優(yōu)撫對象醫(yī)保實施規(guī)則

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第一章總則

第一條為確保撫恤定補優(yōu)撫對象醫(yī)療待遇的落實，根據(jù)《區(qū)撫恤定補優(yōu)撫對象醫(yī)療保障辦法》(政發(fā)〔〕95號)和《〈市撫恤定補優(yōu)撫對象醫(yī)療保障辦法〉實施細則》(政辦發(fā)〔〕97號)，制定本細則。

第二條在本區(qū)行政區(qū)域內(nèi)，按照《區(qū)撫恤定補優(yōu)撫對象醫(yī)療保障辦法》文件規(guī)定，在區(qū)享受醫(yī)療保障待遇的撫恤定補優(yōu)撫對象（以下簡稱優(yōu)撫對象）適用本細則。

第三條優(yōu)撫對象醫(yī)療保障服務(wù)應(yīng)遵循下列原則:

(一)屬地管理；

(二)公開、公平、公正；

(三)便民、利民。

第二章參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療

第四條優(yōu)撫對象參加區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險并足額繳納醫(yī)療保險費的，其服役年限可視同參加醫(yī)療保險繳費年限，其達到法定退休年齡時的醫(yī)療保險最低繳費年限和實際繳費年限，按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定執(zhí)行。

第五條未達到國家法定退休年齡的一至六級殘疾軍人尚未參加社會基本醫(yī)療保險、養(yǎng)老保險的，由區(qū)民政部門申請設(shè)立優(yōu)撫對象單位戶，為其集中參加職工醫(yī)療保險并繳費。以上年度在崗職工平均工資為基數(shù)，按城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險征繳繳費，從繳費的當(dāng)年起逐年繳納，繳費至國家法定退休年齡，退休后參照《細則》中第四條規(guī)定辦理手續(xù)。其醫(yī)療保險個人帳戶的劃撥，依照上年度在崗職工平均工資為基數(shù)，不滿45周歲的按2.7%劃撥，45周歲及其以上的按3.3%劃入，退休人員以本人基本養(yǎng)老金為基數(shù)，按4.6%劃入。

第六條由于下崗失業(yè)、解除勞動關(guān)系等原因中斷醫(yī)療保險繳費的，優(yōu)撫對象應(yīng)將中斷年限的醫(yī)療保險費補齊，其后由區(qū)民政部門負責(zé)按規(guī)定為其繳納醫(yī)療保險費。不能補繳醫(yī)療保險費用的，可選擇參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，到區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理相關(guān)手續(xù)，享受《區(qū)撫恤定補優(yōu)撫對象醫(yī)療保障辦法》規(guī)定的待遇。

第七條優(yōu)撫對象參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的，應(yīng)根據(jù)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)規(guī)定的程序辦理參保手續(xù)，并到區(qū)民政部門備案。參保困難的，應(yīng)于每年的10月底前向區(qū)民政部門提出補助申請，民政部門核實后根據(jù)其困難程度為其部分或者全部繳納醫(yī)療保險費。

第八條優(yōu)撫對象參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱“新農(nóng)合”）的，由區(qū)民政部門將參合費用下?lián)芨麈?zhèn)（辦），用于為優(yōu)撫對象辦理新農(nóng)合參保手續(xù)。

第九條參保、參合人員的增減，由區(qū)民政部門到相關(guān)的經(jīng)辦機構(gòu)辦理手續(xù)。

第三章醫(yī)療費用的減免、報銷和補助

第十條優(yōu)撫對象需憑個人優(yōu)撫有效證件和《撫恤定補優(yōu)撫對象醫(yī)療證手冊》以及個人醫(yī)療保險卡或“新農(nóng)合”醫(yī)療證件到本區(qū)定點單位就醫(yī)、購藥。

第十一條優(yōu)撫對象在定點醫(yī)院發(fā)生的住院醫(yī)療費用，首先按照《區(qū)撫恤定補優(yōu)撫對象醫(yī)療保障辦法》的規(guī)定享受醫(yī)療機構(gòu)的優(yōu)惠減免待遇，其后，根據(jù)有關(guān)規(guī)定進行城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險或“新農(nóng)合”報銷（補償），并享受優(yōu)撫補助待遇。當(dāng)撥付給相應(yīng)醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)或新農(nóng)合的優(yōu)撫補助資金不足時，將暫緩支付個人優(yōu)撫醫(yī)療補助，待資金到位后給予補支。

第十二條按照《區(qū)撫恤定補優(yōu)撫對象醫(yī)療保障辦法》的文件規(guī)定，參加“新農(nóng)合”的優(yōu)撫對象，其定額門診補助由區(qū)新農(nóng)合辦公室和定點醫(yī)院按照比例進行報銷。參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的優(yōu)撫對象民政部門按規(guī)定為其繳費后，由區(qū)民政局和區(qū)醫(yī)療保險機構(gòu)將定額門診補助于每年初劃入個人醫(yī)療帳戶或醫(yī)保卡中，其當(dāng)年結(jié)余的可結(jié)轉(zhuǎn)下年度使用。新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診最高補助限額為600元（孤寡優(yōu)撫對象為700元）。

優(yōu)撫對象符合慢性病條件的，應(yīng)及時辦理慢性病手續(xù)，其符合慢性病報銷規(guī)定的門診費用，按規(guī)定從統(tǒng)籌基金支付后，由其個人醫(yī)療保險IC卡和優(yōu)撫補助資金支付其剩余部分；符合慢性病條件而拒不辦理慢性病手續(xù)的，其慢性病種門診費不予報銷。

第十三條一至六級殘疾軍人個人醫(yī)療保險IC卡中的門診補助民政部門按規(guī)定為其繳費后，由區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)民政部門提供的標(biāo)準，于每年初劃入；新增人員從被批準殘疾等級的第二個月起劃入。

一至六級殘疾軍人門診就醫(yī)、購藥首先使用醫(yī)療保險IC卡，其醫(yī)療保險IC卡消費完畢后，個人需到定點醫(yī)院（區(qū)醫(yī)院、中醫(yī)院、各鎮(zhèn)衛(wèi)生院）就醫(yī)、購藥并用現(xiàn)金支付，按有關(guān)規(guī)定到區(qū)醫(yī)療保險機構(gòu)進行報銷。

一至六級殘疾軍人轉(zhuǎn)院門診就醫(yī)、購藥的，需經(jīng)定點醫(yī)院開具轉(zhuǎn)院證明，經(jīng)醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)批準后，方可轉(zhuǎn)院就醫(yī)、購藥。一至六級殘疾軍人個人醫(yī)療保險IC卡中資金結(jié)余的，可結(jié)轉(zhuǎn)下年度使用，不返還現(xiàn)金。

第十四條參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的優(yōu)撫對象，在市聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院住院的，醫(yī)療費用實行“一站式”即時聯(lián)網(wǎng)結(jié)算；在市外住院治療的，預(yù)先到相應(yīng)的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)或異地安置人員異地登記手續(xù)，出院后持轉(zhuǎn)診手續(xù)或異地登記手續(xù)、住院發(fā)票、費用明細清單、住院病歷到相應(yīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和民政部門進行報銷、補助。

參加“新農(nóng)合”的，轉(zhuǎn)院治療按照“新農(nóng)合”的有關(guān)規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，在區(qū)級（含區(qū)級）以下定點醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生的醫(yī)療費用，實行定點醫(yī)療機構(gòu)“一站式”即時結(jié)算；在區(qū)級以上定點醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生費用的，其“新農(nóng)合”補償和優(yōu)撫補助部分由區(qū)“新農(nóng)合”辦公室和民政部門按有關(guān)規(guī)定結(jié)算。

第十五條在區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理參保手續(xù)的優(yōu)撫對象，因患大病醫(yī)療費用支出數(shù)額較大的，其醫(yī)療費用在經(jīng)區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)報銷及優(yōu)撫醫(yī)療補助后，個人負擔(dān)數(shù)額較大（10000元以上），導(dǎo)致家庭生活困難的，由本人向區(qū)民政部門提出申請，經(jīng)審核后按個人負擔(dān)金額20%的比例給予特別救助，年救助金最高限額為6000元。

第四章優(yōu)撫醫(yī)療資金的保障和管理使用

第十六條優(yōu)撫對象根據(jù)《區(qū)撫恤定補優(yōu)撫對象醫(yī)療保障辦法》的規(guī)定所享受的各項優(yōu)撫醫(yī)療補助資金，在中央和省、市專項補助的基礎(chǔ)上，由區(qū)財政承擔(dān)。

第十七條優(yōu)撫對象醫(yī)療保障資金每年年初由區(qū)財政部門社保資金專戶直接核撥區(qū)民政部門，區(qū)民政部門與醫(yī)保處、定點醫(yī)院建立定期結(jié)算制度，保障優(yōu)撫對象醫(yī)療資金及時足額到位。各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)參照基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌對賬模式進行各經(jīng)辦機構(gòu)間的優(yōu)撫補助資金對賬支付。

第十八條區(qū)民政部門在每年月份編制下年度的優(yōu)撫醫(yī)療補助資金預(yù)算，報區(qū)財政部門。城鎮(zhèn)醫(yī)?；颉靶罗r(nóng)合”經(jīng)辦機構(gòu)（含定點醫(yī)院）每年年底要將本年度優(yōu)撫醫(yī)療補助資金的使用情況報區(qū)財政和民政部門。

第十九條優(yōu)撫醫(yī)療補助資金要納入?yún)^(qū)財政社會保障資金專戶，實行專項管理、分賬核算，當(dāng)年資金結(jié)余的可結(jié)轉(zhuǎn)下年使用；不得用于優(yōu)撫對象生活困難補助，不得用于醫(yī)療機構(gòu)工作經(jīng)費補助，不得用于任何管理部門的工作支出。

第二十條優(yōu)撫醫(yī)療補助資金要接受上級有關(guān)部門的監(jiān)督和審計部門的檢查。對貪污、擠占、挪用、截留補助資金等違法違紀行為，按照《財政違法行為處罰處分條例》等規(guī)定進行處理。

第五章附則

第二十一條一至六級殘疾軍人中的離休人員，其醫(yī)療保障按市人社局《關(guān)于貫徹<市市屬離休干部醫(yī)療保障管理辦法>有關(guān)問題的通知》（人社字[]134號）的規(guī)定執(zhí)行。

第二十二條民政、財政、人社和衛(wèi)生部門要根據(jù)市政府辦公廳《關(guān)于進一步明確相關(guān)部門職責(zé)協(xié)調(diào)推進優(yōu)撫醫(yī)療保障制度建設(shè)的通知》（政辦字]72號）精神，落實職責(zé)，密切配合。

第二十三條優(yōu)撫對象弄虛作假騙取醫(yī)療報銷費、政府醫(yī)療補助費的，取消其本人當(dāng)年醫(yī)療保險待遇，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。醫(yī)療機構(gòu)為了追求經(jīng)濟效益，導(dǎo)致優(yōu)撫對象門診費、住院費與實際病情不符的，由衛(wèi)生部門、勞保部門給予警告并責(zé)令改正，情節(jié)嚴重的取消其定點醫(yī)院資格，并依法追究刑事責(zé)任。

第二十四條本細則自年月日起施行。