醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式管窺

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一、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式的理論分析

1．醫(yī)療保險(xiǎn)的市場(chǎng)的供求理論

(1)醫(yī)療領(lǐng)域的市場(chǎng)失靈

市場(chǎng)失靈,市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)中的一般規(guī)律在特殊場(chǎng)合下失去作用的情況。在醫(yī)療領(lǐng)域內(nèi),市場(chǎng)失靈主要包括兩種。信息不對(duì)稱(chēng)導(dǎo)致的市場(chǎng)失靈:就是說(shuō)在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域由于醫(yī)療服務(wù)的供給方掌握大量的信息,這就決定了醫(yī)療服務(wù)的供給方有能力為自己謀利。第三方付費(fèi)導(dǎo)致的市場(chǎng)失靈:醫(yī)療領(lǐng)域保險(xiǎn)人只是中間人,供方為了謀取自身利益誘導(dǎo)需求,需求過(guò)度導(dǎo)致市場(chǎng)失靈。

(2)政府在醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)中的作用由上文知,醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)存在著信息不對(duì)稱(chēng)以及道德風(fēng)險(xiǎn),這使得市場(chǎng)無(wú)法自發(fā)地實(shí)現(xiàn)資源的最優(yōu)配置,所以,政府應(yīng)該承擔(dān)外在干預(yù)的責(zé)任。

2．社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)

道德風(fēng)險(xiǎn)是保險(xiǎn)中不可避免的一種風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療保險(xiǎn)所涉及的道德風(fēng)險(xiǎn)簡(jiǎn)單說(shuō)就是,在實(shí)行醫(yī)保制度后,由于醫(yī)院和患者都是“經(jīng)濟(jì)人”,在決策時(shí)都只考慮自身利益最大化,所以在患者就醫(yī)的過(guò)程中,實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用在很大程度上受參保人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師的影響,從而產(chǎn)生道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用不同支付方式的比較研究

(一)各種醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式的含義及比較我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付辦法按支付方式主要分為以下五種:

1．按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)方式按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)是指先對(duì)每一個(gè)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格定價(jià),醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)根據(jù)提供的服務(wù)項(xiàng)目以及數(shù)量得到保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)得到補(bǔ)償。

2．按服務(wù)單元付費(fèi)方式按服務(wù)單元付費(fèi)也叫平均費(fèi)用支付。它是指先按一定標(biāo)準(zhǔn)將一系列醫(yī)療服務(wù)劃分為若干個(gè)服務(wù)單元,然后再綜合考慮其他可能的影響因素,最終確定每一個(gè)服務(wù)單元的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn),醫(yī)療服務(wù)提供者最后會(huì)按照提供的服務(wù)單元的數(shù)量得到報(bào)酬。

3．按病種付費(fèi)方式按病種付費(fèi)是指根據(jù)國(guó)際疾病分類(lèi)法,首先按照診斷、年齡、性別等將住院病人分為若干組,后每組根據(jù)疾病輕重程度、有無(wú)并發(fā)癥、并發(fā)癥嚴(yán)重程度將每組分為不同的級(jí)別,最后針對(duì)不同級(jí)別確定相應(yīng)的價(jià)格標(biāo)準(zhǔn),采用該付費(fèi)方式的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一次性向醫(yī)院支付費(fèi)用。

4．按人頭付費(fèi)方式按人頭付費(fèi)是指醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在合同規(guī)定的時(shí)間,根據(jù)醫(yī)療服務(wù)提供者根據(jù)預(yù)先規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)以及服務(wù)的醫(yī)保對(duì)象的人數(shù),預(yù)先支付一筆固定的費(fèi)用,在這期間,醫(yī)療服務(wù)供方提供合同規(guī)定范圍內(nèi)的一切醫(yī)療服務(wù)均不再另行收費(fèi)。

5．總額預(yù)付方式總額預(yù)付是由政府或醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)提供方根據(jù)往年度實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用總額、醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)院規(guī)模、人群死亡率、服務(wù)地區(qū)人口密度、醫(yī)院設(shè)施與設(shè)備情況、通貨膨脹等綜合因素協(xié)商確定某一醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度償付費(fèi)用的總預(yù)算。不同的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式在費(fèi)用控制、服務(wù)質(zhì)量以及管理難易方面也存在著很大的不同,在選擇支付方式時(shí)也應(yīng)當(dāng)考慮這些因素。

三、我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式的現(xiàn)狀及存在問(wèn)題

1、從醫(yī)療保險(xiǎn)需求角度分析目前,城鎮(zhèn)職工參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的約有1．3億人,僅占全國(guó)總?cè)丝诘?0%,享受公費(fèi)醫(yī)療的職工約有5000萬(wàn)人,大部分人還是屬于自費(fèi)群體,他們控制醫(yī)療費(fèi)用唯一的方法就是減少就醫(yī)行為,因此醫(yī)療費(fèi)用的增加將影響他們對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求。下面的圖一對(duì)近10年來(lái)我國(guó)的政府和居民的衛(wèi)生費(fèi)用支出情況做了簡(jiǎn)要直觀的介紹。從上圖我們可以直觀地了解到在06-09年政府的衛(wèi)生費(fèi)用支出增加較快,然而居民自身的衛(wèi)生費(fèi)用支出仍然在總支出中占較大比例,并且醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)日益加重“,吃藥難”、“看病難”,是當(dāng)前社會(huì)中反映比較突出的問(wèn)題。

2.從醫(yī)療保險(xiǎn)供給角度分析2010年,我國(guó)共有衛(wèi)生機(jī)構(gòu)936927個(gè),其中縣以上醫(yī)院20918家,診所就達(dá)到181781個(gè);藥品生產(chǎn)企業(yè)6300多家,藥品批發(fā)企業(yè)16000多家,零售企業(yè)120000家。因此,我認(rèn)為造成我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快的原因主要來(lái)自醫(yī)療提供方的利益驅(qū)動(dòng)和制約機(jī)制的失控。我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行“醫(yī)藥合一”的制度,醫(yī)院既擁有處方權(quán),又擁有藥品專(zhuān)賣(mài)權(quán)。這就導(dǎo)致藥品的價(jià)格虛高。此外,政府資金和政策長(zhǎng)期向國(guó)有醫(yī)院傾斜,導(dǎo)致國(guó)有醫(yī)院在醫(yī)療市場(chǎng)占據(jù)了主導(dǎo)地位。最后,由于還有大量的自費(fèi)群體存在,營(yíng)利性與非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)的劃分使得營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)處于不公平的競(jìng)爭(zhēng)地位。

四、改進(jìn)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式的對(duì)策建議

針對(duì)上面提到的需求方因?yàn)榉芍贫炔煌晟啤⑿畔⒉怀浞?監(jiān)管不合理而處于弱勢(shì)地位和供給方的程序復(fù)雜不易操作、資源浪費(fèi)、缺乏服務(wù)意識(shí)等一系列的問(wèn)題,在下文我將根據(jù)不同支付方式的優(yōu)缺點(diǎn)并借鑒國(guó)外的經(jīng)驗(yàn),為我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式的選擇提出自己的建議。

(一)加強(qiáng)供方服務(wù)意識(shí),采用引導(dǎo)、控制、監(jiān)管的方式在上文我們分析過(guò),在醫(yī)療保險(xiǎn)這個(gè)特殊的市場(chǎng)中存在著嚴(yán)重的信息不對(duì)稱(chēng),供方是掌握信息較多的一方,因此我們應(yīng)該在微觀方面采用引導(dǎo)、控制、監(jiān)管相結(jié)合的方式,加強(qiáng)對(duì)供方的管理。

(二)實(shí)施多樣化管理如本文的第二部分的分析,每種不同的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式具有不同的優(yōu)缺點(diǎn),適用的環(huán)境也不盡相同,因此單一的支付方式不能適應(yīng)醫(yī)療服務(wù)的多樣性,多種支付方式并存是必然選擇。因此我認(rèn)為對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的支付方式的選擇應(yīng)該從我國(guó)社會(huì)主義初級(jí)階段的國(guó)情出發(fā),立足于基本醫(yī)療保障,根據(jù)醫(yī)療服務(wù)的多樣性綜合應(yīng)用多種支付方式。在具體結(jié)算、支付醫(yī)療費(fèi)用時(shí),可以根據(jù)各種醫(yī)療服務(wù)的特點(diǎn),選用不同的支付方式。

作者：楊蓉單位：蘇州大學(xué)社會(huì)學(xué)院