年9月-2012年9月在本社區隨機抽取的140例慢性病患者，年齡35-72歲，平均年齡（54±2.25）歲；其中男85例，女55例；140例患者中高血壓患者42例，糖尿病患者26例，慢性氣管炎患者33例，腦卒中患者25例，冠心病患者14例。

1.2社區健康教育實施方法

1.2.1開展慢性病健康普查活動

開展慢性病健康教育普查活動主要從以下幾個方面進行：首先，社區衛生人員對社區居民的運動方式、飲食、吸煙、飲酒等進行問診，并對既往所患疾病、就診及用藥情況作簡單了解；其次，對社區居民的脈博、呼吸、體溫、血壓、體重、身高、皮膚、淺表淋巴結、肺部、心臟、腹部等做常規的體格檢查，并對其聽力、口腔和運動功能等進行大概的判斷[1]；再次，對診斷有慢性病的患者做尿常規、血常規、肝功能三項（血清谷丙轉氨酶、血清谷草轉氨酶、總膽紅素）、血脂、空腹血糖、心電圖、腹部B超等項目的輔助檢查；最后，告知普查患者的健康檢查結果并對慢性病患者進行相應的健康指導，如對慢性病患者的飲食、運動、生活方式等進行合理的引導，并針對患者患有的慢性病類型輔以相關的治療處方。

1.2.2舉辦慢性病健康教育講座

在本社區舉辦慢性病防治衛生知識講堂，并將檢查出有慢性病的患者隨機抽取140例做為主要教育的對象，邀請專業的慢性病健康講師對社區居民重點講解慢性病的發生原因及防治兩方面的內容。通過講解糖尿病、高血壓、冠心病、腦卒中等慢性病的發生原因，針對居民生活中不合理的飲食習慣及運動方式進行規范的說明和指導，并給予居民一些有效預防慢性病的措施。

1.2.3發放慢性病健康教育手冊

對社區居民發放健康教育手冊，主要針對最常見的高血壓、糖尿病、腦卒中、冠心病等慢性病發放相關的健康教育宣傳手冊。并在社區加大宣傳力度，通過懸掛宣傳橫幅、張帖宣傳標語等方式，能夠使居民對慢性病有一定的認知[2]。

1.2.4社區衛生人員對慢性病患者實行動態管理

通過對社區居民的大力宣傳和普查后，隨機抽取出患有慢性病的140名患者，將其做為主要的研究對象。社區衛生人員對這140名患者進行資料建檔，并說服患者在醫生的指導下服用相關治療慢性病的藥物。通過心理輔導、慢性病健康知識宣傳等一系列的工作，讓患者養成良好的生活習慣，并提高患者對醫生的依從性和對慢性病治療的積極性。

社區衛生人員對慢性病患者的不良生活行為加以干預，并叮囑患者限煙限酒，降低食用鹽的攝入量。指導患者做有有益健康的運動，讓患者能合理地控制體重、平衡膳食。社區衛生人員主要將140例慢性病患者做為研究對象，通過為期一年的健康指導干預，再與一年前未干預時患者對慢性病知識的了解情況及身體健康狀況進行比對分析。

2 結果

2.1健康教育前后慢性病知識知曉率比較

針對140例慢性病患者進行健康知識的問卷調查，通過統計發現，在舉辦慢性病健康知識講座，進行慢性病健康普查，并給患者發放慢性病相關防治資料后，患者對于慢性病知識的知曉率明顯高于未進行健康教育前，見表1。

2.3健康教育前后慢性病控制情況

本社區的140例慢性病研究對象，在經過社區衛生人員嚴格的健康知識教育與飲食、運動、服藥情況等方面的干預后，其所患的慢性病與未進行健康教育前做比較，在一年的健康干預中均得到了不同程度的降低和控制。

3 討論

社區慢性病防治健康教育主要是以社區居民的健康為目的，以社區為范圍，以慢性病防治為導向，融合健康知識普及、醫療、預防、保健、等技術服務為一體的基層衛生服務。在慢性病健康教育的實踐中，人們可以通過對慢性病的認知，提高對慢性病的知曉率、控制率、治療率以及加強對慢性病的管理[3]。社區的慢性病防治健康教育是現代醫學發展的必然趨勢，社區的衛生人員通過對社區居民制定規范的健康教育實施方案，并采取相關的措施等對慢性病患者進行一定程度的干預，可有效提高社區居民的生活質量。

社區慢性病的健康教育是利用社區資源針對不同的人群開展健康教育的活動與過程，從社區衛生人員普及慢性病的專業知識到建立居民的健康行為意識，使社區居民通過對慢性病的了解能積極的對自身身體健康負責。社區健康教育慢性病的防治主要是針對高血壓、高血脂、糖尿病、冠心病等慢性病進行的，其健康教育對象大多以中老年人為主[4]。社區衛生人員以健康促進為目的對社區居民進行健康教育和行為干預，對社區居民體重、飲食、運動、睡眠、煙酒等方面干預控制，樹立起居民正確的健康觀與人生觀。

本社區在2011年9月-2012年9月一年的時間內將社區內140例慢性病患者做為研究對象，通過對這些患者進行慢性病健康知識的講解、并對患者進行心理健康教育、疾病治療干預、生活方式干預等措施。在一年的時間內，140例慢性病患者在社區衛生人員的指導下嚴格要求自己的生活方式，并加強運動，按時吃藥后，其慢性病病情得到了有效的降低或控制。由此表明社區健康教育在慢性病的防治中起著主要的作用，其認真地接受慢性病健康教育是維護和促進社區居民健康的最有效的途徑。

綜上所述，只有通過社區衛生人員的不懈努力和堅持，將慢性病健康教育普及到社區每個居民，才能使社區健康教育在慢性病的防治中發揮重要的作用。

參考文獻：

[1] 武長惠.社區健康教育在老年高血壓防治中的作用[J].實用心腦肺血管病雜志，2011，19（7）：201.

[2] 藍玉娟.淺談健康教育在社區慢性病防治中的效果[J].中國醫藥指南，2009，7（10）：249-250.

慢性病防治實施方案范文第3篇

一、宣傳時間

重點宣傳時段為：2017年6月至12月。

二、宣傳內容

1．宣傳政策。重點宣傳《安徽省人民政府關于健康脫貧工程的實施意見》（xx政〔2017〕68號）、《xx市人民政府辦公室關于印發xx市健康脫貧工程實施方案的通知》（六政辦〔2017〕67號）、《xx市2017年健康脫貧工程實施方案》(六人社秘〔2017〕156號)、《關于農村建檔立卡貧困人口普通門診和常見慢性病門診限額標準等有關問題的通知》(六人社秘〔2017〕60號)、《xx縣人民政府辦公室關于印發xx縣健康脫貧工程實施方案的通知》（舒政辦〔2017〕32號）、《關于印發xx縣2017年健康脫貧兜底“351”工程實施方案的通知》（舒人社秘〔2017〕399號）、《關于印發xx縣2017年貧困患者慢性病費用補充醫療保障“180”工程實施方案的通知》（舒人社秘〔2017〕398號）等文件精神。

2．宣傳惠民成效。積極宣傳健康脫貧工程實施動態、階段性脫貧成果和惠民成效。深入挖掘健康脫貧工程給農村貧困人口帶來實惠的典型案例，以數據說話，把健康脫貧效果展現給社會，不斷增強健康脫貧工程透明度、知曉率和滿意度。

三、宣傳形式

各地各單位要因地制宜，充分利用會議、廣播、電視、刊物、宣傳單、手機短信、標語、橫幅、專欄、圖卡資料、一封信、明白紙和車載喇叭等多種形式廣泛開展宣傳。有電子屏的單位，須登載健康脫貧宣傳工作內容。

四、職責分工

1．縣廣電臺。跟蹤報道健康脫貧工程實施進度和成效，定期在黃金時段播放健康脫貧政策及健康脫貧公益廣告、開設健康脫貧工程系列“政風行風熱線”專題節目，宣傳健康脫貧政策，解答聽眾提問，收集群眾意見和建議。

2．縣人社局。負責開展健康脫貧工程綜合醫保業務培訓，編印健康脫貧工程宣傳材料，定期印發健康脫貧工作簡報，認真組織健康脫貧工程新聞會等工作。

3．縣衛計委。負責開展家庭醫生簽約，重大疾病救治，重點慢性病、傳染病防治等業務培訓；督促檢查各定點醫療機構在室內、外醒目位置設置健康脫貧政策宣傳欄（橫幅或電子屏）等宣傳工作，認真履行社會責任，為貧困人口提供優質服務。

4．縣民政局。負責開展貧困人口大病慈善救助平臺宣傳，引導社會組織、企事業單位和愛心人士參與開展貧困人口慈善救助。

5．縣財政局（民生辦）：負責結合民生工程，印制健康脫貧工程明白紙、公開信，各鄉鎮民生辦負責張貼；利用民生工程信息管理平臺網站，做好健康脫貧政策落實、進展成效的宣傳工作。

6．各鄉鎮（開發區）。制定本鄉鎮（開發區）健康脫貧工程宣傳實施方案，確定牽頭領導、責任部門和具體責任人，把健康脫貧政策傳遞給千家萬戶；在每個村部、村民組、社區、城鄉居民公共活動場所、村宣傳欄及其它顯要位置張貼（噴繪）健康脫貧政策宣傳材料。

7．各行政村。村干部、扶貧工作隊員對農村貧困人口開展“一對一”、“面對面”宣傳，讓健康脫貧政策進門入戶，做到每個貧困人口的扶貧資料袋中都有健康脫貧政策宣傳品，戶戶知曉健康脫貧政策。

8．各定點醫療機構。（1）縣級醫院、鄉鎮衛生院：開展健康脫貧政策宣傳工作，在院內、外醒目位置設置健康脫貧政策宣傳欄，懸掛（電子屏播放）健康脫貧工程宣傳標語，張貼貧困人口綜合醫保就醫流程圖，方便群眾就醫；開展院內健康脫貧政策培訓。（2）村衛生室：開展健康脫貧政策宣傳工作，在衛生室內、外醒目位置設置健康脫貧政策宣傳欄，懸掛健康脫貧工程宣傳標語，張貼貧困人口綜合醫保就醫報銷簡易流程圖。

五、有關要求

（一）提高認識。各地各單位要高度重視健康脫貧宣傳工作，堅持用群眾喜聞樂見的宣傳方式，提高貧困人口對健康脫貧工程的知曉率和滿意度，營造全社會共同支持健康脫貧的良好氛圍。

慢性病防治實施方案范文第4篇

效、便捷、經濟、持續的公共衛生服務和基本醫療服務，發揮技術骨干的帶頭作用，并結合靠山轄區的特點，富有成效地開展各項任務。現將2009年工作總結如下：

一、強化內功、完善管理

中心按照現有編制和社區衛生服務的職能逐步調整人員結構，達到合理配置人力資源，以完善職能。實現管理水平不斷提升，并以服務社區提高居民健康水平為核心，強化質量意識，服務意識。建立有效的全成本核算體系，切實降低服務成本、醫療成本，減少各種開支，減輕社區居民的經濟負擔。

二、加強醫德醫風建設，構建和諧醫患關系

中心按照《海拉爾區醫務人員醫德考評制度實施方案》文件要求，制定《***社區衛生服務中心醫務人員醫德考評實施方案》，加強醫德醫風建設、提高醫務人員職業道德素質為目標，以考核記錄醫務人員的醫德醫風狀況為內容，以規范醫療服務行為、提高醫療服務質量、改善醫療服務態度、優化醫療環境為重點，強化教育，完善制度，加強監督，嚴肅紀律，樹立行業新風，構建和諧醫患關系，。

三、加強業務理論知識培訓，提高全員素質

中心建立健全業務學習制度和考核制度，全面實施人才戰略，全面提升專業技術人員技術業務素質，熟練掌握全科業務理論技術，并且組織全員學習、培訓禽流感、手足口病、甲型h1n1流感等流行性疾病防治等相關知識，培養出一支精干的；醫德高尚；技術精湛；業務全面；善于協作的社區衛生服務人才隊伍。

四、體現社區衛生服務的公益性質逐步完善服務功能

（一）社區慢病患者等待接受隨訪及免費體檢

2、適時開展慢性非傳染性疾病防治和管理工作，我們對建立家庭健康檔案篩查出的患者核實回訪的基礎上，在社區衛生服務中篩查出慢性病患者一并建檔管理，并認真做好常見病、多發病及傳染病的防治工作。慢病管理率達95%以上。老年保健、精神衛生也逐漸納入管理，康復醫療提高了康復訓練器具和理療儀器的利用率。

（二）為轄區慢病病人進行免費體檢

3、加強計劃免疫工作，卡、證、簿齊全，填寫整齊，嚴格按程序進行預防接種，7歲以下兒童建卡率達98%以上，卡證相符率達98%以上，周歲兒童5苗全程接種率達95%以上，新生兒免費乙肝疫苗接種率達100%，首診及時率達95%以上，計劃免疫報表準確及時，報表填寫合格率達100%，及時率達98%以上。

（三）加強疫苗質量管理，保證主渠道供應，做好賬目的紀錄。及時檢查冷鏈設備狀態，確保冷鏈正常運行。

2、提高醫療服務能力，實行首診負責制，完善各種操作規程，認真執行標準化，認真做好多發病常見病的診治工作，與上級醫院溝通，建立雙向轉診機制，建立雙向轉診綠色通道，保證居民的基本醫療。

3、中心深入普及健康教育，深入社區居委會、轄區各單位、學校、托兒所舉辦健康教育講座，進行咨詢、發放宣傳資料，在中心播放影音資料、發放健康教育處方、制作宣傳板報和櫥窗，結合主題宣傳日，

開展控煙、無償獻血、禁毒、衛生法律法規及應對突發公共衛生事件的宣傳教靠山社區宣傳櫥窗教育，特別是對重點人群、特殊疾病等高危人群開展有針對性的健康教育，努力提高全民健康素質。

慢性病防治實施方案范文第5篇

（一）、居民健康檔案工作

一是爭取領導重視，搞好綜合協調。

多次向辦事處居會等基層管理組織單位進行協調與溝通，為迅速落實建檔工作。得到黨委政府的大力支持，分管領導親自組織召開協調會，親自安排部署，使居委會對居民健康檔案工作十分重視，每個轄區都安排專人負責協助建檔工作。

二是加強組織領導，落實工作責任。

為確保居民健康檔案工作的順利進行，我站專門成立了由站長任組長的居民健康檔案工作領導小組，加強整個街道居民健康檔案工作組織領導，制定了操作性強、切實可行的實施方案。成立專門建檔工作小組和居民健康體檢小組相互積極配合采取進入戶調查統一體檢服務的方式為居民建立健康檔案建檔工作。

三、是加大宣傳力度，提高居民主動建檔意識。

為提高我轄區居民主動參與建檔意識，我站大力宣傳發放各類宣傳材料讓每一名社區居民了解居民健康檔案，積極主動配合我院建檔工作小組順利完成居民建檔工作。

四、加強人員培訓，強化服務意識。

為確保居民健康檔案保質保量完成，我站對每一名參與居民健康檔案建立的工作人員進行了多次業務培訓，讓每一名工作人員熟悉居民健康檔案建立的重要性和必要性，熟練掌握自己的本職工作和建檔程序。

截止月底，我站共為七社區居民建立家庭健康檔案紙質檔案3974份，并把紙質居民健康檔案完善合格錄入居民電子健康檔案系統。

（二）、老年人健康管理工作

根據《包頭市基本公共衛生服務老年人健康管理項目工作方案》及區衛生局要求，我院開展了老年人健康管理服務項目。

一、結合建立居民健康檔案對我街道65歲及以上老年人進行登記管理，并對所有登記管理的老年人免費進行一次健康危險因素調查和一般體格檢查及空腹血糖測試，并提供自我保健及傷害預防、自救等健康指導。

二、開展老年人健康干預。對發現已確診的高血壓和2型糖尿病患者納入相應的慢性病患者進行管理；對存在危險因素且未納入其他疾病管理的老年居民進行定期隨訪，并告知該居民一年后進行下一次免費健康檢查。

截止月，我院共登記管理65歲及以上老年220人。并按要求錄入市居民電子健康檔案系統。

（三）、慢性病管理工作

為有效預防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，根據《包頭市基本公共衛生服務慢性病管理項目工作方案》及區衛生局要求，我院對我社區居民的高血壓、2型糖尿病等慢性病建立健康檔案，開展高血壓、2型糖尿病等慢性病的隨訪管理、康復指導工作，掌握我街道高血壓、2型糖尿病等慢性病發病、死亡和現患情況。

1、高血壓患者管理

一是通過開展35歲及以上居民首診測血壓；居民診療過程測血壓；健康體檢測血壓；和健康檔案建立

過程中詢問等方式發現高血壓患者。

二是對確診的高血壓患者進行登記管理，并提供面對面隨訪，每次隨訪詢問病情、測量血壓，對用藥、飲食、運動、心理等提供健康指導。

三是對已經登記管理的高血壓患者進行一次免費的健康體檢（含一般體格檢查和隨機血糖測試）。

截止月，我站共登記管理并提供隨訪高血壓患者為204人。并按要求錄入居民電子健康檔案系統。

2、2型糖尿病患者管理

一是通過健康體檢和高危人群篩查檢測血糖；建立居民健康檔案過程中詢問等方式發現患者。

二是對確診的2型糖尿病患者進行登記管理，并提供面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行空腹血糖和血壓測量等檢查，對用藥、飲食、運動、心理等提供健康指導。

三是對已經登記管理的2型糖尿病患者進行一次免費健康體檢（含一般體格檢查和空腹血糖測試）。

截止月，我站共登記管理并提供隨訪的糖尿病患者為125人。并按要求錄入居民電子健康檔案系統。

（四）、健康教育工作

一是嚴格按照健康教育服務規范要求，認真貫徹落實區衛生局及上級部門的各項健康教育項目工作。采取了發放宣傳材料、開展健康宣教、設置宣傳欄的各種方式，針對重點人群、重點疾病和我蘇木主要衛生問題和危險因素開展健康教育和健康促進活動。

今年共舉辦各類知識講座和健康咨詢活動15次，發放各類宣傳材料12200余份，更換宣傳欄內容48次。

（五）、傳染病報告與處理工作

一是依據《傳染病防治法》《傳染病信息報告管理規范》以及傳染病報告與處理規范要求，建立健全了傳染病報告管理制度。

二是定期對本單位人員進行傳染病防治知識、技能的培訓；采取多種形式對我街道社區居民進行傳染病防制知識的宣傳教育，提高了社區居民傳染病防制知識的知曉率。

三是依據《傳染病防治法》《傳染病信息報告管理規范》要求嚴格執行傳染病報告制度。

二、基本公共衛生服務項目工作中存在的困難

基本公共衛生服務項目工作雖然取得了一定的成效，但也存在如下困難：

（一）、基本公共衛生服務項目資金投入不足，制約了基本衛生服務的發展。

（二）、人才缺乏，全科醫師人員不足，影響了基本公共衛生服務項目的開展進度。

（三）、缺乏有效的激勵機制，降低了社區衛生服務機構工作人員工作熱情。

（四）、居民基本衛生服務認識存有距離，上門建檔和隨訪主動配合存在一定困難。

三、下步工作打算

（一）、爭取地方政府支持，強化職能，加大基本公共衛生服務項目資金投入。

（二）、加大宣傳力度，認真開展基本公共衛生服務項目工作，通過宣傳—吸引—再宣傳，以逐步改變社區居民的陳舊觀念，促使其自愿參與到社區衛生服務中來。

（三）、加強專業技術隊伍建設，提高基本公共衛生服務水平。

（四）、配套合理的激勵機制，提高工作人員工作熱情。