HS醫治顱內高壓的效果研究
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本文作者：孫誠1曾文新1陳純波1陳麗芳2葉珩2紅科2作者單位：1.廣東省人民醫院2.廣東省醫學科學院急危重癥醫學部ICU二區
業已證實，高滲鹽水(hs)能降低各種情況下的顱內壓(ICP)增高，即使是過度通氣和甘露醇治療無效的病例，使用HS也能取得良好的效果。但是，HS降低ICP還有許多問題尚未闡明，包括確切的作用機制、最佳的給藥途徑及濃度等［1－2］。本研究主要探討濃度為10.0%和23.4%的兩種臨床常用HS對降低ICP的臨床療效與安全性。
1資料與方法
1．1一般資料
2009年1月至2011年6月我院急危重癥醫學部ICU二區住院患者26例，男15例，女11例。年齡17～88歲，中位年齡56歲，平均(55.5±20.6)歲。原發病分別為自發性腦出血13例，急性重型顱腦創傷7例，蛛網膜下腔出血6例，均經CT或MRI確診。所有患者均因顱內高壓需要行腦室內置管引流和(或)ICP監測，均具有降低ICP適應證，排除嚴重心功能不全、嚴重腎功能不全和高鈉血癥患者。患者被隨機分成兩組，每組13例，兩組患者的性別、年齡、基礎疾病分布、行有創機械通氣比例及基礎Glas-gow評分、APACHEⅡ評分、血糖、血鈉、血氯、血鉀、血肌酐、尿素氮、晶體滲透壓等差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表1。
1．2方法
(1)有創ICP監測:無菌條件下，行側腦室前角穿刺，于發際后2cm(或眉弓上9cm)、中線旁開2.5cm處顱骨鉆孔，采用美國Integra－Neuroscience公司生產的光纖探頭(110－4BT)，穿刺方向垂直于兩外耳道連線，將探頭置入側腦室前角內，通常置管深度4～7cm，置管成功后接Camino顱內壓監護儀連續監測ICP。(2)所有患者常規行心電、血壓、血氧飽和度監測。(3)所有患者行鎖骨下靜脈或頸內靜脈穿刺置管術，持續監測中心靜脈壓。(4)所有患者留置導尿管，記錄每小時尿量。(5)給藥方法:兩組患者均在5～10min內經中心靜脈導管推注氯化鈉溶液7g，即10.0%HS組推注10.0%氯化鈉溶液70mL，23.4%HS組推注23.4%氯化鈉溶液29.9mL。
1．3觀察方法與指標
于用藥前和用藥后30min及1、2、3、4、5、6h，測定患者的ICP、平均動脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)，記錄每小時尿量。算出腦灌注壓(CPP)，即MAP減去ICP所得的差值。于用藥前及用藥后6h抽靜脈血查生化，包括血糖、血鈉、血氯、血鉀、血肌酐、尿素氮、二氧化碳結合力、晶體滲透壓等。研究過程中，若ICP回升至用藥前水平，則中止試驗，并采取其他降顱內壓的藥物或措施，如開放引流管，以保證患者的安全。根據CVP等指標和臨床表現，判定心功能情況。如有急性心功能不全發生，立即停止研究，并作相應處理。研究過程中避免使用影響顱內壓的藥物和相關措施如甘露醇、呋塞米或機械過度通氣等，同時不作側腦室引流。研究終止后可使用這些降顱內壓的措施。研究結束后根據干預前后的血鈉、血肌酐、尿素氮水平，判斷有無高鈉血癥、急性腎功能不全等不良反應。
1．4統計學方法
應用SPSS16.0統計軟件，兩組配對計量資料采用配對t檢驗，兩組獨立計量資料采用t檢驗，兩組計數資料采用2檢驗。
2結果
2．110.0%HS與23.4%HS對ICP、MAP、CPP、CVP的影響
應用10.0%HS或23.4%HS后，在30min及1、2、3hICP與基礎水平相比均顯著下降(P＜0.01)，兩組在以上各時間點降低ICP幅度上差異無統計學意義，4h后均恢復到基礎水平。HS對MAP、CPP、CVP無明顯影響。見表2。
2．2治療前后血生化及尿量的變化
同一組患者用藥前后血糖、血鈉、血氯、血鉀、血肌酐、尿素氮、二氧化碳結合力、晶體滲透壓之間差異均無統計學意義(P＞0.05)，兩組患者同一時間點的血糖、血鈉、血氯、血鉀、血肌酐、尿素氮、二氧化碳結合力、晶體滲透壓之間差異均無統計學意義(P＞0.05)。見表3。兩組患者在觀察期間均未出現急性心功能不全、急性腎功能不全、高鈉血癥等不良反應。
3討論
多種重癥神經系統疾患，如顱腦創傷、自發性腦出血、蛛網膜下腔出血、腦腫瘤和顱腦外科手術等，多伴有不同程度的ICP增高。ICP增高可導致患者出現意識障礙，如不及時處理，嚴重者可出現腦疝，甚至危及患者生命安全。臨床上常用于減輕腦水腫，降低ICP的方法包括應用利尿藥物、腦脊液引流和過度通氣等。
早在1962年甘露醇就已經廣泛用于臨床，也是目前降顱壓的一線藥物。但是應用甘露醇容易出現ICP反跳現象，并可能造成機體過度脫水和腎功能損傷［3］，甚至有報道甘露醇可直接激活腦細胞凋亡和增加患者的病死率［4－5］。速尿等利尿藥物亦可造成電解質紊亂，如低鉀血癥、低鈉血癥和高鈉血癥等，另外也存在耳毒性的問題。
近年來，HS在降低顱內高壓方面的研究取得一定進展。研究表明HS對顱內高壓患者有明顯的治療效果，即使是對甘露醇無效的頑固性顱內高壓應用也有一定的療效，且作用持續時間較甘露醇更長。PAS-CUAL等［6］用7.5%HS治療重癥顱腦損傷患者，結果發現患者的平均ICP下降約45%(P＜0.01)并維持了約6h，CPP升高約20%(P＜0.05)，腦組織氧分壓在輸注HS后均保持在較高水平。我們的系列研究［7－9］也發現，10.0%和23.4%HS均可有效治療腦出血和腦梗死所致的顱內高壓，HS比20.0%甘露醇起效更快，作用更持久，效力高，而CPP、MAP保持穩定。然而，10.0%和23.4%HS相比何者更優?目前并不明確。本研究發現，在氯化鈉單次靜脈推注總量相同的前提下，使用10.0%或23.4%HS之間的療效并無差別。據此我們認為，10.0%和23.4%HS降顱壓的效果可能與靜脈推注氯化鈉的總量有關，而可能與濃度無關。因此，臨床上降低顱內高壓具體選用10.0%還是23.4%的HS，可根據醫生的經驗、習慣，以及當地醫院所擁有的劑型酌情選用。但是，我們也注意到，在HS的基礎與臨床研究中，常用的HS濃度有3.0%、4.1%、7.2%、7.5%、10.0%和23.4%等。如果選用10.0%以下濃度的HS，其降顱壓效果是否仍然取決于單次靜脈推注的氯化鈉總量，尚需進一步研究。此外，近年來還發現HS具有免疫調節作用等降低顱內高壓以外的附加作用［10］，不同濃度的HS在這些附加效應上是否有所不同，同樣有待進一步研究。
本項研究，單次使用10.0%或23.4%HS，在研究觀察的6h內均無明顯的不良反應。但據文獻報道［3，11］，HS有一些不良反應如加重腦水腫和腦損傷，導致高鈉血癥，嚴重時發生嗜睡、譫妄、驚厥、昏迷甚至死亡，長期處于低鈉血癥的患者，如應用HS使低鈉血癥迅速被糾正，可能會導致中樞性橋腦脫髓鞘病變，患者表現為意識不清、運動缺失，嚴重者可出現四肢癱瘓。因此，不同濃度HS臨床應用的安全性問題在本項短時間的研究還不能很好地回答，尤其是在多次使用及長時間使用時。
綜上所述，我們認為使用10.0%或23.4%HS均可有效降低ICP，其降低顱內高壓效果與單次靜脈推注的氯化鈉總量有關。
