分析尿道損傷治療

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摘要：尿道損傷在泌尿系統損傷中最為常見，占泌尿系損傷的65%。多見于青壯年男性，女性尿道短且較粗，位置比較隱蔽，故損傷較男性少見。為了治療需要可將尿道損傷分為：前尿道損傷(陰莖部和球部)和后尿道損傷(膜部和前列腺部)兩部分。

關鍵詞：尿道損傷

病因及發病機制

尿道損傷的病因較多，有外傷、車禍、戰傷及醫源性損傷。隨著機動車輛的增多，交通事故所致的尿道損傷不斷增加。

1.醫源性損傷因使用膀胱鏡、尿道鏡、金屬尿道探子、電切及冷刀切開等操作方法不當或操作粗暴所致。可發生于尿道的任何部位，有尿道狹窄病變者更易發生損傷。

2.閉合性尿道損傷有陰莖部尿道的直接擊打傷，會陰部跨騎傷和骨盆骨折所致的后尿道損傷。

(1)陰莖部尿道損傷有直接暴力引起挫傷，粗暴性交陰莖海綿體破裂致尿道挫傷。

(2)會陰部跨騎傷由高處墜落，會陰部騎跨于硬物上或會陰部受直接暴力致尿道球部損傷。球部尿道位于恥骨聯合下方且固定，受外力作用后尿道被擠壓于恥骨聯合與硬物之間，造成尿道挫傷、部分或完全斷裂。

(3)后尿道損傷是下尿路損傷最嚴重的一種外傷。多由于車禍及骨盆擠壓傷所致，90%以上的患者合并有骨盆骨折。骨盆肌折合并后尿道損傷者達4%~25%。骨盆骨折后骨盆的穩定性受到破壞，恥骨支骨折移位引起后尿道撕裂，或由于恥骨支、坐骨支骨折移位直接刺傷尿道至尿道損傷。

3.開放性尿道損傷動物咬傷、切割傷、槍擊傷、彈片傷及爆炸傷。常合并會陰部軟組織損傷、陰囊及其內容物的損傷。

4.其他原因引起的尿道損傷尿道內錯誤注入某些化學藥物，如碘酒、濃硝酸銀等尿道粘膜廣泛性壞死或尿道附近器官行放射治療引起尿道的放射性損傷。

鑒別診斷

1.膀胱破裂骨盆骨折引起后尿道損傷，也可并發腹膜外膀胱破裂，因此應注意鑒別。其鑒別要點如下：①臨床表現，后尿道損傷表現為尿潴留，尿道外口滴血；而膀胱損傷表現為膀胱區空虛。②導尿試驗，尿道損傷導管受阻于尿道斷裂處。膀胱破裂，導尿這可順利進入膀胱，注水后不能完全抽出或抽出較少的液體。③造影檢查，尿道損傷可見造影劑于尿道斷裂處外溢。膀胱破裂，膀胱造影可見造影劑經膀胱溢出。

2.脊髓損傷所致的排尿困難有腰部外傷史，表現為急性尿潴留，無尿外滲。試管導尿管時導尿管順利進入膀胱，引流尿液無血性。

治療要領

尿道損傷如系嚴重外傷所致，分全身治療和局部治療，醫源性損傷多需局部治療。

1.全身治療

(1)抗休克嚴重復合傷的患者，應立即進行全身查體和有關檢查。給予補充適量的血液、膠體及晶體溶液及止痛。以防止失血性休克及創傷性休克的發生或加重，應先處理危及傷病員生命的嚴重創傷性出血。

(2)給予抗生素預防感染，尤其對開放性損傷的傷病員，給予適當的抗后素是必要的。

2.前尿道(陰莖部和球部尿道)損傷的治療

(1)尿道挫傷留置導尿管5～7d，不必手術探查。大多數鈍性損傷的裂傷不需手術修補。

(2)部分尿道裂傷可試行導尿，如導尿管進入膀胱，固定導尿管7～14d。如導尿失敗可行手術探查，用4～0或5～0的腸線或可吸收縫線縫合尿道裂口，保留導尿管7～14d。也可進一步排泄性膀胱尿道造影以排除尿外滲。

(3)完全性尿道裂傷需立即手術治療，行尿道斷端吻合恢復尿道連續性，采用尿道外翻的無張力縫合。同時清除血腫，引流外滲尿液，以減少感染和傷后尿道狹窄的發生率。一般術后留置導尿管10～14d，如有尿外滲繼續保留導尿管7～10d。對于開放性損傷如槍擊傷、電擊傷等嚴重損傷，清創時盡量保留會陰部的軟組織，可行膀胱造瘺，二期修復尿道。球部尿道斷裂應立即行尿道斷端吻合，近年也有報告經尿道鏡下行尿道會師手術，認為手術操作簡單，治療效果良好。

3.后尿道(膜部和前列腺部尿道)損傷的治療

(1)挫傷表現為局部疼痛、血尿、尿潴留，給予留置導尿管3~5d即可治愈。

(2)部分或完全性尿道斷裂早期治療的原則是引流尿液、減少尿道狹窄、尿失禁和陽萎的發生率。尿道部分或完全斷裂的患者，斷端無明顯移位時試行導尿，導尿管可進入膀胱者，治愈后發生尿道狹窄的病例較少。一旦導尿管進入膀胱，保留尿管7～14d，拔管時行膀胱尿道造影以了解尿道有無狹窄，依據狹窄程度進行必要的尿道擴張。①尿道修補吻合術：早期手術修復后尿道斷裂仍很必要，特別是在嚴重的膜部、前列腺部尿道損傷，膀胱頸部傷、血管傷及直腸傷的患者。后尿道損傷早期經恥骨上或會陰部作尿道修補吻合術可以使尿道達到良好的解剖復位，不易形成尿道狹窄，術后尿流通暢率高。但因手術野深，局部組織損傷及血腫較重，手術野不清，難度較大，且有加重骨盆骨折、出血、神經損傷等的危險。有條件的醫院盡可能行手術修復。后尿道損傷如合并有骨盆骨折，活動性出血、休克，可僅做恥骨上膀胱造瘺，3個月后行二期尿道修復。Morehouse報告；二期修復也可使尿道狹窄發生率從14%降至6%，尿失禁從21%降至6%，陽萎從33%降至10%。無條件行尿道修補的醫院，也可只做單純性膀胱造瘺，擇期行二期手術修補。②尿道會師術：近年該手術因療效差，已很少使用。對于后尿道損傷患者具有操作簡單，易于掌握等優點。尿道會師術有一定的療效，總有效率可達58.7%，約41.0%患者需行二次手術。操作時應注意輕巧，不能反復操作。如有骨片等影響會師或由于全身情況差合并休克等狀態下可只做單純性膀胱造瘺。前列腺部尿道損傷患者，會師術中可將縫線從膀胱頸4點、8點處縫向會陰、結扎，使上移的前列腺尿道準確對位。隨著內鏡技術的發展，特別是纖維膀胱鏡的臨床應用。窺鏡下尿道會師術也取得較好的療效。可減少出血、陽痿等并發癥的發生。超級秘書網：