循證醫(yī)學(xué)體外循環(huán)

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[關(guān)鍵詞]循證醫(yī)學(xué)體外循環(huán)

隨著臨床醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)、臨床流行病學(xué)、計(jì)算機(jī)互聯(lián)網(wǎng)等學(xué)科和技

術(shù)的迅速發(fā)展，在國(guó)內(nèi)外興起了一門(mén)新的學(xué)科—循證醫(yī)學(xué)（Evidence-BasedMe

dicine，EBM）。循證醫(yī)學(xué)是指遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)，提倡在個(gè)人經(jīng)驗(yàn)、患者的需求和

已存在的客觀科學(xué)依據(jù)基礎(chǔ)上作出醫(yī)療決策，倡導(dǎo)根據(jù)個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)和研究依據(jù)處

理病人［1］。是負(fù)責(zé)、明確、明智地利用現(xiàn)有的最好證據(jù)來(lái)決定不同患者的診治

措施［2］。其核心思想是醫(yī)療決策（即病人的處理，治療指南和醫(yī)療決策的制定

等）應(yīng)在現(xiàn)有的最好的臨床研究依據(jù)基礎(chǔ)上作出，同時(shí)也重視結(jié)合個(gè)人的臨床經(jīng)驗(yàn)

。按EBM的定義，臨床實(shí)踐應(yīng)有科學(xué)依據(jù)，強(qiáng)調(diào)按證據(jù)辦事。循證醫(yī)學(xué)中的證據(jù)主

要指臨床人體研究的證據(jù)，按質(zhì)量和可靠程度可分為五級(jí)（可靠性依次降低）。一

級(jí)：所有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomizedcontrolledtrials,RCT）的系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta

分析。二級(jí)：?jiǎn)蝹€(gè)的樣本量足夠的RCT結(jié)果。三級(jí)：設(shè)有對(duì)照組但未用隨機(jī)方法分

組。四級(jí)：無(wú)對(duì)照的病例觀察。五級(jí)：專(zhuān)家意見(jiàn)。在治療方面，國(guó)際公認(rèn)大樣本R

CT和RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià)（systematicreviewSR，或Meta分析）結(jié)果是證明某種療法

的有效性和安全性最可靠的依據(jù)（金標(biāo)準(zhǔn)）。但在沒(méi)有這些金標(biāo)準(zhǔn)的情況下其他非

隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的臨床研究及其SR也可作為參考依據(jù)但可靠性降低。SR是按照特定的

病種和療法，全面收集所有相關(guān)、可靠的RCT并進(jìn)行科學(xué)的Meta分析從而得出綜合

可靠的結(jié)論，即這種療法究竟有效、無(wú)效或還需進(jìn)一步研究。目前發(fā)達(dá)國(guó)家已將S

R和RCT作為制訂治療指南的主要依據(jù)。經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)向循證醫(yī)學(xué)的轉(zhuǎn)變是21世紀(jì)臨床醫(yī)

學(xué)發(fā)展的必然趨勢(shì)，將循證醫(yī)學(xué)中的理論和方法用于體外循環(huán)（CPB）中，能使CP

B的實(shí)施更科學(xué)、更安全、更客觀。

按照循證醫(yī)學(xué)的基本精神，為了保障臨床醫(yī)療決策的科學(xué)性，要求醫(yī)生將臨床

經(jīng)驗(yàn)和科學(xué)依據(jù)結(jié)合起來(lái)，通過(guò)以下5個(gè)不同的步驟得以實(shí)現(xiàn)：⑴針對(duì)具體病人提

出臨床問(wèn)題，在CPB中就是CPB實(shí)施方案的選擇；⑵根據(jù)以上的臨床問(wèn)題與專(zhuān)業(yè)，

不斷學(xué)習(xí)新知識(shí)，然后有效地檢索、搜尋回答有關(guān)問(wèn)題和最可靠的證據(jù)，如通過(guò)C

ochrane國(guó)家圖書(shū)館（目前全世界共有13個(gè)國(guó)家15個(gè)中心5000多人參加Cochrane協(xié)

作網(wǎng)，成立了40多個(gè)綜述組，開(kāi)展了200多項(xiàng)系統(tǒng)綜述。發(fā)表了心血管疾病、腫瘤

等方面的系統(tǒng)綜述，指導(dǎo)了臨床和預(yù)防決策實(shí)踐。通過(guò)電子郵件、光盤(pán)、軟盤(pán)、因

特網(wǎng)發(fā)表Cochane系統(tǒng)評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)庫(kù)資料—CocheraneLibray［3］）、MEDILINE等進(jìn)

行檢索；⑶批判地評(píng)估新研究成果，對(duì)所獲得的證據(jù)進(jìn)行真實(shí)性和臨床實(shí)用性的

嚴(yán)格評(píng)價(jià)；⑷將真實(shí)可靠的研究結(jié)果用于指導(dǎo)具體病人的處理；⑸對(duì)應(yīng)用的效果

進(jìn)行再評(píng)價(jià)［4］。

今天的CPB，以傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)為主，高年資傳低年資，根據(jù)以往的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)再加上

教科書(shū)和醫(yī)學(xué)期刊上零散的研究報(bào)告為依據(jù)來(lái)處理病人。其結(jié)果是一些真正有效的

方法因不為公眾所了解而長(zhǎng)期未被臨床采用，如：改良超濾，洗血球機(jī)的應(yīng)用，溫

血灌注等。一些實(shí)踐無(wú)效甚至有害的方法因理論上推斷可能有效而長(zhǎng)期廣泛使用，

如CPB中某些常規(guī)藥物的使用。循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐即重視個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)又強(qiáng)調(diào)采用現(xiàn)有

的最好的臨床證據(jù)，兩者缺一不可。而這種研究的依據(jù)主要強(qiáng)調(diào)臨床研究證據(jù)，循

證醫(yī)學(xué)的醫(yī)學(xué)模式對(duì)CPB方案的選擇和實(shí)施將產(chǎn)生極大的影響，它可以促進(jìn)CPB設(shè)計(jì)

科學(xué)化，促進(jìn)CPB的發(fā)展，提高CPB從業(yè)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)，緊跟科學(xué)發(fā)展水平，促進(jìn)

CPB的研究，以解決不斷出現(xiàn)的臨床難題。我們要積極參與到從經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)逐漸向循

證醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)變的變革中去。

雖然循證醫(yī)學(xué)的觀念和方法并不是今天才提出來(lái)，但是醫(yī)學(xué)界卻并沒(méi)有給予應(yīng)

有的重視，灌注師也很少注意臨床證據(jù)，在工作中，還很難擺脫那種以經(jīng)驗(yàn)和推論

為依據(jù)的模式。循證醫(yī)學(xué)主張某一行為的正確與否，應(yīng)該用其結(jié)果來(lái)衡量，在CPB

中，應(yīng)注意停機(jī)后的效果，病人手術(shù)后恢復(fù)好，恢復(fù)快，CPB對(duì)機(jī)體的副作用小、

破壞少，才是有效的最佳的CPB方法。

循證醫(yī)學(xué)的實(shí)施并不是對(duì)以往的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式的全盤(pán)否定，它作為一種新的方

法與標(biāo)準(zhǔn)決不能代替?zhèn)鹘y(tǒng)的基礎(chǔ)訓(xùn)練與學(xué)習(xí)。如果忽視個(gè)人的臨床專(zhuān)業(yè)技能和經(jīng)驗(yàn)

，臨床實(shí)踐將有被外在證據(jù)左右的危險(xiǎn)，因?yàn)樵俸玫淖C據(jù)也不一定適合或適用于某

一具體病人，應(yīng)該對(duì)研究對(duì)象研究方案、研究結(jié)果進(jìn)行辨證的分析和評(píng)價(jià)。結(jié)合具

體病例采用有效合理實(shí)用和經(jīng)濟(jì)可承受的證據(jù)。如果沒(méi)有適時(shí)使用當(dāng)前最好的研究

證據(jù)，臨床實(shí)踐就將有陳舊過(guò)時(shí)、弊大于利乃至危及病人的風(fēng)險(xiǎn)。循證醫(yī)學(xué)并非要

替代臨床醫(yī)生的技能和經(jīng)驗(yàn)，而是以此為基礎(chǔ)，將醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)與當(dāng)前最好的證

據(jù)相結(jié)合，促進(jìn)其發(fā)展和更加完善。因此，我們應(yīng)該辨證地對(duì)待循證醫(yī)學(xué)［5］。

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