醫(yī)療保險總額預(yù)付制研究

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【摘要】我國醫(yī)療保險制度隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展也在不斷的改革當(dāng)中，為了切實讓人民都受到醫(yī)療保險的實惠，我國也在不斷的探索適合我國社會的醫(yī)療保險制度，在這種情況下，醫(yī)療保險總額預(yù)付制也就應(yīng)運而生了。我國的公立醫(yī)院開始逐步推行醫(yī)療保險總額預(yù)付制，不但給人民帶來了更加良好的醫(yī)療保險體現(xiàn)，也給公立醫(yī)院本身帶來了一定的影響。本文主要從醫(yī)療保險總額預(yù)付制的內(nèi)涵和該項治療保險制度所帶來的影響進(jìn)行分析，闡述了該項醫(yī)療保險總額預(yù)付制在我國的應(yīng)用現(xiàn)狀。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險；總額預(yù)付制；影響；論述

1醫(yī)療保險總額預(yù)付制的內(nèi)涵

醫(yī)療保險總額預(yù)付制主要是指醫(yī)療保險費用結(jié)算的一種全新方式，通過和醫(yī)療機構(gòu)的溝通和協(xié)商，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)在一定時間之內(nèi)，給相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)一定的醫(yī)療保險費用總額，將其預(yù)制給醫(yī)療機構(gòu)，使醫(yī)療機構(gòu)能夠在這一段時間之內(nèi)提供給民眾相關(guān)醫(yī)療服務(wù)，用這種方式來保障醫(yī)療保險項目的數(shù)量和治療。這種醫(yī)療保險總額預(yù)付制是將一項醫(yī)療機構(gòu)當(dāng)中的醫(yī)療項目、就醫(yī)人員、相關(guān)費用進(jìn)行綜合評估之后，計算出在該醫(yī)療機構(gòu)中每次每人就醫(yī)的費用，按照這個標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)療機構(gòu)預(yù)付一定總額的費用，如果出現(xiàn)超出預(yù)制費用的情況，那么超過總額的部分由該項醫(yī)療機構(gòu)自行承擔(dān)。醫(yī)療保險總額預(yù)付制和傳統(tǒng)的醫(yī)療保險制度相比能夠加強對醫(yī)療機構(gòu)本身的掌控，減少在醫(yī)療機構(gòu)當(dāng)中出現(xiàn)的亂開藥、亂檢查、亂收費等現(xiàn)象，減少了患病民眾的治療開支，更好的享受到了醫(yī)療服務(wù)。

2醫(yī)療保險總額預(yù)付制的正面影響

2.1加強醫(yī)療機構(gòu)的內(nèi)涵建設(shè)

傳統(tǒng)的醫(yī)療機構(gòu)在項目付費和單元付費的制度當(dāng)中，受到了整體醫(yī)療機構(gòu)陵端的影響，使得患者本身只能處在被動付款的無奈當(dāng)中，在這種情況中，作為消費者的患者本身只能在一個相對較為不公平的環(huán)境中進(jìn)行交易，內(nèi)心中難免產(chǎn)生負(fù)面情緒，且由于醫(yī)療機構(gòu)本身管理付費項目，從主觀上獲取的醫(yī)療保險基金也更加容易誘發(fā)醫(yī)療結(jié)構(gòu)對患者產(chǎn)生過度消費的行為，在這樣的情況下也會增加患者的消費總額。醫(yī)療保險總額預(yù)付制能夠規(guī)避傳統(tǒng)的醫(yī)療保險基金風(fēng)險問題，讓患者在醫(yī)療機構(gòu)當(dāng)中接受費用項目相對較為合理的治療手段，從患者的角度上來說，減少了治病過程中的檢驗工序，同時也獲得了更好的治療體驗。公立醫(yī)院在這種情況中發(fā)展出了更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，在醫(yī)療保險總額預(yù)付制的促使下，創(chuàng)新出全新有利于管理公立醫(yī)院的管理制度，不斷優(yōu)化和調(diào)整公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)項目，使得公立醫(yī)院本身的核心競爭力也不斷提高。實施醫(yī)療保險總額預(yù)付制，能夠為公益醫(yī)院在市場中帶來更大的經(jīng)濟效益。

2.2促進(jìn)醫(yī)療機構(gòu)提高醫(yī)療服務(wù)降低收費標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)療保險總額預(yù)付制還能有效的提高公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水準(zhǔn)，同時也降低醫(yī)療服務(wù)的收費標(biāo)準(zhǔn)。社會經(jīng)濟的發(fā)展使得醫(yī)院醫(yī)療項目的運行和實施成本也變得更高，這些因素給公立醫(yī)院本身的發(fā)展帶來了一定的限制。在醫(yī)療保險總額預(yù)付制的促使下，醫(yī)院必須在限定的總額當(dāng)中提高醫(yī)療資源的利用效率，以此來為醫(yī)院創(chuàng)造更大的經(jīng)濟效益。在這種情況下，公立醫(yī)院首先要從自身出發(fā)，優(yōu)化醫(yī)院本身的經(jīng)營管理項目成本，盡力降低醫(yī)療服務(wù)的實施成本；同時，在醫(yī)療保險總額預(yù)付制的實施中，公立醫(yī)院本身的資金管理也變得更加簡單，減少了相關(guān)管理人員的開支，降低了醫(yī)院本身資金管理的成本。

2.3促進(jìn)醫(yī)療機構(gòu)參與到醫(yī)療保險管理當(dāng)中

醫(yī)療保險總額預(yù)付制還能極大的促進(jìn)公立醫(yī)院醫(yī)療機構(gòu)參與到醫(yī)療保險管理當(dāng)中，從而實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)項目的控費自主化。傳統(tǒng)的公立醫(yī)院膽原付費和項目付費的模式基本上都會造成醫(yī)院控制入院瞄準(zhǔn)、小病大治和過分檢查來獲取更大的經(jīng)濟效益。而醫(yī)療保險總額預(yù)付制的實施能夠?qū)⒐⑨t(yī)院醫(yī)療費用的使用控制權(quán)利移交到醫(yī)療服務(wù)方，合理控制公立醫(yī)院本身的運營和管理成本，提高公立醫(yī)院本身的資源利用效率，將公立醫(yī)院等醫(yī)療機構(gòu)的資金監(jiān)管作用凸出的更為明顯。

3醫(yī)療保險總額預(yù)付制的負(fù)面影響

3.1影響了公立醫(yī)院中醫(yī)務(wù)人員的工作積極性

實施醫(yī)療保險總額預(yù)付制也會影響公立醫(yī)院中醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，參加醫(yī)療保險項目的民眾隨著時間的推移逐漸增加，雖然每年醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)都在根據(jù)醫(yī)療項目的年度經(jīng)費核算逐年增加預(yù)付的總額，但醫(yī)務(wù)人員在參與醫(yī)療活動的過程中會認(rèn)為醫(yī)院在無償?shù)慕o予患者醫(yī)療服務(wù)，接受的病患數(shù)量越多，醫(yī)院受到的虧損也就越大，這也就極大的挫傷了醫(yī)療人員本身的工作積極性。且由于患者人數(shù)的增多，患者既要求受到良好的治療，也同時醫(yī)務(wù)人員也要考慮受到的總額限制，造成了醫(yī)患之間的關(guān)系的緊張，為醫(yī)療保險政策的推廣也造成了一定的負(fù)面影響。

3.2影響了公立醫(yī)院本身的資金管理

在醫(yī)療保險總額預(yù)付制的影響下，公立醫(yī)院等醫(yī)療機構(gòu)本身的資金管理結(jié)構(gòu)必然會受到影響，在這種情況下，公立醫(yī)院等醫(yī)療結(jié)構(gòu)會放慢整個醫(yī)院的工作效率，以此來減少在醫(yī)院運營過程中的超支行為。事實上，這種行為的出現(xiàn)雖然順應(yīng)了醫(yī)療保險總額預(yù)付制，但同時也降低了醫(yī)院本身提供醫(yī)療服務(wù)，發(fā)展醫(yī)療業(yè)務(wù)的主動性。公立醫(yī)院等醫(yī)療結(jié)構(gòu)在這種影響下服務(wù)質(zhì)量慢慢降低，態(tài)度也開始出現(xiàn)怠慢等現(xiàn)象，除開患者本身的無理由投訴以外，醫(yī)療保險總額預(yù)付制也產(chǎn)生了一定的負(fù)面影響。

4結(jié)論

綜上所述，醫(yī)療保險總額預(yù)付制本身是一項有利于民眾的醫(yī)療保險制度，但這項制度也會對醫(yī)療機構(gòu)特別是公立醫(yī)院造成影響，我們要正確的看待這種影響，分析其中的正面影響，加大醫(yī)療保險總額預(yù)付制對公立醫(yī)院有利的一部分，盡早解決對公立醫(yī)院造成的負(fù)面影響，學(xué)會轉(zhuǎn)變公立醫(yī)院的管理觀念，明確公立醫(yī)院的服務(wù)定位，根據(jù)醫(yī)療保險制度來調(diào)整和優(yōu)化公立醫(yī)院的服務(wù)結(jié)構(gòu)，并且加強公立醫(yī)院的內(nèi)涵建設(shè)，提高自身在市場中的核心競爭力，這樣才能在醫(yī)療保險制度中獲利，并且更好的為民眾提供醫(yī)療服務(wù)。

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作者：劉俊美 張彩林 單位：四川大學(xué)華西第四醫(yī)院醫(yī)保辦