醫保藥品申報材料
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醫保藥品申報材料范文第1篇
一、工傷醫療管理機構
礦成立工傷醫療管理委員會，經營礦長任主任，成員由財資部、安監部、生產部、政工部、群工部等有關部門負責人組成，日常工作由財資部醫保組負責。
二、工傷醫療管理分類
按工傷者發生工傷的時間分為“參保前工傷（即老工傷）”和“參保后工傷（即新工傷）”，時間以我礦參加工傷保險的時間（1999年7月1日）為界。
三、新工傷的醫療管理
（一）工傷申報
1、新出工傷申報。
1）、申報程序。
①、安全生產類工傷。此類工傷由工傷者所在單位于發生工傷當天上報至礦安監部；礦安監部負責整理工傷申報材料，并于工傷發生10日內上報至集團公司安監部。
②、非安全生產類工傷。此類工傷由工傷者所在單位于事故發生兩日內將事故報至勞保科工傷組，由勞保科負責整理上報材料，并于15日內上報至徐州市工傷保險中心。
2）、上報責任
發生工傷不論傷情大小，只要是須到醫院醫治或影響正常出勤的，必須要在發生工傷的當天向礦安監部（或勞保科）報告。否則，由此而產生的一切費用和其他后果均由責任單位和責任人承擔。
2、舊傷復發就醫申報。
參保后發生的工傷，因工傷舊傷復發須就醫的，首先到工傷定點醫院門診，進行傷情診斷。然后持“傷情證明”到醫保辦填寫“舊傷復發就醫申請表”。勞保科工傷組負責將申請材料報市工傷保險中心核準。根據上級批復結果，安排申請人住院或門診。遇有急診時，可先按急診在醫院處理。
（二）治療
1、、新工傷初次就醫
1）、就醫手續。工傷發生的當天，當事單位到礦安監部報工傷時，同時辦理好“工傷就醫證明條”（傷情特殊，急需救治者可先安排傷員就醫后再行補辦），憑此“證明條”到醫院掛帳醫治。此“證明條”在送交醫院之前須到礦財資部醫保辦登記蓋章。如果遇機關正常休息，則可以先將“證明條”交至醫院，待醫保人員上班時，再電話報告，以便醫保人員及時到醫院核對工傷者身份和醫療等情況。否則，醫療費等費用由責任單位承擔。
2）、就醫類別。按傷情輕重由礦工傷醫療管理委員會初審就醫類別（住院或門診）。能在門診治療的則一定要在門診治療，不得住院。否則，住院補助費、護理費和工傷保險中心不予理賠的醫療費，均由工傷者和所在單位承擔。
3）、申辦“工傷醫療介紹信”。工傷住院者的“工傷認定書”下達后，勞保科工傷組要在一周內到集團公司和市工傷保險中心按照傷情對住院者申辦“工傷醫療介紹信”，以盡早讓保險中心擔負起工傷醫療費用。
4）、住院醫療期。A、市傷保中心按傷情認為有必要下達“醫療介紹信”的，介紹信下達后，住院醫療期由市傷保中心核準，住院者應自覺服從定點醫院的醫療期安排。否則，超期住院期間費用自理。B、如果市工傷保險中心認為不需要開“工傷醫療介紹信”者（即沒有得到“工傷醫療介紹信者”），則住院醫療期最長不應超過3個月，否則，住院費用由所在單位和工傷者承擔。
5）、醫療項目或用藥品種。在市“工傷醫療介紹信”下達之前，工傷檢查、治療和用藥一定要符合工傷管理條例之有關規定，針對工傷而施，并接受礦工傷管理委員會的監督及審核，違規費用自理。
2、舊傷復發重新就醫
舊傷復發就醫，就醫前須到勞保科工傷組申報登記，勞保科上報市工傷保險中心審批。醫療費由保險公司直接負擔，因此醫療類別（住院或門診）和醫療期將直接按照徐州市工傷保險中心的核準期限辦理。未經傷保中心批準而超期住院者的一切費用自理。
（三）考核
1、為促進安全生產，控制和減少工傷的發生以及工傷醫療費的不合理支出，工傷單位應由黨政主管牽頭、護理人員配合，主動對工傷者住院期間明顯不合理的治療項目、檢查項目及藥品等費用進行監控。2、對于市工傷保險中心未能理賠的部分，沖減安全獎勵提取費用，另由責任單位承擔20%。
（四）其它情況
新工傷停工留薪期間的相關待遇等其他情況，按工傷保險條例執行。
四、“老工傷”醫療管理
（一）、就醫審批
1、工傷就醫資格認定。凡申請“舊傷復發就醫”者，必須持本人的《工傷證明》和工傷傷殘鑒定書。沒有傷殘鑒定級別或鑒定級別在七級以下的，不再認定為工傷舊傷復發，患者可以用醫保手續辦理就醫事宜。
2、續住院審批。對于目前已在醫院住院的老工傷，須填寫“續住申請表”，報集團公司勞動鑒定委員會審批。凡未獲批準的，須及時出院。否則，住院費用自理。
3、新住院或門診就醫審批。（1）、因舊傷復發需住院或門診治療者，需持下列材料：①、經所在單位批準的申請報告;②、原始《工傷證明條》；③、傷殘等級鑒定書。到礦醫保辦進行資格認定并填寫“工傷舊傷復發就醫申請表”。（2）、醫保組安排到指定醫院，由集團公司勞動鑒定委員會指定的專家醫師對舊傷復發的傷情作出鑒定，然后將鑒定結果報至醫保辦。（3）、根據鑒定結果，屬于需要門診的，由醫保組審批醫療費限額（限額標準見后面第四條）；屬于住院的由醫保辦報至集團公司勞動鑒定委員會審批。獲批準后，方可辦理工傷醫療手續到指定醫院就醫（急診者先按“急診就醫”）。否則，將不享受工傷醫療待遇。
（二）、老工傷醫療期版權所有
工傷舊傷復發，按實際病情合理規定住院期限，但一次住院的最長期限為三個月，一年內累計最長也為三個月；
醫療期滿后仍需住院的，必須經集團公司社保處確認。
（三）、醫療費報銷范圍
只有針對工傷的用藥、檢查和治療項目，且金額不超過正常規定，所發生的費用才可報銷。
注：（1）、按病情需要，若確需使用《江蘇省基本醫療保險藥品目錄》以外的藥物時，必須先申請，并由醫院醫務處證明沒有甲、乙類藥物可以代替時，其費用方可報銷，否則費用自理。
（2）、治療工傷范圍外的疾病，其費用按徐州市基本醫療保險有關規定執行；
（四）、醫療費報銷定額
1、門診報銷定額
工傷在門診治療，針對性醫療費，實行限額報銷。具體限額為：
1~4級工傷1800元/年；5~6級1200元/年。
若當年住院治療，那么每住院一個月，報銷限額下浮300元；
每報銷300元門診費用，當年再住院時，住院醫療期就將減少一個月。
2、住院報銷定額
根據病情將住院分為三類：“普通”、“較重”和“危重”（分類標準按集團公司工傷科審核為準）；各類人員的住院醫療費定額指標是：
普通病情：局直屬醫院1500元/月，龐莊醫院1500元/月；
較重病情：局直屬醫院3500元/月，龐莊醫院2500元/月；
危重病情：局直屬醫院6500元/月，龐莊醫院3500元/月。
重大手術或臨終搶救時，符合規定的醫療費，可在“危重定額”的基礎上予以適當補貼，但重大手術，需報礦醫保辦，經集團公司社保處審批。
（五）、住院待遇與管理
住院生活補貼標準為7元/天。
工傷1~2級的，一年按12個月補貼；3~4級的，一年按6個月補貼。這兩種情況的生活補貼，無論是否住院均可享受。
工傷5~6級的，根據實際住院天數享受住院補貼，但一年最多不超過3個月。
（六）、費用報銷
1、門診
（1）、報銷時間，原則上一季度報銷一次。（2）、憑批準后的《舊傷復發就醫申請表》，持發票和與每張發票相對應的門診處方、病歷，到礦醫保辦辦理審核報銷手續。
2、住院
（1）、報銷時間，每月月末。
（2）、住龐莊醫院的工傷，其醫療費統一由礦財務與醫院結算。付款前，礦醫保辦必須對所有的費用清單和對“定額標準”執行情況進行審核。對于不符合本辦法規定的費用對醫院拒付。
（3）、在其它定點醫院住院的工傷，住院費用先由個人墊付，待月末憑發票、費用清單和醫囑單復印件，到醫保辦核報。
（七）、關于對節約工傷費用的獎勵
1、獎勵條件:
凡符合下列四種情況之一的,均可獲得適當獎勵.
①、已經通過住院審批,而自愿放棄住院,到門診就醫能節省費用的;
②、已經住院,但在規定的醫療期內,主動提前出院,節省費用的;
③、在住院期間,主動謝絕院方進行不必要的檢查和開藥等，自覺為礦上節省費用的；
④、傷、病界限模糊，又通過了住院審批而主動用醫保手續辦理住院治療的。
2、獎勵辦法及標準：版權所有
①、對上述的第①、②種情況，住院改門診或提前出院后，每天7元的住院生活補貼，仍按規定的醫療期原數照發。
②、實際報銷費用與定額費用相比，對節省的部分按1/3的比例返獎給工傷本人。
五、工傷住院護理
（一）、老工傷的護理。
按照護理級別，護理費用原則上承包給工傷者本人，由工傷者自主安排護理人。工傷者不便或不愿意自己承包護理費的，可將護理費交給醫院由院方協助安排護理工。特殊情況的，本人書面報告，由礦工傷管理委員會審批。
（二）、新工傷護理
新工傷護理，工傷醫療鑒定前由職工所在單位負責；鑒定后按鑒定結果及有關具體規定辦理。
醫保藥品申報材料范文第2篇
第一條為加強社會保險業務管理工作，規范和統一業務操作程序，依據國家和省有關法規以及勞動保障部《基本養老保險經辦業務規程(試行)》、《工傷保險經辦業務管理規程(試行)》的規定，結合本省實際，制定本規程。
第二條本規程將社會保險經辦業務劃分為社會保險登記、保險關系管理、養老待遇核發、工傷待遇核發、失業待遇核發、醫保待遇核發、生育待遇核發、財務管理、統計、稽核、業務復查、內審、咨詢、業務檔案管理等環節。
第三條本規程適用于*省內各級社會保險經辦機構(下稱社保機構)。
第四條各級社保機構要按照本規程設置經辦崗位，明確崗位職責，完善信息管理系統，確保業務經辦的準確、安全、高效。
第二章社會保險登記
第一條社會保險登記，主要依據國務院《社會保險費征繳暫行條例》、勞動和社會保障部《社會保險登記管理暫行辦法》及我省有關法規處理。
第一節參保登記
第二條單位申請參加社會保險時，社保登記環節應要求其填寫《社會保險登記表》(有異地分支機構的，還應填寫《所屬分支機構情況表》)，并提供以下資料：
(一)按單位性質不同分別提供以下證件或資料之一：
1．黨政機關提供編制主管部門批準成立的批文。
2．事業單位提供編制主管部門批準成立的批文和核發的事業單位法人登記證。
3．社會團體提供民政主管部門核發的社會團體法人登記證。
4．企業單位提供工商行政管理部門核發的企業營業執照。
5．軍隊單位提供軍隊主管部門核發的軍隊事業單位對外有償服務許可證。
6．個體工商戶提供工商行政管理部門核發的營業執照；
7．民辦非企業單位提供民政部門核發的登記證。
(二)組織機構代碼證書。
(三)當地社保機構要求提供的其他資料。
第三條受理后，社保登記環節應在10個工作日內處理完畢。本業務實行初審、復核二級經辦權限管理。經辦人員應重點審核單位性質、隸屬關系、行業類別等，對符合參保條件的單位，在信息系統錄入單位基本信息，確定其社會保險編碼、參加社會保險險種、各險種適用費率等，并打印《社會保險登記證》和《參保單位基本信息核定表》一式二份，一份與《社會保險登記證》一起交申辦人，另一份與《社會保險登記表》、《所屬分支機構情況表》一起歸檔。
第二節變更登記
第四條參保單位的社會保險登記事項發生變更，申請辦理社會保險變更登記手續時，社保登記環節應要求其填寫《社會保險變更登記表》，并提供以下證件和資料：
(一)社會保險登記證。
(二)修改單位名稱、單位性質、法人或負責人、主管部門或總機構、單位地址等項目，需要提供有關批準機關同意變更的證明材料。
(三)修改組織機構代碼，需提供新的組織機構代碼證書。
(四)當地社保機構要求提供的其他資料。
第五條受理后，社保登記環節應在5個工作日內處理完畢。本業務實行一級經辦權限管理。經辦人員核驗上述表格、資料后，對資料真實齊全、表格填寫準確的，在信息系統中更改相關信息，打印《社會保險變更登記核定表》一式二份交申辦人核對簽名后，一份交申辦人，一份與《社會保險變更登記表》一起歸檔。
涉及登記證信息變更的，在原證上更改相關信息并加蓋社保機構校正章，必要時可重新打印社會保險登記證。
第三節注銷登記
第六條參保單位發生營業執照注銷或吊銷、被批準解散、撤銷、終止、跨統籌范圍轉出等情形，申請辦理社會保險注銷登記時，社保登記環節應要求其填寫《社會保險注銷登記表》，交回社會保險登記證，并根據注銷類型分別提供以下證件和資料：
(一)工商行政管理部門的注銷、吊銷通知或法院裁定破產等法律文書。
(二)非企業單位主管部門批準解散、撤銷、終止的有關文件。
(三)有關部門批準轉出及轉入地社保機構同意接收的證明。
(四)當地社保機構要求提供的其他資料。
第七條受理后，社保登記環節應在5個工作日內處理完畢。本業務實行初審、復核二級經辦權限管理。經辦人員核驗上述表格、資料后，應重點核查單位是否有欠費。審核通過的，在信息系統中辦理注銷操作，在《社會保險登記證》上加蓋“注銷”章，并打印《注銷社會保險登記證明》一式二份，一份交申辦人，一份與《社會保險注銷登記表》一起歸檔。對尚未結清社會保險費的，應告知申辦人按規定清償欠費。
第四節驗證和補證
第八條社保登記環節定期進行社會保險登記驗證，要求參保單位在規定的時間內填報《社會保險年度檢驗表》，并提供以下證件和資料：
(一)社會保險登記證。
(二)分支機構情況表。
(三)在職職工名冊及變更情況表。
(四)在職職工工資表。
(五)企業工資總額使用手冊。
(六)各月繳費憑證復印件。
(七)上年度勞動年審合格證。
(八)資產負債表和損益表或其他反映參保單位財務狀況的報表。
(九)當地社保機構要求提供的其他資料。
第九條受理后，社保登記環節應在10個工作日內審核完畢。本業務實行初審、復核二級經辦權限管理。經辦人員應重點對單位辦理社保登記、參保人數增減變化、申報繳費工資和繳納社會保險費等情況進行審核。審核通過的，在《社會保險登記證》上加注核驗標記或印章，4年期滿的予以換證。審核不通過的，交稽核環節做進一步稽核處理。
第十條參保單位因遺失社會保險登記證，申請補辦手續時，社保登記環節應要求其先通過報紙刊登遺失公告，并提供相關證明。核實無誤后，重新核發社會保險登記證。
第三章社會保險關系管理
第一條社會保險關系管理，主要依據國務院《社會保險費征繳暫行條例》、《*省養老保險條例》及實施細則、《*省工傷保險條例》、《*省失業保險條例》等法規處理。
第一節在職增員處理
第二條新單位參保或單位為新招收、調入的職工辦理參保手續時，保險關系管理環節應要求單位填報《在職職工增員申報表》，并提供新增人員身份證復印件。
第三條受理后，保險關系管理環節應在5個工作日內處理完畢。本業務實行經辦、復核二級經辦權限管理。經辦人員應重點審核申報信息與身份證記載信息是否相符。審核通過的，在信息系統錄入新參保人員信息，確定參保險種，打印《新增參保人員信息核對表》一式二份，一份交申辦人，另一份請申辦人簽名后與申報材料一起歸檔。
若新增人員身份證號在信息庫中已有記錄，應特別注意信息庫中已記錄的人員與新增人員姓名是否相同，并與申辦人核對是否屬于續保人員。屬于身份證重號的，應給申辦人出具《身份證重號證明》，請當事人先到公安機關辦理變更手續后再申報。
第二節在職減員處理
第四條單位與職工解除、終止勞動關系或因死亡、失蹤等申報減員時，保險關系管理環節應要求單位提供《在職職工減員申報表》，并附解除、終止勞動合同通知書或職工處理審批表等減員證明材料。
第五條受理后，保險關系管理環節應在5個工作日內處理完畢。本業務實行初審、復核二級經辦權限管理。經辦人員審核有關資料后，在信息系統錄入減員信息，打印《在職職工減員信息核定表》一式二份，一份交申辦人，另一份請申辦人簽名確認后與申報資料一起歸檔。
第六條職工被批準享受養老保險待遇或被批準享受工殘津貼的，保險關系管理環節應及時對其進行在職減員處理。
第三節個人歷史信息核定
第七條參保人申請核定出生時間、個人身份、用工形式、參加工作時間、養老保險視同繳費年限、失業保險視同繳費年限、*年6月底前特殊工種年限等個人檔案記載的歷史信息，保險關系管理環節應要求其單位填寫《個人歷史信息申報表》，并附個人檔案原件。
第八條受理后，保險關系管理環節應在40個工作日內審理完畢。本業務實行初審、復核、審批三級經辦權限管理。經辦人員應審核《個人歷史信息申報表》所填出生時間、參加工作時間與檔案最早記錄是否相符，個人身份、視同繳費年限、特殊工種名稱、時段是否有事實和政策依據。核定后，在信息系統錄人認定結果，并打印《個人歷史信息核定表》一式三份，其中一份交申請人，一份歸人本人檔案，一份與《個人歷史信息申報表》一起歸檔。如果核定結果與單位申報的不同，經辦人員應將檔案中的相關證明材料復印，作為附件歸檔。
第四節繳費年限與個人帳戶管理
第九條保險關系管理環節每月應根據社保費征收部門提供的各單位和參保人的實際繳費情況，按險種記錄參保人的實際繳費年限和養老、失業、醫療保險個人繳費情況，并按規定的比例記錄養老保險個人帳戶和醫療保險個人帳戶。
第十條保險關系管理環節每年應在規定的時間按個人帳戶記帳利率對養老保險個人帳戶結息一次，并打印一次參保人《養老保險個人帳戶對帳單》，發給參保人核對。發放對帳單時應要求領取人簽名，并請單位和參保人在規定時間內認真核對，同時告知行政復議的權利和時效。
第五節個人信息變更處理
第十一條參保人申請更正個人信息，保險關系管理環節應要求申辦人填寫《更正個人信息申報表》，并附如下資料：
(一)更正姓名、身份證號等信息的，提供申請人身份證原件和復印件或公安部門的證明材料；
(二)更正繳費年限、繳費額、個人帳戶等繳費信息的，提供當時實際繳費憑證的原件和復印件；
（三）更正出生時間、參加工作時間、視同繳費年限、特殊工種年限等個人歷史信息的，提供檔案或其他有效證明的原件和復印件。
第十二條受理后，保險關系管理環節應在40個工作日內審理完畢。更正姓名、身份證號的，實行初審、復核二級經辦權限管理，更正繳費信息和個人歷史信息的，實行初審、復核、審批三級權限管理。經辦人員應對有關資料的真實性進行審核。確需更改的，在信息系統修改有關信息，打印《參保人員信息變更核定表》一式二份，一份交申辦人，另一份與申報材料一起歸檔。
第六節保險關系轉出
第十三條參保人員調離本統籌區，申請轉出養老、失業、醫療保險關系的，保險關系管理環節應要求申辦人填寫《社會保險關系轉出申請表》，并提供以下資料：
(一)申請人身份證(委托他人辦理保險關系轉出手續的，需提供委托書和受托人身份證)。
(二)轉入地社會保險經辦機構同意轉入的證明(養老、失業、醫療經辦機構分設的，應分別提供證明)。
(三)當地社保機構要求提供的其他資料。
第十四條受理后，保險關系管理環節應在20個工作日內審理完畢。本業務實行初審、復核二級經辦權限管理。經辦人員當場檢查申請人是否欠繳養老保險費，所報資料是否完整，填寫是否符合要求。對符合轉出條件的，在信息系統中錄入有關信息，分別打印《基本養老保險關系轉移表》、《失業保險關系轉移表》、《基本醫療保險關系轉移表》一式二份，一份交申辦人，另一份請申辦人簽名確認后與申報資料一起歸檔。
對有欠費記錄的，告知申辦人應先補繳欠費，再辦理轉出。
第十五條月結時，保險關系管理環節應生成保險關系轉出人員信息和應轉移的各項基金明細清單，交財務管理環節辦理基金轉出手續。
第七節保險關系轉入
第十六條原在異地參保的人員要求將養老、失業、醫療保險關系轉入本統籌區的，保險關系管理環節應要求申辦人填寫《養老保險關系轉入申請表》，并提供如下資料：
(一)經組織、人事、勞動部門同意調入的，提供調動證明原件和復印件。
(二)申請人身份證原件和復印件。
(三)當地社保機構要求提供的其他資料。
受理后，保險關系管理環節應在20個工作日內審理完畢。本業務實行初審、復核、審批三級權限管理。經辦人員對資料進行審核后，對符合轉入條件的，出具《同意社會保險關系轉入證明》一式三份，加蓋業務專用章后，其中兩份交申辦人，另一份與申報資料一起備查。如不符合轉入條件，告知申辦人理由。
第十七條經同意轉入的參保人，在辦理基金轉移手續后申請接續社會保險關系時，保險關系管理環節應要求申辦人提供以下資料：
(一)轉出地社保機構開具的《基本養老保險關系轉移表》、《失業保險關系轉移表》、《基本醫療保險關系轉移表》。
(二)繳費明細記錄或原養老保險手冊。
受理后，保險關系管理環節應在20個工作日內處理完畢。本業務實行初審、復核二級權限管理。經辦人員應對申報資料的真實性進行審查，并與財務管理環節確認轉移基金到賬情況。對經批準轉入且基金已到帳的，在信息系統中錄入轉入的養老、失業保險各年度繳費信息和養老、醫療保險個人帳戶記錄，打印對帳憑證一式二份，其中一份交申辦人，一份與申請人提供的資料一起歸檔。
第八節機關事業單位與企業人員流動處理
第十八條從機關事業單位流動到企業的人員，申請財政一次性補貼和個人帳戶中單位劃入部分資金時，保險關系管理環節應要求申辦人提供以下資料：
(一)單位申請函。
(二)經同級人事部門加具意見的《一次性補貼及建立個人帳戶中單位劃入部分資金審核表》一式四份。
(三)《補繳養老保險費申報表》一式二份。
第十九條受理后，保險關系管理環節應及時處理。本業務實行初審、復核二級經辦權限管理。經辦人員根據該職工*年7月至調離期間的繳費工資、個人繳費和單位劃入部分比例，計算出需要同級財政部門補足個人帳戶單位劃入部分的金額，在《一次性補貼及建立個人帳戶中單位劃入部分資金審核表》的“同級社會保險經辦機構意見”欄填上相應數據，并加蓋經辦機構公章，并按單位進行匯總，填寫《一次性補貼及建立個人帳戶中單位劃入部分資金匯總表》，加蓋經辦機構公章，送交同級財政部門。
第二十條接到財政部門將有關資金劃入社保基金財政專戶的通知后，保險關系管理環節應在20個工作日內確認流動者的個人帳戶。確認時實行初審、復核二級經辦權限管理。經辦人員根據單位提交的《補繳養老保險費申報表》，在信息系統中錄入各年度個人帳戶信息，打印《養老保險個人帳戶對帳單》一式二份，其中一份交申辦人。一份與《一次性補貼及建立個人帳戶中單位劃入部分資金審核表》、《補繳養老保險費申報表》等資料一起歸檔。
第二十一條職工由企業進入未實行養老保險制度的機關事業單位工作時，保險關系管理環節暫按中斷繳費處理其養老保險關系。待其退休后，再按第五章第四節的程序將個人帳戶中的個人繳費本息一次性發給本人。
第四章社會保險費征繳管理
第一條社會保險費征繳管理，主要依據《社會保險費征繳暫行條例》、《*省社會保險費征繳辦法》(粵府[*]l號)、《*省社會保險費征繳辦法實施意見》(粵地稅發[*]117號)等文件規定處理。
第一節繳費工資與應繳額核定
第二條由社保機構核定社會保險費應繳額的地區，保險關系管理環節在辦理在職增員手續時，應同時核定職工的繳費工資。重點審核單位申報的繳費工資是否符合上限、下限標準。
第三條參保人工作單位沒有變動的，繳費工資一般每年調整一次。有條件的地區，也可以允許職工實際工資收入有變化時申報調整繳費工資。單位申報調整繳費工資時，保險關系管理環節應要求單位提供《職工繳費工資申報表》。
受理后，保險關系管理環節應在20個工作日內處理完畢。本業務實行初審、復核二級經辦權限管理。經辦人員應檢查單位申報的繳費工資是否符合上下限規定，并將職工繳費工資資料錄入信息系統，按單位打印《繳費工資核定表》一式二份，一份交單位核對，一份與申報資料一起存檔。
第四條月結時，保險關系管理環節應根據各單位的實際參保人數和繳費工資總額，以及各單位適用的費率，核定各單位各項社會保險費應繳額，并及時將有關數據送交社會保險費征收部門。
第二節補繳社會保險費處理
第五條單位為職工申請補繳應參保而未參保時段的養老、失業保險費的，保險關系管理環節應要求單位填報《補繳社會保險費申報表》，并提供以下資料：
(一)關于補繳社會保險費的說明。
(二)證明該職工與本單位有勞動關系的原始材料。
(三)當地社保機構要求提供的其他材料。
受理后，保險關系管理環節應在20個工作日內審理完畢。本業務實行初審、復核、審批三級經辦權限管理。經辦人員對申請資料進行審核后，符合條件的，在信息系統中錄入有關信息，計算應補繳金額，打印《補繳養老保險費信息核定表》一式二份，一份交申辦人，另一份與申報資料一起歸檔。
第六條保險關系管理環節應按單位形成補繳數據，及時送交社會保險費征收部門。
第五章養老保險待遇核發
第一條養老保險待遇的審核與支付，主要依據《*省社會養老保險條例》、《*省社會養老保險實施細則》及有關文件處理。
第一節養老金核發
第二條符合正常退休條件或提前退休條件的參保人，以及新參保單位參保前已辦理離退休手續的人員，按規定申領遇休養老金時，養老待遇核發環節應要求申辦人填寫有申請人簽名的《養老保險待遇申領表》，并提供下列材料：
(一)申請人身份證原件。
(二)以申請人名字在指定金融機構開立的儲蓄帳戶存折或金融卡的帳號頁復印件。
(三)未核定個人歷史信息者，附申請人個人檔案原件。
(四)提前退休者，附勞動保障行政部門準予提前退休的批件原件和復印件(若是因病提前退休，還要附上勞動能力鑒定委員會鑒定結論原件和復印件)。
(五)新參保單位參保前已辦理離退休手續的人員，需提供原已審批的離退休證明材料原件和復印件。
(六)當地社保機構要求提供的其他資料。
第三條受理后，養老待遇核發環節應在40個工作日內審理完畢。本業務實行初審、復核、審批三級經辦權限管理。經辦人員應對申請人的證件和資料的真實性進行審核，重點審核申請人是否已達到按月領取養老金的退休年齡和繳費年限條件，申請人填報的個人信息與原已核定的信息是否相符。如果申請人的個人歷史信息未核定，應會保險關系管理環節核定其歷史信息。對符合享受養老金條件的，在信息系統中錄入有關信息，計算養老金金額，核定始發時間和補發金額，打印《養老保險待遇核定表》一式二份，其中一份交申辦人，一份經申辦人簽名后與《養老保險待遇申領表》及所附資料一起歸檔。
對尚不符合享受待遇條件的，應出具《不予核定養老保險待遇告知書》一式二份，一份交申請人，一份經申辦人簽名后與《養老保險待遇申領表》及所附資料一起作短期保存(保存兩年以上)。
第四條養老待遇核發環節應按月將領取養老金人員明細清單送交指定的社會化發放機構，并通知財務管理環節及時撥付資金，按時足額發放養老金。養老待遇核發環節應每月定期接收社會化發放機構的反饋信息，檢查養老金按時足額發放情況。對社會化發放不成功的，應查明原因，及時補發。
第五條單位因離退休人員死亡、失蹤、被判刑收監、轉換身份或其他原因申請停發養老金時，養老待遇核發環節應要求申辦人填寫《停發離退休人員養老金申請表》，并提供有關證明材料。
受理后，養老待遇核發環節應即時處理。本業務實行初審、復核二級權限管理。經辦人員應對申報資料的真實性進行審核，核定養老金停發時間，在信息系統中錄入相關信息，打印《離退休人員停發待遇核定表》一式二份，一份交申辦人，另一份與申報資料一起歸檔。對已經多發的養老金，應按有關規定予以追回。
對因死亡、失蹤而申請停發但證明材料不全的，應作暫停發放待遇處理，并記錄在案，跟蹤處理。
第六條離退休人員失蹤重現、刑滿釋放或其他原因申請恢復養老金的，養老待遇核發環節應要求申辦人提供以下材料：
(一)申請人身份證原件。
(二)恢復發放養老金的書面申請。
(三)有關證明材料原件和復印件。
受理后，養老待遇核發環節應在10個工作日審理完畢。本業務實行初審、復核、審批三級經辦權限管理。經辦人員應對資料的真實性進行審核。對符合條件的，核定重新發放養老金的起始時間，在信息系統中錄入有關信息，打印《離退休人員養老金恢復發放核定表》一式二份，將一份交申辦人，另一份經申辦人簽名后與申報資料一起歸檔。
第七條養老待遇核發環節應每年組織一次離退休人員領取養老金資格認證工作。對住在同城的離退休人員，可委托街道勞動保障機構進行認證；對異地居住的可委托當地社保機構、派出所或居委會協查認證。
根據資格認證情況，養老待遇核發環節進行相關處理：對去世人員予以停付；對失蹤、被判刑收監、勞教等類人員暫停支付；對未按規定進行資格認證的人員暫停支付，待提供證明符合條件后再予恢復發放并補發；對冒領待遇的，及時移交稽核環節查處。
第二節養老金調整
第八條按規定調整養老金時，社保機構應及時根據有關規定，調整信息系統程序，并向參保單位發文，告知調整養老待遇具體事宜。
第九條養老待遇核發環節應給每個調整待遇的離退休人員打印《離退休人員養老金調整對帳單》一式二份，其中一份發給離退休人員，一份歸檔。同時應將養老待遇調整數據錄成光盤存檔。
第十條養老待遇調整工作結束后，養老待遇核發環節應及時對本次養老待遇調整情況進行總結、分析，擬寫總結報告。
第三節一次性老年津貼核發
第十一條達到法定退休年齡但不符合享受長期待遇條件的參保人申請養老待遇，養老待遇核發環節應要求其填寫《養老保險待遇申領表》，并提供如下材料：
(一)申請人身份證原件。
(二)以申請人名字在指定金融機構開立的儲蓄帳戶存折或金融卡的帳號頁復印件。
(三)當地社保機構要求提供的其他材料。
第十二條受理后，待遇核發環節應在20個工作日內處理完畢。本業務實行初審、復核、審批三級經辦權限管理。經辦人員應對上述證件、資料的真實性進行審核，并重點審核申請人是否已達到法定退休年齡、申請人填報的個人信息與信息系統記錄是否相符。對確不符合享受定期養老金條件，需要計發一次性老年津貼的，在信息系統中錄入有關信息，計算一次性老年津貼和個人帳戶金額，打印《養老保險待遇核定表》一式二份，其中一份交申請人，一份經申辦人簽名后與《養老保險待遇申領表》及所附資料一起歸檔。
第十三條待遇核發環節應及時通知財務管理環節，將一次性老年津貼和個人帳戶總額撥到申請人帳戶中。待遇撥付后，終結參保人的養老保險關系。
第四節未達退休年齡者清退個人帳戶處理
第十四條未達到法定退休年齡的參保人因出國定居、工殘退休、農民工回原籍、死亡等原因，本人或死者家屬申請清退個人帳戶時，養老待遇核發環節應要求申辦人填寫《清退養老保險個人帳戶申請表》，并根據不同情況提供以下證件和資料：
(一)出國(境)定居者，提供護照和出境定居證明。
(二)農民工回原籍者，提供本人書面申請、本人身份證或戶口簿原件和復印件，如非本人申請，應提供申請人的有效公證委托書及代辦人身份證原件和復印件。
(三)工殘退休者，提供勞動能力鑒定結論原件和復印件。
(四)未達退休年齡死亡者，提供公安機關或醫院出具的死亡證明，或民政部門出具的火化證明。
(五)當地社保機構要求提供的其他資料。
第十五條受理后，養老待遇核發環節應及時辦理。本業務實行初審、復核、審批三級經辦權限管理。經辦人員應對以上證件的真實性進行審查。對符合條件的，在信息系統中錄入、核對有關信息，計算應退個人帳戶金額，打印《清退養老保險個人帳戶核定表》一式二份，一份交申辦人，另一份經申辦人簽名后與申報資料一起歸檔。
第十六條待遇核發環節應及時通知財務管理環節，辦理個人帳戶支付手續。待遇支付后，終結參保人的養老保險關系。
第五節退休死亡待遇核發
第十七條按月領取養老金的參保人死亡后，單位或其遺屬申領死亡待遇時，養老待遇核發環節應要求申辦人填寫《退休死亡待遇申領表》，并提供以下資料：
(一)公安機關或醫院出具的死亡證明，或民政部門出具的火化證明。
(二)死亡人員供養直系親屬申請一次性救濟費的，需提供供養關系證明材料、被供養人身份證或戶口簿原件和復印件。如被供養人是滿16歲但未滿18歲的在校學生，需要提供在校證明。
(三)以待遇領取人名字在指定金融機構開立的儲蓄帳戶存折或金融卡的帳號頁復印件。
第十八條受理后，養老待遇核發環節應在20個工作日內處理完畢。本業務實行初審、復核、審批三級經辦權限管理。經辦人員應對上述資料的真實性進行審查，并重點審查死亡時間、供養關系。審核通過的，在信息系統中錄入有關信息，計算死亡待遇金額，打印《死亡待遇核定表》一式二份，一份交申辦人，另一份經申辦人簽名后與申報資料一起歸檔。
第十九條待遇核發環節應及時通知財務管理環節，辦理死亡待遇支付手續。對因不及時申報導致多領養老金的，應向其家屬追回多領金額。待遇支付后，終結參保人的養老保險關系。
第六節信息變更與養老保險待遇重核
第二十條離退休人員申請更改姓名、身份證號、聯系地址、電話等與待遇水平無關的個人信息的，養老待遇核發環節應要求申辦人填寫《更正離退休人員信息申報表》，并提供申請人身份證。
第二十一條受理后，待遇核發環節應即時受理。本業務實行初審、復核二級經辦權限管理。經辦人員審核后，應在信息系統中更改相關信息，打印《離退休人員信息變更核定表》一式二份，一份交申辦人，另一份與申報材料一起歸檔。
第二十二條單位或養老保險待遇享受者對社保機構核定的養老保險待遇有異議，在行政復議時效內提出重核申請的，養老待遇核發環節應要求其提供如下資料：
(一)重核申請書。
(二)相關證明材料原件和復印件。
受理后，養老待遇核發環節應在40個工作日內處理完畢。本業務實行初審、復核、審批三級權限管理。經辦人員應對相關材料的真實性進行審查，并與初次核定待遇的材料進行核對。發現有關信息確實有誤，需要更正的，在信息系統中更改相關信息，重新計算待遇，核定應補發金額，打印《養老待遇重核對帳單》一式二份，一份交申辦人，一份經申辦人簽名后與申報材料一起歸檔。應補發的待遇隨下月養老金一起發放。
如不同意更改，應出具《不予重核養老保險待遇告知書》一式二份，一份交申辦人，一份與申報材料一起作短期保存(至少保存兩年以上)。
第七節養老保險待遇臺帳管理
第二十三條月結時，養老待遇核發環節應按不同單位、不同待遇項目、不同支付方式，匯總、生成各項養老保險待遇應付臺帳，經財務管理環節審核、社保機構負責人審批后歸檔。
第六章失業保險待遇核發
第一條失業保險待遇的核發，主要依據《失業保險條例》、《*省失業保險條例》、勞動和社會保障部《失業保險金申領發放辦法》及有關文件處理。
第一節失業保險金核發
第二條單位在與職工解除勞動關系后，按規定為失業人員辦理享受失業保險待遇備案手續時，失業保險待遇核發環節應要求申辦人填寫《失業人員備案表》。
受理后，失業待遇核發環節應核查單位是否欠繳失業保險費，所備案的失業人員是否已核定個人歷史信息。對有欠費的單位，應告知單位及時補繳欠費；對尚未核定個人歷史信息的原固定職工，應告知單位攜帶該失業人員檔案原件，按第三章第三節的規定到保險關系管理環節辦理個人歷史信息核定手續。
第三條失業人員申請失業保險待遇時，失業待遇核發環節應要求申辦人填寫《失業保險待遇申領表》，并提供以下證件、資料：
(一)失業證。
(二)單位終止或者解除勞動關系的證明材料原件和復印件。
(三)申請人身份證。
(四)以申請人姓名在指定金融機構開設的儲蓄存折首頁或金融卡帳號頁復印件。
(五)當地社保機構要求提供的其他材料。
第四條受理后，失業待遇核發環節應在l0個工作日內處理完畢。本業務實行初審、復核、審批三級權限管理。審核內容包括：是否屬于非自愿性失業；是否在規定時間內提出申請；如果原為固定職工，是否已核定視同繳費年限；單位是否欠繳失業保險費。對符合條件的，核定失業人員領取失業保險金期限和金額(對未參加基本醫療保險的失業人員，還應核定醫療補助金)，打印《失業保險待遇核定表》一式二份，其中一份交申辦人，一份經申辦人簽名后與申請資料一起歸檔。
對不符合享受失業待遇條件的，應出具《不予核發失業保險待遇告知書》一式二份，一份交申請人，一份經申辦人簽名后與《失業保險待遇申領表》及所附資料一起作短期保存(保存兩年以上)。
第五條失業待遇核發環節應按月將享受失業保險金人員明細清單送交指定的社會化發放機構，并告知財務管理環節及時撥付資金，按時足額發放失業保險金。
第六條失業待遇核發環節每月應定期對領取待遇的失業人員進行資格驗證。驗證時，失業待遇核發環節應要求其出示本人身份證和就業服務機構出具的該失業人員已求職的證明。有條件的地方，失業待遇核發環節可定期從就業服務機構獲取失業人員求職、職業指導、職業培訓等情況。
驗證完畢，失業待遇核發環節應對連續兩次或者累計三次拒不接受當地勞動保障行政部門或者其指定機構介紹工作的失業人員，以及連續兩個月沒有辦理領取失業保險金資格驗證手續的人員進行匯總，按管理權限進行復核、審批后，停止支付其失業保險待遇。
第七條失業人員在領取失業保險金期間被判刑收監執行或被勞動教養，刑滿釋放或勞動教養期滿后，需繼續領取已結轉的期限的，受理人員應要求申辦人提供以下證件和資料：
(一)申請人身份證。
(二)刑滿釋放或勞動教養期滿的證明原件和復印件。
(三)當地社保機構要求提供的其他材料。
失業待遇核發環節經審核確認后，從次月起恢復發放其失業保險金。
第二節農民工一次性生活補助金核發
第八條農民合同制工人在終止、解除勞動關系或勞動爭議的裁決、判決生效后，在規定時效內申領一次性生活補助金的，失業待遇核發環節應要求申辦人填寫《失業保險待遇申領表》，并提供以下證件、資料：
(一)申請人身份證。
(二)終止或者解除勞動關系的證明材料。
(三)當地社保機構要求提供的其他材料。
第九條受理后，失業待遇核發環節應即時處理。本業務實行初審、復核、審批三級權限管理。符合條件的，核定一次性生活補助金額，打印《失業保險待遇核定表》一式二份，一份交申辦人，另一份經申辦人簽名后與《失業保險待遇申領表》一起歸檔。
對不符合享受條件的，應出具《不予核發失業保險待遇告知書》一式二份，一份交申請人，一份經申辦人簽名后與《失業保險待遇申領表》及所附資料一起作短期保存(保存兩年以上)。
第十條失業待遇核發環節應及時通知財務管理環節，按規定辦理農民工一次性生活補助金支付手續。
第三節失業人員死亡核發
第十一條失業人員在領取失業保險金期間死亡后，其家屬申請喪葬補助金和撫恤金時，失業待遇核發環節應要求申辦人填寫《失業人員死亡待遇申領表》一式二份，并提供以下證件、資料的原件和復印件：
(一)親屬本人身份證以及與死者關系的證明材料；
(二)公安機關、醫院出具的死亡證明或民政部門出具的火化證明。
(三)以親屬姓名在指定金融機構開設的儲蓄存折首頁或金融卡帳號頁復印件。
(四)當地社保機構要求提供的其他材料。
第十二條受理后，失業待遇核發環節應在20個工作日內處理完畢。本業務實行初審、復核、審批三級權限管理。對符合條件的，按規定計算死亡待遇，打印《失業人員死亡待遇核定表》一式二份，一份交申辦人，一份由申辦人簽名后，與申報資料一起歸檔。
對不符合享受條件的，應出具《不予核發失業保險待遇告知書》一式二份，一份交申請人，一份經申辦人簽名后與《失業保險待遇申領表》及所附資料一起作短期保存(保存兩年以上)。
第十三條失業待遇核發環節應按月將享受失業死亡待遇人員明細清單送交指定的社會化發放機構，并告知財務管理環節及時撥付資金，按時足額發放失業死亡待遇。
第十四條辦理失業死亡待遇手續時，失業待遇核發環節應告知其家屬到養老待遇核發環節辦理清退養老保險個人帳戶手續，到醫保待遇核發環節辦理清退醫療保險個人帳戶手續。
第四節醫療補助金核發
第十五條對未參加基本醫療保險的失業人員，失業待遇核發環節應在核發其失業保險金時一并核發其醫療補助金。
第十六條未參加基本醫療保險的失業人員在領取失業保險金期間患嚴重疾病，到社保機構指定的醫院住院治療，需申領一次性醫療補貼的，失業待遇核發環節應要求申辦人提供以下材料：
(一)本人書面申請；
&nbs,p;(二)出院診斷證明書；
(三)醫院收費票據原件和住院醫療用藥明細清單。
(四)當地社保機構要求提供的其他材料
受理后，待遇核發環節應在40個工作日內審理完畢。本業務實行初審、復核、審批三級權限管理。對符合條件的，按規定核定一次性住院醫療補貼數額，打印《失業人員一次性住院醫療補貼核定單》一式二份，一份交申辦人，一份由申辦人簽名后與申請資料一起歸檔。醫療補助費隨下月的失業保險金一起發放。
第十七條已參加基本醫療保險的失業人員，在領取失業保險金期間繼續參加當地的基本醫療保險，有關醫療待遇按基本醫療保險的規定執行，不再發放失業醫療補助金和一次性住院醫療補貼。
第五節失業保險待遇轉移發放
第十八條戶籍不在本地的失業人員(含在領取失業保險金期間跨統籌地區遷移戶籍人員)，如要求回戶籍所在地享受失業保險待遇的，失業待遇核發環節應要求申辦人填寫《失業保險轉移申請表》一式二份，并提供如下資料：
(一)戶口簿原件和復印件。
(二)接收地同意轉入的證明和銀行帳號。
(三)當地社保機構要求提供的其他材料。
受理后，失業待遇核發環節應在10個工作日內核定完畢。本業務實行初審、復核、審批三級權限管理。對符合轉移條件的，核定該失業人員領取失業保險金期限，計算出轉移金額，打印《失業保險待遇轉移單》一式二份，一份交申辦人，一份由申辦人簽名后與申請資料一起歸檔。辦結后，通知財務管理環節將應轉移金額轉入接收地帳戶。
第十九條異地失業的城鎮戶籍失業人員，選擇回戶籍地享受失業保險待遇的，戶籍地社保機構應要求申辦人提供以下材料：
(一)失業保險待遇轉移單；
(二)戶口簿原件和復印件。
(三)以申請人姓名在指定金融機構開設的儲蓄存折或金融卡帳號頁復印件。
(四)當地社保機構要求提供的其他材料。
受理后，失業待遇核發環節應在10個工作日內處理完畢。本業務實行初審、復核、審批三級權限管理。經財務管理環節確認轉移資金到帳后，經辦人員將轉入人員個人信息、待遇金額錄入信息系統，打印《失業保險待遇核定表》一式二份，其中一份交失業人員，另一份經失業人員簽名后與申請資料一起歸檔。轉人人員失業保險金發放與資格審驗與正常失業者相同。
第六節失業保險待遇臺帳管理
第二十條月結時，失業待遇核發環節應按不同待遇項目、不同支付方式，匯總、生成各項失業保險待遇應付臺帳，經財務管理環節審核、社保機構負責人審批后歸檔。
第七章基本醫療保險待遇管理
第一條城鎮職工基本醫療保險待遇核發管理，主要依據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(國發[*]44號)、《*省城鎮職工基本醫療保險服務設施范圍和支付標準管理辦法》(粵勞社[*]319號)、《*省城鎮職工基本醫療保險診療項目管理暫行辦法》(粵勞社[*]304號)、《*省城鎮職工基本醫療保險用藥范圍管理暫行辦法》(粵勞社[*]303號)及國家、省的有關規定處理。
第一節就醫管理
第二條用人單位及職工按規定參加醫療保險后，醫保待遇核發環節為首次參保的人員印制、發放醫療保險待遇證卡(以下簡稱醫保卡)，作為參保人到指定醫藥機構就醫、購藥的憑證。
第三條參保人在定點醫療機構普通門(急)診就醫或到定點零售藥店配藥、購藥時，可憑醫保卡按規定記帳，定點機構再集中與社保機構結算。
第四條參保病人經定點醫療機構診斷需住院治療的，待遇核發環節應要求參保人出示醫保卡、身份證，提供醫院診斷證明。經辦人員在核對其個人身份、醫保繳費及使用統籌基金等情況后，對按規定可由醫保統籌基金支付待遇的人員，出具同意住院記帳的證明。社保機構委托定點醫院處理此項業務的，需在服務協議中明確雙方的權利義務及具體操作流程。
第五條參保人員申請轉院治療的，醫療待遇核發環節應要求申辦人提供以下資料備案(急、危重病例可先行轉院，并于5個工作日內補辦轉院備案手續)：
(一)由本人就醫的定點醫院機構主診醫生填寫、定點醫療機構醫務部門審核蓋章的《基本醫療保險參保人員轉院申請表》一式二份。
(二)參保人相關病歷。
醫保待遇核發環節審核后，在申請表上加蓋確認章，其中一份交申辦人作為辦理住院記帳手續或報銷手續的憑證，一份存檔備查。
第六條參保人員申請門診特定項目治療的，醫療待遇核發環節應要求申辦人填寫《基本醫療保險參保人員門診特定項目申請表》，并提供以下資料：
(一)由定點醫療機構主診醫生填寫、定點醫療機構醫務部門審核蓋章的《基本醫療保險門診特定項目診斷證明書》一式二份。
(二)參保人醫保卡及身份證。
(三)參保人近期相關病歷。
受理后，醫保待遇核發環節應及時處理。本業務實行初審、復核二級經辦權限管理。對符合規定條件的，經辦人員應在信息系統中進行登記，并在《申請表》上填寫審批意見、加蓋公章后，一份交申辦人作為享受門診特定項目治療待遇的憑證，一份與申請資料一起存檔備查。
第七條常年在境內異地工作、居住的參保人，申辦異地就醫手續時，醫保待遇核發環節應要求申辦人填寫《醫療保險參保人員選擇異地定點醫療機構登記表》，并附申請人身份證或異地暫住證復印件。
經審核符合規定的，經辦人員應在信息系統上錄入相關信息，登記備案。
異地居住的參保人患病住院時，應在規定時間內向醫療待遇核發環節報告備案。
第二節醫療保險個人帳戶核付
第八條參保人在定點醫藥機構按規定使用醫療保險個人帳戶資金時，待遇核發環節應根據定點機構傳送的數據及時記錄參保人醫療保險個人帳戶基金支出情況。
定點醫藥機構與社保機構結算時，屬于醫療保險個人帳戶支出的費用，財務管理環節應按規定從個人帳戶基金中支付。
第九條參保人死亡或在達到法定退休年齡前出國(境)定居、跨統籌地區流動，其遺屬或其本人要求清退醫療保險個人帳戶余額的，醫保待遇核發環節應要求申辦人填寫《支取醫療保險個人帳戶資金申請表》，附參保人醫保卡，并根據不同情況提供以下證件和資料：
(一)出國(境)定居者，提供護照和出境定居證明。
(二)跨統籌地區流動的，提供書面申請、申請人身份證原件和復印件，以及相關證明材料。
(三)死亡者，提供公安機關或醫院出具的死亡證明，或民政部門出具的火化證明。
(四)當地社保機構要求提供的其他資料。
受理后，醫保待遇核發環節應及時辦理。本業務實行初審、復核、審批三級經辦權限管理。經辦人員應對以上證件的真實性進行審查。對符合條件的，在信息系統中錄入、核對有關信息，計算應退醫療保險個人帳戶金額，打印《醫療保險個人帳戶支取憑證》一式二份，一份交申辦人，另一份經申辦人簽名后與申報資料一起歸檔。
申辦人憑《醫療保險個人帳戶支取憑證》和醫保卡到財務管理環節或有關銀行支取個人帳戶、注銷醫保卡。待遇支付后，終結參保人的醫療保險關系。
第三節醫療費用報銷
第十條參保人患病住院或急診，由于各種原因無法采用記帳方式結算，個人先墊付了醫療費，要求報銷的，醫保待遇核發環節應要求申辦人填寫《基本醫療保險醫療費報銷申請表》，并提供如下資料：
(一)醫保卡。
(二)醫療費用收據和用藥明細清單。
(三)疾病診斷證明。
(四)當地社保機構要求提供的其他資料。
第十一條受理后，待遇核發環節應在20個工作日內處理完畢。本業務實行初審、復核、審批三級經辦權限管理。經辦人員應查對申請人是否已按規定辦理相關審批、備案手續，其醫療費用支出是否符合醫保政策及醫療規范。審核后，在《基本醫療保險醫療費報銷申請表》上填寫審核意見，核定統籌基金支付金額和醫療保險個人帳戶支付金額，在信息系統中錄入有關信息，打印《基本醫療保險醫療費報銷核定表》一式三份，其中二份交申辦人，另一份與所申報的資料一起歸檔。
第十二條醫保待遇核發環節應及時通知財務管理環節，按規定辦理醫保費用支付手續。
第四節與定點機構結算管理
第十三條參保人在定點醫藥機構發生屬于醫療保險基金支付的醫療費用，定點醫藥機構先記帳，再定期與社保機構結算。結算時，醫保待遇核發環節應要求定點醫藥機構填報《基本醫療保險結算明細表》和《基本醫療保險結算匯總表》，并按當地社保機構的規定附相關資料。
第十四條受理后，醫保待遇核發環節應在40個工作日內處理完畢。本業務實行初審、復核、審批三級經辦權限管理。經辦人員應審核醫療費用是否符合醫保政策及醫療規范。審核通過的，在信息系統錄入相關信息，打印《基本醫療基金結算匯總表》、《基本醫療保險基金結算明細表》各一式三份，一份交定點醫院，一份交財務管理環節，一份與定點醫院的報表一起存檔。
對未被核準的費用，醫保待遇核發環節應書面通知醫院。醫院提供有關依據后，再重新審核。
第十五條醫保待遇核發環節應及時通知財務管理環節。按規定辦理醫保費用撥付手續。
第五節醫療保險待遇支付臺帳管理
第十六條月結時，醫保待遇核發環節應按不同單位、不同待遇項目、不同支付方式匯總、生成各項醫療保險待遇應付臺帳，經財務管理環節審核、社保機構負責人審批后歸檔。
第六節定點醫藥機構服務協議管理
第十七條醫保待遇核發環節應對具備醫保定點資格的醫療機構、零售藥店充分考察，草擬定點醫療機構、定點零售藥店服務協議。服務協議應包括服務人群、服務范圍、服務內容、服務質量、費用結算辦法及標準、費用審核與控制、違約責任、爭議處理、協議有效期限等內容。服務協議經社保機構和定點機構雙方負責人簽署后生效。社保機構應通過傳媒公布簽訂服務協議的定點醫療機構、定點零售藥店名單，并發給定點醫療機構、定點零售藥店證書和標牌。
第十八條醫保待遇核發環節應對醫保定點醫療機構、零售藥店進行醫保經辦業務培訓，包括醫保政策、收費管理、電腦操作等培訓，并發放相關宣傳資料。
第十九條醫保待遇核發環節應對簽訂服務協議的醫療機構、零售藥店的服務進行檢查、監督。發現服務機構違反醫療保險政策的，應及時報告領導，并按協議規定處理。
第七節監督檢查
第二十條醫保,待遇核發環節應按規定對參保人、定點醫療機構、定點零售藥店進行監督檢查。開展醫保監督檢查工作時，一般應有兩名工作人員在場。
第二十一條核查享受醫療保險待遇人員時，經辦人員應重點檢查以下內容：確認就醫、購藥參保人員身份，是否存在冒名現象；參保人員是否按規定就醫購藥；參保人是否符合享受異地就醫相關政策醫療待遇；參保人員報銷票據及就醫資料是否真實和完整等。
第二十二條檢查定點醫療機構時，經辦人員應重點檢查以下內容：
(一)門診患者掛號、就診時是否驗證患者身份證和就醫憑證；
(二)檢查處方和病歷是否按規定保管；
(三)是否存在以下現象：
1．將未參加醫療保險人員的醫療費用列人醫療保險統籌基金支付上報；
2．將應當由個人負擔的醫療費用由醫療保險統籌基金支付；
3．將不屬于門診特定項目的醫療費用由醫療保險統籌基金支付；
4．將不符合現行住院標準的病人安排住院治療，或者偽造假病歷掛名住院，或者假出院、二次入院，或者故意延長病人住院時間；
5．不按規定限量開藥或者串換藥品；
6．不嚴格執行診療常規和技術操作規程，不遵守轉院規定，不合理地重復使用大型設備為參保人員檢查；
7．擅自提高收費標準，擅自增加收費項目收費，分解收費，不執行藥品價格規定；
8．采取其他不正當手段獲取醫療保險金。
第二十三條檢查定點零售藥店時，經辦人員應重點核查其是否按服務協議的規定配備了專(兼)職人員；醫保藥品的質量、定價是否符合規定；是否存在品種變換、以物代藥等行為；醫保患者購藥是否按協議規定辦理。
第八章工傷保險待遇核發
第一條工傷保險待遇的審核與支付，主要依據國務院《工傷保險條例》、《*省工傷保險條例》及有關文件處理。
第一節工傷待遇資格審核
第二條參加工傷保險的職工被認定為工傷或視同工傷，單位為其或其供養親屬申請享受工傷保險待遇資格時，工傷待遇核發環節應要求申辦人填寫《工傷保險待遇申領表》一式二份，并提供以下證件、資料：
(一)申請人身份證原件。
(二)勞動保障行政部門出具的工傷認定結論。
第三條受理后，工傷待遇核發環節應在10個工作日內審核完畢。本業務實行初審、復核、審批三級經辦權限管理。經辦人員應審核該職工在發生工傷時是否已經參保、單位是否已按時繳費，參保單位是否在事故發生或職業病診斷(鑒定)后的規定時間內申請工傷認定，以及其他需要審核的內容。審核通過的，在《工傷保險待遇申領表》上簽署同意支付工傷保險待遇的意見，加蓋公章后，送交申辦人。
如不同意支付的，應出具《不予支付工傷保險待遇告知書》一式二份，一份交申辦人，一份與申報材料一起做短期保存(至少保存兩年以上)。
第二節醫療(康復)待遇核發
第四條工傷職工因傷情需要申請到協議醫療機構以外的醫療機構就醫的，工傷待遇核發環節應要求其提供有協議醫療機構簽署意見、參保單位蓋章的《工傷職工轉診轉院申請表》。符合規定的，經兩個工作人員初審、復核后，在表上加蓋公章，交申辦人。
第五條工傷職工申請進行醫療、身體機能、心理、職業等工傷康復的，工傷待遇核發環節應要求申辦人提供有協議醫療(康復)機構簽署意見、單位蓋章的《工傷職工康復申請表》。符合規定的，經初審、復核、審批后，在表上加蓋公章，交申辦人。
第六條工傷職工評定傷殘等級后需治療（含舊傷復發)的，工傷待遇核發環節應要求申辦人提供有協議醫療機構簽署意見、單位蓋章、勞動能力鑒定委員會蓋章確認的《工傷職工舊傷復發治療申請表》。符合規定的，經兩個工作人員初審、復核后，在表上加蓋公章，交申辦人。
第七條工傷職工申請報銷工傷醫療(康復)費用時，工傷待遇核發環節應要求申辦人提供以下資料：
(一)已通過資格核定的《工傷保險待遇申領表》。
(二)工傷職工的醫療(康復)票據、費用清單。(原件)
(三)醫療診斷證明書和門診病歷(住院者，提供出院小結)。
(四)經同意的《工傷職工轉診轉院申請表》或《工傷職工康復申請表》、《工傷職工舊傷復發治療申請表》。
第八條受理后，工傷待遇核發環節應在20個工作日內處理完畢。本業務實行初審、復核、審批三級經辦權限管理。經辦人員對工傷職工發生的醫療費進行審核。重點審核如下內容：各項檢查治療是否與工傷部位、職業病病情相符合，是否符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準的規定，以及其他需要審核的內容。審核后，在《工傷保險待遇申領表》上填寫審核意見和核定金額，在信息系統中錄入有關信息，打印《工傷保險待遇核定表》一式二份，一份交申辦人，另一份與單位所申報的資料一起歸檔。
第九條工傷待遇核發環節應及時通知財務管理環節，按規定辦理工傷醫療(康復)費用支付手續。
第十條與協議醫療(康復)機構直接結算工傷醫療(康復)費用時，工傷待遇核發環節應指派兩名工作人員對醫囑處方、住院病歷、治療項目、病程記錄、各種檢查報告單及收費清單、用藥清單等內容進行初核、復核，主要審核是否符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準及有關規定。審核通過后，及時通知財務管理環節，按規定辦理工傷醫療(康復)費用支付手續。
第三節輔助器具費用核發
第十一條工傷職工申請報銷安裝、配置、更換、維修輔助器具費用的，工傷待遇核發環節應要求申辦人提供以下資料：
(一)已通過資格核定的《工傷保險待遇申領表》。
(二)勞動能力鑒定結論原件和復印件。
(三)經勞動能力鑒定機構同意的《工傷職工配置輔助器具申請表》。
(四)輔助器具配置協議機構出具的證明。
(五)費用發票及清單(原件)。
第十二條受理后，工傷待遇核發環節應在20個工作日內處理完畢。本業務實行初審、復核、審批三級經辦權限管理。經辦人員應按規定標準計算申請人的輔助器具金額，在信息系統中錄入有關信息，打印《工傷保險待遇核定表》一式二份，一份交申辦人，另一份與單位所申報的資料一起歸檔。
第十三條工傷待遇核發環節應及時通知財務管理環節。按規定辦理輔助器具費用支付手續。
第十四條與簽訂協議的輔助器具配置機構直接結算費用時，工傷待遇核發環節應指派兩名工作人員按規定對有關費用進行審核。審核通過的，及時通知財務管理環節，按規定辦理輔助器具費用支付手續。
第四節傷殘待遇核發
第十五條已評定傷殘等級的工傷職工申請一次性傷殘補助金、傷殘津貼和生活護理費等傷殘待遇，工傷待遇核發環節應要求申辦人提供以下資料：
(一)已通過資格核定的《工傷保險待遇申領表》。
(二)勞動能力鑒定結論原件和復印件。
(三)以申請人名字在指定金融機構開立的儲蓄帳戶存折或金融卡的帳號頁復印件。
(四)當地社保機構要求提供的其他資料。
第十六條受理后，工傷待遇核發環節應在20個工作日內處理完畢。本業務實行初審、復核、審批三級經辦權限管理。經辦人員按照規定計算工傷職工的一次性傷殘補助金、傷殘津貼和生活護理費金額，在信息系統中錄入有關信息，打印《工傷保險待遇核定表》一式二份，一份交申辦人，另一份與單位所申報的資料一起歸檔。
第十七條工傷待遇核發環節應按月將領取傷殘待遇人員明細清單送交指定的社會化發放機構，并通知財務管理環節及時撥付資金，按時足額發放傷殘待遇。工傷待遇核發環節應每月定期接收社會化發放機構的反饋信息，檢查傷殘按時足額發放情況。對社會化發放不成功的，應查明原因，及時補發。
第十八條按月領取傷殘津貼的工傷職工被收監執行或死亡。用人單位或工傷職工親屬向社保機構報告時，工傷待遇核發環節應收下其相關證明材料，核對相關信息，按管理權限復核、審批后，停止發放傷殘津貼。若因不及時申報而構成冒領工傷保險待遇的，應向待遇領取人追回多發的待遇，并將情況抄報勞動保障監察部門進行查處。
按月領取傷殘津貼的工傷職工服刑完畢要求恢復傷殘津貼時，工傷保險待遇核發環節應要求其重新填寫《工傷保險待遇申領表》(備注欄寫明收監日期、服刑完畢日期)，并提交服刑完畢的相關證明。受理后，工傷待遇核發環節應在10個工作日內處理完畢。按管理權限初審、復核、審批后，在信息系統上進行恢復工傷保險待遇處理，打印《工傷保險待遇核定表》一式二份，一份交申辦人，將另一份及所申報的資料一起歸檔。
第十九條工傷待遇核發環節應在每年6月和12月對按月領取傷殘津貼人員待遇資格進行審驗。審驗時應要求提供享受待遇人員身份證件及生存證明(采取指紋鑒定的地區，應提供指紋樣本)。審驗完畢，對不符合待遇領取條件或不按規定提供生存證明者，從下月起暫停支付其待遇。
第五節工亡待遇核發
第二十條職工因工死亡，單位或其親屬申領喪葬費、一次性工亡補助金、供養親屬撫恤金等工亡待遇時，工傷待遇核發環節應要求其提供以下材料：
(一)已通過資格核定的《工傷保險待遇申領表》
(二)死亡證明材料。
(三)供養親屬身份及供養關系的證明材料。
(四)以待遇享受人名字在指定金融機構開立的儲蓄帳戶存折或金融卡的帳號頁復印件。
(五)當地社保機構要求提供的其他資料。
第二十一條受理后，工傷待遇核發環節應在20個工作日內處理完畢。本業務實行初審、復核、審批三級經辦權限管理。經辦人員按照規定計算喪葬費、一次性工亡補助金、供養親屬撫恤金，在信息系統中錄入有關信息，打印《工傷保險待遇核定表》一式二份，一份交申辦人，另一份與單位所申報的資料一起歸檔。
第二十二條工傷待遇核發環節應按月將領取工亡待遇人員明細清單送交指定的社會化發放機構，并通知財務管理環節及時撥付資金，按時足額發放相關待遇。
第二十三條工亡職工供養親屬喪失供養條件，用人單位或其親屬向社保機構報告時，工傷待遇核發環節應收下其相關證明材料，核對相關信息，按管理權限復核、審批后，停止發放其撫恤金。若因不及時申報而構成冒領工傷保險待遇的，應向待遇領取人追回多發的待遇，并將情況抄報勞動保障監察部門進行查處。
第二十四條工傷待遇核發環節應在每年6月和12月對按月領取供養親屬撫恤金人員待遇資格進行審驗。審驗時應要求提供享受待遇人員身份證件及生存證明(采取指紋鑒定的地區。應提供指紋樣本)。審驗完畢，對不符合待遇領取條件或不按規定提供生存證明者，從下月起暫停支付其待遇。
第六節工傷保險待遇調整
第二十五條傷殘津貼、護理費、供養親屬撫恤金等長期待遇按規定每年調整一次，一般與養老待遇年度調整同步進行。按規定需要調整工傷保險待遇時，社保機構應根據有關規定對工傷待遇調整的范圍、方式、幅度、資金需求量等進行測算，確定待遇調整方案，調整信息系統程序，并向參保單位發文，告知調整工傷待遇具體事宜。
第二十六條工傷待遇核發環節應打印《工傷保險待遇調整對帳單》一式二份，其中一份發給享受工傷保險待遇人員，一份歸檔。同時應將年度工傷待遇調整數據錄成光盤存檔。
第二十七條年度工傷待遇調整工作結束后，工傷待遇核發環節應及時對當年的工傷待遇調整情況進行總結、分析，擬寫總結報告。
第七節工傷保險待遇重核
第二十八條單位或工傷保險待遇申請人對各項工傷保險待遇核定結果有異議，提出重核時，工傷待遇核發環節應要求其提交重核申請書，說明申請重核的理由和依據。
第二十九條受理后，工傷待遇核發環節應在20個工作日內處理完畢。本業務實行初審、復核、審批三級經辦權限管理。經辦人員對資料進行審核，確需更改的，在信息系統中更改有關信息，計算補發待遇差額，并打印《工傷保險待遇重核表》一式二份，一份交申辦人，另一份與申報材料一起歸檔。
如不同意更改，應打印《不予更改工傷保險待遇告知書》一式二份，一份交申辦人，另一份與申報材料一起做短期保留(至少保留兩年)。
第三十條需要補發待遇時，工傷待遇核發環節應及時通知財務管理環節，按規定辦理相關待遇支付手續。
第八節工傷醫療服務協議管理
第三十一條工傷待遇核發環節應在充分考察、比較的基礎上，提出工傷醫療、工傷康復、工傷輔助器具配置服務機構候選名單，并分別草擬“醫療服務協議”、“康復服務協議”、“輔助器具配置服務協議”，報社保機構領導審批后，正式發函征求總工會、企業協會對服務機構候選名單和服務協議稿的意見。工傷醫療、康復與輔助器具配置服務協議應包括服務人群、服務范圍、服務內容、服務質量、費用結算辦法、費用審核與控制、違約責任、爭議處理、協議有效期限等內容。
第三十二條各方如無異議，由社保機構領導與協議機構負責人正式簽署服務協議。服務協議在履行過程中如遇情況變化，需要變更或補充的，雙方應及時協商議定。簽訂工傷醫療服務協議的機構名單應通過本地報紙公布。
第三十三條工傷待遇核發環節應對簽訂服務協議的醫療機構、康復機構和輔助器具配置機構的服務進行檢查、監督。發現服務機構違反工傷保險管理政策的，應及時報告領導，并按協議規定處理。
第九節工傷保險待遇臺帳管理
第三十四條月結時，工傷待遇核發環節應按不同單位、不同待遇項目、不同支付方式，匯總、生成各項工傷保險待遇應付臺帳，經財務管理環節審核，社保機構負責人審批后歸檔。
第九章生育保險待遇核發
第一條生育保險待遇核發管理，主要依據勞動保障部《企業職工生育保險試行辦法》(勞部發(*]504號)和有關規定處理。
第一節生育保險待遇核發
第二條已參加生育保險的職工生育或流產后，本人或單位為其申領生育保險待遇時，生育待遇核發環節應要求申辦人填寫《生育保險待遇申領表》，并提供以下資料：
(一)《計劃生育服務證》。
(二)嬰兒出生、死亡或流產證明。
(三)申請人身份證。
(四)當地社保機構要求提供的其他資料。
第三條受理后，生育待遇核發環節應在20個工作日內處理完畢。本業務實行初審、復核、審批三級權限管理。經辦人應對以下內容進行審核：申請材料是否真實、申請人是否已按規定參加生育保險、單位是否已足額繳納生育保險費、是否在規定的有效期內申報、是否符合計劃生育政策等。審核通過的，在信息系統中錄入有關信息，核定生育醫療費、生育津貼等待遇金額，打印《生育保險待遇核定表》一式二份，一份交申辦人，一份與申請資料一起歸檔。
如不同意支付生育保險待遇的，出具《不予支付生育保險待遇告知書》一式二份，一份交申辦人，一份與申請資料一起作短期保存(保存兩年以上)。
第四條生育待遇核發環節應及時通知財務管理環節，按規定辦理生育保險待遇支付手續。
第五條實行生育醫療待遇與定點醫院結算模式的地區。參保人到指定醫院檢查、生產或進行計劃生育手術時，憑記帳憑證與醫院結算，醫院再按月與社保機構結算。具體操作程序按當地的規定執行。
第二節生育保險待遇重核
第六條單位或參保人對生育保險待遇核定結果有異議，提出重核時，生育待遇核發環節應要求其提交重核申請書，說明申請重核的理由和依據。
第七條受理后，生育待遇核發環節應在20個工作日內處理完畢。本業務實行初審、復核、審批三級權限管理。經辦人員對資料進行審核后，同意重核的，在信息系統中更改有關信息，重新核定相關待遇及應補發金額，打印《生育保險待遇重核表》一式二份。一份交申辦人，另一份與申報材料及初次核定待遇的材料一起歸檔。
如不同意重核，則出具《不予重核生育保險待遇告知書》一式二份，一份交申辦人，一份與申請資料一起作短期保存(保存兩年以上)。
第八條對需補發待遇的，生育待遇核發環節應及時通知財務管理環節，按規定辦理生育保險待遇支付手續。
第三節生育保險待遇臺帳管理
第九條月結時，生育保險待遇核發環節應按不同單位、不同待遇項目、不同支付方式，匯總、生成各項生育保險待遇應付臺帳，經財務管理環節審核、社保機構負責人審批后存檔。
第十章基金財務核算管理
第一條社會保險基金財務核算管理，依據財政部、勞動保障部《社會保險基金財務制度》和《社會保險基金會計制度》及有關規定辦理。
第一節社會保險基金收入核算
第二條社保費由地稅部門負責征收的地區，地稅部門將征收的社會保險費分險種劃入相應的財政專戶后，財務管理環節應根據財政提供的銀行進帳單和地稅劃解各險種明細清單填制記帳憑證，按照一級會計科目進行會計核算。
每月初，財務管理環節應將上月地稅劃入社會保險財政專戶的各項社保費與地稅局反饋給社保部門的征收信息(單位和個人繳費信息)進行核對，發現不符時，應以社保機構名義發函給同級地稅部門，同時抄送同級財政部門，要求地稅部門予以書面回復。
第三條地稅發生多收、重收參保單位的社會保險費時，按以下程序辦理退款：
(一)由于社保機構的原因造成多收、重收社會保險費的，經保險關系管理環節審核確認后，財務管理環節應編制《社會保險基金撥付審批表》，按程序審批后生成銀行托付單，委托銀行從支出戶中將款項退給單位，并按規定進行會計核算。
(二)由于地稅部門的原因造成多收、重收社會保險費的，參保單位需向社保機構提交退款申請函，附地稅部門出具的多收、重收證明和原繳費憑證，財務管理環節據此編制《社會保險基金撥付審批表》，按程序審批后生成銀行托付單，委托銀行從支出戶將款項退給單位，并按規定進行會計核算。
第四條收到開戶銀行或財政專戶轉來定期存款、債券投資的利息通知單后，財務管理環節應及時進行會計核算。
每季度末10個工作日內，財務管理環節應將本級基金收入過渡戶、支出過渡戶上一季度的銀行存款利息劃入同級社保基金財政專戶，并及時進行會計核算。
第五條收到同級或上級財政部門撥付的調劑金、儲備金及其它財政補貼時，財務管理環節應根據財政批復及國庫撥款憑證進行會計核算。
第六條收到銀行轉來異地轉入基金到帳憑證后，財務管理環節應及時將有關到帳信息逐筆錄入信息系統中，并進行會計核算。對未經轉入地社保機構批準轉入的基金，先作暫收科目核算處理，待查明原因后，按程序審批退回轉出地社保機構。
第七條收到下級上解的調劑金、儲備金時，財務管理環節應根據財政部門提供的撥款憑證和銀行進帳單及時進行會計核算。
第八條收到銀行轉來滯納金等其他收入的銀行回單或財政部門提供的收入憑證時，列其它會計科目進行會計核算。
第二節社會保險基金支出核算
第九條通過社會化方式支付的各項社會保險待遇，財務管理環節按如下程序處理：
(一)月結后，根據待遇核發環節提供的各險種社會化發放人員明細清單，生成《社會保險基金撥付審批表》，按管理權限審核、審批后，從支出戶將資金撥付到負責的金融機構指定帳戶，并將發放人員名單和電子數據送交發放機構，
(二)以《社會保險基金撥付審批表》和銀行撥款憑證為原始憑證，進行會計核算。
(三)對社會化發放不成功的銀行退單，財務管理環節應根據銀行的退款憑證做相應的會計沖帳處理，并及時將機構反饋的退款所屬的人員名單轉交給相關的待遇核發環節。相關待遇核發環節更正相關信息并交來補發待遇名單后，重新按以上(一)、(二)程序處理。
第十條通過參保單位方式支付的各項社會保險待遇，財務管理環節按如下程序處理：
(一)月結后，根據各險種待遇核發環節提供的委托各單位待遇的人員明細清單，生成《社會保險基金撥付審批表》，按管理權限審核、審批后，按單位生成明細托付單，委托銀行從支出戶將資金撥到單位帳戶。
(二)以《社保基金撥付審批表》和銀行撥款憑證為原始憑證，進行會計核算。
(三)對撥付不成功的銀行退單，財務管理環節應根據銀行退款憑證及時做相應的會計沖帳處理，并及時將銀行退單所屬的單位名單轉交給相關的待遇核發環節。相關待遇核發環節更正相關信息并交來補發待遇名單后，重新按以上(一)、(二)程序處理。
第十一條對清退個人帳戶等即時支付的社會保險待遇，財務管理環節按如下程序處理：
(一)對待遇核發環節提供的相關待遇核定表復核后，打印《一次性待遇現付通知單》一式二份，一份交申領人作為其到銀行支取現金的憑證，一份留存。
(二)當天業務終結后，及時與銀行對帳、結算。
(三)以相關待遇核定表、《一次性待遇現付通知單》和銀行回單為原始憑證，進行會計核算。
第十二條發生基金轉移支出時，財務管理環節按如下程序處理：
(一)根據保險關系管理環節提供的轉移人員清單，匯總填寫《社會保險基金撥付審批表》，按管理權限審核、審批后，將匯款清單及資金交銀行匯款。
(二)以《社會保險基金撥付審批表》和銀行回單為原始憑證，進行會計核算。
(三)對銀行撥付不成功的退單，應及時根據銀行的退款憑證做相應的會計沖帳處理，并及時將銀行退單復印件送交保險關系管理環節。在保險關系管理環節更正有關信息，重新提供轉出人員明細清單后，重新按上述(一)、(二)程序處理。
第十三條上級或同級財政撥付給社保經辦機構調劑金、儲備金及其它社會保險基金財政補助資金時，財務管理環節應根據相關撥款憑證和銀行進帳單及時進行會計核算。
第十五條發生經財政部門核準具有指定用途的非正常社會保險待遇性質的支出時，財務管理環節應及時根據有關支出憑證進行會計核算。
第三節其他核算
第十六條財務管理環節每月末應及時對各帳戶現金、銀行存款、暫付款、債券投資、臨時性借款、暫收款等資產類、債券類科目進行清理和會計核算。
第十七條財務管理環節應按規定編制上報社會保險基金月份、季度、年度資產負債表和社會保險基金收支表。
第十八條財務管理環節應根據上級主管部門關于年度基金決算編制工作要求，于年末前核對各項收、支帳目，清理往來款，并做好與開戶銀行、社保費征收部門、財政專戶進行對帳，在此基礎上進行年度結帳。根據本年度各帳戶年終結帳情況。編制年末社會保險基金資產負債表、收支表和年度社會保險基金決算報告，并按規定的程序報批。
第十九條每年10月底前，財務管理環節應會同社保費征收部門，根據上年度社會保險基金決算收入、支出和結余情況，預測本年度參保人員增減變動及社會保險基金預計收入、支出等情況，合理編制下年度的社保費收入及支出預算。經同級勞動保障部門匯總審核并報同級人民政府批準后，于每年的11月20日前分別呈報上一級勞動保障、財政、地稅部門。
財務管理環節應根據同級人民政府批復的社會保險基金預算，每季度檢查基金收支預算的執行情況。
因特殊原因需調整預算時，財務管理環節應根據具體情況編制預算調整方案，并按規定程序報批。
第十一章社會保險統計
第一條社會保險統計工作，主要依據《統計法》和勞動和社會保障部有關文件處理。
第一節社會保險統計報表
第二條每月生成業務臺帳后，統計環節應集中提取并存儲統計指標體系指標值，并對指標值進行邏輯性檢查。發現異常的，應及時查找原因，需要修正的，應及時按信息維護程序進行更正。
第三條每月5日前，統計環節應從信息系統數據庫中提取統計數據，按要求編制上月社會保險統計月報表，經業務負責人復核，呈社保機構負責人簽發后上報電子文檔，紙質報表隨后郵寄上報。
第四條每季季后15日前，統計環節應從信息系統數據庫中提取統計數據，按要求編制上季度社會保險統計季報及半年報表，經業務負責人復核，呈社保機構負責人簽發后上報電子文檔，紙質報表隨后郵寄上報。
第五條次年1月底前，統計環節應按要求編制上年度社會保險統計報表，經業務負責人復核，呈社保機構負責人簽發后上報電子文檔，紙質報表隨后郵寄上報。
第二節社會保險統計分析
第六條統計環節應該定期或不定期對本統籌區的統計信息進行統計分析。定期統計分析選擇有代表性、能反映社會保險全面或重點情況的指標系列，如參加保險人數、繳費工資水平、社會保險基金征收、支付、結余等進行分析，時間要求一般為半年為一期。若上一期對某指標統計分析時發現問題，則下一期應增加該指標作跟蹤分析。不定期的統計分析一般根據實際工作需要確定具體項目和目標。統計分析具體程序如下：
(一)根據統計分析的目標確定統計分析方案，包括目標任務、統計分析方法、數據所屬期間、分析指標、指標口徑。
(二)從數據庫中提取數據，整理匯總歷年數據及相關指標數據，編制統計表、統計圖。
(三)對統計結果作對比、計算，分析社會保險情況，撰寫分析報告。
第七條統計環節在進行統計分析過程若發現統計結果出現與事實不符等問題，應重新核對數據，了解問題出現的緣由，尋求解決辦法。必要時應提交書面意見，并在下幾期作跟蹤對比分析。
第八條統計環節應根據業務工作的需要，有計劃地進行社會保險發展預測，經業務負責人審核后，呈社保機構負責人審閱。具體程序如下：
(一)根據業務需要確定發展預測的目標，制定預測方案。包括預測的內容、項目、所需資料、預測方法。
(二)搜集、審核、整理資料。從數據庫中提取或從外部搜集數據，計算指標現值及預測值。
(三)分析統計資料，選擇預測方法，建立預測模型。
(四)進行分析預測。
(五)計算、分析預測誤差，結合實際情況進行定性分析，評價預測結果是否切實可行。
(六)提交專題報告并提出可行性建議。
(七)追蹤監控，修正數學模型，并作分析說明。
第十二章社會保險稽核
第一條社會保險稽核，主要依據《社會保險稽核辦法》和國家、省的有關規定處理。
第一節舉報稽核
第二條舉報人通過來信、來人、電話等形式舉報單位、個人違反參保、繳費、待遇領取等社會保險法律、法規和政策規定的，稽核環節根據不同情況分別按如下辦法處理：
(一)對通過信函舉報的，經辦人員應根據舉報材料，填寫《社會保險舉報情況登記表》，在3個工作日內送業務負責人批辦,。
(二)對到稽核環節當面舉報的，一般應由兩名工作人員接待。接待人員要認真聽取舉報人的陳述，詳細記錄舉報內容，向舉報人收集書面資料，并填寫《社會保險舉報情況登記表》一式二份，經舉報人簽名確認后，一份給舉報人，一份在3天內送業務負責人批辦。
(三)對通過電話舉報的，接話人員應認真填寫《社會保險舉報情況登記表》，在3天內送業務負責人批辦。
第三條稽核環節負責人根據實際情況決定是否立案。對需要立案的，指定稽核小組成員(兩人以上)、稽核方式；對不符合立案條件的，批轉有關人員草擬《不予稽核立案告知書》，說明不予立案的理由，經業務負責人簽發后，通知舉報人；對案情重大的舉報案件，應提出擬辦意見，呈社保機構負責人批辦。
第四條稽核經辦人員應根據批辦意見，分析舉報材料，向舉報人了解、核實情況，對照有關政策，草擬稽核行動方案，經業務負責人批準后實施。
第五條實行書面稽核的，按如下程序辦理：
(一)向被稽核對象發出《社會保險書面稽核通知書》，要求被稽核對象在限期內提供有關稽核所需要的報表、資料。
(二)被稽核對象報送資料后，經辦人應對資料進行認真審核。符合要求的，填寫《社會保險稽核調閱資料清單》，由報送人簽名核對后，將第二聯交報送人，并做好《社會保險稽核工作記錄》：對不符合報送要求的資料、數據，應要求被稽核對象補報或重新報送；對關鍵性證據材料應復印，要求被稽核單位蓋章后留存，其余報送的原件于稽核結案后退回被稽核對象，并履行交接手續。
(三)根據需要可對舉報人、被舉報單位有關人員、被舉報人進行詢問，做好筆錄，填寫相關的稽核表格，并要求當事人簽名確認。
(四)發現單位、個人有違反法律、法規、規章行為，稽核環節認為有必要的，可采取實地稽核的方式對違法、違規行為進行稽核。
第六條實行實地稽核的，按如下程序辦理：
(一)根據案情的需要，實地稽核前3天向被稽核對象發出《社會保險實地稽核通知書》，將進行稽核的有關內容、要求、方法和需要準備的資料等事項通知被稽核單位，必要時經社保機構負責人批準，也可以不事先通知。
(二)實施稽核時，應有兩名以上稽核人員共同進行，出示執行公務的證件，向被稽核對象表明身份。
(三)根據確定的稽核內容，對被稽核單位的勞動用工、工資收入、財務報表、統計報表、繳費數據和相關帳冊、會計憑證等與參保、繳費有關的情況、資料或待遇領取人員的出生年月、退休時間、待遇領取情況等進行核查。稽核時應填寫《社會保險稽核工作記錄》，認真做好筆錄。必要時可以通過錄音、錄像、照相和復制、摘錄等方式獲取與稽核事項有關的資料和數據。對摘抄、復印的資料或數據，應由被稽核單位有關人員的簽字確認及單位蓋章。
第七條通過書面稽核或實地稽核取得有關材料后，經辦人員應及時進行整理分析。沒有發現違法、違規行為的，草擬《社會保險稽核情況告知書》；發現存在違法、違規行為的，草擬《社會保險稽核整改通知書》。其中，《社會保險稽核情況告知書》應在稽核結束后5個工作日內送達，《社會保險稽核整改通知書》應在稽核結束后10個工作日內送達。兩種文書經稽核環節負責人審核、經辦機構領導審批后，加蓋社保機構印章。
第八條《社會保險稽核整改通知書》發出后，經辦人員應及時跟蹤整改情況。被舉報人在限期內如果沒有按規定整改，經辦人員應提出《社會保險提請行政處罰建議書》，經社保機構負責人審批后報請勞動保障行政機關依法處罰。
第九條對于稽核后認為不要求被稽核對象整改的案件，發出《社會保險稽核情況告知書》后可結案；對于稽核后要求被稽核對象整改的案件，被稽核對象在限期內整改的可結案，稽核對象不在限期內整改的，向行政部門發出《社會保險提請行政處罰建議書》后可結案。對于擬結案的稽核案件，由稽核經辦人員填制《社會保險稽核案件結案審批表》，經稽核環節負責人審批后，將有關資料一起歸檔，并應及時用電話等形式將處理結果告知舉報人。
第二節日常稽核
第十條稽核環節應按照上級布置的稽核任務以及本級工作安排，每年適時擬定全年稽核工作的總體計劃，報社保機構負責人審批后實施。稽核工作計劃應明確總體目標、任務安排、完成時限及主要措施。
第十一條實施稽核計劃時，應合理確定被稽核對象。稽核環節應對參保單位當年申報的職工人數、繳費工資基數以及參保單位、個人提供生存證明等情況進行匯總、分析，對繳費人數、平均繳費工資下降幅度大或平均繳費工資明顯低于本行業平均繳費工資的單位，以及沒有及時進行領取待遇資格審驗的單位、個人，應督促其進行自查。在自查的基礎上，應按計劃有針對性、有代表性地選擇確定被稽核對象的具體名單。
第十二條確定稽核對象后，應制定具體稽核行動方案。稽核行動方案應著重明確稽核項目、稽核人員、工作步驟和保障措施等。
第十三條制定稽核行動方案后，稽核人員應及時收集有關政策規定、統計數據和年檢信息等相關資料；了解被稽核單位的單位性質、行業分類、從業人數、單位申報工資基數等基本情況；了解收集待遇領取可疑人員的有關情況。
第十四條日常稽核的書面稽核和實地稽核的程序，與舉報稽核的書面稽核和實地稽核程序相同。
第十五條稽核計劃完成后，稽核環節應及時撰寫總結分析報告。同時，建立社會保險稽核案件卷宗。
第三節稽核案件的督辦和轉辦
第十六條收到上級主管部門有關社會保險稽核督辦案件后，稽核環節應對督辦案件進行分析，對應由本級直接辦理的案件，由稽核環節按照舉報稽核程序進行處理；對屬于應由下級社保機構辦理的，稽核環節應擬寫《社會保險稽核案件轉辦(督辦)函》，轉下級社保經辦機構辦理，并跟蹤其辦理情況。
第十七條稽核環節在稽核實施過程中發現所受理舉報事項不屬于本部門職責范圍內的，應當及時移送有關部門依法處理，對于舉報人留有聯系方式的，還應在移送后3個工作日內通過電話、信件等形式告知舉報人案件已移送有關部門處理。
第十三章業務復查與內部監督檢查
第一節業務復查
第一條社會保險業務復查，主要依據《社會保險行政爭議處理辦法》及有關法律法規處理。各級社保經辦機構應指定一個綜合部門負責本單位的復查工作。
第二條參保人或其單位對社保機構核定其繳費工資、個人歷史信息、社會保險待遇標準有異議，申請復查的，復查環節應要求其提出書面復查申請，并提供能反映其本人觀點的證明材料。
對不屬于復查范圍，但屬于行政復議范圍的，應告知申請人到有關復議機構申請行政復議。
第三條對屬于復查范圍的申請，復查環節受理人員應審核其申請內容是否完整。完整的復查申請應包括如下內容：申請人的姓名、性別、公民身份號碼、所在單位、聯系地址、郵政編碼、聯系電話、請求事項、原行政行為的結論、要求復查的主要事實和理由、申請時間、申請人簽字或者蓋章。如果是口頭提出申請的，經辦人員應當場記錄其申請內容，并由申請人簽字或者蓋章。
第四條受理人員收到復查申請后，應交業務負責人閱批，確定經辦人員。復查案件一般在20個工作日內辦結。對于情況復雜，取證確有困難的案件可延長辦結時限，累計最長不超過40個工作日。
第五條經辦人員應在接到申請資料后5個工作日內對復查申請進行審查，提出處理意見。復查申請不屬于復查范圍或已超過社會保險行政爭議處理有效期限的，應擬寫《不予復查告知書》，說明不予受理的理由，經業務負責人審核后，加蓋社保機構復查專用章，送達申請人。復查申請符合復查范圍、時效等條件的，經辦人員應擬寫《社會保險業務復查事項調查通知書》，附上復查申請書復印件，經業務負責人審核后，加蓋復查專用章，送達有關單位或原做出具體行政行為的業務環節，請他們就有關情況作出書面說明。
第六條原經辦環節收到副本后，應在5個工作日內向復查環節提供《關于xxxx情況的說明》，對作出被復查行政行為的時間、事實依據、法律法規政策依據和有關情況進行說明，并附上有關材料。
第七條復查環節經辦人員接到原經辦環節的情況說明后，根據有關事實和相關法律法規及政策規定，在5個工作日內對有關資料進行審查，草擬《社會保險業務復查結果通知書》。如果原經辦環節提供的材料不夠全面的，應調閱職工檔案，或向申請人所在單位調查有關情況。調查時間不計入上述審查時限。
《社會保險業務復查結果通知書》應載明下列事項：通知的對象(申請復查的單位全稱，申請復查的個人的姓名)，申請復查的時間，復查請求，復查認定的事實和理由，適用的法律、法規、規章和其他規范性文件，復查結論，申請人不服復查結論向勞動保障部門申請行政復議的期限，落款，通知日期，抄送單位(如果是個人提出復查申請的，復查結果通知書應抄送其所在單位)。
第八條《社會保險業務復查結果通知書》經社保機構負責人審批后，復查環節應在3個工作日內送達申請人及其單位。
第九條復查結論變更原行政行為的，負責管理相關信息的業務環節應在接到復查結果通知書的5個工作日內按復查結論更改相關信息；需重核待遇的，待遇核發環節應在相關信息更改后的5個工作日內為申請人重核待遇，并將重核結果通知申請人。
復查結果的落實情況由復查環節負責督辦。
第十條復查環節作出復查結論之前，有下列情況之一的，應終止復查程序，并將有關情況記錄在案。
(一)申請人提出撤銷復查申請的。
(二)申請人已向勞動保障行政機關申請行政復議的。
第十一條復查案件結案后，復查機構應當將案件的材料立卷歸檔。
第二節內部監督檢查
第十二條社會保險內部監督檢查(簡稱內審)，是指由社保機構負責內審工作的部門(簡稱內審環節)對各業務環節的業務管理、經辦規范情況、法規、規章執行情況、內部控制制度建立以及實施情況的監督檢查。
第十三條內審環節應在每年年初制定本年度的內審工作計劃，經社保機構負責人批準后實施。內審時限一般以本年度為主，必要時可追溯到以前年度；內審可采用全面檢查或重點抽查的方式，內容包括：
(一)社會保險登記、變更、注銷、驗證和補證等情況。
(二)社會保險參保、繳費核定、補繳等情況。
(三)個人帳戶的管理情況。
(四)各項社會保險待遇的辦理、支付、調整情況。
(五)個人歷史信息的建立、審核、更改情況。
(六)基金收入、支出、會計核算和預算的管理情況。
(七)其它需要檢查的事項。
第十四條在實施內審前，內審環節應提前7個工作日向被審業務環節發出內審通知書。通知書的內容應包括：
(一)被審業務環節的名稱。
(二)內審的依據、范圍、內容、方式和時間。
(三)對被審業務環節配合檢查的具體要求。
(四)檢查組組長及其他成員名單。
(五)落款及簽發日期。
在特殊情況下，若事前下達內審通知書對內審效果有明顯影響的，經社保機構負責人批準，可不提前下達內審通知書。
第十五條內審人員應根據檢查情況編制工作底稿，做到一事一稿。工作底稿應包括：
(一)內審項目工作底稿的編號。
(二)內審項目的名稱。
(三)內審事項發生的日期、文件號、憑證號、金額等。
(四)內審事項主要內容的摘錄。
(五)附件的主要內容及張數。
(六)被審業務環節相關人員簽名。
(七)檢查組制單人、復核人簽名及填制日期。
(八)其他應說明的事項。
第十六條檢查組應在內審結束后10個工作日內(特殊情況可延長到30個工作日以內)，形成內部業務檢查報告。內審報告應當包括下列內容：
(一)內審的范圍、內容、方式和時間。
(二)對內審項目的基本評價。
(三)認定存在問題的基本事實、造成的后果以及認定依據、證據和處理建議。
(四)提出加強業務管理的建議。
(五)檢查組認為應當報告的其他事項。
(六)檢查組組長簽名。
(七)報告日期。
第十七條檢查組在提交內部業務檢查報告前，要征求被審業務環節意見。被審業務環節收到報告征求意見稿之日起5個工作日內，提出書面意見或說明；在規定期限沒有提出書面意見或說明的，視為無異議。檢查組對有異議的問題應進一步核實，如有必要應當修改內審報告。
檢查組在上報檢查報告時，要將被審業務環節書面意見或說明，以及工作底稿一并上報。內審環節負責人審核后，報社保機構負責人審批。
第十八條內審報告經領導審批后，內審環節應及時書面通知被審業務環節，要求被審業務環節按照局領導的批示，對存在的問題限期整改。
第十九條被審業務環節應按內審結論通知的要求，積極進行整改落實，認真研究內審報告提出的管理建議，于1個月內將整改情況上報社保機構領導，并抄送內審環節。
第二十條檢查組在實施檢查時，如發現被審業務環節或個人有違法違紀行為的，應當及時向社保機構負責人報告。
第二十一條內審工作結束后15個工作日內，檢查組要將收集,的有關資料歸檔。
第十四章社會保險咨詢
第一條社會保險咨詢，是指群眾咨詢社會保險法律、法規、規章及有關政策規定，檢舉、揭發社會保險機構工作人員違法、違紀和失職、瀆職行為，對社會保險工作提出意見和建議。主要依據國務院《條例》和社會保險有關文件處理。
第一節群眾來信處理
第二條群眾來信按集中管理與分工負責相結合的辦法處理。直接寄給社保機構或社保機構負責人(領導)收的群眾來信，由環節處理。直接寄給各業務環節的群眾來信，轉交環節登記處理。
第三條經辦人員應填寫《群眾來信登記表》，記錄來信人姓名、所在單位、來信日期(以郵戳日期為準)、聯系地址、電話、反映內容，并編號備查。
第四條交由環節處理的信件，經辦人員應根據來信內容提出分辦意見，經審批后，轉交有關部門或工作人員辦理：
(一)咨詢、建議、反映情況類的，由環節直接辦理。
(二)對社保機構做出的具體行政行為不服的，由復查環節按業務復查程序辦理。
(三)舉報單位存在違反社保法規行為或舉報冒領養老金的，轉稽核環節按稽核程序辦理。
(四)舉報、投訴社保機構工作人員的，轉內審環節辦理。
(五)要求辦理社會保險具體事務的，轉有關業務環節辦理。
(六)無聯系姓名、地址的，暫不處理。
第五條信件轉辦時，經辦人員應與有關環節做好交接，并在來信登記表上簽名，防止信件丟失。對轉辦的重要信件，經辦人員應對辦理情況進行跟蹤。
第六條來信一般應在60日內辦結。來信要求回復的，經辦環節應予回復。來信中注明聯系電話和聯系人的，可電話回復；無聯系電話但地址、聯系人清楚的，以便函形式回復，蓋社保機構專用章發出。
第七條來信辦結后，經辦人員應在來信登記表上填寫辦結情況并由辦理者簽名。
第八條來信如有領導批示的，或外單位以公文形式轉來的，按公文處理程序處理。
第九條環節應按月匯總群眾來信及處理情況，對來信集中反映的問題進行分析，對領導批辦信件的辦理情況進行反饋。
第二節群眾來訪來電處理
第十條單位、參保人、群眾到社保機構咨詢社會保險政策和經辦程序、反應情況、提出建議、意見，由環節負責接待。單位或參保人咨詢涉及自身的參保信息或待遇，由相關業務環節負責接待。申辦人在辦理具體業務過程中咨詢相關政策和經辦程序，按首問負責制的原則，由受理人員負責解答。
第十一條接待群眾來訪或電話咨詢時，能直接解答的，接待人員應當場予以解答。不能當場解答的，應先將有關問題和聯系電話記錄下來，在10個工作日內予以答復。
第十二條來訪人提交書面材料的，接待人員應予以登記，并按來信處理。
第十三條接待人員發現情況復雜的，應及時報告業務負責人，必要時逐級上報。
第十四條各業務環節應按月對來訪、來電反映的問題進行歸集整理。對重要問題或反映較多的問題，應書面報告社保機構負責人。
第十五章業務檔案管理
第一條社會保險業務檔案是指各級社會保險經辦機構在社會保險業務工作中形成的，記錄單位和個人繳納社會保險費、社會保險待遇核發及基金收支情況的，具有保存價值的文字、圖表、數字信息等原始記錄。社會保險業務檔案管理主要依據《*省社會保險業務檔案管理暫行辦法》(粵社保[*]36號)以及國家和省的有關文件處理。
第一節業務檔案的預立卷
第二條各業務環節在辦理日常業務中，每辦完一項業務，業務工作人員應將其所有的社保材料收集齊全，并按核定表放最上面、申報表和附件材料放于其下的要求組成“件”。
第三條各業務環節每月應根據社保檔案分類方案，將本環節收集齊全的“件”進行分類，按業務辦結時間分年度和月份組成“卷”，并按照業務檔案管理的要求預先進行整理、排列、編號、裝訂。對每一卷業務檔案，各業務環節應對照業務辦理情況檢查各件是否齊全完整后，填寫一式二份的卷內文件目錄，一份裝訂于案卷首頁，一份匯總交與檔案管理環節。
第四條各業務環節應定期向本單位檔案管理環節移交預立卷的社保檔案。移交時，須詳細填寫《社保業務檔案移交情況登記表》一式二份，經移交人和本業務環節負責人簽名后，交專職檔案人員簽收，業務環節和檔案管理環節各存一份。
第二節業務檔案的管理
第五條檔案管理環節接收業務檔案的移交必須進行核查和驗收，根據業務環節填寫的《社保業務檔案移交情況登記表》和業務管理系統對照檢查所移交的業務檔案與實際業務辦理情況是否一致，業務檔案預立卷是否符合檔案管理要求。
第六條經驗收合格的業務檔案由檔案管理環節進行檔案立卷入庫處理。立卷的檔案須按順序置人檔案盒保存，檔案盒須制作封面和背脊，標明盒內各卷內容。各類檔案按年度編制檔案目錄和立卷說明。
第七條檔案資料進庫或調出，檔案管理環節必須進行登記、統計，按規定填寫《業務檔案出入庫情況登記表》。
第八條業務環節借閱檔案須在《業務檔案內部借閱表》上進行登記，并按規定借閱。
醫保藥品申報材料范文第3篇
競爭使價格不降反升
近年來，我國為控制藥品費用過快增長先后出臺了多項政策，控制藥品零售價格是主要舉措之一。
記者從浙江省城調隊了解到，自2001年起浙江省中成藥價格和西藥價格皆累計下降30.8%，而2004年浙江省城鎮居民人均藥品費用支出為429.2元，比2000年增加了19.3%。價格處吳曉燕對記者解釋，藥價下降，老百姓藥費支出反升的一個重要原因是，政府下調藥品價格往往只對主要代表規格品價格做出具體規定，沒有覆蓋全部藥品，從而出現了藥品市場繞避降價政策，產生藥價“空降”的怪現象。
山東大學衛生管理與政策研究中心教授孟慶躍認為，藥品零售價控制政策出臺，隱含著這樣一個推斷：如果政府控制的藥品價格降低了，由于競爭作用，市場定價的藥品價格也可能降低，但目前的狀況是，市場定價藥品價格不降反升。
一位業內人士說，由于歷史原因，我國的化學藥生產能力嚴重過剩，對同一種藥品，藥監部門通常給幾十家生產企業發放批準文號，惡性競爭也就很難避免。
與普通商品如電視機的市場競爭通常采用大打價格戰等手段相反，在供大于求的情況下，藥品生產企業的競爭方式是逆向定價，競爭越是激烈，越得提高價格，價格出現“逆調節”現象，即“價格越高，折扣越大，銷量越大”。
山東大學衛生管理與政策研究中心專家成剛分析，出現如此“逆反現象”的原因在于藥品的特殊屬性，藥品的終端用戶也就是患者沒有自主選擇權，采用與否的決定者與付費者不同一，患者只能被動接受醫生建議。這使藥廠意識到，只要打通醫生這一環節，藥品就有市場。為了使醫生更多地使用自己的藥品，在可替代藥品眾多的情況下，藥廠方面給出的回扣高低就成了影響醫生開處方的一個重要因素，只有“高報價、高定價”，才有“高回扣”的可能。
低價藥在這種特殊的市場環境中失去了競爭力。國內曾有一種退熱藥“百服寧”，其成分就是撲熱息痛，因為撲熱息痛屬于政府定價范疇，價格被定得很低，最終“百服寧”全部退出了市場。為了逃避政府定價，相當一部分企業轉而經營沒有降價或不屬于政府定價的替代藥品。
高價藥是如何出爐的
目前，我國生產的化學藥品中，97%以上屬仿制藥。在一家國有醫藥商業企業干過10年銷售主管的徐經理說，仿制藥研發費用非常低，然而價格卻是參照國外原研藥的價格制定的，正所謂“盜版光盤賣盜版價，而盜版藥品賣的卻是正版價”。
據徐經理透露，我國生產的大部分西藥真正的生產成本還不到零售價的5%。以一種名為“恩丹西酮”的化療止吐藥為例，其針劑的規格為8mg／支，在醫院售價大約為80元~90元，而1公斤有國家正式批號的恩丹西酮原料藥的市場價為6萬元，可以分裝12.5萬支8mg的針劑，平均每支原料成本不足1元，加上包裝及工資、管理等，生產成本不到零售價的5%。在這種藥的零售價中，醫院的分成以及醫生的“回扣”，至少占到50元左右。
成剛表示，藥品定價的基礎應該是生產成本，但現在藥價與成本已經沒有什么關系了，而是按照市場需求確定藥價，定價者更多考慮的是市場需求量、需求者的承受能力、同類產品競爭的情況等。以零售價為115元的藥品為例，出廠價約為75元，其中生產成本和廠家的合理利潤大約為20元～25元，其余50元都是銷售費用。
專家認為，藥品生產成本與價格之間的嚴重脫節，暴露了我國藥品定價機制的弊端。由于物價部門的定價、核價機制存在不科學、不合理的因素，藥品零售價往往能高過出廠價數十倍，給流通和銷售渠道預留了巨大的利潤空間。記者從山東省物價局了解到，藥廠申請制定或調整藥品價格，應考慮到對相關行業和消費者的影響以及相關的生產經營成本、產量產值等數據資料。
一位業內人士透露，生產廠家遞送給物價部門的材料中，銷售成本只占零售價的10%左右，這是合理的銷售成本應占份額，而留給醫院和醫生的折讓、回扣都被以各種手段攤入生產成本中。受專業素質及人力、物力等因素的制約，物價部門很難從藥廠的申報材料中看出藥價是否“虛高”。
目前由國家調整價格的藥品只占我國藥品總量的1/10，大部分藥品仍屬市場定價。即使進入政府定價范圍的藥品，也留了一個“單獨定價”的口子。2001年國家計委關于單獨定價藥品價格制定有關問題的通知規定，如果企業生產經營列入政府定價范圍的藥品，其產品有效性和安全性明顯優于或治療周期和治療費用明顯低于其他企業生產的同種藥品的，可以向定價部門申請單獨定價。這樣，各種“換湯不換藥”的“新藥”便利用改換包裝、劑型、批號等手段粉墨登場，借機避開政府定價或降價。
用藥結構為何不合理
導致藥價“空降”的另一個重要原因是掌握處方權的醫生往往避開政府降過價的藥品，不給患者開低價藥，代之以利潤空間較大的新藥、高價藥。業內人士用“導彈打蚊子”來比喻現在藥品不合理使用的程度，而降價政策卻一直“致力于”降低“導彈”的價格，并沒有觸及根本問題。
以濫用最嚴重的抗生素為例，第一代抗生素基本上都屬政府定價的基本藥物，如青霉素，針劑每支僅0.6元~0.7元，醫院只能得到一點微薄利潤；第二代包括頭孢拉啶，先鋒四號、五號等，價格在幾元到十幾元間，醫生拿到的回扣也相對較少。
到了第三代頭孢他啶、頭孢曲松等藥物，價格高出許多，多在40元~60元。藥價高，醫生得到的回扣也相應高，所以目前第三代抗生素已經成為醫院最常用的抗生素了，就連兒童生病也直接用第三代抗生素。
孟慶躍教授等人曾對一家省級醫院和一家市級醫院在藥品價格政策實施前后的兩個階段（1998年到2000年，2000年到2002年）的藥品收入變化情況作了調查。在省級醫院，兩個階段的藥品總收入分別增長32.50%和37.90%；市級醫院則分別增長42.90%和49.50%，兩類醫院的藥品收入并沒有受到降價政策的太大影響。
專家曾對腦梗塞病人的藥品費用進行過研究。在省級醫院中，15種費用支出排在前列的治療腦梗塞藥品中，只有5種由政府定價，市級醫院則有7種屬政府定價。被大量使用的各種市場定價的“新藥”直接促使費用快速上漲。僅2002年，在省級醫院支出最大的15種治療腦梗塞的藥品中，就引進了5種新藥，平均每種新藥一天的用量要花去患者93.4元，而前15種藥品每種每天的平均費用僅為31．6元。
由此看來，降價政策并沒有按照人們的預想發揮作用。究其原因，孟慶躍分析：第一，在藥品利用方面，醫院可以減少使用政府定價藥品，增加對高價藥品的使用。有些醫院在藥品調價后，就不再購進某些低價藥品。第二，藥品價格在整體下降后，醫院增加了藥品的利用量，導致藥品不合理利用的增加。在經濟利益驅動下，掌握強勢信息的醫方可以直接控制藥品使用的結構和數量。有研究表明，98%的普通感冒病人門診就診時使用抗生素，其中不必要的藥品利用不但帶來安全問題，也直接導致了用藥費用的增加。
專家的調查說明，藥品費用并不僅僅取決于藥品價格，也取決于藥品利用的數量和結構。單純靠控制藥價這一單項改革，而沒有其他措施特別是藥品利用方面的措施跟進，很難控制整個藥品費用的增加。
降低藥價的“雞尾酒療法”
我國從2000年開始治理藥價虛高問題，先后出臺限制部分藥品最高零售價、推行藥品集中招標采購等多項措施，但都沒能徹底解決問題。藥價虛高是多種因素綜合作用的結果，需要多部門、多渠道合力解決、綜合治理。
據孟慶躍教授介紹，國際上藥品費用控制的方法可以分為兩類，一是作用于藥品的供方市場，包括直接和間接的價格管制、規范利潤率和引入競爭機制等；另一類是作用于藥品的需方市場，包括促進藥品的合理利用、限制藥品過快更新和建立基本用藥目錄等。綜合部分專家以及業內人士建議，對我國來說，目前需要采取以下措施：
第一，擴大政府定價范圍，完善藥品定價機制。山東大學公共衛生管理與政策研究中心專家成剛認為，目前我國政府定價藥品僅占藥品總數的十分之一，絕大部分藥品均由企業自主定價，不少藥品生產企業采取更換藥品包裝、改變規格、改變劑型、仿造國外藥品等手段生產所謂的“新藥”，這些改頭換面、換湯不換藥的做法實際上就是變相提價。
成剛說，如果政府價格調節本身是有效的，可以完全由市場定價。但我國還沒有形成一種能夠和藥廠、醫方相抗衡的勢力，政府必須加強對價格的監管。根據國外經驗，國外有的是定價部門和廠家協商，如歐洲是政府制定“參考價格”，醫療保險也基本是由政府舉辦并提供。廠家可以以高于政府“參考價格”銷售，但超出的部分要由患者自己承擔。這樣可以限制這種藥品的使用，迫使廠家降價，否則將可能被“踢”出醫療保險目錄。
科學的藥品成本效益評價是合理定價的基礎。為杜絕企業虛高定價，建議成立由藥學專家、經濟學專家、臨床專家等組成的藥品定價和測算機構，或專家小組，對現有藥品逐個進行經濟成本效益分析，尤其是對新藥。并以此作為調整價格的依據，結果向社會公告。
第二，規范實施藥品招標政策。在一家國有醫藥流通企業做過10年銷售主管的徐經理告訴記者，藥品招標采購政策的本意是想擠掉不合理的銷售費用，但由于政策設計存在不合理之處，被擠掉的成了流通過程中正當的利潤。就是說“能見陽光的部分”被擠掉了，而不合理的銷售費用仍然隱藏在水面以下，并沒有擠掉，給醫生的分成還是不能減少。且“中標”藥品由于價格低，擠掉了醫生和醫院的部分利潤，其銷售量也可能一落千丈，甚至出現“中標死”的現象。
孟慶躍認為，在藥品流通、使用環節，應盡量避免過多經濟利益的刺激，讓流通領域和醫院過多依賴藥品。比如應考慮把醫院15%的藥品加成率減少或取消。建議逐漸將招標藥品的種類擴大到醫院的大部分用藥，嚴格對中標藥物價格的執行。有條件的地方，采取網絡招標模式，通過電子交易平臺減少藥品流通的中間環節，降低采購成本。完善招標程序和招標模式。
第三，完善醫療機構補償機制。對醫療機構而言，要降低其對藥品的依賴程度，就必須通過其他途徑補償使其基本收支平衡。據山東濰坊醫學院錢東福、山東大學尹愛田等人一項關于“藥品節余的合理程度”的調查，山東城市醫院財政補助日益呈現萎縮之勢，“藥品節余的合理程度”近幾年一直在上升，這意味著城市醫院需要“以藥補醫”的比例增加，醫院對藥品節余彌補醫療虧損的依賴性加大，解決“以藥養醫”問題的難度也日益加大。
根據這項調查，1999年，山東城市醫院“藥品節余的不合理程度”為85.42%，說明在不影響彌補醫療支出并保持收支平衡的前提下，政府投入完全可以消減當年藥品節余的85.42%。而2003年，這一數字變為49.20%，也就是說，同樣前提下，政府只能消減當年藥品節余的49.20%。
孟慶躍認為，要解決這一問題，一方面要實施“四降”，即降低藥品價格、把醫院藥品批零差價降為零、降低大型醫療設備檢查費用、降低高值醫用耗材價格。同時，要提升診療費，保證醫院收入基本持平。
不少學者專家都在探討實行醫藥分業的可能性，但因為“以藥養醫”有其存在的合理性，即公立醫院在靠財政撥款不能滿足生存發展需要的情況下，缺乏獲取利潤的其他手段，醫藥分業實施的難度可想而知。因此，政府應對各種醫療機構準確定位，屬于公益性的，就要對其補償到位。
第四，完善醫療保障制度，尋求患者“代言人”。孟慶躍說，對醫療服務需求方也就是患者而言，政府應加強對貧困人口的醫療救助；加強公共衛生系統建設，讓百姓少得病；增加投入支持農村合作醫療制度。同時，通過發展“第三方付費制”，擴大社會醫療保障范圍，降低單個病人的風險，并形成對醫方的有效制衡。
成剛認為，因為藥品使用的付費者患者往往處于被動地位，除非付費者不是患者個人，而是醫療保險組織等一些有足夠能力影響藥品生產廠家和醫生的組織，實行第三方付費制，才有可能扭轉患者的弱勢地位。例如在美國有HMO（健康維護組織）等，由組織出面與廠家和醫方談判，以壓低價格。其運轉與醫療保險公司類似。第三方付費機構在醫療機構和患者之間發揮重要的中介作用：將醫生、醫院、診所、藥廠、藥店等聯系在一起；第三方與醫療機構的合同對治療過程、治療監督、治療費用等作出相應的約定。
