神經(jīng)上皮腫瘤病理學(xué)

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不同類型的腦腫瘤在預(yù)后和治療策略上有所不同，因此，腦腫瘤診斷中的分類十分重要。新版的WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)分類增加了多形性黃色星形細胞瘤、中樞神經(jīng)細胞瘤、促纖維增生性嬰兒型星形細胞瘤/神經(jīng)節(jié)膠質(zhì)瘤、胚胎發(fā)育不良性神經(jīng)上皮腫瘤。這些腫瘤近年來國外報道逐漸增多，對它們的認(rèn)識也逐漸深入，但國內(nèi)尚較少報道?，F(xiàn)介紹上述幾種新型神經(jīng)上皮源性腦腫瘤的臨床病理學(xué)特征及研究進展。

一、中樞神經(jīng)細胞瘤（centralneurocytoma,CNC）

本瘤是1982年才認(rèn)識的一種被認(rèn)為系起源于神經(jīng)元的高分化腫瘤。截止1998年6月已有100多例報道。過去多被誤診為少突膠質(zhì)細胞瘤，因兩者細胞形態(tài)上很相似。近來發(fā)現(xiàn)，CNC具有神經(jīng)元和膠質(zhì)細胞雙向分化。CNC主要發(fā)生于年輕患者，女性多于男性（約4∶1）。發(fā)生部位為透明隔或Monro孔，長入腦室系統(tǒng)。

病理學(xué)特點：瘤細胞形狀和大小較一致，核形態(tài)單一，呈圓形，無明顯核分裂相，核周有空暈。血管周有原纖維性無細胞帶，但HomerWright菊形團和節(jié)細胞不常見。多數(shù)報道顯示，CNC瘤細胞呈突觸素陽性，部分細胞尚表達膠質(zhì)纖維酸性蛋白（GFAP）和波形蛋白，但神經(jīng)絲蛋白（NF）陰性。電鏡下瘤細胞胞突纖細，含有平行成束的微管、直徑100～200nm的致密核心小泡或透明空泡以及“流產(chǎn)型”突觸。成束的胞突常緊鄰微血管或圍繞微血管。在這些血管周的胞突中更易見神經(jīng)分泌顆粒，并可見這些顆粒被分泌到微血管周圍。CNC瘤細胞經(jīng)體外培養(yǎng)后可分為3種不同類型的瘤細胞：（1）含有NF和神經(jīng)分泌顆粒的神經(jīng)元；（2）核漿比大而缺乏細胞器的未分化小細胞；（3）含有GFAP型中間絲的小圓形或多極性星形細胞。CNC經(jīng)組織培養(yǎng)后形成類似室管膜下層結(jié)構(gòu)，其中含有活躍增生的神經(jīng)元和膠質(zhì)細胞［1］。Taruscio等［2］對CNC瘤細胞進行染色體分析和FISH研究發(fā)現(xiàn)，33%的病例7號染色體增加（形成7三體）。

CNC一直被認(rèn)為具有良性生物學(xué)特性，絕大多數(shù)CNC經(jīng)手術(shù)完全切除后預(yù)后良好；術(shù)后放療效果也較好。但近來報道該瘤可發(fā)生間變或復(fù)發(fā)［3］。1997年Tomura等［4］報道1例間變性CNC呈惡性行為；同年Eng報道2例CNC發(fā)生腦及脊髓播散，此2例組織學(xué)結(jié)構(gòu)典型，無惡性形態(tài)特征［5］。有作者將瘤細胞增殖活性高的CNC稱為“不典型性中樞神經(jīng)細胞瘤”。1998年Cohen［6］報道了1例CNC術(shù)后復(fù)發(fā)。因此，對CNC的治療主張應(yīng)盡最大程度地切除。

本瘤主要與一些具有形態(tài)較單一、胞漿透亮的所謂少突膠質(zhì)細胞瘤樣細胞（oligod-endroglioma-likecells,OLCs）的腫瘤相鑒別［7］。（1）少突膠質(zhì)細胞瘤：雖然二者細胞形態(tài)相似且少突膠質(zhì)細胞瘤缺乏特異性標(biāo)記物，但后者不表達突觸素、電鏡下缺乏神經(jīng)分泌顆粒及突觸結(jié)構(gòu)。（2）透明細胞型室管膜瘤：二者的好發(fā)部位相似，但電鏡下室管膜瘤瘤細胞可見微絨毛和纖毛，缺乏神經(jīng)分泌顆粒，亦不表達突觸素。（3）其他：尚需與小腦血管母細胞瘤、透明細胞型腦膜瘤相鑒別。

二、多形性黃色星形細胞瘤（pleomorphicxanthoastrocytoma,PXA)

1.典型PXA：本瘤為1974年Kepes報道并于1993年正式進入WHO腫瘤分類中的一種新型星形細胞腫瘤。該瘤主要見于小兒和青年（約占膠質(zhì)瘤的5.1%），在所有年齡組膠質(zhì)瘤中占0.6%；女性常見。Vajtai和Varga［8］報道8例，平均年齡26.7歲?；颊叨嘤邪d癇病史。此瘤常發(fā)生于大腦表淺部位，多為顳葉。腫瘤多位于軟腦膜附近的皮質(zhì)或皮質(zhì)與白質(zhì)交界區(qū)，呈淺黃色，邊界較為清楚，常發(fā)生囊性變，一般無壞死。文獻中有1例為多發(fā)性。光鏡診斷要點是原纖維性、多形性、透明的含脂質(zhì)和多核的瘤細胞。瘤細胞常呈組織細胞特征，但GFAP陽性證明其星形細胞來源。這些細胞周圍有網(wǎng)狀纖維圍繞，因而不同于其它膠質(zhì)瘤缺乏網(wǎng)狀纖維的特性。瘤細胞呈明顯的多形性，瘤巨細胞和怪異細胞突出，但很少見核分裂相；瘤內(nèi)有不同程度的淋巴細胞和漿細胞浸潤。PTAH染色在部分病例可見膠質(zhì)纖維。PXA具有趨異性分化能力，可表達突觸素和(或)NF及GFAP，表明PXA可發(fā)生神經(jīng)元或神經(jīng)內(nèi)分泌分化。Vajtai等報道瘤內(nèi)可見灶性α1-AT陽性細胞；但CD68和溶菌酶陰性。電鏡下，瘤細胞被基膜包繞并可見半橋粒。PXA的分子遺傳學(xué)研究尚很少。有作者研究了8例原發(fā)和復(fù)發(fā)的PXAs檔案材料發(fā)現(xiàn)，p53基因5～8外顯子單鏈構(gòu)象多態(tài)性（SSCP）分析顯示2例有泳帶遷移。DNA測序顯示在第6外顯子220密碼子和第8外顯子292密碼子有2個錯義突變，在其他類型的星形細胞瘤尚未見這2處突變的報道。差異PCR分析顯示，僅1例有EGFR基因擴增，該例膠質(zhì)母細胞瘤無10號染色體的等位基因缺失。5例LOH研究用10q3個微衛(wèi)星多態(tài)性和19q上3個微衛(wèi)星多態(tài)性分析在所有復(fù)發(fā)腫瘤未發(fā)現(xiàn)等位基因缺失?？梢姡琍XA形成和發(fā)展中的遺傳學(xué)事件有其特殊性［9］。預(yù)后較好，存活期可達10年甚至20年以上。但有些腫瘤發(fā)展較快，并可出現(xiàn)惡性退變（malignantdegeneration）［10］。Vajtai報道的8例中僅1例間變型（有核分裂相和壞死）有復(fù)發(fā)。術(shù)后隨訪平均存活6.7年，復(fù)發(fā)后可形成膠質(zhì)母細胞瘤等［8］。本瘤與惡性纖維組織細胞瘤的最明顯區(qū)別在于免疫組織化學(xué)染色特性不同，前者GFAP陽性，后者α1-抗糜蛋白酶(α1-ACT)陽性。電鏡亦對鑒別有幫助。

2.混合性PXA和節(jié)細胞膠質(zhì)瘤（compositePXA-ganglioglioma）：罕見，文獻報道中僅8例。1997年P(guān)erry等［11］報道5例，其中1例82歲，其余均在30歲以下。常累及小腦。組織學(xué)上具兩種成分的各自特點；當(dāng)孤立發(fā)生時，PXA成分常發(fā)生惡變。盡管PXA的細胞呈顯著的多形性，但其預(yù)后良好。雖然多數(shù)病人生存期長，但此瘤可復(fù)發(fā)，有的可發(fā)展為高級別星形細胞瘤。該作者報道了1例16歲顳葉PXA手術(shù)和放療后15年復(fù)發(fā)形成的腦干惡性星形細胞瘤。

3.間變性PXA（anaplasticPXA）：Bayindir等［12］于1997年報道1例，9歲女孩。組織學(xué)上富含多形性的GFAP陽性細胞，胞漿中有脂質(zhì)空泡，有網(wǎng)狀纖維網(wǎng)、奇異巨細胞、核分裂相少，缺乏壞死和內(nèi)皮細胞增生。本例預(yù)后差，發(fā)生了腦脊液播散。第二次手術(shù)出現(xiàn)大片壞死。出現(xiàn)壞死提示預(yù)后差，故本例不屬一般PXA，按WHO分類應(yīng)屬Ⅲ級。

4.PXA合并其他病變：文獻中共報道2例PXA合并I型神經(jīng)纖維瘤?。∟F1）、3例發(fā)生皮層發(fā)育不良合并神經(jīng)元腫瘤的PXA。亦有動靜脈畸形合并PXA的報道。

三、促纖維增生性嬰兒型節(jié)細胞膠質(zhì)瘤（desmoplasticinfantileganglioglioma,DIG)

本瘤主要發(fā)生于18個月以下的嬰兒，常累及腦膜，體積可很大，形態(tài)上似纖維組織豐富的節(jié)細胞膠質(zhì)瘤。它是一種含有網(wǎng)狀纖維的腫瘤，具有不同分化潛能及變異類型，其中有些類似于星形細胞瘤，即具有趨異性分化能力。與本瘤相關(guān)的其他腫瘤包括促纖維增生性非嬰兒型節(jié)細胞膠質(zhì)瘤及促纖維增生性膠質(zhì)母細胞瘤等。

1996年P(guān)ark等［13］首次報道該瘤的遺傳學(xué)特點，發(fā)現(xiàn)了與端粒相關(guān)的一些染色體結(jié)構(gòu)重排（位點包括17q25、19p13.3、17p13、14q32、11q25、9p24、5q35和22q13）。

與DIG相關(guān)的促纖維增生性嬰兒型大腦星形細胞瘤主要發(fā)生于嬰兒大腦半球，呈較大的腫塊，生長緩慢，結(jié)構(gòu)上類似肉瘤，但屬于星形細胞腫瘤，預(yù)后良好。有作者報道2例，研究結(jié)論是：（1）該瘤診斷需電鏡或免疫組化證明其星形細胞分化；（2）此瘤在類型上不能等同于促纖維增生性嬰兒型節(jié)細胞膠質(zhì)瘤、PXA或膠質(zhì)纖維瘤（gliofibroma）；（3）廣泛的腫瘤基板是此瘤生長緩慢的原因；（4）如果無17p（包括p53基因和10號染色體上等位基因）缺失，可以此進一步與其它星形細胞瘤區(qū)別。

四、胚胎發(fā)育不良性神經(jīng)上皮腫瘤（dysembryoplasticneuroepithelialtumor,DNT）

DNT是一種少見的兒童先天性腫瘤，1988年Daumas-Duport等發(fā)現(xiàn)，但直到近年來才得到充分認(rèn)識。Prayson等［14］報道11例DNT，男女近各半，年齡2.1歲～39.4歲（平均13.8歲），腫瘤主要位于大腦皮層。本瘤可較小，瘤體常呈結(jié)節(jié)狀。CT檢查可見鈣化灶，易誤為少突膠質(zhì)細胞腫瘤、PXA或局灶性皮層發(fā)育不良。有些病例是偶然發(fā)現(xiàn)的，有些與長期的癲癇有關(guān)。Kannuki等［15］報道了1例Ⅰ型神經(jīng)纖維瘤?。∟F1）相關(guān)的DNT。

病理學(xué)特點:DNT具有膠質(zhì)-神經(jīng)元成分；瘤細胞形態(tài)上呈明顯的OLCs；常見微囊變。瘤內(nèi)可見一些小圓細胞。它們在電鏡下呈成熟的神經(jīng)元、原纖維型星形細胞、少突膠質(zhì)細胞特征。星形細胞胞突表面偶可見基板。無論是膠質(zhì)成分還是神經(jīng)元成分均無異型性，更缺乏血管增生和壞死。因此有人認(rèn)為DNT不是一種真性腫瘤。成熟的神經(jīng)節(jié)細胞內(nèi)含有發(fā)達的粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和脂褐素顆粒；無神經(jīng)分泌顆粒。有些DNT表現(xiàn)為先天畸形與節(jié)細胞膠質(zhì)瘤之間的移行形式。免疫組化呈神經(jīng)元和膠質(zhì)細胞標(biāo)記，NF、classIIIβ微管蛋白、突觸素、S-100蛋白及GFAP均陽性。有關(guān)DNT的分子遺傳學(xué)異常的研究尚缺乏報道。

本瘤預(yù)后較好，可通過手術(shù)切除而治愈，因此正確診斷很重要。本瘤需與少突膠質(zhì)細胞瘤、星形細胞腫瘤神經(jīng)節(jié)膠質(zhì)瘤相鑒別。

參考文獻

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