廣義病案管理的含義

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廣義病案管理的含義范文第1篇

    [關(guān)鍵詞]知情權(quán) 醫(yī)療糾紛 法律保護

    患者的知情權(quán)與隱私權(quán)是醫(yī)患關(guān)系中的兩項重要的基本權(quán)利。不過,在醫(yī)療過程中,患者知情權(quán)與隱私權(quán)的行使卻在很大程度上存在著困難和沖突。事實上,權(quán)利與權(quán)利的沖突不僅是司法實踐中法官們所遇到的難題,同時,它也是學術(shù)界關(guān)注的焦點。

    一、知情權(quán)概述

    (一)知情權(quán)是什么

    知情權(quán)(right to know)又稱為了解權(quán)或知悉權(quán)。就廣義而言,是指尋求、接受和傳遞信息的自由,是從官方或非官方獲知有關(guān)情況的權(quán)利;就狹義而言則僅指知悉官方有關(guān)情況的權(quán)利。知情權(quán)的法律根據(jù)是憲法,也就是說,知情權(quán)是公民的憲法性權(quán)利。首先在憲法中明確規(guī)定這一權(quán)利的則是1949年實施的聯(lián)邦德國基本法,該法第5條中規(guī)定,人人享有以語言、文字和圖畫自由發(fā)表、傳播其言論的權(quán)利并無阻礙地依通常途徑了解信息的權(quán)利。一般情況下,患者的知情權(quán)主要包括真實病情了解權(quán)、治療措施和治療方案知悉權(quán)、醫(yī)療風險知情權(quán)、醫(yī)療費用知曉權(quán)等,確立和保護患者的知情權(quán)是誠實信用原則在醫(yī)療關(guān)系中的體現(xiàn),是患者“有效承諾”的前提,有利于患者主體地位的確立,也有利于規(guī)范醫(yī)患雙方的關(guān)系。

    (二)患者享有哪些知情權(quán)

    那么,患者享有哪些知情權(quán)?筆者歸納出以下幾點:1,基本信息了解權(quán);我國相關(guān)法律規(guī)定:患者有權(quán)知道自己的病情、診斷、治療情況;2,醫(yī)療風險知情權(quán);患者有權(quán)知道醫(yī)師擬定給自己實施的手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的適應(yīng)癥、禁忌癥、并發(fā)癥、療效、危險性、可能發(fā)生的其它情況;3,治療措施和治療方案的知悉權(quán)和選擇權(quán);患者有權(quán)同意或者拒絕進行醫(yī)師擬定的檢查、治療方案,在有多種治療器械或多個治療方案時,有選擇權(quán)。 4,其他權(quán)利:醫(yī)療費用知曉權(quán);患者有權(quán)知道醫(yī)院診療秩序和規(guī)章制度;知道看病時應(yīng)尊重醫(yī)護人員診治權(quán);知道自己進行特殊檢查和手術(shù)應(yīng)該履行的簽字手續(xù);知道發(fā)生醫(yī)療糾紛應(yīng)當依法解決的相關(guān)程序。我國現(xiàn)行的《醫(yī)療事故條例》中明文規(guī)定了“病人有知情權(quán)” ,病人有權(quán)要求充分了解病情與一切醫(yī)療措施。遺憾的是目前大多數(shù)醫(yī)生尚不理解,未予重視。這也是現(xiàn)時醫(yī)療糾紛發(fā)生的重要原因之一。

    (三)醫(yī)師在知情權(quán)保護中的義務(wù)

    關(guān)于患者的知情權(quán),《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第22條明確規(guī)定:關(guān)心、愛護、尊重患者,保護患者的隱私是醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中應(yīng)履行的義務(wù)。由此可知,患者由對自己的病情和治療措施享有知情權(quán),相應(yīng)的鏈接上了醫(yī)師對患者的告知義務(wù)。即醫(yī)師有依據(jù)相關(guān)法律、法規(guī)履行向患者進行告知的義務(wù);有經(jīng)患者同意后才可進行相關(guān)檢查、治療的義務(wù);有解答患者對告知相關(guān)問題的義務(wù);有告知避免患者產(chǎn)生不利影響的義務(wù);在不宜或者無法向患者告知的情況下,有向患者近親屬或其它法律規(guī)定的關(guān)系人進行告知的義務(wù)。

    但是,醫(yī)師在對患者履行告知義務(wù)的時候,也要適度,要注意避免不利后果。《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》第10條中明確規(guī)定,對按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動(如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療等),應(yīng)當由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時,應(yīng)當由其法定人簽字;患者因病無法簽字時,應(yīng)當由其近親屬簽字,沒有近親屬的,由其關(guān)系人簽字;為搶救患者,在法定人或近親屬、關(guān)系人無法及時簽字的情況下,可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者被授權(quán)的負責人簽字。同時,根據(jù)法律規(guī)定,為避免因手術(shù)簽字而給患者造成不良影響,上述規(guī)范還規(guī)定,因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的,應(yīng)當將有關(guān)情況通知患者近親屬,由患者近親屬簽署同意書,并及時記錄。無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的,由患者的法定人或者關(guān)系人簽署同意書。在手術(shù)過程中可能出現(xiàn)臨時變更手術(shù)內(nèi)容或方式的情況。在這種情況下,醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員仍應(yīng)征得患者本人的同意,在患者無法行使該項權(quán)利時,應(yīng)及時征得患者家屬的同意。醫(yī)療事故處理條例規(guī)定:“在醫(yī)療過程中,醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等如實告知患者,及時解答咨詢;但是,應(yīng)當避免對患者產(chǎn)生不利后果。”執(zhí)業(yè)醫(yī)師法也有此規(guī)定。這包含兩層含義:首先,醫(yī)院必須確保患者的知情權(quán);其次,醫(yī)院確保患者知情權(quán)應(yīng)當注意方式,避免不利后果發(fā)生。在某些特殊情況下,醫(yī)護人員可選擇適當?shù)臅r機或方式,以避免對患者的疾病治療和康復(fù)產(chǎn)生不良的影響,或向其近親屬介紹病情,視為對患者知情權(quán)保護的延伸。

    二、醫(yī)療糾紛概述

    (一)對醫(yī)療糾紛的法律界定

    醫(yī)療糾紛是醫(yī)療機構(gòu)因醫(yī)療過失致患者損害這一領(lǐng)域的民事賠償訴訟。根據(jù)我國的法律和行政法規(guī)的規(guī)定,醫(yī)療糾紛可以分成兩類:一類是因為醫(yī)療事故侵權(quán)行為引起的醫(yī)療賠償糾紛案件;另一類是非醫(yī)療事故侵權(quán)行為或醫(yī)療事故以外的其他原因而引起的醫(yī)療賠償糾紛案件。雖然這兩類案件都與醫(yī)療行為有關(guān),但發(fā)生的原因不同,前者致害的原因是以發(fā)生醫(yī)療事故為前提,后者致害的原因是不構(gòu)成醫(yī)療事故的其他醫(yī)療行為過失。

    (二)目前醫(yī)療糾紛的原因

    1、 醫(yī)務(wù)人員方面的原因

    1.1 醫(yī)務(wù)人員法制觀念薄弱, 缺乏服務(wù)意識, 在具體工作中表現(xiàn)為嚴重的不負責任, 擅離職守、玩忽職守的情況造成病員不良后果, 雖然只占醫(yī)療糾紛中較小部分, 但對整個醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)造成了極壞的負面影響。

    1.2 醫(yī)務(wù)人員專業(yè)不精、操作不當, 出現(xiàn)漏診、誤診、誤治, 在醫(yī)療糾紛中占有較大比例。

    1.3 醫(yī)院管理不善, 如: 病房地面太滑引起患者跌倒、滑倒, 對煩躁患者管理不善而導致墜床, 等等。

    1.4 醫(yī)療單位服務(wù)態(tài)度差: 醫(yī)務(wù)人員解釋病情缺乏耐心,和患者溝通交流不夠, 引起患者的誤會和不滿。

    1.5 還有一些不具備大型、復(fù)雜、疑難手術(shù)條件的醫(yī)院在不具備必要的儀器、設(shè)備以及相當業(yè)務(wù)素質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員的條件下, 盲目開展業(yè)務(wù)引起的醫(yī)療糾紛,等等。

    2 、病員及其家屬方面的原因

    2.1 病人及其家屬缺乏醫(yī)學知識

    2.2 病員及其家屬在治療前存在不切實際的、過高的期望,忽視了醫(yī)學本身的復(fù)雜性和風險性, 當出現(xiàn)與自己預(yù)期結(jié)果不同的結(jié)果時, 就認為醫(yī)務(wù)人員有過失, 從而引起糾紛。

    2.3 也有極少數(shù)病人及家屬是由于為了滿足某種私欲無理取鬧, 故意挑起糾紛的情況。

    (三)醫(yī)療糾紛的司法處理

    1、醫(yī)療糾紛的司法處理機制——舉證責任倒置原則

    所謂舉證責任倒置,指基于法律規(guī)定,將通常情形下本應(yīng)由提出主張的一方當事人(一般是原告)就某種事由不負擔舉證責任,而由他方當事人(一般是被告)就某種事實存在或不存在承擔舉證責任,如果該方當事人不能就此舉證證明,則推定原告的事實主張成立的一種舉證責任分配制度。在一般證據(jù)規(guī)則中,“誰主張誰舉證”是舉證責任分配的一般原則,而舉證責任的倒置則是這一原則的例外。2002年4月,最高人民法院頒布的《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》(以下稱《規(guī)定》)9月份正式實施,其中第四條第八項規(guī)定:“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟,由醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯承擔舉證責任”,即醫(yī)療糾紛舉證責任倒置。回顧《規(guī)定》實施以前,由于醫(yī)療過程技術(shù)性強,信息不對稱,患者絕大多數(shù)情況下是處于不利地位的,在醫(yī)療糾紛案件中勝訴者很少,于是醫(yī)患沖突在近年愈演愈烈。《規(guī)定》實施以來,取得了良好的社會效果,患者的生命和身體健康權(quán)利得到了法律的切實保護。

    2、對醫(yī)療糾紛的司法處理機制的意見

    不過,也有人認為舉證責任倒置會增加醫(yī)療機構(gòu)的責任,導致醫(yī)生趨利避害,影響了醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)學新知探索的積極性。這在現(xiàn)實生活中確實容易存在,醫(yī)生們由于對責任的畏懼,防止異常情況的出現(xiàn),于是對患者的各種身體檢查蜂擁而至。加之醫(yī)生不輕易確診,凡事都打太極,這個說“可能”,那個說“大概”,使患者在面對高額的結(jié)賬單后對自己的病情仍然是一頭霧水,其利益并沒有受到真正的維護。這樣,最終的受害者還是病患者。總而言之,給予醫(yī)生多大的“自由裁量權(quán)”越來越成為一個難以解決的問題。這不僅需要提高醫(yī)務(wù)人員自身的醫(yī)療道德,還要使其嚴格遵守有關(guān)規(guī)定和操作規(guī)范,同時醫(yī)務(wù)人員還要尊重患者的知情權(quán)。而現(xiàn)實生活中醫(yī)療糾紛的矛盾有著復(fù)雜的原因,某些醫(yī)學上的未知難題,就是醫(yī)生也很難說清楚。單靠法律是不能全部解決的,它既有社會的原因,又有科學技術(shù)的原因,使得審判人員在審理此類醫(yī)療案件時遇到很多困難。為改進醫(yī)療糾紛處理機制,公平解決醫(yī)療糾紛,筆者認為可以從以下2種提升審判人員對醫(yī)療糾紛案件的司法認知能力上進行改進:

    (1)統(tǒng)一醫(yī)療案件的審理法官,即在醫(yī)療糾紛案件中統(tǒng)一由具備醫(yī)學專家資格的審判員來組成合議庭進行審理;

    (2)若統(tǒng)一醫(yī)療案件中的審理法官難以實施,則可以統(tǒng)一醫(yī)療案件中的人民陪審員,即在醫(yī)療糾紛案件中統(tǒng)一由具備醫(yī)學專家資格的人民陪審員來組成合議庭進行審理。

    三、患者知情權(quán)的法律保護

    患者知情權(quán)屢屢被侵犯,因患者知情權(quán)得不到保障而引起的醫(yī)療糾紛日益增多。這一問題也越來越受到政府相關(guān)部門,以及社會各界的關(guān)注。那么,患者的知情權(quán)究竟應(yīng)該由誰來保障呢?

    (一)為何患者的知情權(quán)會被侵犯?

    患者的知情權(quán)被侵犯的原因是多方面的。第一,由于缺乏足夠的醫(yī)學知識,患者通常處于弱勢地位,需要做哪些檢查以及用什么藥,都由醫(yī)生決定,而患者多半是無條件服從的。與此同時,人們有病都喜歡往大醫(yī)院擠,造成大醫(yī)院人滿為患。而這些大醫(yī)院的醫(yī)生們一天接診患者至少幾十名,根本沒時間給患者詳細解釋病情、治療應(yīng)該注意的事項等問題。來看病的患者往往是排了大半天的隊,最后卻被醫(yī)生三言兩語給打發(fā)了,致使不少患者糊里糊涂地看病,糊里糊涂地交錢。第二,患者的知情權(quán)被剝奪,專家認為還有更深層次的其他因素。首先在心理上,醫(yī)生有著下意識的“隱瞞”基礎(chǔ)——由于雙方在信息上存在著強烈的不對稱關(guān)系,使醫(yī)生的隱瞞變得輕而易舉。同時,在目前醫(yī)療管理的有關(guān)法規(guī)中,對這種隱瞞行為缺乏有效的監(jiān)管和處罰。除非是治療方案失敗、病人疾病沒有得到有效治療而引起醫(yī)療糾紛,病人即使是花費極大代價換來病愈,也會因為病情的緩解而缺少追究的意識,無形中給這種“隱瞞”提供了很好的保護。其次,從心理學角度而言,一個人在患病的狀態(tài)下,其主觀判斷力會相應(yīng)地下降,心理和精神上的壓力也會加重,既有強烈的恐懼,也會對醫(yī)生有著強烈的依賴性。在這種心理優(yōu)勢下,醫(yī)生們的“隱瞞”行為便變得太容易實現(xiàn)了。有的醫(yī)生把患者當作門外漢,認為即使告訴他們也不能理解,“說了等于白說。” 有時甚至連治療方案都沒有告訴患者或家屬。廣州某三甲醫(yī)院有一案例:患者是在手術(shù)的前一天,才從主刀醫(yī)生遞給他的“手術(shù)同意書”中得知實施該手術(shù)的風險。至于治療的細節(jié),包括檢查、治療、藥品等項目,患者根本無從知曉每個項目的來龍去脈和具體緣由。至于需要多少治療費用,需要治療多長時間,患者更是“一問三不知”。由于存在著信息不對稱的問題,醫(yī)生與患者缺乏有效的溝通,患者治療時總覺得自己很被動,該做什么不該做什么茫然無頭緒,只能任由醫(yī)生“擺布”。還有一些醫(yī)生則出于對病人的反復(fù)詢問和舉棋不定感到不耐煩;此外,也有醫(yī)生提出“讓病人知道得太多,也許會因其不接受而錯失治療時機”。患者的知情權(quán)就在這種有意或無意的情況下被剝奪了。  

    (二)完善對患者知情權(quán)法律保護的幾點建議或改革的方向

    1、應(yīng)進一步完善各種制度規(guī)范;

    如果知情權(quán)僅僅限于對憲法的解釋或者是一般性、原則性的規(guī)定,而沒有上升為具體化的制度,那么它仍然是一種抽象性的權(quán)利,在了解權(quán)、選擇權(quán)、請求權(quán)等方面的作用亦無從實現(xiàn)。要真正使其得到保障就必須使其具體化,制定醫(yī)療公開的制度,確立公開化的原則,明確知情權(quán)的對象,公民行使知情權(quán)的程序以及對知情權(quán)的限制等。

    醫(yī)方制度不夠完善,管理不夠規(guī)范。醫(yī)療人員對患者的病案記錄是客觀反映整個診療過程的原始資料,其書寫應(yīng)當慎重準確。而部分案件在質(zhì)證中所反映出的病案書寫不規(guī)范以及涂改、補記、漏記等現(xiàn)象較多,這些病案資料在診療過程中又實行由醫(yī)院方單方保管,患者一旦發(fā)現(xiàn)涂改等現(xiàn)象,就會認為有暗箱操作和弄虛作假之嫌,就會對醫(yī)院辯稱的理由產(chǎn)生懷疑。在醫(yī)療器材方面,鋼釘斷裂等問題多年持續(xù)發(fā)生,是質(zhì)量不好、安裝不當還是患者未按醫(yī)囑休息?這是爭論已久和亟待解決的一個問題。一些鋼釘斷在患者骨內(nèi),甚至是椎體內(nèi),確實給患者帶來了較大的痛苦和擔憂,醫(yī)院應(yīng)加強對鋼釘質(zhì)量的把關(guān)和解決技術(shù)上一些問題。無論是患者知情權(quán)的落實還是同意權(quán)的履行,我國醫(yī)方都做得不夠,醫(yī)方?jīng)]有下功夫去琢磨。目前,“同意權(quán)的實施是患者的權(quán)利還是患者家屬的權(quán)利”?

    這樣基本的問題,有很多醫(yī)院管理者還搞不清楚,從而導致了五花八門的知情同意書簽訂方式的產(chǎn)生。這一點就足以說明,我國醫(yī)療機構(gòu)面臨著如何進一步完善各種制度規(guī)范,保證醫(yī)療質(zhì)量得到提高的問題。如何保護患者的權(quán)益,這需要整體在觀念上調(diào)整。醫(yī)患溝通的有效性不是單靠一個知情同意書來體現(xiàn)的,這是個過程。現(xiàn)在有的地方在搞醫(yī)患溝通制度,就是為了重建醫(yī)患雙方的信任。有了信任,所謂的知情同意才不是強方對弱方的強加!