麻醉實(shí)習(xí)帶教形式探索

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轉(zhuǎn)變教學(xué)重點(diǎn)

傳統(tǒng)的教學(xué)模式普遍采取椎管內(nèi)麻醉作為教學(xué)重點(diǎn)，這就使臨床專(zhuān)業(yè)學(xué)生在麻醉科實(shí)習(xí)時(shí)很容易產(chǎn)生輕視麻醉技術(shù)的思想，缺乏對(duì)麻醉學(xué)內(nèi)涵的理解。而現(xiàn)代臨床麻醉的工作重點(diǎn)在于對(duì)病人圍術(shù)期生理機(jī)能的監(jiān)測(cè)、調(diào)節(jié)與控制，保證病人安全、無(wú)痛的順利完成手術(shù)。無(wú)論臨床專(zhuān)業(yè)學(xué)生今后從事何種醫(yī)學(xué)工作，麻醉學(xué)的氣道控制技術(shù)、呼吸循環(huán)功能的監(jiān)測(cè)控制技術(shù)及容量治療方法和基礎(chǔ)生命支持方法等都是非常重要的。因此，我們?cè)趯?shí)習(xí)帶教中轉(zhuǎn)變教學(xué)重點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)學(xué)生對(duì)麻醉學(xué)內(nèi)涵的理解，重點(diǎn)側(cè)重于呼吸循環(huán)調(diào)控、監(jiān)測(cè)，氣道、心肺復(fù)蘇技術(shù)的實(shí)踐，以提高醫(yī)學(xué)生的臨床思維和技能操作能力。

積極開(kāi)展多媒體教學(xué)、模擬教學(xué)

麻醉學(xué)是一門(mén)實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，但臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生在麻醉科實(shí)習(xí)時(shí)間短，對(duì)于一些基本操作不一定有時(shí)間觀摩和實(shí)踐。而現(xiàn)今的醫(yī)療環(huán)境下，病人拒絕實(shí)習(xí)生檢查和操作的情況時(shí)有發(fā)生，還有一些麻醉技能如心肺復(fù)蘇、氣管內(nèi)插管，客觀上不允許在病人身上進(jìn)行訓(xùn)練。因此，我們積極開(kāi)展多媒體教學(xué)、模擬教學(xué)，既節(jié)省了教學(xué)時(shí)間，又達(dá)到了教學(xué)目標(biāo)，彌補(bǔ)了目前實(shí)習(xí)生臨床實(shí)踐的不足[4]。多媒體教學(xué)方式生動(dòng)、形象，我們借助多媒體對(duì)教學(xué)的一些重點(diǎn)、難點(diǎn)進(jìn)行補(bǔ)充。例如，讓學(xué)生觀看動(dòng)脈穿刺、深靜脈穿刺的視頻，使學(xué)生獲得感性認(rèn)識(shí)。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，仿真技術(shù)不斷完善，一些接近于真實(shí)的模擬醫(yī)療教具應(yīng)運(yùn)而生。因此，我們根據(jù)學(xué)生實(shí)習(xí)的需要，積極創(chuàng)造條件開(kāi)展臨床技術(shù)模擬教學(xué)，如配置心肺復(fù)蘇模型、氣管插管模型等。我們安排專(zhuān)人負(fù)責(zé)學(xué)生的模擬訓(xùn)練，給學(xué)生創(chuàng)造反復(fù)模擬臨床練習(xí)技能的機(jī)會(huì)，培養(yǎng)學(xué)生各種規(guī)范化的操作技能。

結(jié)合臨床路徑進(jìn)行帶教

臨床路徑（ClinicalPathway，CP）是由醫(yī)師、護(hù)士與其他人員對(duì)一特定的診斷或手術(shù)做最適當(dāng)?shù)?、有順序的、時(shí)間性的照顧計(jì)劃，以減少康復(fù)延遲及資源浪費(fèi)，使服務(wù)對(duì)象獲得最佳照顧品質(zhì)[5]。將CP理念引入臨床教學(xué)工作過(guò)程之中，以CP為平臺(tái)對(duì)臨床醫(yī)學(xué)生組織教學(xué)的方法，稱(chēng)之為CP式教學(xué)法。根據(jù)臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的實(shí)習(xí)要求，我們選擇制訂了剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉、腹腔鏡手術(shù)麻醉和上肢骨折手術(shù)麻醉的臨床路徑，分別進(jìn)行椎管內(nèi)麻醉、全身麻醉和神經(jīng)阻滯麻醉的臨床路徑教學(xué)。帶教教師結(jié)合病人和手術(shù)講解每種麻醉方法的適用對(duì)象、術(shù)前訪(fǎng)視和評(píng)估、麻醉前準(zhǔn)備、麻醉管理、術(shù)后病人的鎮(zhèn)痛和隨訪(fǎng)，對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)生進(jìn)行系統(tǒng)化、規(guī)范化的培訓(xùn)。

結(jié)合循證醫(yī)學(xué)進(jìn)行帶教

循證醫(yī)學(xué)（EvidenceBasedMedicine，EBM）是近年來(lái)在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展過(guò)程中產(chǎn)生并迅速興起的一種新模式，是臨床流行病學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)相結(jié)合的產(chǎn)物，要求醫(yī)生負(fù)責(zé)、明確、深思熟慮地運(yùn)用已有的最佳臨床證據(jù)為每一位病人制訂臨床診療方案[6]。它能促進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展，使臨床醫(yī)學(xué)教育從傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變成以證據(jù)為基礎(chǔ)的循證醫(yī)學(xué)模式。循證醫(yī)學(xué)的基本步驟如下：提出問(wèn)題→查尋證據(jù)→分級(jí)評(píng)價(jià)證據(jù)→篩選證據(jù)→應(yīng)用證據(jù)。教師指導(dǎo)學(xué)生針對(duì)循證醫(yī)學(xué)的各個(gè)環(huán)節(jié)，有目的、有計(jì)劃地開(kāi)展系統(tǒng)訓(xùn)練。教師與學(xué)生一起診察病人，教師根據(jù)病人的病史、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果提出需要解決的問(wèn)題，讓學(xué)生給出診治意見(jiàn)，并詢(xún)問(wèn)學(xué)生診斷的依據(jù)和治療的合理性在哪里（提出問(wèn)題）；讓學(xué)生講解聯(lián)機(jī)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)分析與檢索系統(tǒng)（MEDLINE）、中文CNKI檢索系統(tǒng)、Cochrane圖書(shū)館資料庫(kù)的使用方法（讓學(xué)生熟悉、掌握網(wǎng)絡(luò)醫(yī)學(xué)技術(shù)）；讓學(xué)生講解如何對(duì)被查閱的文獻(xiàn)做批評(píng)性評(píng)價(jià)，指導(dǎo)學(xué)生把相關(guān)的信息應(yīng)用到臨床情景中去，要求學(xué)生通過(guò)網(wǎng)絡(luò)查詢(xún)文獻(xiàn)、查詢(xún)課本或咨詢(xún)其他教師（查尋證據(jù)）；詢(xún)問(wèn)學(xué)生有沒(méi)有其他類(lèi)似的診斷和治療的方法（分級(jí)評(píng)價(jià)證據(jù)）；讓學(xué)生比較各種方法的可靠性和可行性等（篩選證據(jù)）；讓學(xué)生綜合分析問(wèn)題的答案，并要求其在以后臨床遇見(jiàn)類(lèi)似問(wèn)題時(shí)能進(jìn)行分析和應(yīng)用（應(yīng)用證據(jù)）。我們結(jié)合循證醫(yī)學(xué)進(jìn)行臨床麻醉帶教，按照以上步驟進(jìn)行啟發(fā)式教學(xué)，有助于提高學(xué)生思考問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力，幫助學(xué)生培養(yǎng)良好的臨床思維，從而提高教學(xué)效果。

綜上所述，臨床實(shí)習(xí)是學(xué)生從教室走向醫(yī)療崗位的過(guò)渡時(shí)期，是學(xué)生理論與實(shí)踐相結(jié)合的起步階段。麻醉學(xué)是一門(mén)研究臨床麻醉、重癥監(jiān)測(cè)治療、生命復(fù)蘇、疼痛機(jī)制及診療的二級(jí)臨床學(xué)科[7]，專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)使其在生命體征監(jiān)測(cè)、緊急救護(hù)和治療、危重癥診斷處理等方面具有舉足輕重的地位。我們?cè)谂R床麻醉帶教中，強(qiáng)化目標(biāo)管理，轉(zhuǎn)變教學(xué)重點(diǎn)，積極開(kāi)展多媒體教學(xué)和模擬教學(xué)，結(jié)合臨床路徑和循證醫(yī)學(xué)進(jìn)行帶教，將多種教學(xué)方式相結(jié)合，有效提高了臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生在麻醉科的實(shí)習(xí)質(zhì)量。

作者：胡乃琴胥亮龍豐云嚴(yán)蓉郭松青高巨單位：蘇北人民醫(yī)院