醫保中道德風險的思考與建議

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道德風險的危害

社會醫療保險中的道德風險會引發一系列消極后果。具體表現為三個方面：

1.使醫療資源過度消耗，導致醫療費用大幅增長。此外，一些主要發達國家醫療費用的增長情況也不樂觀，醫療費用增長在全世界來說都是一個嚴重問題。

2.使醫生和患者關系惡化，扭曲了正常的醫患互動。這將嚴重影響醫療服務的正常提供。同時，醫生與患者的角色發生了偏離，這就產生了信任危機，從而降低了整個社會的誠信度。

3.加重了國家、企業和個人的負擔。由此引起財政赤字，就會形成一種倒逼現象———要么降低整個社會的醫療保險水平，要么提高醫療保險費率。這種格局要么使投保人得不到高質量的醫療服務，要么使最需要得到救助的人群由于承擔不起醫療費用，最終退出社會醫療保險，從而使社會醫療保險既無效率又無公平性。

降低社會醫療保險中道德風險的對策建議

1.建立合理的醫療費用支付方式。在我國，形成醫療服務供方道德風險的主要原因是醫療保險機構長期實行的“按服務項目支付”這一后付費方式。這是因為，醫院的收入與其提供醫療服務的多少密切相關，因而醫療機構具有提供過度服務的傾向。所以說，必須改革后付制，實行更為合理的預付制。所謂預付制，就是在提供服務之前，醫療服務供方就與醫療保險機構約定一個相對固定的付費標準進行付費的制度，比如：以一個醫療機構為單位的總額預算制,以服務單元為支付方式，以病種為單位的支付方式，等等。從我國的實際情況看，總額預算制是比較合理的付費方式,它是由政府或社會醫療保險機構與醫療服務提供方進行協商，確定醫療服務供方一年的年度總預算，醫療保險機構在支付醫療服務供方費用時，不論其實際費用是多少，都以此為最高限度。總額預算制下，醫院在為前來就診的所有投保人提供規定范圍內的醫療服務的同時，還要承擔醫療總成本超過預算總額的全部風險。由于總額數量的設立，這種預付制對醫療費用的控制可靠又有效,簡化了醫療保險的管理，降低了成本。

2.改革和完善醫療機構補償制度。實行醫、藥分開后，醫院收入自然減少，那么，合理的醫療補償制度才是平衡醫院收支、減少其道德風險的有效途徑。一方面，可以對醫生采取“薪金加獎勵津貼”制。薪金制切斷了醫生收入與服務提供量的關系，把供方誘導需求降到最低，但卻可能使醫生工作的積極性降低，因此，可以把獎勵津貼作為其收入的另一部分作為補償。獲得津貼的等級由患者、保險機構人員和醫院的總管理人員三方按各項指標定級，這樣就可以防止醫生提供過度醫療或者開大處方、人情方等行為；另一方面，醫療保險機構定期也要對醫生進行醫療保險資格認證，對不合格者取消資格，對優秀者給予物質、精神獎勵。

3.健全醫療法律法規，建立有效的監督體系。不可否認，我國醫療領域的法律和法規還很不健全，缺乏法律約束力，實際執法監督中往往無法可依。而現有的一些法律、法規可操作性也較差，對違法機構和個人的處罰手段比較單一。道德風險產生的一個重要原因就是利益界定不清楚。因此，國家應加強這方面的法制建設，規范醫療機構行為，建立定期、不定期檢查制度，配合有獎舉報措施，嚴懲醫療機構的違規行為，做到有法可依、有法必依。有了堅實的法律后盾，患者就可以充分行使諸如知情同意權的權利，并且有義務對自己的治療做出選擇。這樣就減少了信息不對稱，也就大大降低了醫生道德風險產生的可能性。

作者：楊茗單位：山東大學