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      道德風險醫療保險論文

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      道德風險醫療保險論文

      一、我國社會醫療保險中道德風險的表現

      (一)醫療服務供給方的道德風險

      醫療服務供給方的道德風險主要有以下表現:第一,私留醫保卡,分批上傳虛報診療費,變相增加診療人次,從而達到虛報多報診療費的目的。如將患者的醫療保險卡留在醫院,然后將患者一次就醫的費用分批次上傳,每上傳一次就會增加一個就診人次,從而得到很多虛報的診療費,減少醫院的次均費用,用這種方法躲避醫保部門的監督。第二,編造虛假住院,將門診費按住院費進行申報,對患者的診療病例進行修改,騙取醫療基金。第三,誘導參保人過度使用醫療服務,小病大治,多收取費用,過度提高藥品的價格。第四,有償將醫療保險專用票據和處方轉讓給非定點醫療機構用于騙取社會醫療保險基金。

      (二)醫患共謀產生的道德風險

      在缺乏有效監管和利己思想下,第三方付費會促使醫患雙方互相串通協同騙取醫療保險基金。主要形式有:第一,有的醫生和參保人串通好,通過給病人涂改、編造虛假病例,騙取醫療保險基金。第二給患者多開藥,開大處方藥、人情藥。第三,給一些沒有必要住院的患者虛掛空床。第四,醫院在住院審批表上給參保人員虛列幾種疾病,開出處方,把參保人員當成真的住院、開藥等,拿著參保人員的醫療保險卡向社會醫療保險機構進行申報,騙取社會醫療保險基金。第五,將非醫保支付病種通過編造虛假病例的方式按醫保病種申報。第三方付費制使得患者在心理上認為醫療費用是免費的,在追求自身利益最大化的情況下,容易產生社會醫療保險道德風險的行為也促使了醫生和患者共同騙取醫療保險基金的行為。

      二、社會醫療保險道德風險的誘發因素

      (一)醫療消費信息不對稱

      信息不對稱指交易中的各方擁有的信息量不等,一些成員享有其他成員無法享有的信息,由此產生的信息不對稱。掌握信息比較多的一方,常處于強勢地位,而掌握信息比較少的,則處于弱勢地位。在社會醫療市場中信息不對稱是道德風險產生的重要原因。這是由于醫療機構、參保人和醫療保險機構三方之間對信息掌握的差異而造成的。醫療知識具有很強的專業性,又由于個體健康差異以及疾病的不缺定性使得醫生對于病人的病情比較熟悉,而病人只能通過醫生來了解自己的病情。信息的不對稱使病人處于弱勢地位,只能聽取醫生的建議來進行治療。而醫生則可以利用自己的信息優勢誘導病人采取一些比較昂貴的治療方法。例如開大處方藥,用一些價格比較高的藥,讓病人進行不必要的檢查等。病人的病情不能被醫療保險機構充分了解,這種信息不對稱使得醫生和醫療機構有了騙取醫療保險基金的機會。

      (二)社會醫療保險費用支付方式的弊端

      我國目前正在推進由按服務項目支付方式向按人頭、病種支付方式的改革。傳統的醫療保險機構根據醫療機構或醫生定期向保險機構上報的醫療記錄,按每一個服務項目(如治療、化驗、藥品等)向定點醫院支付費用。由于醫院的收入同其為患者提供醫療服務的項目多少有關,醫院提供的醫療服務越多,得到的收入就越多。這種支付方式雖然簡便易操作但加強了醫療機構為了獲得經濟利益提供過度醫療的動力,使得醫療費用難以控制。而醫療保險機構由于人力、物力、技術等原因在對賬單進行檢查時,往往力不從心,存在一定遺漏。這種情況促使了醫生對患者進行誘導需求和過度服務的行為。正在推進的按人頭、病種付費不是一種全新的付費方式改革,客觀上看也存在一定的問題,如有可能降低服務質量或使醫生診斷升級等問題,費用支付方式的先天不足是社會醫療保險道德風險滋生的溫床。

      (三)多頭管理,監管機制反而不健全

      衛紀委、物價局等政府職能部門都對醫療機構有一定的監管權力,但多頭監管、分散管理造成了管理混亂,違法成本低。當醫療保險管理機構發現一些違規使用醫療基金的情況時,需要通過好幾個部門才能解決,這就加重了對違規行為的處理難度,違規行為往往不了了之,監管機構多而不健全,醫療機構的違規成本低。

      三、防控醫療保險道德風險的建議

      (一)建立信譽評價和競爭機制

      一般而言醫生的技術水平和行醫方式并不被病人所熟知,普通醫生依靠大醫院的聲譽獲得患者的信任。當醫生為了追求自身利益而做出有道德風險的行為時,醫生的聲譽并不會受到影響,這就會加劇醫生發生道德風險的可能性,因此可以建立對大醫院和醫生的信譽評價體系,在政府官方網站上設立專欄,在病人看完病之后可以在社會醫療保險機構的網站上輸入自己的藥方單子號,登錄后對醫院和醫生的服務情況進行評價。社會醫療保險管理機構也要定期或者不定期對一些醫院進行檢查,在網站上公布檢查結果。評價結果應對外公布,讓醫療機構之間行成競爭,每年度評選一次,把一些信譽比較好的醫院作為社會醫療保險的定點單位,讓醫院之間形成競爭。

      (二)加大政府投入確保醫療機構的公益性

      價格排他的公共物品指那些效益能夠定價,在技術上能夠實現排他的公共物品或服務。這類物品或服務的特點為:一方面,它的效用名義上誰都能夠使用;另一方面,它在受益上卻具有排他性,即誰付費誰就能夠使用。公辦的醫院就屬于價格排他的公共物品。一方面誰都可以進醫院就醫,另一方面由于醫院的收費制度,使得那些不愿付款的人享受不到醫院的服務。醫療服務可以在價格上實現排他,但其生產或消費會產生外部性,而且是正的外部效應。如果通過市場由私人部門生產這種公共物品,需要由政府對其產生的外部正效應進行補貼,不然會出現供應不足的情況。因為醫療商品具有特殊性,因此不能僅僅依靠市場對醫療資源進行配置,需要政府加大對醫療機構的財政投入,通過這一舉措來確保醫療機構的公益性。

      (三)加大對醫保賬戶監管力度

      加強對醫保卡的管理,尤其是加強對醫保基金的監管。對于識別出的醫保費用支出不正常的醫保卡一查到底。明確管理政府各部門的監管職責,建立各部門的聯動機制,當出現問題時,各部門應相互配合。由于醫療知識具有很強的專業性,使得醫療保險機構無法從根本上知道醫療機構和患者的真實情況,因此要努力完善社會醫療保險機構監管人員的隊伍建設。培養既具有醫療保險專業知識又具有醫學專業知識的復合型管理人才。借鑒新加坡的經驗,醫療保險機構可以通過計算機網絡對個人賬戶進行直接管理。同時為了增強管理個人賬戶的靈活性,可以對個人賬戶消費金額設置封頂線。

      作者:路璐 單位:石家莊市公路管理處

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