重癥醫學中免疫學與研究生創新教學的結合

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【摘要】突發急性的傳染病可以引發危重癥甚至死亡，例如病毒性重型肝炎引起的肝衰竭，乙型腦炎及出血熱引發的血小板減少綜合征，麻疹、AIDS、手足口病引發的危重型疾病，病毒性腦炎的呼吸衰竭重癥等。免疫學的發展在闡明病因、發病機理以及診斷和治療方面顯示重要的前景。很多傳染病引發的重癥伴隨免疫系統的改變，并且是病情惡化的標志之一。所以重癥醫學研究生與其他研究生培養有所不同，與傳染病重癥臨床相關的免疫學基本原理和新進展需要深入教學中。傳統的免疫學教學模式已經不能滿足重癥醫學研究生的教學需求。為了提高傳染病相關重癥醫學研究生的免疫學理論和實驗技能水平，擬運用免疫學進展與臨床研究生的創新教學聯合的教學方式，提高教學質量，對重癥醫學免疫學的教學改革進行初步探索。

【關鍵詞】重癥；免疫學；進展；創新教學

近年來，由于氣候的變化、大氣的污染和生態環境的破壞及病原體基因變異等因素，世界范圍內新發、突發傳染病呈上升趨勢，導致區域性或國際性的公共衛生問題，尤其傳染病重癥，嚴重威脅人類的健康。雖然基礎醫學科研工作條件的改善，臨床診治水平的提高，但傳染病引發的重癥，仍然會給人民的生命安全造成危險。例如嚴重急性呼吸綜合征（SARS）冠狀病毒、流感病毒引起的重癥急性呼吸綜合征，是其患者死亡的主要原因之一。因此在臨床治療中及時有效的調節機體免疫功能，對于病情的進展至關重要。在醫學研究生的培養過程中，傳染病學專業與其他專業的研究生培養有一定的差異。免疫學教學對傳染病學專業研究生有更特殊的要求，但現有教學模式不能滿足傳染病研究生的教學要求，因此急需調整對傳染病研究生的免疫學基礎及實驗技能的教學。本文擬結合傳染病專科醫院的特色，初步探索傳染病研究生免疫學的教學改革，旨在提高和完善傳染病學研究生的免疫學教學水平。

1將免疫學的基礎知識與最新動態融入教學

在臨床研究生的教學過程中，打破傳統的教學格局，以免疫學基礎知識和免疫學最新科研動態以及傳染病危重癥中的免疫學改變，調整免疫學的教學模式，包括改變課程設置，課件和內容及授課方式的改變，改善基礎課程與前沿進展及解決實際問題的脫節或對立的局面，強化基礎免疫學對臨床研究生培養中的意義，激發學生學習前沿進展文獻解決實際問題的自覺性和積極性[1]。教學內容決定了學生的免疫學知識結構和基本能力的形成，對提高教學質量和效果有著重要影響。

1.1增設免疫學研究進展課程

免疫學是當今發展最快的基礎學科之一，知識快速更新、信息量迅速增長，修訂了許多原有的免疫學認識，在傳染病的認知、治療和防護，在重癥疾病的認識方面做出了重要的貢獻。增設免疫學研究進展課程，隨時更新知識內容，站在免疫學發展的前沿之上，掌握免疫學發展的最新動態，并及時合理地將這些動態和研究成果結合展示給學生并鞏固對應的免疫學基礎知識，激發學生更新科研進展的熱情。例如，我們從經典的免疫學教科書里可以獲知，自然殺傷（NK）細胞是免疫系統第三大類淋巴細胞，在機體內的主要作用是負責免疫監視腫瘤和病毒感染細胞。近年的研究顯示，NK細胞的活性下降與很多病毒感染有關，例如柯薩奇病毒、心肌炎病毒、流感病毒等，并且與重癥聯合免疫缺陷征患者有關。但是，NK細胞如何完成前期的教育過程，教育過程指的是一方面獲得殺傷功能，另一方面維持自身耐受，這個問題一直困擾著免疫學家。在增設的免疫學研究進展課程中，可就這一問題開設一次課程或者專題講座。可通過最近的一篇文章深入的解析這個問題的困擾，通過作者的研究背景發現科學問題，并逐步通過各種實驗方法解決問題，研究發現細胞表面廣泛表達的自身主要組織相容性復合體（MHC）蛋白，可以結合一群MHC分子特異性的自身抑制性NK細胞受體，從而避免NK細胞對自身攻擊。并采用多種實驗方案證明這群自身特異的抑制性受體可以影響NK細胞，使NK細胞獲得殺傷功能并保持自身耐受[2]。這樣的增設免疫學研究進展課程的方法，可以強化學生們的免疫學知識，快速更新免疫學的進展，并可以激發學生們使用免疫學方法解決實際問題的能力。

1.2組織研究生專題文獻閱讀及討論

組織研究生進行專題文獻閱讀，并在閱讀后組織大家積極討論其中的進展及問題的解決方式，并聯系實際。將常見的引發重癥的傳染病化為專題，例如病毒性重型肝炎引起的肝衰竭，乙型腦炎及出血熱引發的血小板減少綜合征，麻疹、獲得性免疫缺乏綜合征（AIDS）、手足口病引發的危重型，病毒性腦炎的呼吸衰竭，讓研究生根據專題自主閱讀文獻，了解這些疾病的致病機制，重點關注其中的免疫學變化，并最后又多人主講，并進行討論的方式，讓學生們主動掌握其中的專業知識和前沿進展，奠定了基礎知識和前沿進展有機的結合，并解決實際問題的能力。這些最新的研究進展與原來的基礎知識的更新和變化，會激發學生們對科研的興趣和熱愛，并啟發學生對現有問題進行思索，并讓學生們掌握用免疫學的知識解決免疫學問題的方法。基礎知識和前沿進展的有機結合是教會學生如何跟進科學發展的最新動態，如何查找文獻和閱讀文獻，如何利用最新的實驗手段解決現在存在的問題，這對于今后他們的臨床和科研工作起著重要的作用。臨床研究生，需要實時更新傳染病的最新進展、發病原因找到最合適的解決方案，尤其是突發、新發傳染病導致的危重癥的解決方案，如何使研究生提高對新進展的興趣，積極地學習最新的基礎和臨床知識，培養研究生如何根據已有的知識和最新的進展探索治療和解決方案的能力。這種專題文獻閱讀及討論的方法更好地提升學生從基礎知識學習到綜合能力運用的能力，增加了課程的整體性、科學性、邏輯性和實用性，提高研究生利用所學的免疫學知識解決臨床疾病診治的能力。

2重點講述免疫學在傳染病重癥中的重要作用

多數傳染病引發的重癥均伴隨著免疫學改變，這些免疫學改變在疾病的防控、檢測和治療中起著非常重要的作用。傳染病的診治過程中，免疫學檢查廣泛應用于臨床的檢查方法，能夠用于特異性地確定診斷和流行病學調查。其中抗原抗體反應分為已知的抗原檢查未知抗體和已知的抗體檢查未知的抗原稱反向試驗。免疫學檢查包括兩部分內容，一方面是特異抗體檢測，包括直接凝集試驗、間接凝集試驗、沉淀試驗、補體結合試驗、中和試驗、免疫熒光檢查、放射免疫測定、酶聯免疫吸附試驗等；另一方面是細胞免疫功能檢查，包括皮膚試驗、E玫瑰花形成試驗、淋巴細胞轉化試驗、血液淋巴細胞計數、T淋巴細胞計數及用單克隆抗體檢測T細胞亞群等。從傳染病的控制方面，科學化、規范化、有序地開展免疫規劃工作，是控制和消滅傳染病經濟、有效、簡便的手段，是最基本的公共衛生服務，不僅能夠有效地降低傳染病的傳播，而且具有重要的社會意義。從傳染病的引發的重癥方面看，許多傳染病重癥的發病機制與免疫應答有關。例如，麻疹是一種麻疹病毒導致的急性病毒性傳染病，主要發生在兒童。重癥麻疹易引起重癥肺炎甚至心衰，是5歲以下兒童死亡的首位疾病。1965年我國自制麻疹減毒疫苗的廣泛應用使麻疹的發病率和病死率顯著降低，所以有關疫苗的制備，疫苗的免疫過程等免疫學知識應該在這個實際的例子中詳細講解，并以專題講座的形式詳細解讀疫苗在各種傳染病中的作用及可能出現的問題。但是近年來，麻疹發病率有所增加，并且重癥偏多。在重癥麻疹的過程中，伴隨著單核-巨噬細胞系統的改變，并且通過CD150受體感染樹突狀細胞，在胞內增殖后再感染局部淋巴結，隨淋巴回流感染全身，致病過程易引起機體免疫抑制。所以，可以以重癥麻疹為例，詳細的講述其中的免疫學改變及可能導致的病變，是否可以通過影響免疫系統對病情進行干預，在為臨床采取更有針對性的治療提供參考。我們清楚明確地將免疫學在傳染病中的重要作用突出講解，使得學生切身的體會到免疫學在傳染病中的重要作用，引導學生認識與思考并查閱相關文獻。采用這種教學安排還可以明顯提高學生用免疫學方法解決傳染病問題的能力。

3多種教學方法結合，激發學生學習興趣

傳統的免疫學教學方法以直接傳授為主，但這種教學的最大弊端是缺乏直觀和立體的思維空間，學生在學習上是被動的模擬構建反應，造成學習的主動性缺失，降低了學習免疫學知識的興趣。因此，如何豐富教學內容，怎樣調動學生學習免疫學知識的積極性，必須采用多樣化教學方法和創新教學相結合。

3.1以新發突發傳染病為例分析其重癥中免疫機制

結合近些年流行的傳染病中的免疫學問題詳細剖析理論聯系實際，重點分析可以引發重癥的傳染病的發病機制，詳細地解析其中的免疫學機制。以臨床出現的新發突發的傳染病為例，容易引發學生的學習興趣，豐富學生的傳染病相關的知識，還將免疫學知識做到了理論聯系實際，使學生充分了解免疫學的重要作用。例如，艾滋病是一種免疫缺陷病，是由人類免疫缺陷病毒（HIV）引起的，死亡率極高。HIV侵入人體后，主要攻擊對象是CD4+淋巴細胞，使CD4+細胞數量進行性減少，功能受損，近些年的研究發現CD8+細胞及其他免疫細胞也參與疾病的進展。雖然艾滋病的病因是HIV，其發病的機制是HIV引發免疫功能進行性的破壞，進而引起整體免疫功能的改變。了解這些疾病的免疫學進程不但有利于更好的理解疾病的發病機制，也普及了傳染病的傳染途徑，使學生面對重癥傳染病不會恐慌，迅速開展正確的防護及治療方法的研究。

3.2利用多媒體教學，圖文及視頻并茂

采用多媒體教學，使用教學圖文及視頻，生動形象。免疫學主要是研究生物體對抗原物質免疫應答性及其方法的生物及醫學科學，免疫細胞是淋巴細胞、單核吞噬細胞、中性粒細胞、嗜堿粒細胞、嗜酸粒細胞、肥大細胞、血小板等眾多細胞協調起效的集體。為了讓學生真正理解各種免疫細胞相互聯系如何起作用，提高學生學習興趣，我們采用前沿文獻中的圖片及影像資料制作了多媒體課件授課。不僅在課件中展示圖片，還有引發興趣的flash動畫，詳細生動地給學生授課。如在講解病毒的免疫反應時，我們給學生展示了一些典型的彩色圖片，如何影響免疫細胞，各種免疫細胞如何協調起作用引起了免疫學反應，通過看圖和視頻一目了然。對教學中復雜的生命活動過程，利用flash動畫生動地模擬展示，如不同病毒侵染機體的過程，整合進機體的基因組，引起免疫反應等這樣的教學，更能說明細胞的生命活動，激發了學生濃厚的學習興趣。最后，也是最重要的是教學中采用啟發式教學，不僅有助于培養學生的獨立思考能力，還能有效地提高學習效果。如在講解傳染病引發重癥的時候，我們讓學生先看一段傳染病盛行及引發重癥的視頻，讓學生切身感受傳染病對我們生活的影響，傳染病重癥的嚴重程度危及生命，并啟發學生思索，如何預防、控制及治療傳染病。這種啟發式的學習方式能提高學生的主觀能動性以及在傳染病中解決問題的能力，并且提高學生的主觀能動性。

4以實驗結果印證免疫學基礎理論

免疫學是一門既古老而又新興的科學，隨著科學技術的發展免疫學發展已經完全進入了科學實驗的研究階段，而實驗設計是解決免疫學問題和進展的重要環節，落實免疫學實驗課程，培養學生免疫學實驗技能[3]。所以培養研究生的免疫學實驗技能是免疫學教學中的重中之重。免疫學實驗設計和指導是免疫學實驗教學的重要指導，應該從基礎免疫學實驗和與傳染病重癥有關的綜合性實驗兩部分出發設計免疫學實驗。基礎免疫學實驗，例如細胞3-（4，5-二甲基噻唑-2）-2，5-二苯基四氮唑溴鹽（MTT）測試、免疫組化、流式細胞術、免疫熒光、酶聯免疫實驗等，可以加強實驗的原理和實際操作的能力。全面地介紹免疫學技術經典的免疫學實驗、常用技術、較先進的技術和方法，使學生掌握基礎全面的實驗技術。傳染病重癥有關的綜合性實驗要切合傳染病重癥研究生的培養需要，設計一些可以解決傳染病問題的系統性解決問題的實驗，例如小鼠體內體外巨噬細胞吞噬實驗，淋巴細胞轉化實驗，CD4+、CD8+T細胞分群的改變及細胞因子的檢測等，從而結合傳染病學研究生的需要，更好地調動學生對免疫學的學習興趣。

5總結

近年來，隨著生命科學的發展，免疫學的研究內容和研究方向也發生了巨大的改變，即簡化了對免疫細胞的表面標志及分群等基本理論知識及免疫系統整體功能定位的描述，重點研究免疫系統中各種免疫細胞的生命活動、相互作用，相互調節，分子機制及其與疾病的關系[4]。這種課程內容及策略的轉變對新時期傳染病學學生能力的培養的迫切需要免疫學的教育教學改革，適應傳染病學人才的培養方向。本文所述的初步教學策略調整和改革可以有效地增加傳染病學研究生對免疫學學科的興趣，針對性地增加免疫學在傳染病學科的比重，充分調動研究生的探索意識，有助于系統、科學地培養研究生的臨床及科研等綜合素質[5]。通過研究性教學改革探討與實踐，免疫學教學改革取得了一定的效果，增加了學生的學習興趣，同時在改革實踐過程中也發現了一些可以進一步改善的教學方法。如教學內容與科研動態的結合和調整，免疫學實驗課程與教學任務的有機集合，需要在進一步的教學實踐過程中做出進一步的修正，再進一步地改進[6]。總之，作為傳染病醫院的免疫學教學改革，已贏得師生良好的反響，提高了學生學習的興趣，鍛煉了學生的基礎知識和實驗技能，促進教學質量的提高，提高了學生的免疫學教學質量，適應了傳染病重癥的培養方向。

參考文獻

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作者:杜娟 張劍平 李昂 單位:首都醫科大學