農村合作醫療制度方案

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為進一步完善新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）制度，提高農村居民基本醫療保障水平，根據《成都市人民政府關于調整成都市新型農村合作醫療籌資和補償標準的通知》（成府發〔20*〕48號）、《成都市人民政府辦公廳轉發市勞動保障局等部門關于進一步做好新型農村合作醫療工作補充意見的通知》（成辦發〔20*〕12號）精神，結合我縣實際，制定本實施方案。

一、工作原則

堅持政府組織、部門配合、農民自愿參加的籌資原則；堅持切實為民、積極穩妥、科學管理、持續發展的工作原則。

二、實施對象

新農合的參加人員為本縣行政區域內具有農村戶籍的居民。

三、資金籌集和基金管理

新農合制度實行個人籌資、政府資助、集中管理、合理分擔的籌資機制。新農合基金分為家庭賬戶和統籌基金兩部分。

（一）農民個人籌資

凡參加新農合的個人，以家庭為單位，每人每年自籌資金15元，由鎮政府組織人員統一收取，統一登記造冊建立農民個人家庭賬戶。農民自籌資金中10元納入農民個人家庭賬戶，用于門診基本醫療，剩余5元納入統籌基金，用于住院補償。五保戶、特困戶籌資按相關政策執行。

從20*年開始，于每年12月31日前完成下年度新農合的籌資工作。

（二）政府補助資金

中央、省、市、縣各級政府對參加新農合的農民每人每年專項補助資金60元全部納入統籌基金。

鼓勵集體經濟組織、專業大戶、社會團體、單位、個人、港澳同胞等資助新農合，資助資金全部納入統籌基金。

在新農合個人資金到達農村合作醫療基金專用賬戶后，由縣新型農村合作醫療管理委員會辦公室（以下簡稱縣新合辦）按參加新農合的實際人數，報經縣勞動和社會保障局、縣財政局核定后，再逐級申報與核定。各級政府專項補助資金下撥到新農合基金專用賬戶后，任何單位和個人不得截留、挪用。

（三）基金管理

農民個人繳納資金、各級政府補助資金、多渠道籌集資金一并納入新農合基金，存入縣財政局指定的國有商業銀行開設的新農合基金專用賬戶。嚴格按照國家關于基金管理的要求，建立健全新農合基金管理的規章制度，定期審計新農合基金，逐步實行信息網絡管理。

自20*年起，按籌資總額的4%提取風險基金。風險基金累計達到籌資總額10%的比例后不再提取。

四、基金補償范圍和標準

新農合基金按照大病統籌為主，兼顧基本醫療，以收定支、保障適度的原則核定補償范圍和標準，并根據新農合工作的進程和持續發展的狀況進行適度調整。

（一）家庭賬戶用于家庭成員門診醫療費用，超支自理，當年結余自動結轉，不退款，不得作為沖抵下年度家庭成員應繳納新農合的籌資費用。

（二）各級政府補助資金、個人籌資納入統籌基金部分和多渠道籌集的資金用于補償參合農民住院醫療費用。

（三）參合農民到縣新合辦指定的縣、鎮、村定點醫療機構產生的門診醫藥費用或住院醫藥費用，其診療項目和使用藥物在《成都市新型農村合作醫療基本診療目錄》、《成都市新型農村合作醫療基本用藥目錄》以內的，均屬新農合基金補償報銷范圍。

（四）進一步鞏固全國農村中醫工作先進縣成果，大力提倡使用中醫中藥以及傳統診療手段。充分發揮中醫中藥價廉效高、副作用小、群眾易于接受等優點，通過制定報銷優惠政策和健全縣、鎮、村三級中醫藥服務網絡，擴大中醫中藥的影響和群眾的受益面。

（五）為提高住院分娩率，對符合國家生育政策的孕婦，將產前檢查基本項目納入新農合定額補償范圍，補償標準為每人100元；孕婦住院正常分娩產生的費用定額補償500元；非正常分娩按結算的實際費用進行報銷，不足500元的，按500元標準進行補償。

（六）將糖尿病、心臟血管病、惡性腫瘤等特殊疾病門診納入大病補償范圍，補償標準與住院費用補償標準相同，具體補償病種按市新農合協調領導小組辦公室確定的范圍執行。

（七）因打架、斗毆、酗酒、自殺、自殘、戒毒和工傷、機動車禍、非計劃內的計劃生育手術、醫療事故、非功能性整形、非疾病住院等引發的診療項目，其醫藥費不屬于新農合補償范圍。

（八）大病統籌的補償標準

確立補償起付標準和年度最高封頂線，對在不同等級的醫療機構產生的醫療費用按不同起付標準和比例進行補償。

1、在鎮衛生院產生的住院醫療費用補償起付標準為50元，除去自付費用后，超額部分按60%比例補償。

2、在縣級醫療機構產生的住院醫療費用補償起付標準為300元，除去自付費用后，超額部分按45%比例補償。

3、在縣級以上醫療機構產生的住院醫療費用補償起付標準為800元，除去自付費用后，超額部分按25%比例補償。

4、因急病在縣外醫療機構住院產生的住院醫療費用補償起付標準為800元，除去自付費用后，超額部分按25%比例補償。

5、參合農民大病住院產生的中醫中藥的費用分開獨立核算，中醫中藥部分按80%的比例計算補償，中醫中藥以外的其它費用按正常報銷比例和標準進行結算。醫療機構在報送結算材料時含主診醫生簽字的中醫藥處方。

6、農村低保戶、五保戶、優撫對象中的貧困戶、殘疾人家庭中的貧困戶等特殊救助對象的住院和慢性病門診費用的補償起付標準和最高支付限額不變，超額部分補償比例在一般人群基礎上增加20%，即鎮衛生院補償比例80%，縣級醫療機構補償比例65%，縣級以上和縣外醫療機構補償比例45%。

7、凡由鎮級醫療機構轉縣級醫療機構或縣級醫療機構轉縣級以上醫療機構所產生的住院醫療費用，具備正常轉診手續的不再重復計算起付標準，按等級分別核算補償費用。

8、全年多次住院或在不同級別醫療機構住院產生的住院醫療費用分次結算，年度累計個人補償費用最高封頂線為20000元。

五、就診和轉院

（一）參合農民均可持《*新型農村合作醫療證》在縣新合辦指定的縣、鎮、村定點醫療機構就診，按規定享受門診基本醫療補償。

（二）因病情需要住院治療者，首先應到縣新合辦指定的鎮衛生院、縣級醫療機構等政府開辦的非營利性醫療機構住院治療，按規定享受大病統籌補償。確因患急病在縣外醫療機構住院治療，需提供相關證明材料，按規定享受大病統籌補償。

（三）因病情需要轉院者，嚴格執行雙向轉診制度，逐級上轉。從縣級醫療機構轉縣級以上醫療機構，由縣級醫療機構出具轉院證明，并報縣新合辦備案。凡不具有轉院手續而產生的醫療費用一律自理。

六、報銷辦法

（一）參合農民持《*新型農村合作醫療證》在縣新合辦指定的縣、鎮、村定點醫療機構產生的門診醫療費用，由就診醫療機構按規定墊付報銷。

（二）參合農民在縣內縣、鎮兩級定點醫療機構住院產生的醫療費用，憑報銷聯原件在就診醫療機構按規定標準和比例進行報銷；在縣外急診住院，三日內需報戶口所在地衛生院和縣新合辦備案，產生的住院費用，由個人先墊資后，憑報銷聯原件和相關資料回戶口所在地鎮衛生院按規定報銷。

（三）定點縣、鎮醫療機構每月與縣新合辦結算門診補償費用和住院補償費用；定點村衛生站每月與當地鎮衛生院結算門診補償費用。

七、定點醫療機構的管理

進一步完善定點醫療機構診療和管理制度，提高服務質量，控制醫療費用，保證農民就醫及時、便捷、安全、經濟、有效。嚴格推行新農合醫療服務、藥品等價格公示制，嚴禁虛報、謊報或亂收費。嚴禁出現推諉病人、大處方、亂檢查、亂用藥等現象。對定點醫療機構的醫務人員不認真履行職責，違反有關規定，給新農合基金造成損失的，將對直接責任人和單位主要負責人給予從重、從嚴處分，情節嚴重構成犯罪的，移交司法機關追究其刑事責任。

八、信息管理

（一）各鎮衛生院新型農村合作醫療管理領導小組辦公室負責做好所轄區域的《*新型農村合作醫療參合花名冊》、《*新型農村合作醫療協議書》、參合農民醫療補償報銷憑證、住院病歷等相關合作醫療工作檔案資料的收集整理工作，實行專案管理，隨時接受上級主管部門的檢查審核。

（二）各定點縣級醫療機構、各定點駐縣醫療機構、各定點鎮衛生院應全面完善醫院管理系統和穩定運行新農合管理系統，運用合作醫療管理系統即時為參合農民結算醫療補償費用。

（三）各鎮衛生院每月5日前，必須向縣新合辦報送上月門診、住院費用結算材料，完成上月參合農民在村衛生站報銷的門診醫療費用微機補錄工作。

（四）各鎮人民政府、各相關責任部門要注意收集、整理、分析新農合運行過程中存在的問題，不斷總結經驗，逐步調整完善工作方案，使我縣新農合制度健康持續發展。

九、本方案實施中的問題由縣勞動和社會保障局負責解釋。