影像學主動脈夾層診斷價值

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【關鍵詞】主動脈夾層影像學檢查

主動脈夾層又稱主動脈夾層動脈瘤，以主動脈壁外膜與中間層分離為特征。高血壓和遺傳性綜合征如馬凡綜合征為常見病因，多見于40～60歲男性［1］。

正常主動脈壁分三層，外膜層，中間層和內膜層。中間層為肌層。主動脈夾層為內膜層的突然破裂，引起主動脈壁血腫，使內膜自外膜層剝離，形成內膜瓣，將主動脈腔分成真假兩個腔，形成套管樣改變。該病的潛在危險性極高，主要體征有胸背部劇痛，雙上肢血壓不一致或主動脈瓣關閉不全產生主動脈瓣雜音。依據Debakey的分類法，將其分為三型，Ⅰ型，破口起于升主動脈，病變累及升、降主動脈和腹主動脈。Ⅱ型，破口位于升主動脈，病變僅累及升主動脈。Ⅲ型，破口位于左鎖骨下動脈以遠，病變只累及降主動脈。該病臨床表現多種多樣，常不易立即作出診斷［2］。

1傳統X線檢查

1.1胸部平片可發現主動脈夾層的征象有：上縱隔增寬，升主動脈和降主動脈的寬度差異明顯，雙主動脈影，主動脈內透X線的假腔，主動脈輪廓不光滑和主動脈內膜鈣化移位。但平片尤其是床邊平片或臥位片顯示的征象特異度不高，多次攝片、動態對比，可提高特異度。透視發現異常擴張的主動脈搏動減弱或消失應考慮本病，而搏動異常增強多見于真性動脈瘤。

1.2主動脈造影是診斷本病的可靠方法，可確診率為90%～99%［3］，不僅可顯示夾層的范圍、破口和再破口的部位，還可估測主動脈血流反流的嚴重程度和內臟分支及冠狀動脈的狀態。主動脈造影的導管入路常選擇股動脈，該入路插管較易且安全。主動脈夾層的造影征象有：內膜瓣征，主動脈雙腔，主動脈真腔壓縮，主動脈壁增厚，主動脈大分支不充盈和主動脈血液反流。Eisenberg等注意到主動脈造影顯示真假腔之間可透X線的內膜瓣是本病確診的主要征象。若假腔內充滿凝血塊，對比劑不能充盈，診斷需依據主動脈真腔的狹窄和受壓征象。

1.3DSA用于本病診斷可估測遠側假腔的手術后效果，作為隨訪觀察方法較初步診斷價值更大。Pougt等研究發現DSA對血管疾病包括動脈夾層較安全，盡管未發現主動脈夾層動脈瘤的特異性DSA征象，但認為DSA有助于制定手術方案并為進一步確診提供方向［4］。DSA顯示破裂較小的血管損傷或較小假腔的主動脈夾層動脈瘤較困難。另外空間分辨率低和運動偽影仍是DSA診斷主動脈夾層的主要困難。

2CT檢查

CT能顯示主動脈的橫斷面解剖，分辨率高，適用于主動脈夾層的診斷。CT可顯示內膜瓣、真腔、假腔、心包積液和血管周圍血腫。一些學者報道，CT發現主動脈夾層較主動脈造影敏感，假陽性、假陰性少，創傷小，還可顯示縱隔其他結構的解剖細節。所以CT已作為診斷主動脈夾層的一個基本影像學方法。另外，CT的可重復性可用于手術和藥物治療的隨訪觀察。若發現內膜瓣鈣化隨主動脈壁移位，無需增強掃描即可確診。

螺旋CT尤其是多層螺旋CT于團注對比劑后一次屏氣可掃描一個完整部位。對主動脈夾層動脈瘤可迅速做出診斷。螺旋CT尤其是多層螺旋CT的血管成像，可對血管影像進行三維重建，圖像質量可與血管造影相媲美，較常規CT或血管造影成像迅速，對比劑量小，60ml60%的對比劑產生的增強效果優于常規CT二倍劑量的增強效果。對于本病的診斷有重要價值［5］。

3MRI檢查

MRI已成功地用于探查和估測主動脈夾層的范圍和程度，以及主動脈的受累情況。Geisinger等確信MRI可減少主動脈造影的必要性，可從多層面清晰地顯示主動脈影像。多方位觀察不僅有利于確診本病，還可明確顯示主動脈血管分支有無受累。MRI已能夠準確觀察到主動脈反流現象，真腔和假腔內均存在快速血流時，主動脈夾層診斷較可靠。內膜瓣的MRI表現為真假兩腔流空信號間的線狀信號。不過，MRI難以區分血流和假腔內的血栓信號。FEER有利于主動脈夾層的解剖診斷和功能評價。Kersting-Sommerhoff等認為，MRI經驗豐富的醫師，對主動脈夾層的診斷正確率可達96%，陰性確診率為100%。Eisenberg等注意到當內膜瓣顯示不清時，主動脈夾層與動脈瘤并發附壁血栓時的MR信號相似，需要CTA或MSCTA或主動脈造影相鑒別。

隨著技術的進步，許多有創檢查對診斷主動脈夾層已不必要。診斷主動脈夾層有多種影像學方法，常規胸片主要作為初檢手段，CT、MRI能快速診斷，CTA、MSCT、MSCTA和主動脈造影可確診。熟悉各種影像學方法在診斷主動脈夾層中的應用是臨床醫生的職責，對患者治療方法的選擇有重要價值。

【參考文獻】

1DowdSB.RadiolTechnol,1996,67（3）:223-230.

2Arrive.AJR,1995,165（6）：1481-1484.

3戴汝平.心血管病CT診斷學.北京，人民衛生出版社,2000，9.

4劉玉清.心血管病影像診斷學.合肥:安徽科學技術出版社，2000，678.

5李松年,唐光健.現代全身CT診斷學.北京：中國醫藥科技出版社，2002,554.