提高嚴重肢體不等長的治療效果研究論文
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【摘要】目的提高嚴重肢體不等長的治療效果，減少術后并發癥。方法治療50例患者，比較不同平面的骨干延長、不同截骨方式、不同延長速度和頻率的療效。結果平均延長9.5cm，其中單段最長16cm，分段最長18cm。隨著長度增加，可出現肘、膝屈曲攣縮。原有足下垂者，18例畸形加重，其中16例作了跟腱延長或三關節融合術。脛骨骨端與骨骺延長發生脛骨平臺傾斜各1例，經截骨矯正。5例愈合不良或不愈合，經補充植骨治愈。結論骺端延長、開放橫斷截骨、一次性快速延長是產生多種并發癥的原因。實施靠近骨端的骨干延長，保留內骨膜的皮質骨截骨，成人每天1.0mm、兒童每天1.5～2.0mm的連續延長，可獲得理想的肢體長度、良好的骨痂生長速度和質量以及滿意的關節功能。
【關鍵詞】肢體不等長；骨延長術；腿長不等
肢體不等長越重，肢體畸形程度越重，功能障礙越明顯，手術方案和手術方式亦應隨之改變。我們將肢體需延長超過8cm者稱為重度肢體不等長。自1983年以來共收治嚴重肢體不等長50例，約占同期收治肢體不等長患者的3.6%。現將治療體會總結如下。
1材料與方法
1.1病例資料本組50例，男22例，女28例；年齡13～36歲。短縮部位：上肢3例，均為肱骨；余為下肢，病變在股骨者3例，在脛骨者15例，同側股骨脛骨有相近的短縮者29例。本組骨骺損傷者23例，其中感染性骨骺損傷9例，創傷性骨骺損傷7例(含2例骺部手術損傷骺板者)，放射性損傷2例，原因不明5例；余27例為脊髓灰質炎后遺下肢短縮，其特征為患側有較廣泛的肌麻痹，大小腿均有不同程度的短縮，常伴有髖臼發育不良或半脫位。
1.2治療方法應用本院研制的雙臂式肢體彈性連續延長器〔1〕。根據造成短肢畸形的骨骺決定延長部位，作該骨靠近骨端的骨干截骨，采用盡量保留骨膜的皮質骨截骨術進行肢體延長〔2〕。改良操作如下：于截骨平面縱形切開并剝離骨膜。以2.5～3.3mm細鉆頭環繞皮質鉆孔達骨孔滲血止，孔距約3～5mm，然后經延長器給予一定張力。用窄骨刀連通骨孔，當皮質斷裂時，斷面即出現一約1～2mm裂隙。去除張力，重新對合骨端，嚴密縫合骨膜。
2結果
本組隨訪2～15年，平均6.5年。平均延長9.5cm。單處短縮而行延長的21例中，脛骨延長15例，平均8.8cm；股骨延長3例，平均10.3cm；肱骨延長3例，平均12.8cm，其中1例16cm，為本組單處最長者，延長123%。雙處延長的29例中，髂骨脛骨延長21例，平均8.7cm。股骨脛骨延長8例，平均11.3cm，其中1例18cm，為本組最長者(股骨10cm，脛骨8cm)。延長過程中，隨著長度的增加，由于關節兩側軟組織張力失衡，肢體可出現某些畸形。本組肘屈曲受限2例，膝攣縮、活動受限者13例，足下垂者18例，仰趾者3例。這些畸形經過6～8個月功能鍛煉多能逐漸恢復至術前狀態。其中2例發生脛骨平臺關節面傾斜，屬早期骨端和骨骺延長者各1例，經再次截骨矯正。16例作了跟腱延長或(和)三關節融合術，均為脊髓灰質炎后遺癥，原已有足部畸形者。5例出現延長段愈合不良或不愈合，均發生在1989年以前快速牽引延長者，后經髂骨移植治愈。自實施靠近骨端的骨干部位、保留內骨膜皮質截骨、每天1mm的連續延長后，除1例截骨感染未達預定長度外，未再出現永久性固定性畸形和延長愈合不良者。1990年以后組，均在停止延長3～5個月獲骨性愈合，去除延長器。
3討論
3.1延長部位和手術方案的選擇延長部位原則上應采取何骨短縮延長何骨。上肢短縮數厘米對肘功能和外觀影響不大。本組3例均為嬰幼兒時期肱骨上骺感染所致。與對側相比，他們的短縮/原長分別是16cm/13cm，15.5cm/13.5cm和14cm/14cm。平均12.8cm，最大延長16cm(延長率123%)，無神經血管并發癥。上肢不求等長，只要功能及外形改善，患者滿意即可。下肢不等長，若股骨與脛骨同時存在，由于小腿手術簡單，對膝關節功能影響輕，通常可在小腿一處完成。但嚴重短縮時，一處延長會出現雙膝關節不水平，影響外觀，這是否還會改變下肢的正常生物力學功能尚未見報道。我們體會，>8cm的同側股脛雙骨短縮不宜在小腿一處完成。股脛骨近對稱性短縮多是脊髓灰質炎后遺癥的結果。該類患者常伴有髖臼發育不良或半脫位。若行髂骨截骨可一次糾正3～4cm下肢短縮，還可改善髖臼覆蓋。其余短縮由小腿完成。超級秘書網
3.2截骨部位的選擇骨端血運豐富，成骨迅速，文獻已有多篇有關骨端和骨骺延長的報道。我們亦曾實施，臨床證實它確有成骨速度快、骨痂質量好等優點。但骨端為松質骨，兩針間距又短，鋼針對骨的固定性差，隨著長度增加，針兩側的軟組織張力差逐漸增大，可出現關節面的傾斜甚至半脫位〔3〕。另外，截骨平面靠近關節，對關節刺激大，滲出多，粘連重，影響關節功能。骨干延長，鋼針間距長，而且通過堅硬的皮質骨，穩定性好，截骨面遠離關節，對關節干擾小。但骨干血循環不如骨端，骨痂生長較慢。我們選用靠近骨端的骨干延長，增加骨端側兩針之間的距離，對脛骨，針距不<4cm；對股骨，不<6cm，以確保骨端側鋼針控制該段骨的能力。同時截骨線盡量靠近骨端側，以不破壞相鄰鋼針的穩定性為原則。這樣既可保留骨端延長和骨干延長的優點，又可避免兩者的不足，可大大減少術后并發癥。
