不典型蛛網膜下腔出血誤診

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一般蛛網膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage,SAH）容易診斷，但少數不典型SAH容易誤診，我院收治5例，現報告如下。

1臨床資料

例1，男，55歲。1994年3月19日出現頭痛、心悸、暈厥1h。門診ECG：竇性心動過緩伴不齊，頻發竇性停搏，交界性逸搏心律。入院時查體：T36.1℃,BP225/105mmHg，神志清楚，頸軟。心率62次/min，律不齊，未聞病理性雜音。克氏征、布氏征陰性。經控制血壓等治療，病情無好轉。第3天出現嘔吐，查體頸項強直，克氏征陽性。作腦CT及腦脊液檢查確診為SAH。

例2，男，76歲。2000年9月30日因雙下肢無力10余天，頭痛、嘔吐3天入院。查體:T36.5℃，BP134/107mmHg，神志清楚。可疑頸強直，克氏征、布氏征陰性。雙下肢肌力3級，肌張力及腱反射正常。腦CT提示腦萎縮。經對癥治療無好轉。第2天出現腰腿痛。查體克氏征陽性。作腦脊液檢查確診為SAH。

例3，女，80歲。2001年8月29日突發眩暈、頭痛、嘔吐2h入院。既往有頸椎病史。查體：T35.9℃，BP190/90mmHg，神志清楚，雙瞳孔等大等圓，直徑0.25cm，光反射靈敏，無眼震。頸軟，克氏征、布氏征陰性。經控制血壓，改善腦供血等治療無好轉。第2天出現頸后疼痛。查體發現頸項強直，雙克氏征陽性。作腦CT及腦脊液檢查確診為SAH。

例4，男，64歲。因頭痛、發熱1周。在當地鄉醫院經抗感染等治療無好轉，以“顱內感染”收入我院。查體：T38.5℃,BP130/80mmHg，神志清楚，頸軟。心肺未見異常，克氏征可疑陽性。作腦CT未見異常，作腦脊液檢查確診為SAH。

例5，男，61歲。2005年12月25日因服“感冒藥”后解黑大便，頭痛、頭昏、嘔吐3天入院。查體：T36.6℃，BP130/80mmHg，神志清楚，輕度貧血貌，頸軟，心肺未見異常，劍突下輕壓痛。克氏征、布氏征陰性。血常規：WBC4.5×109/L，RBC2.53×1012/L，HGB91g/L。經制酸、保護胃黏膜、止血及對癥等治療，病情有所好轉。但第3天頭痛加重，查體頸項強直，雙克氏征陽性。作腦CT及腦脊液檢查確診為SAH。

2討論

腦血管病包括SAH易出現腦心綜合征，以心律失常為多見，比例是竇性心律失常﹥房性心律失常﹥結性心律失常﹥實性心律失常。發病機理可能是:（1）影響下丘腦功能，出現植物神經功能障礙。（2）兒茶酚胺、去甲腎上腺素分泌增高，而致神經-體液功能異常。（3）電解質紊亂導致神經調節障礙［1］。例1只注意了血壓升高及心律失常，忽視了頭痛與意識障礙而致誤診。

SAH后可能血液積聚于縱裂池，形成凝血塊或血腫，壓迫雙側大腦額葉矢狀內側面，引起雙下肢癱，也可能是繼發雙側大腦動脈痙攣所引起［2］。例2忽略了SAH與做CT時間的關系。SAH發病當日，CT可檢出率約90%，第2天為85%，5天以后下降為80%以下，1周后降為50%［3］。

SAH后血細胞崩解釋放出5-羥色胺、內皮素、緩激肽等多種活性物質，引起腦動脈痙攣［4］。導致前庭結構缺血產生眩暈。也可能是顱內壓突然增高出現眩暈。例3被眩暈、嘔吐和既往頸椎病史所迷惑，忽視了對SAH的警惕而誤診。

SAH可刺激丘腦下部或腦干出現高熱，數日后可產生低熱是出血吸收所致［4］。例4在當地鄉醫院經抗感染等治療無效，并懷疑“顱內感染”而沒及時作腦CT和腦脊液檢查，而造成誤診。

SAH可侵及或影響視丘下部繼發性血管痙攣而致缺血、缺氧，導致迷走神經興奮性增高，胃酸分泌增高，胃黏膜出血［4］。例5受某些傳統“感冒藥”致消化道出血的影響，將并發癥當作主要疾病而導致誤診。

綜上所述，造成誤診的原因：（1）對SAH缺乏全面認識，注重個別突出癥狀，而忽視了SAH的最常見癥狀頭痛、嘔吐，5例均有不同程度頭痛，4例有嘔吐。（2）誤將SAH的并發癥視為主要疾病，掩蓋了原發?＃?）受既往病史影響，未注意觀察病情演變過程。（4）個別臨床表現突出，如高血壓、心律失常、肢體癱瘓、眩暈、發熱、消化道出血等，導致誤診。（5）發現可疑腦膜刺激征，雖然腦CT未見異常，未及時作腦脊液檢查。所以，不但要熟悉SAH的常見臨床表現、并發癥，還要了解少見的、不典型的表現，特別是老年人可并存夾雜病，表現更不典型。故對可疑SAH，應及時作腦CT及腦脊液檢查，可減少誤診，提高診斷能力。

【參考文獻】

1郭玉璞，王文志，李允德．中國腦血管病治療專家論集．沈陽：沈陽出版社，1995,330-332，308.

2劉建平，閆翠云．表現有雙下肢癱的蛛網膜下腔出血3例報告．中風與神經疾病雜志，2004，21（5）︰411.

3郭書英，母成賢，張國紅．非典型蛛網膜下腔出血．腦與神經疾病雜志，2005，13（5）：353.

4楊期東．神經病學．北京:人民衛生出版社，2002,145-146.