醫療機構病案管理辦法

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醫療機構病案管理辦法范文第1篇

一、基本工作情況

（一）高度重視，組織到位。

我局歷年來高度重視醫院管理年活動，將醫院管理年活動作為全局中心工作和醫院管理工作的頭等大事，列入重要議事日程，局黨委和局長辦公會多次進行專題研究；成立了主要領導為組長的合川區“醫院管理年”領導小組，根據活動進展情況分年度制定了“醫院管理年活動”方案，確定了每年活動的重點內容、工作步驟及工作要求，并將“醫院管理年”活動納入目標管理、院長評優和醫院等級評審，實現了“全局有人管，大事有人抓，工作有人做”。

（二）及時部署，廣泛宣傳發動。

我局通過召開動員會，下發文件等形式對醫院管理年活動進行了周密部署和安排。為便于各醫療機構掌握醫院管理年的主要內容和要求，結合我區實際，我局在XX年的時候，將醫院管理年涉及的六個方面33項指標歸納為“六要六不要”（即一要嚴格制度、保障安全，不要違反規范、造成事故；二要合理布局、流程便捷，不要增加環節、就診繁雜；三要改進服務、醫患和諧，不要態度生硬、激化矛盾；四要強化管理、降低成本，不要有章不循、放松監管；五要合理收費、信息公開，不要巧立明目、增加負擔；六要救死扶傷、崇尚醫德，不要利欲熏心、道德缺失），要求各醫療機構將醫院管理年活動的主要精神以及“六要六不要”通過新聞媒體、院報、標語、板報以及制作成小卡片下發給每個職工等多種形式開展廣泛、深入的宣傳。與此同時，在醫院管理年活動宣傳過程中，我們還注重典型引路，通過組織先進人物事跡報告會等形式，切實加強職工職業道德、職業紀律、職業責任、職業技能教育，發揚優良傳統和作風，增強職業使命感和榮譽感，進一步營造了良好的社會氛圍和輿論氛圍。

（三）強化培訓、提高人員素質

我局通過舉辦各種培訓班、三基競賽等形式，努力提高人員素質，為全區醫院管理年活動開展奠定了基礎。如舉辦重慶市政協助推合川活動全區管理人員培訓班；與重慶天安保險公司共同舉辦了全區醫療質量、醫療糾紛防范與處置培訓班；邀請重醫兒童醫院、重醫附二院、大坪醫務等上級醫院專家教授就如何加強醫療質量管理、執行醫療安全核心制度、醫患溝通的理論與實踐等方面進行專題講座等。XX年、2010年，我局先后兩次與區總工會、團區委共同舉行了醫務人員技術操作和護理知識競賽。通過競賽，促進了我區醫療機構和醫務人員加強三基知識的學習和訓練，進一步提高了我區醫務人員三基水平。

通過培訓學習，進一步提高了全區各級醫療機構及其醫務人員對認真執行醫療安全核心制度、提高醫療服務質量、加強醫患溝通的認識，強化了各級醫療機構質量意識和醫療風險防范意識，提高了各級醫療機構防范和處置醫療糾紛的能力，為全區醫院管理年活動開展奠定了堅實的基礎。

（四）營造良好執業環境，和諧醫患關系

一是積極開展平安醫院建設活動。與區委宣傳部、區社會治安綜合治理委員會、區公安局、區民政局、工商局合川分局等六部門聯合開展了《以“關愛生命、強化服務、防范糾紛、構建和諧”為主題的平安醫院專項活動》，深入扎實開展醫療安全管理，重點加強醫療行為規范、規章制度落實、基礎質量提高和醫務人員責任心教育，2010年9月18日，我局在錢塘中心衛生院召開了全區平安醫院建設暨醫政工作現場會，會上通報了全區平安醫院創建以來的基本情況和醫政工作的情況以及2010年1-8月醫療糾紛情況，就當前醫療糾紛的特點、今年幾例典型的醫療糾紛及目前全區醫療質量存在的問題進行了分析總結，進一步推動了平安醫院建設工作，全區平安醫院建設取得了初步成效。

二是積極貫徹實施《合川區醫療糾紛防范與處置試行辦法》。為更好地防范與處置醫療糾紛，合川區政府于XX年年底出臺了《合川區醫療糾紛防范與處置試行辦法》（簡稱〈辦法〉），從2010年1月開始實施。

三是加大農村醫療責任保險推進力度，實現醫療責任保險在公立醫療機構全覆蓋。從2010年1月1日開始，我們在全區各公立醫療機構啟動了農村醫療責任保險工作并制定了《合川區醫療責任保險實施方案》，通過近兩年的努力，在各醫療機構和天安保險公司的共同努力下，截止目前，全區 家公立醫療機構與天安保險公司簽訂了正式參保合同，參保醫務人員 人，實現了醫療責任保險在公立醫療機構的全覆蓋，天安保險公司共協助衛生局和醫院處理醫患爭議 多起，累計支付賠款 萬元，賠付率為 %。

四是推行醫患溝通制度。近幾年來，我區發生的一系列醫療糾紛歸結起來有一個重要的原因是因為醫患溝通不到位，因此，我局將推行醫患溝通制度作為開展醫療質量工作的重要內容，對醫患溝通時間、內容、技巧都做了明確要求：要求接診醫師和住院病人溝通要在病人入院后8小時內完成和急診病人或家屬的溝通必須在病人入院后2小時內完成，并按規定的形式和要求將溝通情況記入病歷中，醫務人員應向患者或家屬介紹患者的疾病診斷情況、主要治療措施、重要檢查的目的及結果、患者病情及預后、某些治療可能引起的后果、藥物不良反應、手術方式、手術并發癥及防范措施、醫療費用等。通過通過推行醫患溝通制使患者和家屬在就醫過程中達到“三明白”（病情明白、治療措施明白、治療費用明白）。 （1） 醫院管理年活動工作總結一文如不符合您的要求，推薦參考以下同欄目文章：

                

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（五）強化醫院感染管理、維護群眾身體健康

一是認真貫徹衛生部《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》和《醫院感染管理辦法》，舉辦了一期有關多重耐藥菌感染及預防、控制措施等方面知識的培訓。二是強化手衛生工作。將手衛生操作納入了醫院管理年醫務人員考核內容之一。三是加強重科室醫院感染管理。重點是口腔科、內窺鏡、以及新生兒室的醫院感染管理工作。四是切實做好醫療廢物處置工作。加強與環保部門的協調，并積極與北培、永川醫療廢物處置機構銜接，2010年10月31日，我局正式與重慶同興醫療廢物處置有限公司達成委托處置協議，目前主城區醫療廢物處置工作規范有序。

（六）加強醫院藥事管理、提高合理用藥水平

認真貫徹《衛生部處方管理辦法》，加強處方規范化管理，積極開展處方點評制度；繼續嚴格執行衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《重慶市抗感染藥物使用管理規范》。在區直醫療機構推行了抗菌藥物分級管理制度。

（七）嚴格制度、強化責任追究。

按照“三不放過”的要求，制定了《合川區醫療糾紛及醫療事故責任追究制度（試行）》，進一步強化了醫療機構和醫務人員的責任意識。近年來共通報醫療機構 家，處理醫務人員 人。

（八）堅持依法行政，嚴把醫療服務要素準入關。

結合開展百日醫療機構專項清理整頓活動，進一步做好醫療市場清理整頓，協同有關部門治理違法醫療廣告、打擊非法行醫活動。嚴格準入審批行為，貫徹落實《執業醫師法》、《護士條例》及有關配套文件。

（九）建立手術分級管理制度

外科、婦產科手術病例是醫療安全隱患較為突出，醫療糾紛發生機率較高的專業，是醫療安全的重點環節。鑒于我區近期發生多起外、婦科糾紛均與部分基層醫療機構或基層醫務人員超越自身條件或技術水平開展手術有關的實際情況，2010年，我局在認真研究、充分醞釀的基礎上，制定了《重慶市合川區手術分級管理制度（暫行）》，建立手術分級管理制度，制定具體實施細則和管理辦法，對醫師的專業技術能力進行審核并通過后，方可授予相應的手術權限，并實施動態管理，有效地杜絕了部分基層醫療機構或基層醫務人員超越自身條件或技術水平開展手術的情況。

（十）加強血液質量管理工作

我局認真貫徹執行《血站管理辦法》、《血站質量管理規范》、《血站實驗室質量管理規范》、《臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術規范》，通過強化培訓、加強無償獻血宣傳和招募、建立從血液的采集、檢測、制備、貯存、運輸等各環節的質量控制體系等措施，進一步規范采供血活動和臨床用血管理，保證臨床用血安全。今年9月，重慶市合川中心血站接受衛生部血液質量專項督查受到好評。

（十一）強化督導，推動落實。

近年來，針對醫院管理年活動開展的不同時期和階段，我局先后6次組織督查組對全區范圍內醫療機構的進行了醫院管理年活動及醫療質量管理督查。督查采取事先不打招呼、直接查閱資料、實地查看及現場考核等方式，重點對各醫院在醫院管理年活動中宣傳動員、醫療質量與醫療安全、改進服務、財務管理、依法執業、行風建設等情況進行綜合督查，并在督查過程中就發現的問題進行現場講評，下達《督查意見書》，要求要求各醫療機構針對發現的問題，一邊推進實施，一邊抓好整改。同時在每次集中督查結束后，通過召開專題研討會、下發督查通報等形式對全區醫院管理年及醫療質量管理好的經驗、存在的問題及時進行歸納分析，把醫院管理年活動的成果轉變為醫院工作的常態，逐步建立起抓管理、促質量的長效機制，有效推動了醫院管理年活動深入開展。

二、存在的主要問題

盡管我區在醫院管理年活動取得了一定成效，但仍存在著一些問題和不足：一是部分醫療機構對醫院管理年活動的認識不到位，重視不夠，存在松懈思想。二是院科兩級質量管理體系不健全或雖有組織但履行職責不力。三是醫院各項工作制度特別是醫療安全各項核心制度有待于進一步健全、完善和落實；四是缺乏有效的評審和考核制度。五是管理干部隊伍不穩，缺乏必要的培訓。六是急診急救“綠色通道”不暢通。七是人才缺乏仍是制約鎮街衛生院提高醫療服務質量的突出矛盾。

三、下一步工作重點

加強醫院管理是一項長期的、堅持不懈的重點工作，今后，我區將鞏固成果、持續推進醫療質量工作，把醫院管理年活動引向深入。針對存在的問題，重點做好以下幾方面工作：

（一）緊緊圍繞“以病人為中心，以提高醫療服務質量”這個主題，切實抓好醫院各項法律法規和工作制度的落實。重點抓好各項法律法規和醫療服務質量和醫療安全核心制度的落實。進一步建立健全醫療質量和醫療安全的核心工作制度，加強對醫務人員監督檢查，確保各項法律法規、醫療質量和醫療安全核心工作制度的有效落實。

（二）以加強醫療文書書寫為重點，切實做好病歷書寫和管理制度的落實，提高醫療質量。按照衛生部《病歷書寫基本規范》要求，加強對住院病歷書寫的監督檢查和評價工作，切實履行院、科兩級病案質量管理組織職責，從基礎抓好病案的書寫質量，提高病案書寫的水平，保證醫療活動的基礎質量、環節質量和終末質量。 (2) 醫院管理年活動工作總結一文如不符合您的要求，推薦參考以下同欄目文章：

                

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（三）抓好《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《處方管理辦法》的落實，提高醫院合理用藥水平。進一步加強抗菌藥物臨床應用的管理，認真落實《指導原則》中提出的具體要求；加強臨床藥師素質的培養，提高臨床藥師技術水平；建立和完善本機構基本藥物處方集和目錄，提高醫務人員的合理用藥水平，減輕患者就醫負擔。

（四）抓好醫院感染控制各項工作，提高醫院感染控制水平。認真貫徹落實《醫院感染管理辦法》要求，建立健全醫院感染監測網絡，加強醫院感染控制工作管理，做好前瞻性調查和目標性監測，有效預防和控制醫院感染，為提高醫療服務質量提供強有力的保障。

（五）進一步轉變服務理念，加強醫院內涵建設，提高管理隊伍的管理能力和水平。進一步轉變醫院管理者的發展思路和服務理念，端正辦院方向，從注重外延和硬件發展，轉向充實內涵，加強醫院思想道德建設、人員素質建設、文化建設和學科建設上來，用科學的發展思路、先進的管理理念、忠誠的服務精神和人道的服務文化，改善服務質量，提高服務水平。一是強化醫院院長的責任，提高院長的政治素質和管理能力，使院長把主要精力放在加強和改善醫院管理、維護公益性質上來，減少專業技術，同時，加強和培養專業化醫院管理干部，為醫院管理工作提供強有力的支持。二是加強醫院文化建設，提高醫院的整體服務能力。三是加強重點學科建設，提高醫院技術水平。

（六）進一步加強急診能力建設。健全各醫療機構急診科或急診搶救室，暢通醫療急救綠色通道，并通過組織培訓、開展崗位練兵等多種形式，努力提高醫務人員急診急救技能，切實提高急診能力和急救水平。

（3） 醫院管理年活動工作總結一文如不符合您的要求，推薦參考以下同欄目文章：

醫療機構病案管理辦法范文第2篇

【摘要】目的:分析我院醫保患者拒付原因及相應應對措施。方法:分析我院2006～2008年醫保基金拒付費用構成比例及拒付產生原因。結果:2006～2008年拒付費用分別為208342.77元、131483.74元、25136.27元,三年拒付費用呈明顯下降趨勢(P

【關鍵詞】醫保拒付;原因分析;措施;對策

長期以來醫保拒付一直是醫院管理中的難題,解決醫保拒付的相關問題是目前亟待解決的重點。本文對我院2006～2008年醫保基金拒付的醫療費用進行分析,旨在找出近年來我院醫保基金拒付費用構成比例及拒付產生原因,為減少醫院經濟損失提供相應的醫保管理對策。現報告如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 拒付人次及拒付金額對比:我院自2006～2008年共收治北京醫保患者40016人次,醫療保險拒付情況,見表1。

表1 2006~2008年拒付人次及費用對比

年度(年)申報人次基金申報(萬元)拒付人次基金拒付(元)基金拒付占基金申報(%)拒付人次占申報人次(%)與上一年同期對比拒付金額增減絕對值(元)

200611120 11050.04 228 208342.77 0.19 2.05 131480.63

2007 13705 10818.79 101 131483.74 0.12 0.74 -76859.03

2008 15191 11150.94 42 25136.27 0.02 0.28 -106347.47

1.2 方法

1.2.1 拒付構成分析:通過對比2006～2008年我院醫保拒付費用及人次,分析我院三年來醫保基金拒付費用構成比例及拒付產生原因。

1.2.2 統計學方法:采用SPSS13.0統計學軟件進行相關統計學處理,計數資料的組建比較采用χ2檢驗。以P≤0.05為有統計學差異。

2 結果分析

2.1 拒付費用變化:自2006～2008年,申報醫保基金人次平均每年遞增18.30%,但發生醫療費用拒付人次平均每年遞減40.79%(P

2.2 拒付費用構成:2006～2008年我院醫保拒付構成比例見表2。由表2可見,在拒付費用中60%以上是藥品費用,合理治療、合理用藥為重中之重。針對此種情況我院制定一系列措施嚴格把關,與2006年比較,2007年藥品費用拒付金額下降52.72%(P

表2 2006~2008年拒付費用構成對比

年度(年)基金拒付(元)

合計藥費檢查及治療費人工器官材料費其他

2006年208342.77138945.82(66.69%) 59320.67(28.47%) 4553.52(2.19%) 5522.76(2.65%)

2007年 131483.74 65689.17(49.96%) 53501.93(40.69%) 11464.14(8.72%) 828.5(0.63%)

2008年 25136.27 17436.64(69.37%) 7099.86(28.25%) 599.77(2.39%) 0

總計 364962.78 222071.63(60.85%) 119922.46(32.86%) 16617.43(4.55%) 6351.26(1.74%)

3 拒付原因分析

3.1 藥品費用拒付原因

3.1.1 超藥品說明書用藥問題:隨著醫學科學的不斷進步,醫生在臨床工作實踐中不斷摸索創新,發現很多臨床醫學專業共識的有效用藥方法,其中不乏有已經成為世界公認的經典治療方案,而藥品說明書的變更往往滯后,僅按照說明書用藥不能滿足臨床需要。但是對于超出藥品說明書規定使用藥品的費用,醫療保險基金是不予支付的,因而發生醫保拒付情況比較普遍。超藥品說明書用藥主要表現在以下幾個方面:超藥品說明書劑量用藥、超藥品說明書適應癥用藥、超藥品說明書用藥途徑、超藥品說明書用藥方法問題等方面。

3.1.2 抗生素使用問題:無菌手術操作提前預防性使用抗生素,違反抗生素階梯使用原則大量使用三代頭孢類抗生素,或多種抗生素同時使用,醫保基金均不予支付。另外說明書內注明適用于嚴重感染的抗生素,病程記錄無詳細病情分析并且病歷中無相應陽性實驗室檢查指標支持,也是醫保拒付的原因。

3.1.3 疾病診斷及病程記錄缺欠:未明確診斷前即開始用藥,或對疾病診斷遺漏,以及病程記錄書寫不全面、重要檢查報告結果缺失等,使得臨床用藥在病歷中找不到依據。醫生在填寫出院診斷時注意力只集中在主要疾病的診斷上,忽略或遺漏了伴隨癥、并發癥及其他軀體疾病的診斷,造成住院期間用藥無依據,沒有相應診斷及病情描述,會被視為不合理用藥及不合理治療而遭到醫保拒付。

3.1.4 目錄內適應癥藥品把握有誤:部分藥品雖然在《基本醫療保險藥品目錄》內,但屬于限定適應癥藥品或《藥品說明書》另有較嚴格適應癥規定,此類藥品應嚴格按照《藥品目錄》和《藥品說明書》共同要求使用,超出兩者任何規定均被視為超適應證用藥醫保基金不予支付。

3.1.5 應自費藥品向醫保基金錯誤申報:醫保患者自費藥品費用中,不僅包括醫保《藥品目錄》外藥品費用,還包括《目錄內》非適應癥藥品費用,及超《藥品說明書》規定劑量、適應癥、用藥途徑及給藥方法的藥品費用。如果沒有將這部分藥品費用納入自費范疇,而是錯誤地向醫保基金申報費用,醫保基金是不予支付的。

3.2 檢查及治療項目拒付原因

3.2.1 超物價規定范圍收費:目前北京市基本醫療保險主要的付費方式是按項目付費,而在住院醫療費用中大約40%為檢查及治療項目費用,因此準確理解物價收費政策,按照收費標準規范檢查治療項目收費是醫保拒付管理又一重要工作。應避免出現超物價規定范圍多收費、重復收費、分解收費、掛靠收費、捆綁收費、打包收費以及細目不明確、選擇收費項目不準確等發生醫保拒付。

3.2.2 檢查報告單缺失或監護檢測記錄資料不全:住院期間各類檢查報告單未能及時歸入病歷,造成住院結算單中有檢查項目收費而病歷中報告單缺失,此類情況按多計費處理醫保基金不予支付。另外在病房進行的各種監護或監測項目,應有單獨記錄單并及時歸入病歷,此類項目收費沒有相應病案資料支持造成拒付。

3.2.3 治療項目無相應記錄:臨床治療項目應設有專用治療記錄單。不單獨設有治療記錄單的應在病程記錄中對所做操作有詳細記錄,如支氣管鏡下吸痰。另外由于操作人員為非患者所在科室工作人員,兩科人員均沒有在病程記錄詳細描述,如B超引導下胸腔穿刺引流。

3.2.4 手術及麻醉操作記錄不完全:手術記錄對手術操作全部過程描述不夠詳細全面,特殊肺部手術麻醉前使用纖維支氣管鏡檢查無相應文字記錄,造成手術操作及特殊檢查項目收費沒有依據也是拒付的常見原因。

4 整改措施

針對以上情況,我院進行認真整改,具體措施如下:

4.1 醫院加強對醫保整體管理重視程度:醫院設有一名副院長主管醫保工作,成立醫療保險管理委員會,定期召開會議聽取醫保辦醫療保險管理工作情況匯報,針對最新醫保政策制定醫院內部行之有效的系列文件。每月在醫院早會上傳達醫保精神通報醫保日常考核情況。醫院為醫保辦配備醫療、護理、管理、醫療保險、醫學信息多專業高學歷人員,強化醫療保險專業知識及醫保時事政策培訓,加強醫保管理隊伍自身建設,不斷提高業務素質及政策水平;

4.2 各相關管理部門協調默契合作縝密:醫保管理是一個醫院綜合管理實力的體現,涉及醫院多部門業務范疇,各部門需密切配合鼎立合作,共同完成醫保管理工作。醫保辦會定期向醫務處反饋醫保拒付涉及到的合理用藥、病案書寫等方面的問題;在護理部每月召開的護理護士長例會上通報醫保拒付涉及護理工作內容;與物價辦聯合進行醫保物價政策專題培訓及現場指導;與多個涉及招標采購醫用耗材部門進行審批及管理;與信息中心密切合充分抓住醫院HIS系統改造這一契機,在醫生工作站內增加醫保管理功能;與收費科通力合作密切監控每一筆拒付信息并聯合追查;及時向績效工資管理科報告拒付費用信息并上報處理意見;

4.3 醫保管理方式及工作流程有效改進:制定《北京醫保住院病歷審核結算管理辦法》,由醫保辦病案審核人員及病案室編碼、質控人員共同組成醫保病歷審核小組,從不同角度全方位進行病案質量管理;制定《北京醫保門診處方檢查管理辦法》及《北京醫保門診特殊病審核管理(試行)辦法》,加大對門診處方及門診特殊病種的管理;每一筆拒付會向科室下發《醫保患者住院(門診)費用拒付及存在問題反饋表》,分析拒付原因并于由科室制定整改措施;為每個專業科室設計《北京醫療保險特殊檢查/治療/一次性耗材自費協議書》,并制定《北京醫保住院病人自費藥品/項目結算流程》;與藥劑科、物價辦、信息中心等部門聯合核對醫保三大目錄,對新增藥品、診療項目及耗材同步維護,并向臨床醫生通告;對住院/門診病歷審核、門診處方檢查出的問題每月發書面通知;

4.4 醫保拒付費用與科室績效工資掛鉤:我院下發《臨床科室醫療保險管理績效考核實施細則(試行)》,對各科室費用指標管理情況、住院病歷審核情況、門診特病病歷及門診處方檢查結果、醫生參加醫保培訓情況以及醫保拒付情況進行通報,并將這些考核指標納入科室績效工資考評。針對醫保拒付醫院下發專門文件《北京醫保及公費醫療拒付醫療費用暫行管理規定》,詳細闡述由醫療保險管理委員會進行醫保拒付責任認定及績效工資科具體實施的拒付管理方案;

4.5 對臨床醫生進行醫保知識培訓及醫保管理百分考核:醫保辦每年舉辦兩次全院行培訓活動,并針醫保文件涉及到不同專業科室及每個專業的特點進行專題研討及實地指導,并將《臨床醫師醫保知識培訓及醫保學分管理辦法》作為醫院正式文件下發,沒有達到醫保學分的年度繼教一票否決。同時醫保管理最終細化到每一位臨床醫生,下發《臨床醫師醫療保險管理百分考核實施細則(試行)》,針對住院病例審核、門診特病病歷及處方檢查、參加醫保培訓情況等都在考核范圍內,其中拒付費用占有相當的比重,對考評不合格的醫生脫產到醫保辦輪轉學習。

5 討論

5.1 嚴格把握和執行醫保政策:北京市基本醫療保險自2001年啟動以來已經運行了8年的時間,隨著醫療體制改革的不斷深入和醫療保障體系的逐步完善,醫療保險政策也日趨成熟,醫療機構應深入學習正確理解醫保精神,及時把握最新醫保動態,制定行之有效的管理措施,全面準確執行醫保政策,最終保證參保人員、醫療機構及醫保基金三方利益不受到侵害,使醫療保險管理工作健康有序運行[1]。

5.2 與醫保及相關部門建立良好的溝通渠道:隨著醫保審核工作人員政策水平及業務素質的不斷提高,醫保部門與醫療機構間能夠建立良好的溝通機制,定期向醫療機構進行業務反饋及問題交流,使得醫保拒付逐漸規范透明。但是,還應該有更加完善的溝通機制,建立有效的復議協商制度,尤其涉及到醫政、醫療、物價等方面問題時,應該有一個多方人員參與的更加公正科學的評議辦法[2,3]。

5.3 加強醫療機構內部協調和整體管理:從表面上看醫保拒付是一個經濟問題,但是實質上涉及到醫院醫療、信息、財務、物價、藥品、病案等多方面綜合管理問題,各部門應不斷完善內部機制以適應醫療保險管理的需要,這不但要在思想上協調統一,更重要的是要在各項工作中真正執行落實醫保政策,各部門齊抓共管才能變被動為主動,使醫院的經濟損失減少到最小[4]。

5.4 為醫保管理準確定位尋找可持續發展管理模式:隨著我國醫療保障體系的日益完善,醫保覆蓋人群逐漸擴大,醫療機構醫保病人就診比例加大,以及醫保結算方式的改變,勢必造成醫療機構先墊付后向醫保基金申報的醫療費用數額增加,這樣將給醫療機構帶來更大的壓力和挑戰。因此,醫療機構醫保管理必須向難度、深度、廣度發展,現有的由醫保辦一個部門進行醫保全盤管理模式勢必打破,應建立科學合理的長效管理機制,將醫療保險的事務性工作與業務工作分開,把各種相關業務回歸各主管部門專門管理,將醫療保險管理理念貫穿于醫院各項工作,提升醫院醫療保險整體管理水平,盡最大可能降低醫保拒付醫療費用,最終減少醫院的經濟損失[5,6]。

參考文獻

[1] 文光慧.對醫保“拒付”問題的分析與思考[J].中國衛生事業管理, 2003,19(10):603-604

[2] 黨麗華,張,胡燕平,等.醫療保險拒付情況分析及改進措施[J].中日友好醫院學報,2008,22(5):306

[3] 張,黨麗華,胡燕平,等.付費屬性選擇方式的變更對醫保拒付的影響[J].中日友好醫院學報,2008,22(4):249

[4] 胡燕平,黨麗華.醫療保險住院費用拒付原因分析與對策[J].中日友好醫院學報,2007,21(1):53-54

[5] 楊雅秋.五千元以上醫保病例醫療費用拒付原因分析[J].中國病案,2008,9(3):17

醫療機構病案管理辦法范文第3篇

按照*政務督查第4期關于新型農村合作醫療工作的有關要求，鄉人民政府組織有關人員對鄉衛生院和各村衛生室的新型農村合作醫療工作進行了認真地自檢自查，針對存在的問題進行了認真整改。現將自檢自查和整改情況報告如下:

一、主要工作措施

(一)建立健全管理制度

按照縣衛生局的安排，鄉衛生院及時成立了合作醫療辦公室，由院長具體負責，辦公室有工作人員，職能明確，職責落實，以保證合作醫療工作的正常開展和有序進行。建立健全了合作醫療服務管理制度，對醫護人員、有關的財務人員進行了合作醫療有關政策規定的學習和宣傳，使有關人員能夠正確理解執行上級各項決議、文件、合作醫療實施辦法以及其它相關

規定，能夠隨時積極配合合作醫療機構的檢查。

(二)嚴格執行入出院標準及有關規定

鄉衛生院按照“合作醫療住院病種住院目錄”和有關規定辦理報批手續，嚴格執行入出院標準，始終堅持首診醫師負責制。做到不符合住院條件的參保人不收入住院，無冒名住院、掛名住院、強制出院現象發生。根據病情需要，病人確需轉診時，則按照相關條件，填寫轉診書，做到轉院手續完備，嚴格

控制轉診率。

(三)加強藥品和服務設施管理

嚴格執行合作醫療的藥品、診療項目以及服務設施使用范圍的有關規定。嚴格執行國家和省級物價部門的物價政策，確保向參保人員提供的藥品中無假藥、劣藥;對于報銷范圍內的同類藥品有若干選擇時，在質量標準相同的情況下，選擇療效好、價格低的品種。嚴格掌握各類特殊診療及藥品使用的適應癥和指征，不誘導或強制病人接受特殊項目或使用自費藥品。實際使用的診療項目或藥品應與記錄相符，決不能將合作

醫療支付范圍外的項目變通記錄為全額支付的項目。出院帶藥應符合有關規定和標準，并記錄在病歷中。

(四)嚴格執行收費標準

嚴格執行規定的醫療服務項目收費標準，按標準收費，并按有關結算規定進行結算。不超范圍、變通、重復、分解收費，各類收費項目的記錄應與實際相符，保存原始單據以備復查和檢查。同時，及時準確填寫各類醫療費用結算的合作醫療

統計表。

(五)規范醫療文書管理

建立健全合作醫療文書、資料管理制度，單獨管理以便查找，保管期限在兩年以上。醫療文書書寫應按照衛生部關于醫療文書書寫的有關規定執行。要求真實、完整、有序、易于查找、核實。不得偽造、涂改醫療文書、不得拆散分裝病歷。

醫療資料統一在病案室分別管理，以備查找、檢查。

二、存在的問題與不足

(一)部分醫務人員還不能完全掌握新型農村合作醫療

的相關政策，需進一步加強學習。

(二)鄉合管辦沒有制定出對村衛生室的具體考核制度及管理辦法。

(三)部分村衛生室的服務能力不能滿足人民群眾的就醫需求，醫療服務水平有待進一步提高。黑泥箐村人口比較少，只有400余人常住人口，需要不斷提高村衛生室的管理和服務水平。

(四)鄉合管辦工作人員都由衛生院職工兼任，對村衛生室的監督與管理不到位，臺帳管理不健全，不規范。

(五)電子臺賬錄入不完善。

三、整改情況

針對工作中存在的問題與不足，我們主要采取積極措施，進行了認真整改。

(一)加強培訓學習，組織全鄉醫務工作者認真學習新

型農村合作醫療的相關政策及管理辦法，加強對醫務人員的業務培訓，指導醫務人員做好處方、病歷、門診日志、臺賬等資料的填寫等工作。認真執行2009年新農合實施方案。

(二)制定出了對村衛生室的考核辦法及管理制度，切實做好鄉村一體化管理工作。

(三)按上級部門要求，完成了電子臺賬錄入工作。

(四)在各定點醫療機構設置了新型農村合作醫療補償與減免公示欄。

(五)對各村衛生室的藥品調配及進藥渠道進行嚴格管理與監督，嚴格按新農合用藥目錄用藥。

(六)組織鄉合管辦及衛生院組織人員對各定點醫療機構進行抽查與都督，發現問題及時整改。

醫療機構病案管理辦法范文第4篇

健康體檢包括社會保健體檢、征兵體檢、上學體檢、就業體檢、婚前體檢。就目前情況看，一個地區體檢人次每年可達幾百萬人次。如北京每年進行健康體檢的人數為457萬，上海國賓系統服務體檢人次每年近15萬。上海仁濟醫院體檢中心于2004年組建，2005年體檢人數2.6萬多，而去年達到4.6萬多人，增長幅度十分迅速。此次檢查的體檢機構中，有公立醫院、民營醫院、民營門診部與民營體檢中心。檢查內容以依法執業、人員資質、管理制度、設備環境及院內感染為主。經檢查發現，與健康體檢的需求相比，體檢服務的規范程度明顯滯后，各地狀況不一，尤其是民營體檢機構存在比較突出的管理問題。

各地監管辦法不同

北京市對體檢機構的批準比較放開，已有523家各類體檢機構。2003年，北京市成立了“體檢質量控制和改進中心”，專門負責健康體檢質量監督、檢查、指導和培訓工作，并配合衛生監督部門對存在嚴重體檢質量問題的醫療機構進行查處和整治。該中心先后出臺《北京市體檢工作管理辦法》、《體檢質量控制和改進評估標準》、《醫療機構外出體檢工作規范》及《體檢科室操作規程》，已檢查各類從事體檢服務的醫療機構103家，其中令27家民營體檢機構進行整改，在一定程度上規范了體檢行為，凈化了健康體檢市場。

上海市按照查處無證行醫的執法程序，打擊取締社會非醫療機構從事健康體檢的醫療行為，嚴格整治醫療秩序。按照《醫療機構管理條例》及《上海市醫療機構管理辦法》，要求醫療機構開展體檢業務必須在執業許可證登記的診療科目范圍內開展，并采取體檢收費標準網上公示的辦法，通過社會監督提高健康體檢服務水平。

浙江省依照《立法法》地方性法規和省級政府規章不得設立公民、法人或者其他組織的資格、資質的行政許可”的規定，不審批設置獨立的健康體檢機構，而是將健康體檢列入醫療機構服務內容之一。該省各級各類綜合性醫院基本上都設立了體檢中心。省衛生廳以專項檢查的方式進行監管，發現問題即要求醫院整改，并通過《浙江醫政》下發全省，要求各醫院引以為戒。

山東省的健康體檢機構有獨立的、附設在公立醫院內、附設在疾控中心內以及附設在各行業內部四種模式，共有200多家，從業人員5萬余人。山東省衛生廳設有專門的體檢辦公室，有5名專職管理人員，全方位開展健康體檢監管、指導及培訓工作。2007年，濟南市出臺《健康體檢機構基本標準（試行）》，使健康體檢管理做到有章可循。去年9月，山東省醫師協會成立健康體檢分會，現已有會員200余人，倡導行業自律，規范健康體檢行為。

健康體檢存在較多問題

健康體檢行為是一種醫療行為，體檢機構須經衛生行政部門批準，并取得《醫療機構執業許可證》。按照我國《醫療機構管理條例》等規定，目前各級各類醫療機構均有管理標準，而唯獨體檢機構沒有，使健康體檢市場的規范發展，在政策及制度層面受到一定限制。

第一，缺乏健康體檢機構的準入標準或依據，衛生主管部門無法實施準入許可，導致管理體制不明晰。由于全國體檢行業缺乏統一的準入標準、管理規范、質控標準等，致使各級各類體檢機構軟、硬件存在較大差距，體檢質量良莠不齊。加上體檢機構分散設置，多頭管理，衛生行政部門的監管措施無切入口，難以進行有效監管。

第二，物價部門尚未制定體檢統一收費標準。非營利性醫療機構按照單項醫療行為收費，逐項累加。營利性體檢機構自主定價，收費檔次高低不一，其中不乏過度收費現象，甚至使體檢收費嚴重背離醫療成本，加重健康體檢不正當競爭。

第三，醫療機構診療科目中尚無體檢科目，使醫院體檢科人員無法定編定崗，體檢專業隊伍不穩定。不少健康體檢中心多聘用退休人員，有的則聘用部隊轉業或者是大、中專畢業生。尤其在民營體檢機構中，不少醫務人員所學專業與健康體檢不相匹配，人員未經上崗或轉崗培訓的現象較為普遍，均影響健康體檢事業正常發展。

第四，實驗室檢查是健康體檢的重要工作，由于缺乏統一的實驗室質控體系和標準，不同體檢機構之間體檢結果互相不認可，既浪費了醫療衛生資源，又加重了患者負擔，不利于和諧醫患關系的建立。

第五，監管主體和職責不清晰，對體檢醫療行為監管、處罰依據不足，執法隊伍不夠健全，導致行業監管水平低下。此次檢查發現，體檢機構人員資質問題居多，尤其是民營體檢機構，超范圍執業現象比較普遍。如診療科目中沒有兒科的做兒童體檢，沒有艾滋病實驗室開展艾滋病檢測；醫務人員流動性大，資格證書及執業證書不齊全；護士代替醫師出具體檢結論；引入未經衛生部門批準的新設備及新項目等。盡管衛生部門有監管措施，但由于做得不細，情況并不令人滿意。

第六，具體服務行為不夠規范。在此次檢查的健康體檢服務項目中，規范操作普遍存在問題，尤以中小型民營體檢機構為甚。比較集中的問題有：體檢醫師大多采用計算機打印簽名，不符合應該手寫簽名的規定。所有體檢機構放射檢查幾乎都未執行影像學診斷報告醫師書寫和審核雙簽名制度，影像資料保存、管理意識差。有的實驗室人員對應知的法律法規及實驗室質量目標評估和改進等問題一無所知。有的體檢中心檢測項目送往多個實驗室，無相應的質量保證制度。婦科檢查B超醫師絕大多數不具備大型儀器上崗證。婦科檢查所用的一次性臀墊均小于規定標準，存在交叉感染隱患等。

加強健康體檢管理建議

1.健康體檢市場亟待規范。健康體檢市場缺乏規則，服務質量就難以保證，甚至會因缺乏規范的操作給健康人帶來疾病感染等新的問題。因此，建議衛生主管部門盡快出臺全國健康體檢管理規范，以此規范健康體檢服務行為。基于北京、濟南等地區已經出臺地方性健康體檢的規范，在全國性規范尚未出臺之前，各地可參照他們的模式，制訂地方性標準加大監管力度。

2.出臺體檢機構準入標準。由于開展體檢的機構不斷增加，公立醫療機構基本都成立了體檢中心或體檢科，有的民營體檢機構還在全國形成了連鎖經營。為保障健康體檢服務質量，衛生主管部門應出臺體檢機構管理辦法與準入標準，允許各級醫院在診療科目中增加體檢的科目。地方衛生行政部門在批準民營醫療機構診療科目時，應明確其可否開展體檢項目，避免不具備條件醫療機構超范圍開展健康體檢服務。

3.健康體檢收費應公開、透明和規范。從全國情況看，目前健康體檢人均每次收費500元~1000余元不等，收費標準均為自由定價，然后上報備案，這導致了體檢費用相差懸殊。如采用同型號設備實施骨密度檢查，有的體檢機構每人次收費40元，有的則收費144元。對此，需有關部門在調查論證的基礎上，對健康體檢項目進行科學、合理的定價，并實施有效的監督。

4.定期對全國的體檢機構進行督查。目前，健康體檢存在明顯的過度服務、超范圍檢查等問題，如CT檢查非常隨意、檢查部位廣泛、使健康人遭受不必要的放射線的損害。因此，有關部門應定期實施監管，對不符合標準的體檢機構須限期整改，整改后仍不符合標準的堅決取消體檢資格。

醫療機構病案管理辦法范文第5篇

如缺患者和家屬簽名、簽字人與患者的關系、輸血前各項檢查結果、輸血知情告知內容等。輸血治療同意書是尊重患者和家屬的知情同意權，說明輸血治療的利弊，要由醫患雙方共同簽署。1.3輸血前實驗室檢查有漏缺現象

輸血前血常規、ALT、乙肝五項、Anti―HCV、Anti―HIV、梅毒抗體五項檢驗有漏檢項目，輸血始終存在著風險，對輸血患者進行必要的實驗室檢查，是判斷患者輸血前血液有無傳染性的指標、是否有輸血適應證的重要依據。如果輸血前未做，一旦發生醫療糾紛，必然處于被動地位。1.4輸血適應征的把握不嚴 輸血的適應癥、目的在病程記錄中未反應出來，或把握不嚴，輸血品種選擇不當，有濫用現象。 輸血僅根據實驗室指標機械地評價，欠缺結合病程中患者癥狀、體征的綜合分析。

1.5 病程記錄中缺乏輸血過程記錄 輸血成分、血型及血袋編碼、輸入量、輸血過程有無輸血反應及其處理1.6 輸血后療效評估不及時 輸血治療后，臨床醫師未對輸血治療的療效作出評價，有重治療過程而不重結果的現象。1.7 麻醉記錄和術后小結記錄不詳細 患者術中病情敘述、輸血目的、出血量、輸入成分、輸入量記錄不詳細，個別記錄的用血量與病人術中實際用血量不符。1.8 輸血護理記錄不完整 輸血執行者對整個輸血過程的記錄過于簡單、描述不準確。存在未對執行醫囑記錄的檢查、輸血執行者未簽名，具體開始輸血時間、輸血結束時間未填，缺少及輸血過程中是否有輸血不良反應的記錄。 2問題的存在原因2.1 對輸血醫療文書的意義認識不足 輸血始終存在風險，極易發生醫療糾紛。部分醫務工作者法律意識淡薄 ，對原始輸血各項記錄在法律糾紛中的重要性認識不夠，根據我國《責任侵權法》醫療損害責任中的過錯責任原則：“醫療機構能以反證的方式證明醫療人員在診療活動中沒有過錯，醫療機構則不承擔責任侵權賠償”。輸血病歷是是臨床輸血過程的客觀記錄和文字見證，一旦當發生法律糾紛時，輸血病歷是評價醫療質量的依據之一，是一份客觀的法律文書。做為法律糾紛的舉證依據對醫護人員合法權益起著重要的保護作用。2.2 對輸血規范、病歷書寫規范理解不夠 臨床工作存在重臨床行醫，輕文書書寫質量的現象，認為治好病就行，記錄病歷質量無關重要。由于部分醫務人員對輸血規范理解不夠，在輸血過程中各個環節的文書存在不同程度缺陷。部份病案沒有在病程中對輸血指征把握不嚴格，要是臨床醫師是對輸血規范理解不夠；輸血護理記錄不完整，反應出護士對對輸血反應知識欠缺，對病歷書寫規范的理解不夠。 2.3 醫院臨床輸血質量管理不到位 醫院對輸血安全問題存在只重血液產品質量是否合格，而不重臨床輸血的標準化管理心態，從而導致監管不到位。臨床輸血病歷的缺陷也反應了當前臨床輸血質量體系的缺失或不健全，表現出各級各類人員職責不清、臨床輸血委員監管不嚴、人員缺乏系統培訓、風險意識低、輸血相關記錄缺乏溯源性等問題。3 防范對策3.1 強化醫務人員的法律意識 :隨著人們維護自身健康權益的法律意識增加，人們對整個醫療過程的知情權要求更加迫切，特別是在《醫療事故處理條例》實行醫療責任舉證倒置的今天。臨床輸血病案文書是輸血過程的原始記錄，有很強的稽查憑證屬性，可為輸血醫療事故或糾紛的是非認定、責任判定以及醫療事故技術鑒定或司法鑒定提供依據［1］。組織醫務人員加強對《醫療機構臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術規范》、《醫療事故處理條例》相關輸血相關法律法規的學習，增強臨床醫護人員輸血風險防范意識，通過有效學習，使醫護人員深刻認識到完整規范的輸血病歷在防范醫療風險中的重要作用。3.2加強醫務人員業務培訓