腦利鈉肽的治療方法研究進(jìn)度

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【關(guān)鍵詞】腦利尿鈉肽高血壓病心力衰竭

腦利尿鈉肽（brainnatriureticpeptide,BNP），又稱B型利鈉肽，是利尿鈉肽家族中的一員。這個(gè)家族還包括心房利尿鈉肽(atrialnatriureticpeptide,ANP)、C型利鈉肽（C-typenatriureticpeptide,CNP）及樹(shù)眼鏡蛇利尿鈉肽(dendroaspisnatriureticpeptide,DNP)。BNP首先是從豬腦分離出來(lái)，實(shí)際上它主要來(lái)源于心室。心室負(fù)荷和室壁張力的改變是刺激BNP分泌的主要條件。BNP是一個(gè)由32個(gè)氨基酸殘基構(gòu)成的多肽類神經(jīng)激素，分子量為3.5kDa。其氨基端第7位和第23位氨基酸殘基(均為半胱氨酸)通過(guò)二硫鍵形成1個(gè)環(huán)型結(jié)構(gòu)，此即為BNP的功能域。BNP通過(guò)此構(gòu)象與其相應(yīng)的受體結(jié)合,在諸多病理生理過(guò)程中發(fā)揮作用。本文就目前關(guān)于BNP在心血管疾病及其它系統(tǒng)疾病診斷與治療方面的研究進(jìn)展綜述如下。

1、疾病的診斷

1.1高血壓病在原發(fā)性高血壓患者，血漿BNP水平增高，且較ANP變化出現(xiàn)早，升高幅度大，與心功能分級(jí)正相關(guān)。由于BNP具有舒張血管和降低血壓作用，因此，血壓升高時(shí)BNP的升高是機(jī)體的一種代償反應(yīng)。陳協(xié)興等[1]研究發(fā)現(xiàn)高血壓病合并左心室功能障礙的患者血清BNP水平顯著升高而且與心功能分級(jí)呈正相關(guān)。

1.2對(duì)舒張性心功能不全和左心室肥厚（LVH）的輔助診斷左室肥厚是心血管病意外事件致病率和致死率的有力預(yù)測(cè)因子，因此，檢測(cè)左室肥厚具有積極的臨床應(yīng)用價(jià)值。Betteneourt等[2]研究顯示除收縮性心力衰竭外，BNP也較能準(zhǔn)確診斷單純舒張性心功能不全。Waku等[3]對(duì)818例辦公室人員作血漿BNP檢測(cè)和超聲心動(dòng)圖等檢查，發(fā)現(xiàn)BNP檢測(cè)有助于單純左心室舒張功能不全以及無(wú)癥狀性心衰的診斷。較為直接地反映患者的病情。通過(guò)對(duì)血漿BNP水平的檢測(cè)，預(yù)測(cè)左室舒張功能的異常。趙振梅等[4]研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)高血壓病患者的BNP水平明顯高于對(duì)照組，并發(fā)左心室肥厚明顯高于非LVH患者，提示測(cè)定BNP還可能有助于鑒別并發(fā)LVH的高血壓病患者。

1.3對(duì)心室電生理改變的診斷作用心肌組織的急性或慢性擴(kuò)張都會(huì)引起心臟電生理性質(zhì)的急性或慢性的改變，這種改變是通過(guò)激活了機(jī)械敏感離子通道和伸展活性離子通道。心室的擴(kuò)張?jiān)黾恿诵募〖?xì)胞的不應(yīng)性，降低了心肌的傳導(dǎo)性，觸發(fā)了心室異位搏動(dòng)和后除極。這種被稱為電機(jī)械反饋的現(xiàn)象導(dǎo)致了心律失常的發(fā)生和心原性猝死，特別是心臟功能受損和心室充盈壓升高的患者會(huì)出現(xiàn)各種各樣的電生理異常，其BNP水平升高。有研究發(fā)現(xiàn)BNP可能是一個(gè)間接心室電重構(gòu)的標(biāo)記，這種電重構(gòu)會(huì)導(dǎo)致受累心肌心律失常的發(fā)生。

1.4阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的診斷BNP可能參與阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructivesleepaprvoeahypopneasyndrome,OSAHS）患者血壓的調(diào)節(jié)，Lainchbury等[5]的研究發(fā)現(xiàn)，OSAHS患者從睡眠開(kāi)始(22∶00)到次日清晨(6∶00)血漿BNP濃度是升高的，在睡眠后期(2∶00～6∶00)，升高的血漿BNP水平與血壓的升高顯著相關(guān)。研究者發(fā)現(xiàn)，OSAHS患者無(wú)論有無(wú)高血壓，血漿BNP水平均明顯升高，其升高的水平與呼吸紊亂指數(shù)（AHI）及SaO2<90％占總睡眠時(shí)間的百分比呈正相關(guān)，說(shuō)明BNP可能參與了OSAHS的病理生理過(guò)程，并反映OSAHS的嚴(yán)重程度。血漿BNP檢測(cè)對(duì)于OSAHS合并高血壓患者的診斷和指導(dǎo)治療仍具有重要的意義。

1.5對(duì)心原性暈厥的診斷暈厥事件發(fā)生原因有時(shí)很難診斷，通常分為心原性，反射性，神經(jīng)原性，特發(fā)性這幾個(gè)方面。心臟功能異常的患者可以根據(jù)BNP異常增高來(lái)鑒別。Tanimoto等[6]測(cè)定了被醫(yī)院確診為暈厥的118例患者清晨血漿BNP水平，對(duì)暈厥病因的診斷是根據(jù)美國(guó)醫(yī)師學(xué)會(huì)推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中52%的患者暈厥是心原性的，25%的暈厥是不明原因的。與其他類型相比較，BNP在心原性暈厥的患者顯著增高(118±42pg/ml)，增高最顯著的是具有器質(zhì)性心臟病的患者，其次是快速性心律失常的患者，再次是緩慢性心律失常的患者。相對(duì)與標(biāo)準(zhǔn)值40pg/ml，BNP診斷心原性暈厥的敏感性和特異性分別為82%和92%。Tanimoto得出結(jié)論，心原性暈厥患的BNP水平一般＞40pg/ml，心電圖和心臟超聲有助于鑒別心臟病的類型。而原因未知的患者中，有一部分BNP水平也增高，有可能這些患者屬于心原性暈厥，但是心臟病類型尚不能用心電圖和心臟超聲診斷。

2、鑒別診斷

檢測(cè)BNP有助于鑒別診斷原發(fā)性肺病與心力衰竭導(dǎo)致的急性呼吸困難。Silverberg等[7]研究表明原發(fā)性肺病導(dǎo)致的急性呼吸困難患者BNP濃度正常,而心力衰竭導(dǎo)致的急性呼吸困難患者BNP濃度明顯高于正常。

3、預(yù)后

3.1判斷心力衰竭（heartfailure,HF）的預(yù)后HF是所有不同種類心臟病的主要并發(fā)癥，HF患者的存活率下降，占心血管病死亡總數(shù)的很大部分。HF患者有神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的激活現(xiàn)象，血漿去甲腎上腺素、腎素、加壓素和內(nèi)皮素水平與存活率之間呈明顯的反比關(guān)系，這些物質(zhì)的濃度反映循環(huán)功能基礎(chǔ)損害的嚴(yán)重性。Simon等[8]對(duì)86例HF患者及健康對(duì)照組進(jìn)行BNP檢測(cè)及LVEF測(cè)定，發(fā)現(xiàn)HF患者的BNP較健康對(duì)照組均有明顯升高，該研究提示血漿BNP濃度高低與HF程度有關(guān)，但并非BNP濃度最高的患者死亡可能性最大，這些死亡患者的BNP濃度雖然也明顯高于正常，但較存活患者相對(duì)較低，這一結(jié)果與Waynel等[9]對(duì)4O例NYHA分級(jí)為Ⅲ、Ⅳ級(jí)患者的短期病死率研究相似。這一矛盾結(jié)果可能反映了在進(jìn)行性惡化的HF患者中，其神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)不能提供足夠的神經(jīng)激素水平來(lái)維持血液動(dòng)力學(xué)的需求，而導(dǎo)致BNP的合成和分泌減少，加快了降解和清除率。所以需要提醒的是，雖然血漿BNP濃度隨著心衰程度的加重而升高，但在一些嚴(yán)重終末期心衰患者，相對(duì)較低的血漿BNP濃度并不代表病情好轉(zhuǎn)或平穩(wěn)，相反提示低神經(jīng)激素水平，可導(dǎo)致病情惡化。

3.2判斷急性冠狀動(dòng)脈綜合征(acutecoronarysyndrome,ACS)的預(yù)后ACS患者的血BNP水平較左室舒張功能不全患者明顯升高，而LVEF值明顯降低，表明ACS患者BNP水平升高與心肌缺血和左室功能不全有關(guān)。Omland等[10]對(duì)ACS進(jìn)行了一個(gè)大規(guī)模的臨床試驗(yàn)，在隨訪51個(gè)月里發(fā)現(xiàn)N-BNP在ACS后生存的患者中水平明顯低于死亡的患者，提示N-BNP是一個(gè)可以預(yù)測(cè)長(zhǎng)期死亡的指標(biāo)，且優(yōu)于臨床常用指標(biāo)如Killip分級(jí)、年齡和LVEF值。我國(guó)學(xué)者林杰等[11]證實(shí)了血漿BNP在AMI后發(fā)生左心室重構(gòu)患者中顯著升高，并與左心室重構(gòu)的程度密切相關(guān)。Delemos等[12]在對(duì)ACS患者的多元分析研究中發(fā)現(xiàn)，BNP是導(dǎo)致ACS后死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與年齡、腎功能、心衰程度、ST段改變、TNI和CRP水平無(wú)關(guān)，ACS危險(xiǎn)度的評(píng)估中BNP比其他因素更確切。

3.3評(píng)估糖尿病（diabetesmellitus,DM）患者心臟功能在DM人群中動(dòng)脈粥樣硬化的患病率明顯高于非DM人群，對(duì)其進(jìn)行早期干預(yù)可以有效減少心血管事件發(fā)生率。BNP作為潛在的標(biāo)志物可以幫助篩選DM患者中早期存在的心臟功能不全的患者。Yano等發(fā)現(xiàn)有微量蛋白尿的DM患者BNP濃度明顯高于無(wú)微量蛋白尿者，血糖急劇升高可以使ANP相應(yīng)升高，故不能用于心功能的檢測(cè)，而B(niǎo)NP不受這種變化的影響。BNP對(duì)有微量蛋白尿的DM患者進(jìn)一步的心臟功能評(píng)估有潛在價(jià)值。