醫療保險住院費用智能化審核研究

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［提要］隨著我國醫療保險制度的深入發展，醫療保險的運行機制也越來越完善。在具體操作過程中，也逐漸的由人工操作的業務辦理模式轉變為使用現代化的信息科技進行醫療保險業務的辦理。現代化信息技術的應用大大提高了醫療保險業務辦理效率，尤其是在醫療保險住院費用的審核方面，更是大大強化了在醫療報銷審核中的監督手段。唐山市在醫療制度改革進程中，積極推進醫療保險住院費用審核的智能化發展，提高醫療審核業務效率，從而方便人民群眾醫療保險費用的報銷，具有積極的社會意義。

關鍵詞：醫療保險；住院費用；智能化審核

一、引言

在我國職工基本醫療保險制度發展的過程中，在工作結算方式上逐漸實現了由人工化向智能化方向的轉變。唐山市在醫療審核支付的過程中，由過去的參保人員墊付、經辦機構審核然后再經過費用支付單位報銷費用發放的人工審核模式，到現在的醫療費用的實時上傳以及結算，實現了醫療審核制度支付智能化的過程。而在這個過程中，離不開信息化科技力量對于醫療保險審核工作的業務優化。而對于醫療住院費用，仍然采用過去的人工審核的傳統模式，具有一定的弊端。因此，唐山市目前在積極探索醫療住院費用的智能化支付審核道路，以期建立一個高效、方便的智能化支付審核模式。

二、實現醫療保險住院費用智能化審核的必要性

（一）實現與其他醫療保險費用審核標準的統一。

在唐山市的醫療保險審核工作中，一些醫療保險的審核工作已經實行了智能化的工作標準，實現了醫療費用數據的及時上傳以及實時結算，大大提高了醫療保險審核的效率。而在醫療住院費用的報銷過程中，仍然使用傳統的審核手段。這就造成了在審核結算工作中，一些工作人員對于涉及不同的醫療保險報銷范疇的工作出現了一定的困難。在實際支付審核過程中，一些業務結算存在著一定的雙重標準，而且對于同一明細的支付標準也有不同。這種情況影響著智能化審核工作的效率。因此，實施住院費用智能化結算后，可以起到同一標準的作用。

（二）可以大大提高醫療保險住院費用的結算效率。

采取傳統的結算支付審核形式，有著工作效率低下的弊端。從醫療費用的人工墊付，再到職工所在單位的醫療項目申報，再到經辦機構進行一定的手工審核，最后由支付單位進行費用的支付。這一過程不僅耗時較長，程序繁瑣復雜，而且會大大提高工作人員的工作量，給醫療保險費用審核人員帶來巨大的工作壓力。在實際的工作過程中，審核人員每天要看大量的明細，還要進行醫療資料的審查提取、閱讀病歷等。這種巨大的工作量使得工作人員難以保持良好的工作狀態，從而更加影響醫療保險審核工作的工作效率。

（三）智能化結算模式可以加快工作人員職能的轉變。

傳統的醫療保險審核制度給工作人員帶了巨大的工作量，由此給工作人員帶來了巨大的心理壓力。醫療保險報銷審核工作的工作人員不僅要處理相關的醫療保險報銷業務，還要對一定范圍內的醫療保險審核工作進行一定的統計，以對大范圍內出現的一些常見性錯誤進行合理的考證修改。而傳統的醫療保險審核制度大大消耗了審核工作人員的精力，使得工作人員沒有精力去進行一定范圍內審核工作的常見性問題的考證，不能針對已有的問題進行很好的處理。而實施智能化的審核工作，可以大大地減少審核工作人員的工作量，使得審核機構能夠抽出更多的人手去深入臨床工作，進行問題的研究和解決。從而在醫療審核工作中變被動為主動，對醫療保險審核工作加以更加主動化、精細化的管理。

三、醫療保險住院費用智能化審核整體框架的設立

進行醫療保險住院費用智能化審核工作需要進行一定的技術性框架的設立，以在技術層面解決實際審核工作的問題。

（一）醫療保險審核工作智能化的信息傳輸。

在醫療保險審核工作中，有關醫療收費信息的傳輸是醫療保險信息智能化的一個重要環節。利用現代化的網絡技術和信息技術，可以實現醫療數據的即時上傳。具體的信息化架構應在各個具有醫療保險資格的醫療機構住院處進行信息化服務終端的建設，當醫囑得到確認并進行一定的執行后，參保患者就可以將相關的醫療保險費用信息直接通過醫療終端上傳至醫療保險的支付系統，在社區保險中心系統會將本次醫療活動的費用明細自動歸集。當患者在出院之后，由醫療機構將最終的醫療費用數據上傳給社保中心。而此時就由醫療支付系統對患者上傳的醫療費用明細和醫療機構出具的住院明細進行匯總和對比，實現醫療收費信息的智能化傳輸。

（二）醫療保險審核智能化中的實時監控。

醫療保險審核工作的智能化對參與醫保人員的醫療報銷活動進行實時的監控，實現了對醫療保險活動的有效監督，減少了人工的工作量。智能化的審核系統在進行審核工作時實現了對患者上傳的費用信息的實時監控，對于上傳的信息中出現的問題進行了即時的糾正和處理。比如，如果在費用上傳過程中具有不屬于醫保支付范圍內的醫療診費項目，會進行一定的標識和提醒。對于同一患者在短期內再次以同一病種入住某家醫院的行為進行了重點的提示審核等，而且在監督過程中對于申報的明細進行了一定的檢查。對于屬于自費項目的醫療住院費用，則由監控人員進行重點監控審核。

（三）醫療保險審核工作中的智能化審核。

使用智能化的軟件系統處理醫療保險審核工作具有十分簡便的作用。系統的軟件可以將一些醫療保險審核中必需的規章制度條例等做成專門的程序，在進行職工醫療保險審核工作時自動按照相應的規章規范對患者的醫療保險信息進行自動審核，將對比的結果納入相應的審核系統。對于不符合程序的收費信息明細，可以進行一定的系統性的標識。例如，將一些藥品的處方名目、抗菌素的一些應用以及藥品應用時限等融入相應的智能化程序中，當進行審核時符合條件的費用就可以進行支付，不符合規定的程序進行自動的標識，并提示拒付。

四、醫療保險住院費用智能化審核的重點和難點

（一）醫療機構明細信息的上傳點不統一。

智能化審核的特點之一就是使用計算機進行人工規程的操作，由此減少人工的工作量。而在智能化審核過程中往往需要通過預先設定的程序進行工作流程化的開展。在計算機識別的過程中，進行上傳的信息必須具有一定的統一性，才能根據相應的程序進行一定的處理。而在目前的醫療機構的住院費用明細的申報過程中，往往出現明細信息不統一的情況。而且針對醫保信息的上傳點在醫院內部也存在一定的不規范，由此在上傳過程中產生了一系列的問題。這樣在進行復審的過程中就無法按照一定的標準來進行，影響了審核工作的順利開展。

（二）具體操作過程中程序的編寫無法適用所有的醫保信息。

在具體的醫療診斷住院過程中，對于疾病的表現方式不同，所使用的治療路徑也有一定的不同。因此，在進行智能化程序的編程過程中，往往不能適應所有的住院診斷的需要。例如，一些患者在住院前夕要進行身體狀況的檢查，因此在檢查的費用方面會產生一定的費用。而對于一些特殊病癥的患者，針對相應部位的檢查次數就比較多，因此會產生更多的診療費用。而在程序中單純的以診療檢查費用和檢查次數的多少進行費用是否超量的判斷就缺乏一定的可靠性。因此，在程序的使用過程中出現的一些審核不通過的情況就缺乏一定的權威性。

（三）智能化審核過程中打包上傳對審核判斷產生影響。

對于住院費用的整體化打包上傳，不能對住院診療過程中進行的具體診療費用進行合理的判斷。一些住院術后的診療、抗生素藥物的使用以及傷口的清潔等費用，因為操作過程中的打包上傳，無法對其進行一定的有效的識別，無法對其進行準確時間的判斷。在醫療技術期限的判斷上會出現一定的失誤。

五、結語

隨著醫療改革的持續深入，越來越多的醫療保險審核工作采取了智能化的審核方式。在唐山市的職工醫療保險住院費用的審核工作中，我們應該排除工作中的疑點和難點，為住院費用審核工作的智能化鋪平道路。簡化審核人員的工作內容，優化醫療保險審核工作的崗位結構，使醫療保險審核工作更好地為人們群眾服務。

主要參考文獻：

［1］李乃巖，李鵬，劉振華，王秋霞，何沁，時明慧，李想.醫療保險住院費用智能化審核之思考［J］.天津社會保險，2014.5.

［2］劉松，王秋霞.醫療保險住院費用智能審核系統啟動的難點和對策［J］.天津社會保險，2013.5.

作者：孟慶鴻 單位：唐山市醫療保險事業局