醫療保險管理制度

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醫療保險管理制度范文第1篇

第二條農村居民住院補充醫療保險由政府組織，社保部門經辦，實行市級統籌，統一收費、統一待遇、統一管理。

第三條凡參加新型合作醫療的農村居民，都可以戶為單位自愿參加居民住院補充醫療保險。

第四條醫療保險基金由個人繳納保費和財政補助的形式籌集。每年的11、12月份作為組織發動及繳費階段，次年的1月1日起保。每一保險期限為一年，即每年的1月1日至12月31日。（其中*年的保險期限為半年，5、6月份為組織發動和繳費時間，從7月1日起保，至12月31日期滿。）

第五條農村居民住院補充醫療保險基金納入財政專戶管理，?？顚?，不得擠占挪用。縣單獨設帳，保險基金有結余的，余額結轉下一保險年度使用。補充醫療保險基金超支的，超支部分，由縣政府負責解決40%，市負責60%。

第六條鎮合作醫療管理委員會及合作醫療管理辦公室負責組織發動及保費收繳。收繳的保費，每10天一次劃解至縣社會保險基金財政專戶轉劃市財政專戶，同時將繳費名冊送縣社保部門。

第七條縣社會保險基金管理局作為全縣農村居民住院補充醫療保險的主管部門，負責全縣的業務指導、日常的檢查及待遇核準確認等工作。各鎮合作醫療管理辦公室負責接納農民投保、理賠資料的收集及初審、轉報，縣社會保險基金管理局負責當地的農村居民住院補充醫療保險的管理職能，負責農民投保資料的審核、基金的支付和管理等具體業務工作，并要建立健全預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。社保部門的事業經費不得從基金中提取，所需經費由縣級財政全額撥付。

第八條縣社會保險基金管理局在收到各鎮合作醫療管理辦公室轉來的保費后，需在5個工作日內劃解至市財政醫療保險資金專戶。

第九條參保人所在鎮合作醫療管理辦公室負責保險理賠的初審工作，參保人因病住院需先由其本人付清醫療費用后，再到鎮合作醫療管理辦公室辦理理賠手續。在辦理時，鎮合作醫療管理辦公室負責以下事項：

（一）填報《農村居民住院補充醫療申報表》；

（二）提供參保人年內歷次住院的相關資料（疾病診斷證明書、醫囑費用明細表、醫療費用發票），并按理賠的有關規定、標準進行初審，加具初審意見；

（三）提供參保人身份證復印件或戶口薄復印件；

（四）負責在收到參保人理賠申請后10個工作日內，把上述有關資料報送縣社保部門審核。第十條鎮合作醫療管理辦公室將資料報縣社保部門后，縣社保部門負責在5個工作日內完成審核工作，并通過社保信息網報市社會保險基金管理局確認（在信息網完善前，由縣社保部門核定，市社保部門定期組織復審）。經社保部門核定后，按確認的數額將應核發的醫療費賠付金轉回鎮合作醫療管理辦公室發給被保險人。

第十一條被保險人變更戶口所在地時要告知原戶口所在鎮合作醫療管理辦公室及當地社保部門。

（一）如在縣內變更的，由原戶口所在地的鎮合作醫療管理辦公室出具變更證明，將其關系轉到遷入地的鎮合管辦及社保部門，遷入地的鎮合作醫療管理辦公室必須承認被保險人在遷出地按規定繳納的保險費用，并受理報銷手續。

（二）如被保險人到外縣務工或跨縣定居變更戶口（不含出境）的，原保險關系必須承認，直至其投保年度終結為止，繼續由遷出的鎮合作醫療管理辦公室及縣社保部門經辦其保險事項。但被保險人患病須住院治療的，必須到當地非營利性醫院住院，在辦理賠付手續時，須提供本人有效證件、村委會證明、診斷證明書、醫院正規發票及醫囑費用明細表等資料。

第十二條縣政府必須保證財政補助的劃撥。

第十三條保費標準為每人每年15元，其中，投保個人自負5元，在市、縣兩級財政補助的10元中，縣財政負責六分之五，*年保期為半年，個人只需交費2.5元。參加住院補充醫療保險必須是參加了新型農村合作醫療的農戶并以戶為單位，即每一投保人全戶必須參保，每年的保費必須在統一的投保期內一次性繳清，不得緩繳，超過了統一投保期而要求參保的，不予辦理，待下一個投保期再辦。每一被保險人只能投保一份農村居民住院補充醫療保險。

第十四條住院醫療待遇。被保險人患病住院治療時，年內累計符合賠付范圍的住院醫療費賠付起付線為4000元，賠付比例為50%，賠付最高限額年內累計為1萬元，即在年內的住院費用，扣除不符合給付的費用后，累計超過4000元的，超過部分按50%的比例賠付，直至年內累計付足1萬元為限（*年只有半年保險年度，其半年累計賠付最高限額為5000元）。

第十五條被保險人如年內多次患病住院治療，每次住院基金支付的標準均按第十四條執行。年內累計住院費超過最高支付限額的部分，由個人自付。被保險人跨年度住院的以辦理住院手續日期為準，按保險年度內發生的住院費用結算；下一年度的住院費用，如被保險人續保的，可按新一年度的賠付標準理賠。

第十六條農村居民住院補充醫療保險不支付下列醫療費用：（一）因交通事故發生的醫療費用；

（二）因醫療事故發生的醫療費用；

（三）因工傷事故或安全責任發生的醫療費用；

（四）屬違法違紀犯罪或個人過錯的，如吸毒、打架、斗毆、酗酒、染性病、自傷、自殘、自殺而發生的醫療費用；

（五）義齒、義眼、眼鏡、假肢、助聽器等康復性器具費用；

（六）器官或組織移植的器官或組織源、近視眼矯正、鑲牙、矯牙、氣功療法、音樂療法、保健性的營養療法、磁療等費用；

（七）各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術如減肥、增胖、增高、毛發治理、治口吃、腋臭、雀斑、色素沉著等費用；

（八）各種預防保健性的診療項目、按摩、體檢和治療器械等費用；

（九）戒毒戒煙費用；

（十）各種醫療咨詢、醫療功能及法醫鑒定費用；

（十一）物價部門規定不可單獨收費的一次性醫用材料；各種人參、洋參、蟲草、鹿茸等保健藥品的費用；

（十二）各類生活項目如就（轉）診交通費、急救車費、空調費、包房費、損壞公物賠償及陪人費等費用；

（十三）出診費、服務費、點名手術費、自請護士或醫生的費用；

醫療保險管理制度范文第2篇

關鍵詞： 醫療保險制度；醫院管理體系 

隨著計劃經濟向市場經濟的轉變、《勞動法》的普遍實施、國務院關于醫療保險制度改革的不斷深入，對醫院的經營管理提出了嚴峻的挑戰。病人選擇醫院、醫藥分開、全新的醫保政策，都將醫院推入了市場競爭。目前城鎮醫院的就醫患者仍以公費醫療為主，且私立醫院的不斷擴張，已使醫療市場面臨供大于求的局面。能否適應醫療市場的變化，加強醫院管理，提高醫護質量和服務質量，降低醫療成本，將決定醫院的生死存亡，每位醫院管理者都應有清醒的認識。 

1 當前醫院管理與醫療保險之間的關系 

舊的公費醫療制度已不能適應市場發展的規律，以前是賣方市場，醫療費用由國家承擔，醫院可以通過擴大規模來滿足自身的發展要求。患者與醫院間的關系是“求醫”與“被求”的關系，醫院始終有種衣食無憂的感覺。隨著國務院出臺了一系列新的醫保政策，并且新的《社會保險法》亦在制定之中，隨著法制的完善，醫患間的關系亦隨之改變，患者作為消費者有了很大的選擇空間，并且中間多了醫療保險經辦機構的監督，對醫院的限制也越來越嚴格，這就要求醫院必須轉變立場，重新定論，加強自身管理以適應市場。加強醫院管理，主要在于管理好人才、服務質量、降低管理成本3個方面，培養和吸引高級人才是醫院在市場競爭中獲勝的前提，也是決定醫院能否提供優質的醫療服務的保障，而物美價廉則是吸引客戶的不敗策略。絕大多數的醫院提供的是普通醫療服務，同樣是闌尾炎，很難區分出不同醫院的醫療質量，而在此時價格則成為病人的首選。在降低成本方面，以前醫院做的遠不如企業，這也是由行業特性決定的，而隨著醫改的普遍推行就迫使醫院進行改革，以適應市場，醫院應當在通過提供優質服務吸引病人的基礎上，還應該提供不同層次的醫療保障服務。根據國務院的精神，各省紛紛出臺了不同的醫保政策和實施細則。在城市享受醫保政策的職工人數在不斷地增加，這就成了一塊巨大的奶油蛋糕，誰能把這塊大蛋糕的主體弄到手，誰在醫療市場上就占有了主導地位。于是醫保定點就診醫院的確定及適宜于醫保政策的管理模式就成了各醫院的競爭與改革的方向。 

2 醫療保險對醫院管理體系 

提出了新的要求醫保對醫院的信息系統（his）建設提出了很高的要求，醫保實施中，給付和匯總核查工作需要醫院的配合，做大量的工作。對于門診病人來說，各地就診基本都采用了ic卡，這就要求醫院門診起碼要擁有ic卡讀寫設備。比較理想的方案應該包括醫院給醫保部門上報就診病人的費用細目，以供審查和匯總分析使用。這樣，醫院就需要建設功能比較完整的門診收費系統和培養一批熟練使用計算機收費的操作人員。目前，全國很多省市建設了醫院與醫保中心實時聯網的收費系統，起到了實時反饋參?；颊哔M用的作用。因為脫機處理不能及時了解患者保險費交納情況、就診資格、費用超支情況，可能還有假冒用戶就診。但是，我國城市通訊公網的質量、服務、價格普遍不能令人滿意，價格高、速度慢、服務質量差，安全和可靠性不高，在此基礎上建設大型實時網絡風險度極高，尤其是大型城市。ic卡付費系統與醫院門診收費系統互聯有一個十分突出的技術問題，就是ic卡寫卡權利是否可以向醫院計算機部門開放。如果不開放，醫院很難將門診收費系統和ic卡讀卡機互連，造成門診收費雙重操作；如果開放，眾多人員擁有寫卡權利，很難保證密碼不被泄露，不能保證系統安全。如果由醫保部門統一配備門診系統，很難滿足不同醫院的不同需求，與門診和醫院信息系統其他模塊互連又成為難題。因此，需要很好地研究解決的方法。對于住院病人，醫院需要分別計算自費部分和醫保費用，向醫保部門上報病人費用細目。病人在住院處建立計算機病案首頁，病房護士每天將病人的全部醫囑輸入計算機，由計算機系統自動劃價收費，病人出院時由計算機結算并打印費用細目。患者持費用清單到相應的醫保管理部門報審。這種模式的優點是費用計算準確及時，同時強化了住院病人費用管理，堵塞了大量因管理不善造成的藥品丟失和浪費、檢驗檢查的漏費和搭車開藥等問題。這種模式可以很容易地與醫保部門連機，通過網絡直接報審，滿足當前醫保細目審查的要求。 

醫療保險管理制度范文第3篇

關鍵詞：醫療保險；基金管理；醫療費用

中圖分類號：F842.684 文獻標志碼：A 文章編號：1000-8772-（2016）05-0052-01

目前，國人對醫療保險的要求隨著醫療保險不斷發展而提高。盡管在一系列改革和創新中，醫療保險基金已獲得了前所未有的改善，然其中問題仍不可忽視，尤其是研究城鎮職工醫療保險這一層面的工作還很不到位，為此，有必要對這一領域加大研究力度，從而建立健全有關于城鎮職工醫療保險這一層面的社會醫療保險制度。

一、我國目前醫療保險基金管理的基本情況

目前，中國大陸的醫療保險基金多為收入和支出“雙單一”（基金積累方面也基本如此）的形式。中國大陸從有醫療保險基金制度以來，一直采用結合社會其他保障基金的管理制度和方法。也正因如此，基金往往難以和其他機構有各種形式的資金來往，而只能劃轉到財政專戶，從而也使其他支付業務無從談起。相關的財政部門在經辦機構需要輸出資金之際，只能將財政專戶中的基金根據支出計劃，向基金支出用戶轉款，在此過程中，支出用戶只能接受財政專戶對其撥入的基金和利息。

二、我國目前的醫療保險基金管理制度所面臨的挑戰

盡管中國大陸人口數量自從執行計劃生育政策以來得到了有效控制，但其人口老齡化這一副作用一直沒有改善，以至于“未富先老”這一不正?，F象有所顯現。這一現象帶來的最主要問題就在于醫療衛生消費支出層面壓力陡增。相關統計顯示：如果醫療服務價格變化層面發生的各種影響不予考慮的話，中國大陸醫療費用往往會由于人口老齡化而年均上升1.22%。由此可以預見，在未來15年時間內，醫療費用將會因為人口老齡化而上升至目前數字的127.6%。隨著人口老齡化程度愈發加深，患病者數量也會隨之上升，中國大陸老年人口比重和醫療費用同步上升的狀況，往往會極大程度上對醫療保險基金壓力起到拉動作用，以至于醫療保險基金也同樣面臨挑戰。

三、我國目前的城鎮醫療保險基金管理制度所要解決的問題

1.醫療費用負擔過重。醫療保險費用在一些醫療統籌的參加地區往往顯得相對較高，也造成了入保人負擔重大，同時就醫手續和形式等方面也顯得很復雜，在此背景下的醫療保險費用制度方面的各種問題未獲解決，尤其是醫療保障制度缺乏應有的層次感，而一系列相關制度卻仍然沒有在全國范圍內普遍建立，也正因如此，城鎮醫療保險基金管理也顯得“任重道遠”。2.覆蓋范圍和繳費方法存在一定的問題。截至目前，城鎮醫療保險獲得了頗廣的覆蓋面，不僅包括各種形式的企業，還包括行政、機關事業單位和諸多形式的社會團體。而就鄉鎮企業層面來說，職工擁有的醫療保險覆蓋范圍往往還顯得較為狹窄。很多城鎮個體經濟業主、從業人員往往需要相關部門加以分析，才能決定是不是可以用城鎮職工基本醫療保險來對其加以覆蓋。依據國務院出臺的相應規定，繳納城鎮職工基本醫療保險這一活動的主體應該是用人單位和職工兩個方面。二者繳納錢財數額的比例依據則是其獲得的實際收入，用人單位繳費總比例一般情況下占據職工收入總額的6%左右，而職工繳納比例則是其經濟收入的2%左右。

四、完善醫療保險基金管理體制的措施和方法

1.完善保障體系，擴大城鎮醫療保險覆蓋面。若打算真正對醫療保險覆蓋面加以擴充，首先要對醫療保險發展對象進行明確定位，并在此基礎上“重點突破”。在此方面，主要應采取的措施是：首先，努力做好一些大、中城市中的相關工作，以各種辦法，將城鎮個體經濟業主、從業人員納入參保范圍，提高參保率；其次，努力提升縣級地區工作，將相應的城鎮醫療保險工作加以全面啟動；第三，努力抓好醫療保險基金重點單位方面的工作，將省屬單位、中央部署單位的相關政策貫徹落實好，將參保率進一步的提高。除此之外，更應注重對參保人員中一些經濟條件較差者問題的解決，對接續保險這一方面的問題加以創新和突破，使就業人員參保管理工作靈活化和完善化。2.拓寬醫療保險基金的收入來源。至今，“統賬結合”這一方式在中國大陸已普遍應用，而事實證明，該制度仍需深化創新和改革，在對城市社會職工醫療保險基金問題加以轉變和解決的同時，更重要的則是對農村居民在這一層面上出現的各種問題加以處理。就醫療保險基金收入而言，應逐漸將其向農村和城鎮居民的方向加以轉變，一方面有效擴大其功能，另一方面則對其渠道加以拓展。作為管理部門，完全可以在社會醫療保險機構范疇中“吸納”社會福利機構。

五、結語

如今，當前中國大陸社會保障工作中提升醫療保險基金的管理這一活動已經成為重中之重，只有將其有效地加以完善，方可真正為國民做出更好的服務。

參考文獻：

[1]蔡豐兵.試析我國醫療保險基金管理的問題與解決對策[J].江蘇商論,2012（8）.

醫療保險管理制度范文第4篇

摘要：隨著我國市場經濟的不斷發展，保險行業也在我國盛行起來，本文對我國企業醫療保險的財務管理進行分析并找出合理的完善方式。

關鍵詞 ：企業醫療保險；財務管理問題；措施

一、企業醫療保險財務管理的特點

財務管理是指一個企業有計劃和安排的對資金進行使用和分配，醫療保險財務管理也是包含在其中的，通過對企業醫療保險財務的管理和保險業務的安排來對醫療保險財務進行合理的改善。財務管理的主要工作是對企業的資產、負債、成本等進行監督和控制，醫療保險財務管理主要任務是針對于企業的醫療保險的保單情況和成本費用進行管理監督。由于醫療保險是關乎企業員工的切身利益，所以對醫療保險的管理是非常重要的，如果管理不當不僅對企業造成很大的影響，而且還直接損害了員工的利益。所以，完善企業醫療保險財務管理制度是必須要落實的。

二、企業醫療保險財務管理當中存在的不足之處

1.財務管理體系操作混亂

企業要對醫療保險進行財務管理，主要是要對企業的保險信息進行管理，但是由于醫療保險支出和保險賠付的時間和情況是不確定的，導致財務管理部門對醫療保險的信息記錄難度比較大，很有可能會造成信息不匹配現象。而且由于企業對財務管理的重心主要是集中在企業運營資產上面，對醫療保險的財務管理太過忽視，往往造成了會計人員對醫療保險財務管理不夠細心導致醫療保險財務管理問題的發生。

2.醫療保險財務管理的難度較大

由于企業的購買醫療保險是針對企業的員工，但是不同的時期，國家關于醫療保險的政策也在相繼的變動，而且企業員工的工作穩定程度也不能保證。企業在進行繳納醫療保險時的方式也是各種各樣，在繳納保險和保險的發放這一系列過程當中，需要許多部門參與到該項管理活動中，但是這些部門之間缺乏交流和協調，導致在進行醫療保險的繳納和發放的整個工作流程都不順暢，對醫療保險的管理造成了極大的不方便。

3.醫療保險的增值效益較低

由于醫療保險為被列入財政補貼的范圍之內，而且靠自身運作帶來的收益也是十分有限的，所以造成了收入與支出的不平衡現象。購買國債或者是將醫療保險基金存入銀行是實現醫療保險保值增值的主要方式，但是銀行對于醫療保險基金的利率相對來說是比較低的，所以要想達到增值的目的還是比較困難的。醫療保險機構通過采用收現付制，將醫療保險基金和個人賬戶相結合的方式來實現收支平衡。但是政府對醫療保險費用的差額沒有進行補貼，所以導致參保人員的繳費積極性不高，并且企業關公對企業是否履行醫療保險義務的權益重視態度不夠，從而加劇了醫療保險基金的收繳難度，企業拖欠繳納醫療保險的現象也是十分嚴重，對企業醫療保險財務管理帶來了許多的不便。

4.醫療保險基金的違規挪用對財務管理造成的影響企業當中對資金的違規截留和挪用的現象時有發生，由于企業的資金使用要經過各級部門的依依審批，導致了醫療保險的基金在收繳和發放的時候很有可能會出現資金流失和賬目不符合以及資金滯留時間過長等現象。導致這些現象發生的直接原因是由于各部門的工作人員的工作效率不高和素質不嚴格造成的。而且在醫療保險基金的使用上也是存在著很大的問題，過度和虛假使用常用發生，造成對醫療保險基金的浪費。從客觀上對醫療保險的財務管理帶來了許多麻煩，造成財務核算的滯后何不準確等情況。

5.企業對醫療保險電算化管理不足，監管力度不夠由于醫療保險的財務時常發生變動，所以如果是光靠人工化的管理方式，會經常出現財務賬目信息的不準確和一些重要數據的丟失現象。并且企業與醫療保險機構等部門之間的協調不佳，如果不采用電算化的管理更是容易導致在信息交接的過程中造成的數據遺漏等現象。

三、完善企業醫療保險財務管理的措施

1.加強企業對醫療保險財務管理的監督力度

通過全方位的對財務管理當中的信息進行定期的監督核查以及對醫療保險基金的流動情況進行跟蹤監督，做到有效地減少醫療保險財務管理過程中的信息遺漏和挪用基金的現象的發生。企業領導要起到帶頭作用，嚴于律己，嚴格按照企業條例對企業財務管理造成破壞的行為進行處理。只有加強企業對醫療保險財務監督管理的重視態度，才會是整個企業醫療保險的財務管理走向正軌，才能得到有效的管理。

2.加強規范企業醫療保險財務管理制度

為了能夠保證企業醫療保險基金保值增值達到收支平衡的目的，企業必須要規范醫療保險財務管理制度。企業要制定出相關政策來明確規定醫療保險基金的使用標準，并且要通過嚴格和科學化的管理制度來避免騙取醫療保險基金的現象發生，對企業醫療保險的核算要進一步的加強使之更加的準確化。企業要縮短對醫療保險基金和核算周期，保證醫療保險基金信息的準確，降低財務信息遺漏的風險。制定出一套完善的醫療保險財務管理流程，將財務管理的職責分工細化，防止職責的盲目性和職責交叉現象，提高員工的工作效率。

3.采取適當的約束和激勵機制來提高員工積極性

現在很多企業都已經意識到采取適當的約束和激勵手段能夠有效地提高員工的工作熱情。企業要根據自身財政的實際情況，制定出對工作完成情況的獎勵標準，來刺激員工更好的工作。在財務管理方面也是一樣，企業要更加員工對財務疏漏情況和對基金的保管情況以及對財務數據核算的情況來制定獎勵和懲罰標準，對醫療保險財務管理的工作效率起到一定的幫助。

4.對財務管理人員的職業素質進行培養，加強電算化管理模式

通過對財務部門人員的專業素養的培訓來提高他們在工作的質量和效率。如：加強醫療保險財務管理人員的計算機技術和專業化軟件的學習，以及對先進的財務管理理念的深入學習，來使他們在進行企業醫療保險財務管理的工作中更加的科學化，保證醫療保險信息的完整性，大大的提高財務核算能力和財務管理水平。對企業醫療保險財務管理起到直接的作用，保證了企業和員工的利益不熟侵害。

四、總結

醫療保險是關系著企業員工的切身利益，企業要想更好的發展就必須要保證員工的利益不受侵害。只有加強對醫療保險財務的管理，通過先進的科學化管理手段，才能真正的改善企業醫療保險財務管理制度。加強對財務管理部門的監督作用，對財務管理人員進行專業化的培訓，采用先進的電算化管理方式，根據實際建立合理的約束激勵機制。企業負責人要加強對醫療保險財務管理的重視態度，從根本上帶動醫療保險財務管理水平的提高。只有完善的制度才能夠提高醫療保險財務管理的治理和效率。

參考文獻：

醫療保險管理制度范文第5篇

隨著醫療改革的不斷深入,全民參保時代已經到來。社會統籌與個人賬戶相結合的保險機制,以籌定支的費用補嘗原則,支付方式的變革等醫療保險政策的實施,規范并制約著醫患行為[1]。醫院作為醫療保險制度中各方利益的交匯點,面臨已經動態化的醫療環境及服務對象,勢必帶來嚴峻的挑戰。如何適應這種挑戰帶來的影響,讓有限的資金得至最大限度的利用,構建和諧的、可持續發展的醫院模式，成為醫保服務管理中一項重要的內容。

1 醫院面臨的挑戰及影響

1.1 病人自主擇院，打破區域管理，市場竟爭加大：公費醫療時代，實行的是地段管理，病人就診按單位或居住地劃分醫院，醫院病源相對固定。醫療保險實行的則是屬地管理，參保人在屬地內可以選擇任何一家定點醫院就診，定點藥店購藥。這樣一來勢必導致醫療單位對市場份額的競爭，越加激烈。

1.2 醫保統籌資金后付式，醫院周轉資金逐顯貧乏

1.2.1 隨著逐步擴大醫療保險覆蓋面，費用壓力淅顯出來[2]。醫療保險實施的是劃卡實時結算，即：參保人只需繳納個人支付部分，其余由醫院直接與醫保部門結算，結算前由醫院墊付。

1.2.2 隨著參保人保障待遇的不斷提高，參保范圍的不斷擴大，醫院需要墊付的參保人員的醫療費用將越來越多，這將使經營的醫療單位面臨著更大的資金壓力，如何調動有限資金，成為醫院決策層思考的主要問題之一。

1.3 醫保實施總量控制、定額付費?！安槐痪芨丁背蔀獒t院最關心問題：醫療保險制度實施后，對醫院醫療費用實施的是“總量控制、定額付費”，超總量、超定額費用大部分由醫院承擔。全民參保后，醫院服務對象全部是醫保病人，降低醫療成本，不被拒付“成為醫院主要工作方向之一。

1.4 醫患關系出現緊張，醫院工作難度加大：由于我國實施的是基本醫療保險，統籌基金的有限性與患者醫療需求的無限性形成了矛盾，有限的統籌基金很難滿足患者對醫療期望值較高的醫療需求，而矛盾焦點集中在醫院身上，醫院承擔的社會矛盾可能會有所增加。

2 新醫改形勢下，醫院的策略思考

2.1 提高醫保意識，轉變思維觀念：為適應新醫改需要，醫院必須重新審視并調醫院經營策略，徹底轉變思想觀念，樹立市場競爭意識、服務意識、質量意識、成本意識、誠信意識、法制意識，積極尋找并加強醫院治理薄弱環節，為社會提供全方位的醫療服務。向管理要效益，向管理要質量。

2.2 建立健全醫療保險管理制度及管理體系

2.2.1 醫療保險管理是醫院管理的重要組成部分，我院院領導高度重視此項工作，主管副院長具體負責醫保工作，成立醫保辦，根據醫療保險管理部門出臺的政策及規定，結合我院工作情況，醫院制定了《醫療保險管理制度》、《醫療保險工作職責》、《基本醫療保險特殊檢查、特殊治療管理制度》、《門診慢性病管理制度》、《門診特定項目管理制度》、《離休干部醫療管理制度》等。

2.2.2 建立了院級領導、醫保辦、科室三級質量管理網，同時，以醫保辦為核心，加強了橫向溝通及橫向管理，及時發現問題、及時上報分管副院長、及時改正。充分發揮管理網作用。

2.3 規范醫療行為，提高醫療質量：質量是醫院永恒的主題，我院領導認識到，醫療保險管理必須溶入到醫院管理、醫療質量管理中，才能顯現成效。在醫院管理專項活動中，滲入醫保管理；在嚴格執行診療規范及醫療技術操作規程的基礎上，參入醫保管理。有效幫助醫生建立了正確的醫療思維，掌握診斷與檢查、治療、用藥的關系，合理檢查、合理治療、合理用藥。同時，我院狠抓醫療質量,提高醫院質量內涵,縮短平均住院日。

2.4 以病人為中心,改善服務態度：在日逐激烈的醫療市場競爭中,患者就醫不斷關注醫院技術水平,而且更加關注醫院的人性化服務[3]?！罢\信”是我院服務宗旨之一,為了使病人明明白白消費,我院向社會公開了收費價格,建立了醫療費用查詢系統,免費提供醫療費用清單,制作了醫療保險知識手冊并分發到病房及門診醫保病人手中,主動地維護參保人員的知情權。針對病人對醫保知識的咨詢、對自費費用的質疑，我們做到了細心、耐心、熱心，分析原因，及時解答。樹立了醫院的良好形象。

2.5 降低醫療成本，控制醫療費用：醫院實行成本核算是醫院適應市場經濟發展的必然趨勢，隨著新醫改的不斷深入，所有病人均由第三方付費，付費方采取的是“定額付費”醫院只有最大限度控制成本，才能有發展，才能出效益。分析醫療費用結構發現，只有降低藥品、醫用材料在醫療費用中的比重，提高收入的含金量才能有效控制醫療費用的增長。藥比是我院嚴控指標之一，已納入醫療質量考核指標，并取得了可喜的成績。

2.6 加強與上級醫保部門的溝通協調，不斷完善醫療保險管理措施：醫院要做好醫療保險的管理，必須對內控制，對外開拓。我院在工作中積極與區、市醫保管理部門了解我院具體管理辦法的同時，予以指導性意見，讓管理更有效、更及時、更科學。同時，也讓上級醫保管理部門能夠了解我院病種構成、學科優勢及影響醫療費用的客觀原因，在實事求是的基礎上，爭取政策性傾斜，合理調整補償額度。

參考文獻

[1] 鄭大喜鵲.醫療保險對醫院經營影響及其應對策略［J］.中華醫院管理雜志，2004，20（6）：349-350