風險管理醫療保險基金運行控制策略研究

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醫保基金的健康、正常運行是整個醫療保險制度的核心，也是我國醫療衛生事業穩定發展的基礎。在市場化進程中，隨著醫療保險覆蓋范圍的不斷擴大以及參保人員結構的不斷變化，醫療保險基金在運行過程中逐漸暴露出很多缺陷和弊端，特別是在醫療保險基金運行過程中日益凸顯的誠信風險問題，嚴重的影響了我國醫療保險制度的良性運行和健康發展。醫療保險體系有其特殊的運行機制和發展環境，如何有效控制醫療服務機構的醫保基金費用支出、防范醫療保險基金運行風險，對保證醫保基金安全運行、促進經濟社會和諧發展具有重要的意義。

一、我國醫療保險基金運行現狀分析

經過多年的發展，我國目前已經基本形成“三加一”的醫療保障體系，即城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療、城鎮居民基本醫療保險三大公立醫療保險和城鄉醫療救助制度。目前國內基本醫療保險覆蓋率已達到95%，醫保基金的管理也越來越趨向于制度化和規范化。在醫保基金運行管理和控制方面，由于醫保基金制度的不完善，相關部門在醫保基金征收、使用和管理上缺乏有力的協作，基金管理存在漏洞。另一方面，在部門責任劃分方面還存在嚴重的責權利不清，無法有效的落實各自責任，對基金運行管理缺乏有效的監督管理，導致醫保基金無法發揮其應有的作用。

二、醫療保險基金運行風險分析

醫療保險基金運行風險主要包括內部風險和外部風險兩大部分。內部風險主要包括業務經辦風險、基金收入風險、基金支出風險。業務經辦風險主要集中在醫保基金的征繳、支付以及對參保人員信息資料的整理等環節。業務經辦風險和醫保基金的完整性、完全性緊密相關，關系到參保人員享受醫療保險的真實性和合規性；基金收入風險包括參保登記風險和變更登記風險，指用人單位發生新設、合并以及變更等情形，由于相關資料不真實對醫療保險基金造成的影響；基金支出風險則主要產生于對參保人員進行待遇核定、醫療保險備案登記和費用結算等環節；外部風險則主要包括參保人員結構變化風險和醫療保險道德風險兩部分。參保人員的結構變化主要體現在老齡化進程和城鎮化進程不斷加快，以及參保人員在轉移接續過程中所產生的風險。人口的極速老齡化將會導致醫療保險費用支出迅速上升，而在城鎮化進程中所產生的基金調劑風險也是基金運行所面臨的主要風險之一；醫療保險道德風險主要是指在醫療保險條件下醫患、醫藥以及患保之間的關系風險。我國醫療行業的壟斷性是造成國內醫療保險基金運行道德風險的主要原因之一，同時，結算方式的單一以及醫療保險繳費標準的逐年遞增進一步增加了基金運行的外部道德風險。

三、基于風險管理的醫保基金運行控制策略

（一）完善醫保基金健康運行制度規范，建立藥品流通競爭機制

從風險管理角度出發，為確保醫療保險基金穩定運行，應不斷建立健全醫保基金安全平穩運行的制度規范，加強對基金運行的監管職能，通過嚴格的內控約束機制，切實做好風險防范工作。同時，運行過程中通過醫藥分離、獨立核算，建立藥品流通競爭機制，以打破醫藥不分的壟斷格局。根據國內外實踐經驗，醫院藥品實行“收支兩條線”管理、引入市場競爭機制有助于抑制醫療系統腐敗現象。

（二）不斷加大定點醫療服務機構以及市場的監督管理力度，實施醫保動態監控

為了確保醫療保險基金運行的透明、規范，應通過藥監、物價、衛生部等多個部門聯合，嚴格執法，實現對醫療、藥品使用等環節的監督檢查，同時不斷完善對醫療保險機構的監督考核管理辦法，建立健全監督激勵機制。在對醫保基金運行進行監督管理過程中應注重信息技術手段的應用，通過穩定可靠的信息管理系統對基金運行過程中實施動態監控管理，有效的遏制醫療保險基金詐騙行為。

（三）建立醫保誠信體系，提升參保者服務管理水平

科學的醫保誠信體系有利于提升醫療保險事業的服務質量，提升參保者服務管理水平。對定點醫療服務機構甚至機構內的醫生等從業人員建立誠信服務評價體系，能夠有效的實現對醫療機構和人員的監督管理，對提升參保人員服務管理水平，規范化就醫行為具有明顯的作用。除此以外，建立健全科學的醫療保險制度法律法規體系對于防范和規避醫保基金風險，保證醫保基金平穩運行也具有重要的現實意義。

四、結語

目前我國醫療保險基金運行過程中仍然存在潛在風險和缺陷，只有運用風險管理理論進行好分析和研究，積極提出可行的醫保基金運行風險控制對策，制定醫療保險事業的健康發展和醫保基金的正常運行方案和措施，才能保證好醫保基金平穩運行。

作者：吳雅娟 單位：唐山市醫療保險事業局