職工醫(yī)療保險工作難點(diǎn)與解決建議論述

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一、職工醫(yī)療保險工作中的難點(diǎn)

（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)行體制與醫(yī)療保險制度改革不相適應(yīng)

在醫(yī)療保險工作實(shí)施的過程中，遇到了一個比較突出的問題，就是醫(yī)療機(jī)構(gòu)體制利益化。比如在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的布局和資源上安排極不合理，造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)；醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)費(fèi)用不高，但檢查和藥品費(fèi)用高；醫(yī)療費(fèi)用計(jì)算不透明等。這些問題背后的根本原因就是我國醫(yī)療體制問題。

（二）異地就醫(yī)報銷難

醫(yī)療保險作為一種社會保障制度，使無數(shù)多人受益其中，但由于各個地方的政策、報銷方案等不一致，導(dǎo)致異地就醫(yī)報銷困難。中鐵員工的崗位流動性比較大，若員工在異地出差發(fā)生住院問題，需自己先墊付醫(yī)療費(fèi)用，再到參保所在地進(jìn)行報銷，給員工帶來了非常大的困擾。異地就醫(yī)報銷難主要原因有以下幾種。

1.各地政策不統(tǒng)一。

醫(yī)?；鹗且愿鱾€地方的醫(yī)療水平為基礎(chǔ)進(jìn)行操作的，然而各個地方的醫(yī)療水平發(fā)展?fàn)顩r是完全不同的，所以各地的醫(yī)保基金差距非常大，再加上各地的收入、消費(fèi)水平差異，所以全國醫(yī)保統(tǒng)籌仍然以市（縣）為單位。各個地方的醫(yī)院報銷比例、門檻費(fèi)、藥品目錄等均是不同的，報銷細(xì)則是根據(jù)當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)水平?jīng)Q定的，目前還沒有辦法做到醫(yī)保統(tǒng)一化，導(dǎo)致異地報銷比較麻煩。

2.各地醫(yī)療保險信息系統(tǒng)不同。

在醫(yī)保實(shí)行初期，國家沒有對地方的醫(yī)療保險信息系統(tǒng)作出統(tǒng)一的要求，各個地方均按照自己當(dāng)?shù)氐那闆r開發(fā)醫(yī)療保險信息系統(tǒng)。導(dǎo)致各地醫(yī)?？ㄔ趫箐N信息系統(tǒng)中存在差異，有些地方醫(yī)?？ê豌y行卡是一體的，所以各地醫(yī)保在銜接上是比較困難的。為了可以改變這一情況，通過努力當(dāng)前醫(yī)保卡已實(shí)現(xiàn)了模版統(tǒng)一并在全國發(fā)放，但是還未能實(shí)現(xiàn)全國聯(lián)網(wǎng)的服務(wù)，導(dǎo)致地區(qū)與地區(qū)間的信息不對稱。

二、建立適應(yīng)醫(yī)療保險制度的醫(yī)療機(jī)構(gòu)體制,靈活應(yīng)對異地報銷問題

職工醫(yī)療保險從根本上來說是為了給員工的身體和家庭多一份保障，但目前藥品費(fèi)用過高、檢查項(xiàng)目凌亂等直接導(dǎo)致了醫(yī)療費(fèi)用過高，若再加上員工在外地就醫(yī)，報銷的具體費(fèi)用和報銷流程更為員工添加了額外的負(fù)擔(dān)，所以，針對以上提出的問題，必須要找出應(yīng)對之策才能從根本上完善職工醫(yī)療保險帶來的保障。

（一）從根本上改革醫(yī)療機(jī)構(gòu)體制

由國家的財(cái)政規(guī)劃來建立醫(yī)院、完善醫(yī)院設(shè)備，讓醫(yī)院本身和醫(yī)務(wù)人員不再涉足到利益的爭奪中，讓醫(yī)院回歸到單純的救死扶傷的精神向?qū)е?。政府通過對資金的宏觀調(diào)控，有效合理的規(guī)劃地方衛(wèi)生資源，真正有效的控制醫(yī)療費(fèi)用的非必要增長，實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)療保險。

（二）加強(qiáng)醫(yī)院的管理監(jiān)督制度

建立有效的監(jiān)督和舉報制度，控制醫(yī)院超高費(fèi)用用藥問題。醫(yī)院在采購藥品時，要適當(dāng)?shù)目刂朴闷返膬r格，特別是進(jìn)口和合資藥品。在醫(yī)院就診量大的情況下，增加家庭病床，實(shí)現(xiàn)資源的充分利用。建立完善的監(jiān)督調(diào)查機(jī)制，由專業(yè)人員和有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)務(wù)人員共同參與，做好監(jiān)督工作，確保醫(yī)療保險的高效利用。

（三）建立全國統(tǒng)一的醫(yī)療藥品報銷范圍,使藥品目錄一致

為了解決報銷混亂的問題，可以在全國一、二、三級醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行報銷關(guān)鍵因素的統(tǒng)一。比如報銷門檻費(fèi)用、報銷比例、封頂線以及藥品目錄等。待這些報銷中的主要因素確定后，就可以有效的解決異地就醫(yī)報銷費(fèi)用相差大的問題，減少了異地報銷產(chǎn)生矛盾的幾率，也為全國醫(yī)保的統(tǒng)一奠定的堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

（四）建立“醫(yī)保異地報銷網(wǎng)”,簡化報銷程序

異地報銷最麻煩的地方就是患者要兩地來回奔波，可以建立一個第三方的異地報銷網(wǎng)站，由政府部門直接管控。醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院可以將異地患者的就醫(yī)情況上傳到該網(wǎng)站，而參保地社保局對資料進(jìn)行審核，審核后將審核結(jié)果上傳到異地報銷網(wǎng)站中，并盡快結(jié)算出報銷金額，將金額匯入患者異地就醫(yī)的醫(yī)院賬戶中，醫(yī)院再將匯入的報銷金額交于患者，從而解決了患者為報銷問題來回奔波的苦惱。大大簡化了異地報銷麻煩的問題。

（五）靈活應(yīng)對醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)?；鸬睦U納對于有穩(wěn)定工作并與用人單位簽訂了長期用人協(xié)議的人來說并沒有多大影響，可以直接按照國家規(guī)定的繳費(fèi)比例和標(biāo)準(zhǔn)繳納即可。而對于一些流動性比較大，沒有簽訂工作單位的人來說，可以自行繳納醫(yī)療保險，醫(yī)療保險費(fèi)用中包含大病統(tǒng)籌基金，繳納年限不受限制，只要醫(yī)保生效即可享受醫(yī)療保險，一旦醫(yī)保斷開，即不在醫(yī)療保險保障范圍內(nèi)，靈活應(yīng)對醫(yī)?；鸬馁M(fèi)用問題，爭取人人都能夠被醫(yī)保覆蓋，為個人以及家庭提供更有力的保障。

（六）逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)

我國經(jīng)濟(jì)大力發(fā)展，各地區(qū)經(jīng)濟(jì)差距逐漸減小。為了讓醫(yī)保能實(shí)現(xiàn)全國范圍的統(tǒng)一，可以采用區(qū)域性逐步統(tǒng)一的方式來實(shí)現(xiàn)全國范圍的統(tǒng)一目標(biāo)。以省為目標(biāo)，先實(shí)現(xiàn)全省聯(lián)網(wǎng)，再實(shí)現(xiàn)跨省聯(lián)網(wǎng)，最后形成全國聯(lián)網(wǎng)，讓醫(yī)保能在全國范圍暢通使用，不再受異地就醫(yī)報銷困難的困擾，真正實(shí)現(xiàn)和諧的社會主義社會。

三、總結(jié)

總而言之，職工醫(yī)療保險問題是社會對城鎮(zhèn)職工的一種社會保障形式，也是對看病難問題的一種解決策略，醫(yī)保實(shí)施以來，給員工所帶來的利益是有目共睹的。但在醫(yī)療保險實(shí)施過程中仍然遇到了一些問題，以異地報銷難問題最為突出，本文針對醫(yī)保工作中的難題提出了自己的意見和看法，爭取讓我國的醫(yī)保變得更加完善。

作者：夏承艷 單位：中鐵十八局集團(tuán)有限公司