膽道探查術中壺腹部損傷原因
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【關鍵詞】壺腹部損傷
1臨床資料
199805/200408共診治膽道探查術致壺腹部損傷10例(含外院轉入2例)，男7例，女3例；年齡43～72歲，均為膽石癥行膽總管切開探查術.10例中急診手術8例，擇期手術2例.首次手術7例，再次或多次上腹部手術3例.損傷部位：十二指腸降部后壁5例，十二指腸降部前壁2例，Vater壺腹2例，膽總管末端1例.術中早期發現損傷4例，其中3例分別為探查膽總管下端時金屬探條致膽總管末端或壺腹損傷，行Oddi括約肌切開成形，膽總管末端/壺腹修補，膽總管T管引流、后腹膜置管引流；另1例為十二指腸降部憩室穿孔，行憩室切除、十二指腸降部修補、膽總管T管引流、后腹膜置管引流術，并將胃管引導至十二指腸降部.經上述處理，5例術后均無并發癥發生，痊愈出院.術中未及時發現損傷3例.1例于術后3d發現腹腔引流為消化液，口服美藍液自腹腔引流管排出，因瘺口小、引流通暢，經保守治療45d瘺口愈合.另3例分別因術后闌尾膿腫、胰腺炎及后腹膜感染壞死、腹腔出血、膽瘺、創口裂開經多次(2例為3次，1例為6次)手術.結合后腹膜CT和消化道造影，2例于第3次手術確診，1例于第5次手術確診，行瘺口修補、十二指腸及(或)空腸造瘺、后腹膜置多管引流術.其中1例死于嚴重感染并發的多臟器功能衰竭；1例經6次手術，住院101d痊愈出院.此3例中十二指腸降部后壁損傷2例，降部前壁損傷1例.
2討論
從本研究資料看，導致壺腹部損傷的主要原因是：①膽總管末端痙攣、狹窄或結石嵌頓時，忽視膽總管下端走行方向而盲目使用暴力；②過分追求膽總管下端“脫空感”致探條通過Oddi括約肌后損傷十二指腸降部前壁；③探條致好發于十二指腸降部內側壁乳頭旁憩室穿孔；④對不具備探查指征者行膽總管探查；⑤其它原因.膽總管探查后常規經T管注入液體觀察十二指腸腹膜后間隙有無水腫是早期發現損傷的重要手段.術中應用纖維膽鏡或切開十二指腸降部前壁甚至行Oddi括約肌切開檢查對判斷損傷的確切部位及程度有重要意義.CT掃描、經T管造影或口服水溶性造影劑行十二指腸造影均有助于診斷.本組3例滿足于膽道術后闌尾周圍膿腫和急性壞死性胰腺炎的診斷，至第3，第5次手術時才發現十二指腸瘺.這與術者對膽道手術壺腹部醫源性損傷的認識不足有關，應引以為戒.
根據損傷的部位、程度及時機選擇適當的治療方案.①術中發現的膽總管末端或Vater壺腹的損傷，可切開十二指腸前壁及Oddi括約肌，直視下用無損傷線修補瘺口，膽總管放置長臂T管，經Oddi括約肌進入十二指腸以防止狹窄，引流右腹膜后間隙，本組2例以此法修補獲得成功；②十二指腸后壁損傷，可作Kocher切口游離十二指腸降部，從腸外精細橫行修補瘺口，并置十二指腸腔內外減壓引流，本組1例行憩室切除后再修補，效果滿意；③術后診為壺腹部損傷的患者，若瘺口較大，引流不暢，腹膜后感染嚴重甚至出血，則單純的瘺口修補加引流恐難奏效，應選擇十二指腸裂口與空腸RouxenY型吻合術或十二指腸憩室化手術.不論采取何種修復方式，十二指腸腔內減壓和腔外引流都極為重要.有效的引流對控制感染較抗生素的應用更為重要.為避免損傷壺腹部，我們認為：①導尿管能夠順利通過Oddi括約肌進入十二指腸者，不必常規用金屬探條探查；②用金屬探條時動作要輕柔，必要時作Kocher切口游離十二指腸，左手插入十二指腸后輔助探條探查；③根據膽總管擴張情況選擇合適的探條，過細的探條容易造成“假道”；④探條不能順利通過膽總管開口時，盡可能臺上膽道造影或纖維膽鏡檢查，了解膽總管開口情況；⑤遇結石嵌頓壺腹部時，切忌企圖用探條深推將其頂出，而應行Oddi括約肌切開取石；⑥探條通過Oddi括約肌后，再以導尿管通過膽總管開口進入十二指腸并注水，若無液體反流及右腹膜后水腫，可確保Oddi括約肌通暢且無“假道”形成.
【參考文獻】
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