醫(yī)院病案管理制度

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醫(yī)院病案管理制度范文第1篇

長(zhǎng)春市兒童醫(yī)院 吉林省長(zhǎng)春市 130061

【摘　要】病案管理是醫(yī)院信息管理中的一個(gè)重要組成部分，它的管理水平高低直接反映出醫(yī)院信息化管理的水平。

因此探討健全兒科病歷管理和完善病案管理制度的方法，從而提高檔案管理工作質(zhì)量和效率，促進(jìn)臨床工作的發(fā)展。本文通過制定明確的病案管理制度、加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的學(xué)習(xí)、準(zhǔn)確及時(shí)錄入資料等方法來健全兒科病歷管理和提高病案管理效率。

關(guān)鍵詞 兒科病歷；病案管理；工作效率

病案管理的核心內(nèi)容就是針對(duì)病歷的回收、計(jì)算機(jī)的統(tǒng)計(jì)、病案的歸檔保存進(jìn)行整理，還有就是對(duì)臨床病案的完成時(shí)效、質(zhì)量和診斷的規(guī)范等情況進(jìn)行檢查和監(jiān)督。

病案的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)一般都會(huì)獲得政府以及相關(guān)管理部分提供的重要數(shù)據(jù)支持，如何有效的做好病案管理工作，并促進(jìn)臨床工作的規(guī)范開展，和準(zhǔn)確的做好各項(xiàng)病案資料的記錄，是如今病案管理最為關(guān)注的問題。

1 制定明確的病案管理制度

為了明確有效杜絕丙級(jí)病歷出現(xiàn)，除了醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要加強(qiáng)在病案科的管理建設(shè)之外，還要重視病案管理的軟件建設(shè)工作。因此醫(yī)院中就會(huì)專門成立新的病案質(zhì)量管理委員會(huì)來制定明確的病案管理規(guī)范，不僅會(huì)重新對(duì)病案管理流程進(jìn)行管理，還完善和更新了病案首頁、首次病情記錄和兒科住院志等。而且出院病歷要在規(guī)定時(shí)間內(nèi)整體完成，由專門的病案室人員到科室進(jìn)行回收，不僅規(guī)范了書寫格式，還對(duì)病歷的整理、檢查、回收進(jìn)行了嚴(yán)格的控制。

2 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)學(xué)習(xí)、提高醫(yī)院管理水平

醫(yī)院人員的業(yè)務(wù)水平的提高是醫(yī)院管理水平的保障，要加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)病歷管理制度的學(xué)習(xí)，從而實(shí)現(xiàn)病案管理制度的完善。要抓好病案管理制度，就得規(guī)范書寫住院病人的出院病歷并在24 小時(shí)內(nèi)整理完成，然后進(jìn)行回收，由病案管理人員對(duì)病歷的完成度和正確性進(jìn)行一份一份細(xì)致的檢查。因?yàn)椴“傅匿浫?、回收、檢查都是由專門的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行整理，嚴(yán)格對(duì)每一個(gè)環(huán)節(jié)把關(guān)，如果在哪個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)現(xiàn)有未完善、違反制度、超過上交時(shí)限的病歷，要落實(shí)到每個(gè)部門，并對(duì)其進(jìn)行通報(bào)批評(píng)、扣除部分年終獎(jiǎng)。規(guī)范病案管理流程之后，使得檔案管理工作能夠更有序、高效的開展。

3 分工明確、職責(zé)到人

在制定病案管理規(guī)范流程的時(shí)候，要注重對(duì)醫(yī)護(hù)人員的分工。只有對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行合理的分工，才會(huì)在實(shí)踐中做到職責(zé)到人，病歷的一系列流程主要是由醫(yī)生和護(hù)士書寫、主治醫(yī)生督查、科室主任和護(hù)士長(zhǎng)審閱簽字。這樣強(qiáng)而有力的把關(guān)，能夠?qū)Σv檔案的規(guī)范管理產(chǎn)生積極的影響。而且檔案的回收、整理、監(jiān)理、審查等一切信息都是通過計(jì)算機(jī)進(jìn)行錄入，有效的保證其正確性和完整性。搜引卡的建立、檔案的歸檔保存和統(tǒng)計(jì)資料的上報(bào)等其他相關(guān)的工作也還是通過相關(guān)工作人員進(jìn)行分工合作、各謀其職，可以健全兒科的病歷管理和提高病案管理的效率。通過專業(yè)計(jì)算機(jī)管理軟件的應(yīng)用來對(duì)病歷檔案資料進(jìn)行信息化管理，規(guī)范病案管理制度的同時(shí)還能提高病案管理技術(shù)水平。

4 加強(qiáng)監(jiān)督、注重落實(shí)

在工作中，一定要加強(qiáng)由護(hù)士長(zhǎng)、病案科負(fù)責(zé)人、業(yè)務(wù)院長(zhǎng)組成的實(shí)施監(jiān)督小組對(duì)病案管理的監(jiān)督和落實(shí)，讓醫(yī)護(hù)人員和管理人員在工作中相互促進(jìn)，共同解決還存在的問題，保證病案管理工作的順利開展。除此之外還要定期組織科內(nèi)或者有關(guān)業(yè)務(wù)人員的管理培訓(xùn)和知識(shí)學(xué)習(xí)，還可以委派部分足夠優(yōu)秀的醫(yī)護(hù)人員到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修，提高他們工作能力的同時(shí)還能學(xué)習(xí)先進(jìn)的管理理念和工作經(jīng)驗(yàn)。

5 做好資料的統(tǒng)計(jì)，發(fā)揮病案價(jià)值

在醫(yī)院病歷檔案管理的過程中，病歷作為記錄醫(yī)護(hù)人員對(duì)病情客觀評(píng)價(jià)和主觀判斷情況和其對(duì)病人實(shí)施的診斷和治療的情況，不僅是醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)的原始材料，也是患者在治療之后對(duì)醫(yī)療行為檢舉的重要法律文書。病案同時(shí)也是科研工作、衛(wèi)生教學(xué)中教師常用的講解原始資料，其數(shù)據(jù)也能為政府或者相關(guān)管理部門提供重要的數(shù)據(jù)。因此有效的提高病案的規(guī)范性管理、準(zhǔn)確及時(shí)地錄入統(tǒng)計(jì)資料，是保證病案管理工作有效進(jìn)行的重要環(huán)節(jié)。在工作中，一定要對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行重復(fù)檢驗(yàn)，以確保數(shù)據(jù)的可靠性和正確性，為病案在其他應(yīng)用上提供有利的保障。

6 總結(jié)

醫(yī)療病案管理已經(jīng)進(jìn)入了信息化的時(shí)代，而病案作為醫(yī)療的原始和參考文件，不僅能夠?yàn)獒t(yī)院的診斷和治療帶來大量的統(tǒng)計(jì)信息，還會(huì)給相關(guān)衛(wèi)生行政部門的衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展和醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督管理的法律法規(guī)的制定提供數(shù)據(jù)支持。加強(qiáng)對(duì)病案管理的規(guī)范，從而通過健全兒科病歷管理來提高病案的管理效率。

參考文獻(xiàn)

[1] 趙子英, 鄧仕林, 藍(lán)月仙等. 健全兒科病歷管理提高病案管理效率[J]. 現(xiàn)代保健·醫(yī)學(xué)創(chuàng)新研究,2007,4(26):30-31.

[2] 付宏, 聶勛梅. 兒科實(shí)習(xí)醫(yī)師病歷書寫缺陷與對(duì)策[J]. 中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志,2014,(9):920-923.

醫(yī)院病案管理制度范文第2篇

關(guān)鍵詞：病案管理；質(zhì)量控制；質(zhì)量管理

病案質(zhì)量控制是依存于醫(yī)院管理人員、醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技人員、病案管理人員共同完成的工作?，F(xiàn)代的質(zhì)量理念要求我們不能忽視任何部分的作用，包括醫(yī)院管理人員的支持，醫(yī)師、護(hù)士采集的信息、醫(yī)技人員的記錄、病案管理人員的服務(wù)[1]。他們的職責(zé)明確，并相互支持與關(guān)聯(lián)。病案室參與病案質(zhì)控的程度，關(guān)系到病案質(zhì)量的高低。而且，科學(xué)的病案管理是可以促進(jìn)病案質(zhì)量持續(xù)提高的。因此，病案室參與病案質(zhì)控是不可或缺的[2]。

在現(xiàn)代化醫(yī)院的建設(shè)中，要求病案管理能夠通過理論研究，總結(jié)行之有效的技術(shù)、方法和標(biāo)準(zhǔn)來指導(dǎo)病案實(shí)際工作，為醫(yī)患雙方提供高效、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。因此，我們應(yīng)重視病案工作與醫(yī)院病案質(zhì)控工作的關(guān)聯(lián)，積極參與到病案管理質(zhì)量控制當(dāng)中去，把質(zhì)量管理融入到病案管理的各個(gè)環(huán)節(jié)，持續(xù)改進(jìn)病案質(zhì)量。

多年來，我院一直積極探索病案室參與病案質(zhì)控的更進(jìn)一步的實(shí)踐，努力打造科學(xué)的病案管理模式，推進(jìn)病案管理改革。主動(dòng)圍繞病案管理質(zhì)量，并以此為關(guān)注焦點(diǎn)，發(fā)揮病案管理的服務(wù)功能和病案室的紐帶作用，為提高醫(yī)院病案質(zhì)量而努力。目前，我院的病案管理無論在范圍、層次上，還是制度的成型、完善上，先進(jìn)技術(shù)的應(yīng)用上，以及優(yōu)化配置上都取得了顯著成效[3]。

1通過增設(shè)質(zhì)檢員健全質(zhì)量管理結(jié)構(gòu)

以往的質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)，由醫(yī)院病案管理委員會(huì)統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，而醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)科室領(lǐng)導(dǎo)以及專家組成的領(lǐng)導(dǎo)小組則負(fù)責(zé)統(tǒng)籌規(guī)劃，再由工作小組組織實(shí)施。因?yàn)檫@種組織結(jié)構(gòu)主要是自上而下，體現(xiàn)在監(jiān)管層面，以督查為主的質(zhì)量管理審視角度較單一。工作小組一般由科室主任或負(fù)責(zé)人等少數(shù)人員擔(dān)任，人員構(gòu)成較單一。這些人員忙于主管工作，往往無暇顧及質(zhì)量管理。并對(duì)病案管理流程不熟，所以質(zhì)量管理的廣度深度不夠。因此，上述組織結(jié)構(gòu)層不能完全滿足質(zhì)量管理工作的需求。

為順應(yīng)醫(yī)院現(xiàn)代化建設(shè)要求，落實(shí)各規(guī)章制度，各個(gè)環(huán)節(jié)都要建立正常的運(yùn)行秩序。因此，我院挑選優(yōu)秀的病案管理人員擔(dān)任質(zhì)量檢查員，參與質(zhì)量管理工作。形成了由醫(yī)院病案管理委員會(huì)、領(lǐng)導(dǎo)小組、工作小組和質(zhì)量檢查員組成的四個(gè)層次質(zhì)量管理結(jié)構(gòu)。這樣的組織結(jié)構(gòu)將監(jiān)管層與執(zhí)行層面有機(jī)緊密結(jié)合起來，大大提高了質(zhì)量管理效率。

質(zhì)檢員參與質(zhì)量控制，進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控，可以有效地?cái)U(kuò)展質(zhì)量管理涵蓋面。一般來說，每個(gè)質(zhì)檢員投入質(zhì)量管理的時(shí)間占個(gè)人專業(yè)工作的10%～20%較好。例如：疾病分類質(zhì)檢員就疾病分類人員對(duì)病案首頁的門急診診診斷、主要診斷、其他診斷、病理診斷、手術(shù)及操作的編碼進(jìn)行質(zhì)量控制，自然地加大了投入質(zhì)量管理的時(shí)間、廣度和深度。質(zhì)量檢查員在質(zhì)量檢查工作的同時(shí)，潛意識(shí)下容易自然地進(jìn)行質(zhì)量自查。質(zhì)量檢查員在同臨床專家溝通確認(rèn)編碼時(shí)，可以發(fā)揮"紐帶"作用，把質(zhì)量訊息有效傳達(dá)。同時(shí)，臨床專家也涉入許多質(zhì)量理念，如主要診斷選擇原則等。這樣，病案質(zhì)量逐步提高，質(zhì)量管理提前到生產(chǎn)階段，質(zhì)量控制活動(dòng)開展的扎實(shí)有效。

實(shí)踐證明，質(zhì)量檢查員從事質(zhì)量控制工作具備以下優(yōu)勢(shì)：①他們具備病案管理各專業(yè)知識(shí)，而且掌握的程度深。由他們來具體執(zhí)行和實(shí)現(xiàn)質(zhì)量管理目標(biāo)，可以有效地把質(zhì)量管理范圍擴(kuò)展到病案工作的各個(gè)環(huán)節(jié)，有效持續(xù)開展質(zhì)量管理工作。②對(duì)于質(zhì)量檢查員來說，在對(duì)應(yīng)的崗位從事熟悉專業(yè)的質(zhì)量檢查，比較容易。③便于他們熟練應(yīng)用已有的專業(yè)知識(shí)，把握各種技能操作的特質(zhì)，抓住病案業(yè)務(wù)質(zhì)量管理的核心重點(diǎn)。④便于他們研究制定提高質(zhì)量的措施和持續(xù)改進(jìn)方案，便于把工作任務(wù)劃分成若干步驟，細(xì)化質(zhì)量管理工作。

2通過完善制度建設(shè)來形成質(zhì)量管理的活動(dòng)框架

制度建設(shè)是病案工作質(zhì)量管理的"脊梁"，離開了制度就會(huì)成為一盤散沙。通過以制度形式鞏固下來的質(zhì)量管理辦法，是科學(xué)的理性權(quán)威，用此來規(guī)范病案人員的行為，可以促進(jìn)病案管理整體優(yōu)化。我院通過完善制度建設(shè)，不僅形成一個(gè)有序的指揮鏈，而且有了鞏固質(zhì)量管理規(guī)定的活動(dòng)框架[4]。

隨著醫(yī)院的發(fā)展，舊的病案管理制度已不適應(yīng)這種變化，勢(shì)必會(huì)影響病案質(zhì)量，阻礙病案管理的發(fā)展。2010年前，我院的病案管理制度較粗泛，缺少工作指南和技術(shù)操作規(guī)范以及詳細(xì)的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。質(zhì)量管理工作因缺乏依據(jù)，落實(shí)起來比較困難。病案工作者只能憑借知識(shí)、能力和積累的經(jīng)驗(yàn)來判斷質(zhì)量的優(yōu)劣。

質(zhì)量管理的活動(dòng)框架模糊，每個(gè)崗位的權(quán)力和責(zé)任不夠明確，質(zhì)量管理活動(dòng)流程不規(guī)范。一些質(zhì)量管理工作難免出現(xiàn)重復(fù)性；質(zhì)量管理工作銜接不好，很難實(shí)現(xiàn)可追溯性，影響了質(zhì)量管理的持續(xù)改進(jìn)[4]。

2010年后，為保證制度落實(shí)到實(shí)處，我院把制度建設(shè)作為病案管理的常規(guī)工作，根據(jù)病案工作的發(fā)展和質(zhì)量管理的工作需求，修訂管理制度?！恫“甘覂?nèi)病歷交接制度》明確規(guī)定了病歷在病案室內(nèi)流通的活動(dòng)框架。《質(zhì)檢員管理制度》規(guī)定了病案室參與質(zhì)量控制的職責(zé)、內(nèi)容和操作方法?！恫v回歸檢查標(biāo)準(zhǔn)》、《整理檢查標(biāo)準(zhǔn)》、《審核編碼質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)》、《歸檔檢查標(biāo)準(zhǔn)》、《復(fù)制服務(wù)檢查標(biāo)準(zhǔn)》等，為病案監(jiān)控提供了詳細(xì)的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。而對(duì)《出院（歸檔）病案排序》、《庫房管理制度》、《病案信息管理制度》、《疾病分類原則》、《終末質(zhì)控職責(zé)》的修訂遵循與現(xiàn)有的病案管理水平銜接并不斷創(chuàng)新的原則，順應(yīng)病案管理的發(fā)展需求，重點(diǎn)落實(shí)工作流程與規(guī)范，圍繞質(zhì)量、安全、管理、服務(wù)和績(jī)效，建立質(zhì)量與安全長(zhǎng)效機(jī)制。

在制定病案管理制度、操作規(guī)范和質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)遵循以下原則：①有理有據(jù)。符合《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)。②適用性。符合病案管理、使用方面的制度、規(guī)范、流程等執(zhí)行文件，遵循適宜原則。如：病歷整理工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。遵循山東省病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）中的《出院（歸檔）病案排序》，修復(fù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)符合檔案管理的紙張修復(fù)原則等制訂[5]。又如，編目工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)符合疾病分類原則以及病案信息安全管理制度，按照衛(wèi)生部醫(yī)管司數(shù)據(jù)對(duì)接接口校驗(yàn)規(guī)則制定。③符合專業(yè)特點(diǎn)。制定時(shí)應(yīng)把握各種技能操作所具有的特質(zhì)，抓住病案業(yè)務(wù)的核心重點(diǎn)，有針對(duì)性的策劃、設(shè)計(jì)和制定。重點(diǎn)體現(xiàn)專業(yè)特點(diǎn)，重點(diǎn)突出病案業(yè)務(wù)核心部分。如：病案服務(wù)工作質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，重點(diǎn)放在病歷安全、服務(wù)理念、提供利用的時(shí)效上，編目工作質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，重點(diǎn)放在客觀編碼（編碼員行使自由裁量權(quán)度）、符合疾病分類規(guī)范，重視診斷及手術(shù)操作次序的選擇[5]。另外，完善的制度建設(shè)可以通過文字、圖形，運(yùn)用印刷、局域網(wǎng)等多種形式表達(dá)、宣傳和教育，牢固樹立質(zhì)量第一的意識(shí)，進(jìn)一步強(qiáng)化按制度規(guī)范辦事的工作習(xí)慣。不斷完善的病案管理制度和增訂操作規(guī)范和質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，可以使質(zhì)量管理工作有出處、有標(biāo)準(zhǔn)、有規(guī)范。杜絕浮與紙上、流于形式的現(xiàn)象，避免制度與工作實(shí)際脫節(jié)或者阻礙病案管理。病案人員可以以此來處理各種業(yè)務(wù)，避免了重復(fù)性工作，提高工作"含金量"。

3不斷進(jìn)行病案管理程序升級(jí)改造和功能挖掘

要想質(zhì)量管理工作有飛躍，必須不斷進(jìn)行病案管理程序升級(jí)改造和功能挖掘。原先我院的病案管理程序設(shè)置的系統(tǒng)功能，僅僅限于病案管理基本流程的使用為主的，對(duì)一些質(zhì)量管理方面的功能設(shè)計(jì)少有涉及。導(dǎo)致以前的病案管理質(zhì)量情況，不能直接通過程序檢索和統(tǒng)計(jì)，必須輔以手工。后來，我院將一些質(zhì)量管理的元素加入病案管理程序，可以達(dá)到部分病案管理質(zhì)量管理的要求。例如：設(shè)計(jì)質(zhì)量控制系統(tǒng)，可以將終末質(zhì)控檢查信息記錄并示蹤?？蓮?fù)合查詢?nèi)毕輪栴}、乙級(jí)病歷、評(píng)分等詳細(xì)記錄，并可根據(jù)需求對(duì)應(yīng)制作統(tǒng)計(jì)報(bào)表。后期結(jié)合實(shí)際需要，對(duì)質(zhì)量控制系統(tǒng)進(jìn)行升級(jí)改造，添加了發(fā)送返修單功能，增加發(fā)單日期、修改具體日期、逾期天數(shù)、缺陷率等項(xiàng)目。通過病案管理程序升級(jí)改造，可隨時(shí)調(diào)閱質(zhì)控信息數(shù)據(jù)，還便捷地為醫(yī)院績(jī)效考核提供依據(jù)，解決了手工制作報(bào)表的問題，解放了勞動(dòng)力[6]。

我們還不斷通過病案管理程序升級(jí)改造，充分掌握"病案簽收系統(tǒng)"的全面和真實(shí)的使用情況。注重加強(qiáng)與信息管理部門、各類管理人員之間、組織內(nèi)部機(jī)構(gòu)之間的內(nèi)部合作與溝通。對(duì)于發(fā)現(xiàn)的問題，尋求不斷的技術(shù)支持，發(fā)揮技術(shù)力量作用，不斷修正、更新病案管理程序。升級(jí)改造的"病案簽收系統(tǒng)"，不再必須每天檢索出院病歷回歸率，可以任意組合查詢、檢索、統(tǒng)計(jì)、導(dǎo)出出院病歷回歸情況。他的再優(yōu)化，以病案管理程序升級(jí)改造為支撐，系統(tǒng)功能更加符合現(xiàn)代病案管理需求?？s短了工作路徑，提高了工作效率，使得質(zhì)量管理人員進(jìn)一步從繁雜的操作工作中解脫出來。

另外，我們還不滿足于病案管理程序被動(dòng)的簡(jiǎn)單使用，更勇于挖掘潛在能量。結(jié)合質(zhì)量管理需求集思廣益，通過研究和討論，敏銳的把握信息化途徑，革新信息化質(zhì)量管理手段，達(dá)到病案管理專業(yè)創(chuàng)新無止境。2011年，我們成功挖掘了統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)中的邏輯性審核功能。此功能的合并使用，完美的把衛(wèi)統(tǒng)4表中的首頁邏輯性審查部分，應(yīng)用到了病案管理編碼審核質(zhì)量檢查工作中去。它的提示功能，可以快速、高效地協(xié)助編碼審核工作質(zhì)量管理。2012年，主觀能動(dòng)的運(yùn)用病案管理程序的復(fù)合查詢功能，對(duì)病案管理運(yùn)行的數(shù)據(jù)進(jìn)行自查校驗(yàn)。通過開展綜合檢查和單項(xiàng)檢查相結(jié)合的質(zhì)量監(jiān)管，比對(duì)已完成操作數(shù)量信息記錄與實(shí)際流通的病歷數(shù)量，可以進(jìn)行數(shù)據(jù)比對(duì)和分析，進(jìn)一步排查缺陷和薄弱環(huán)節(jié)，防止質(zhì)量問題發(fā)生[7]。2013年，我們更進(jìn)一步突出主觀能動(dòng)性，積極創(chuàng)造條件，使得所有病案人員都可以借助、應(yīng)用各種程序，全方位的捕捉到所需質(zhì)量信息，創(chuàng)造性地、自主地開展質(zhì)量管控，加大質(zhì)量控制在量和空間上的涵蓋，力求質(zhì)量管理效率再提高。再如，以運(yùn)用兩項(xiàng)跨度查詢監(jiān)管病案管理工作效率，以實(shí)時(shí)監(jiān)控質(zhì)量管理目標(biāo)實(shí)現(xiàn)情況為切點(diǎn)，對(duì)病案工作的運(yùn)行狀況，包括組織結(jié)構(gòu)構(gòu)成、資源配置的合理性、職責(zé)分工權(quán)責(zé)關(guān)系以及工作情緒等，進(jìn)行整體評(píng)估。

病案管理程序升級(jí)改造和功能挖掘的實(shí)現(xiàn)，必須依靠病案室站在病案學(xué)科前沿的高度上，運(yùn)用科研思維創(chuàng)新能力，加強(qiáng)病案工作質(zhì)量研究，把病案管理和質(zhì)量管理的內(nèi)容和要求，與信息管理部門溝通，并依托信息管理部門從技術(shù)角度幫助實(shí)現(xiàn)。目前，病案室已經(jīng)借助電子病歷運(yùn)行的契機(jī)，在編制病案管理軟件時(shí)，嵌入病案質(zhì)量管理的內(nèi)容，發(fā)揮技術(shù)力量所具有獨(dú)特的功能和魅力，完成質(zhì)量管理方面的功能設(shè)計(jì)。

推行質(zhì)量檢查員制度、增設(shè)操作規(guī)范和質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、施行病案管理程序階段性升級(jí)改造三個(gè)措施，加速了病案質(zhì)量的提高。病案室參與病案質(zhì)量控制益于病案管理持續(xù)改進(jìn)。促使病案工作與質(zhì)量管理元素緊密相銜接，便于在力求處理加工病歷零缺陷的同時(shí)，開展過程控制。能夠?qū)①|(zhì)量控制從監(jiān)測(cè)、檢查階段進(jìn)一步提前到設(shè)計(jì)、制作階段方面，將糾正次品貫穿在生產(chǎn)過程中的每個(gè)環(huán)節(jié)，減少了后期檢驗(yàn)投入，避免重復(fù)性工作，解放勞動(dòng)力。還利于消除各部門間溝通和合作的壁壘，縮短質(zhì)量控制路徑。同時(shí)，幫助醫(yī)護(hù)人員提高病歷書寫質(zhì)量，滿足患者服務(wù)需求。使病案信息數(shù)據(jù)更加準(zhǔn)確、完整，更好地為績(jī)效和領(lǐng)導(dǎo)決策提供依據(jù)。總之，病案室作為醫(yī)院質(zhì)量管理不可分割的部分，通過參與質(zhì)控積極地把握要點(diǎn)，以質(zhì)量管理需求為導(dǎo)向，以質(zhì)量管理為引擎，指導(dǎo)病案管理實(shí)踐，不斷開拓創(chuàng)新、精益求精，使質(zhì)量控制工作開展地更加完整化、有序化、標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化[8]。

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醫(yī)院病案管理制度范文第3篇

山東省萊蕪市人民醫(yī)院，山東萊蕪 271100

[摘要] 目的 探討醫(yī)院病案管理中的問題及解決對(duì)策。方法 收集該院2013年10月—2014年10月的180份有問題的病案，對(duì)其檢查后，將問題找出，并制定相應(yīng)的解決方案。結(jié)果 180份病歷資料中107例（59.44%）為內(nèi)容質(zhì)量問題，73例（40.56%）為管理質(zhì)量問題。結(jié)論 醫(yī)院病案管理主要存在內(nèi)容質(zhì)量和管理質(zhì)量?jī)煞矫鎲栴}，醫(yī)院管理者應(yīng)強(qiáng)化病案管理意識(shí)，完善病案管理制度，將病案管理實(shí)現(xiàn)規(guī)范化、專業(yè)化發(fā)展。

[

關(guān)鍵詞 ] 病案管理；信息技術(shù)；問題分析；管理建議

[中圖分類號(hào)]R19　[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A　[文章編號(hào)] 1672-5654（2015）01（b）-0057-02

病案管理指的是在法律要求范圍內(nèi)對(duì)醫(yī)療全部過程的病案記錄進(jìn)行保存、分類、使用等起到監(jiān)督作用。在保存病案的安全可靠的前提之下，將信息技術(shù)引入醫(yī)學(xué)領(lǐng)域病案管理作為體現(xiàn)醫(yī)院信息管理水平的重要指標(biāo)，病案管理在醫(yī)院的職能也發(fā)生了巨大的改變，涉及到治療、科研、保險(xiǎn)等各個(gè)領(lǐng)域。能夠有效的使用信息技術(shù)管理病案，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息系統(tǒng)從單純的經(jīng)濟(jì)化管理到全方位的醫(yī)療管理的重大轉(zhuǎn)變，真正做到數(shù)據(jù)共享，達(dá)到醫(yī)院管理水平的全面提升，是信息化病案管理的最終目標(biāo)，但是目前電子病案管理還存在著各種不足，面臨著多種問題。該研究旨在分析該院病案管理工作中存在的不足，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

收集該院2013年10月—2014年10月的180份有問題的住院病歷資料，科室分布：兒科35份，婦科43份，外科48份，內(nèi)科54份。

1.2方法

采用回顧性分析方法，對(duì)180份存在問題的病歷資料進(jìn)行認(rèn)真檢查，找出其中存在的問題，并制定相應(yīng)的解決方案。

2 結(jié)果

180份病歷資料存在的問題主要體現(xiàn)在內(nèi)容質(zhì)量和管理質(zhì)量?jī)煞矫?，其?07例（59.44%）為內(nèi)容質(zhì)量問題，73例（40.56%）為管理質(zhì)量問題。內(nèi)容質(zhì)量問題包括首頁書寫混亂（8.89%）、病程記錄不規(guī)范（16.67%）、書寫潦草（4.44%）、病案涂改（12.78%）、護(hù)理記錄不規(guī)范（10.56%）等；管理質(zhì)量問題包括歸檔不及時(shí)（7.78%）、保管不嚴(yán)格（11.11%）、節(jié)約不規(guī)范（9.44%）、工作失誤（8.33%）、深加工不規(guī)范（3.89%）。見表1。

3 討論

3.1病案管理問題發(fā)生的原因分析

該研究結(jié)果顯示：病案管理問題主要體現(xiàn)在內(nèi)容質(zhì)量和管理質(zhì)量?jī)煞矫妫瑑?nèi)容質(zhì)量問題包括首頁書寫混亂、病程記錄不規(guī)范、書寫潦草、病案涂改、護(hù)理記錄不規(guī)范等；管理質(zhì)量問題包括歸檔不及時(shí)、保管不嚴(yán)格、節(jié)約不規(guī)范、工作失誤等。深入分析這些問題，發(fā)現(xiàn)這些問題的產(chǎn)生主要與以下因素有關(guān)。

3.1.1病案管理意識(shí)薄弱首先是領(lǐng)導(dǎo)不夠重視，認(rèn)為病案管理工作技術(shù)性不強(qiáng)，工作量少，導(dǎo)致人員設(shè)備配置不足，管理制度不健全，病案管理意識(shí)薄弱。部分人員忽視病案的重要性，認(rèn)為醫(yī)生會(huì)診過程中，病案的內(nèi)容也可以同樣從病人身上獲得，導(dǎo)致他們疏于對(duì)于病案的管理，出現(xiàn)書寫不及時(shí)、病程記錄存在拷貝現(xiàn)象等，大大降低了醫(yī)院的工作效率。

3.1.2 缺乏健全的病案管理制度管理制度難以落實(shí)，有些制度即使落實(shí)了也對(duì)醫(yī)師起不到什么大的作用，舉例來說，一份不達(dá)標(biāo)的病歷扣十塊錢的獎(jiǎng)金，對(duì)工作人員來說根本沒有感覺。另外還有病案復(fù)印、查閱、借出的流程監(jiān)管不健全的問題，導(dǎo)致保密性工作做的不到位[1]。

3.1.3 病案管理設(shè)備配置不科學(xué)微縮技術(shù)、光盤存儲(chǔ)技術(shù)、條形碼技術(shù)等需要先進(jìn)的技術(shù)設(shè)備，各個(gè)部門存在資源配置不平衡，部分部門設(shè)備資源不足，導(dǎo)致管理工作不能高效進(jìn)行。

3.1.4 管理人員素質(zhì)參差不齊管理人員素質(zhì)參差不齊。部分管理人員缺乏對(duì)信息技術(shù)知識(shí)、電腦技能的掌握，在實(shí)際操作中出現(xiàn)問題，部分管理人員病理知識(shí)，自身專業(yè)不高，很多都是其他專業(yè)轉(zhuǎn)行未經(jīng)過培訓(xùn)就參與工作，不能很好地實(shí)現(xiàn)分類管理，協(xié)助治療。

3.2 加強(qiáng)醫(yī)院病案管理的對(duì)策

針對(duì)病案管理問題的發(fā)生原因，可從以下方面采取措施，強(qiáng)化管理，以提升病案管理質(zhì)量。

3.2.1 強(qiáng)化病案管理意識(shí)的培養(yǎng)加強(qiáng)醫(yī)院整體對(duì)病案管理工作的認(rèn)識(shí)，認(rèn)識(shí)病案管理工作在醫(yī)療體系中的重要地位，醫(yī)療病案統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)對(duì)于醫(yī)院部門乃至上級(jí)衛(wèi)生部門都有重要的參考作用，為科研部門的分析工作提供完整有效的資料，并且為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)提供入院人數(shù)，診療付費(fèi)情況，此數(shù)據(jù)可用來分析醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)情況，并根據(jù)實(shí)際情況對(duì)醫(yī)院進(jìn)行改善，而且對(duì)于病人而言，病案是工傷、評(píng)殘、醫(yī)療事故鑒定的重要依據(jù)，而且，隨著現(xiàn)代人健康意識(shí)的加強(qiáng)，很多人都會(huì)選擇保留一份病歷作為自己的健康檔案，方便自己觀察了解自己的身體狀況，對(duì)于以后的就診提供主要的依據(jù)，也是醫(yī)療保險(xiǎn)的參評(píng)主要依據(jù)。雖然進(jìn)入計(jì)算機(jī)管理，但社會(huì)的需求和發(fā)展，使病案室的工作量日益增多，所以堅(jiān)持對(duì)于病案管理的重要性培養(yǎng)是加強(qiáng)病案管理建設(shè)的基本需求[2]。

3.2.2 建立健全完善的病案管理制度分工明確化，從整理、分類、編入、調(diào)閱、質(zhì)量控制等責(zé)任分別落實(shí)到人身上，簽訂責(zé)任書，從而增強(qiáng)工作人員的責(zé)任心。對(duì)于病歷內(nèi)容書寫不完整、不規(guī)范的，以及化驗(yàn)結(jié)果不及時(shí)回報(bào)的，都要返回到科室進(jìn)行補(bǔ)充修改，加強(qiáng)管理人員與醫(yī)生護(hù)士的緊密聯(lián)系，不清楚的地方要請(qǐng)教醫(yī)生，把病案的問題都放在提交前去完成，保證病案的質(zhì)量。配置專業(yè)的內(nèi)外科、護(hù)理專業(yè)的工作人員對(duì)每天整理完成的病歷進(jìn)行審核復(fù)查，如果發(fā)生問題，則及時(shí)通關(guān)病歷管理人員進(jìn)行補(bǔ)充修改調(diào)整，避免病歷上架前一些嚴(yán)重錯(cuò)誤的出現(xiàn)。

保證病歷及時(shí)歸檔，患者出院后病案室的工作人員能快速、準(zhǔn)確地復(fù)印病歷，將會(huì)對(duì)患者報(bào)銷、轉(zhuǎn)院、理賠、等工作帶來很大的支持，整體提高醫(yī)院的工作質(zhì)量水平。

3.2.3 加強(qiáng)病案管理硬件設(shè)備的配備病案管理中引進(jìn)條形碼自動(dòng)識(shí)別技術(shù)、光盤技術(shù)、無紙病案技術(shù)、縮微技術(shù)、錄音聽打系統(tǒng)等先進(jìn)技術(shù)和設(shè)備，實(shí)現(xiàn)大量病案資料的交叉檢索。不僅要求每個(gè)部門都有相關(guān)的計(jì)算機(jī)設(shè)備，而且要求加強(qiáng)病案管理部門的設(shè)備配置,加大投入，并且要求設(shè)備及時(shí)更新，定期維護(hù)，保證設(shè)備的正常運(yùn)行[3]。

3.2.4 加強(qiáng)管理人員素質(zhì)建設(shè)管理工作需要多方面的技能，病案的開放性和各個(gè)方面的利用價(jià)值，都在本質(zhì)上要求了病案工作人員的素質(zhì)的進(jìn)一步提升，病案工作管理人員不僅需要了解管理方面的知識(shí)，還需要掌握基礎(chǔ)的病理知識(shí)，并且需要熟練使用設(shè)備，熟練操作相關(guān)的工作軟件[4]。

首先要求病案工作人員每年都要進(jìn)行繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)，有條件的應(yīng)多參加病案管理學(xué)會(huì)舉辦的各種學(xué)習(xí)班，對(duì)當(dāng)前病案管理的發(fā)展加深認(rèn)識(shí)和了解，掌握國際國內(nèi)發(fā)生的新病種和新的醫(yī)學(xué)動(dòng)態(tài)，有助于工作的開展和進(jìn)步，加強(qiáng)基礎(chǔ)病理的學(xué)習(xí)，并通過與醫(yī)師護(hù)士的交流不斷提升自己的醫(yī)學(xué)水平。

其次要注重加強(qiáng)電腦知識(shí)的培訓(xùn)與更新，不會(huì)操作電腦就等于無法實(shí)現(xiàn)病案管理的信息化，這對(duì)于熟悉傳統(tǒng)制度的工作人員無疑是一個(gè)新的挑戰(zhàn)，不會(huì)電腦操作就跟不上現(xiàn)代醫(yī)學(xué)管理發(fā)展的步伐，就會(huì)被時(shí)代淘汰，知識(shí)和技能的更新不僅是對(duì)工作人員的要求，也是工作人員完成工作的個(gè)人意識(shí)的體現(xiàn)。

每年輪流安排一位優(yōu)秀員工外出學(xué)習(xí)，進(jìn)行繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)和病案管理知識(shí)培訓(xùn)，不僅提高了本專業(yè)水平，開闊了眼界，而且還可以補(bǔ)充很多專業(yè)知識(shí)，掌握和了解了病案管理發(fā)展的新動(dòng)態(tài)，對(duì)提高業(yè)務(wù)能力是個(gè)極大的促進(jìn)[5]。

綜上所述，病案管理是占醫(yī)院管理工作中的很大一部分比重，病案管理從最初的紙質(zhì)病案到當(dāng)今的光盤、索引、條形碼等信息化的管理技術(shù)，正反映了病案管理工作不斷進(jìn)步不斷發(fā)展的趨勢(shì)，相信通過不斷的制度改進(jìn)，不斷的探索，未來的病案管理工作一定會(huì)越來越規(guī)范越來越完善。

[

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醫(yī)院病案管理制度范文第4篇

為了更好的為醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員及管理人員、患者及其委托人、有關(guān)司法機(jī)關(guān)及醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)人員提供病案服務(wù)，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)，特制定病案服務(wù)管理制度，明確相關(guān)服務(wù)規(guī)范與服務(wù)程序。

一、服務(wù)對(duì)象

病案服務(wù)限于相關(guān)醫(yī)務(wù)人員及管理人員，患者及其委托人，公安機(jī)關(guān)、檢察院、法院等有關(guān)司法機(jī)關(guān)及醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)相關(guān)人員。

二、病案服務(wù)管理制度

（一）依照法律、法規(guī)和規(guī)章為患者及其委托人、司法機(jī)關(guān)和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)相關(guān)人員提供病案服務(wù)，履行借閱、復(fù)印或復(fù)制申請(qǐng)核查與病案信息核查。

具體細(xì)則參照我院《病案借閱復(fù)印制度》。

（二）制定回避與保護(hù)患者隱私的規(guī)范與措施。

具體細(xì)則參照我院《病案及信息安全管理制度》。

（三）病案服務(wù)登記信息必須完整，包括借閱人、借閱與歸還時(shí)間、借閱目的以及復(fù)印或復(fù)制的內(nèi)容，保留相關(guān)借閱、復(fù)印或復(fù)制人的申請(qǐng)、身份證明、單位介紹信等資料。

（四）嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱該患者的病歷。

三、病案服務(wù)規(guī)范與程序

（一）復(fù)印或復(fù)印病歷資料的申請(qǐng)：

1、患者本人或其人

2、死亡患者的人或其近親屬

3、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)

4、公安、司法機(jī)關(guān)

（二）為患者提供復(fù)印或復(fù)制病歷資料服務(wù)的具體操作程序：

申請(qǐng)人提出申請(qǐng)?zhí)峁┯嘘P(guān)證明材料病案室復(fù)印申請(qǐng)人繳費(fèi)醫(yī)務(wù)科蓋章

（三）由病案室負(fù)責(zé)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)。

受理申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求申請(qǐng)人按照下列要求提供有關(guān)證明材料：

1、申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明；

2、申請(qǐng)人為患者人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其人的有效身份證明、申請(qǐng)人與患者關(guān)系的法定證明材料；

3、申請(qǐng)人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請(qǐng)人是死亡患者近親屬的法定證明材料；

4、申請(qǐng)人為死亡患者近親屬人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請(qǐng)人與死亡患者近親屬關(guān)系的法定證明材料；

5、申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

6、公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，應(yīng)當(dāng)在公安、司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。

（四）受理復(fù)印或復(fù)制病歷資料申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時(shí)限完成病歷后予以提供。

由病案室工作人員在病案室，將需要復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料在申請(qǐng)人在場(chǎng)的情況下復(fù)印或者復(fù)制。

（五）復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人核對(duì)無誤后，由醫(yī)務(wù)科加蓋證明印記。

（六）因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意后查閱。

閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還。不得泄露患者隱私。

（七）病案室復(fù)印或者復(fù)制病歷資料，可以按照規(guī)定收取工本費(fèi)。

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醫(yī)院病案管理制度范文第5篇

[關(guān)鍵詞] 精細(xì)化管理； 質(zhì)控管理； 病案； 實(shí)施

doi ： 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2014 . 06. 055

[中圖分類號(hào)] R197.32； G271 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673 - 0194（2014）06- 0090- 02

病案是醫(yī)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)承載的信息資源，隨著醫(yī)院管理制度規(guī)范化的，病案管理已走向高質(zhì)量精細(xì)化管理，由單純的病案保管發(fā)展成為科學(xué)化、規(guī)范化和信息化的醫(yī)療管理系統(tǒng)，并可產(chǎn)生、提煉出大量的有價(jià)值的信息[1]。為滿足向醫(yī)院與社會(huì)提供服務(wù)的優(yōu)質(zhì)病案管理，必須努力提高病案內(nèi)容質(zhì)量，科學(xué)合理的管理和保存病案資料，以使病案更好地為醫(yī)院、社會(huì)和患者服務(wù)。

1 醫(yī)院病案精細(xì)化管理體系建立的迫切性

最近幾年，根據(jù)分析病案質(zhì)量檢查的相關(guān)資料得知，醫(yī)院病案具體面臨的問題體現(xiàn)如下：出院記錄、總結(jié)相對(duì)空洞簡(jiǎn)單，患者再一次到醫(yī)院接受治療時(shí)便可以從醫(yī)院總結(jié)中發(fā)現(xiàn)信息有限的缺陷，對(duì)于醫(yī)院的形象無法全面展示，無法滿足充當(dāng)醫(yī)院名片的需求；沒有詳細(xì)的咨詢患者電話、身份證號(hào)、家庭住址等方面的信息，通常是以“不詳”或者“無”簡(jiǎn)單填寫，導(dǎo)致在隨訪患者時(shí)有較大的難度；由于患者沒有完整、準(zhǔn)確、精煉的主訴，造成大部分有著診斷意義的癥狀會(huì)出現(xiàn)遺漏的情況；圍繞病史對(duì)患者疾病進(jìn)行診斷時(shí)沒有明確的描述，對(duì)于患者病情出現(xiàn)的改變通常是簡(jiǎn)單的記錄，沒有清楚地注明診斷治療過程中藥物的使用情況；檢查患者的特征時(shí)對(duì)于具有重要診療價(jià)值的陰性特征、陽性特征沒有重視。病案質(zhì)量檢查過程中常會(huì)出現(xiàn)上述問題，通過分析醫(yī)務(wù)人員記錄內(nèi)容、病歷行為得知，醫(yī)院沒有充分重視病案質(zhì)量?，F(xiàn)今，我國臨床醫(yī)學(xué)病案質(zhì)量檢查工作中存在的弊端在很大程度上影響解決以及防范醫(yī)療糾紛的工作。所以，促進(jìn)病案質(zhì)量提高在醫(yī)院管理工作中占據(jù)非常重要的位置，應(yīng)該通過構(gòu)建較強(qiáng)操作性、客觀性、嚴(yán)格性的質(zhì)量控制管理制度規(guī)范病案質(zhì)量檢查工作，使醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院病案質(zhì)量得到明顯提高，給醫(yī)護(hù)人員、患者自身權(quán)益的合法性提供保障。

2 醫(yī)院病案精細(xì)化管理體系的建立

2.1 制定適合醫(yī)院特色的醫(yī)院病案質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)衛(wèi)生部2010年版病歷書寫規(guī)范及他院先進(jìn)的管理經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合醫(yī)院特點(diǎn)，制定了具有自身特色的住院病歷質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)。具體建立步驟為： ① 由醫(yī)務(wù)部醫(yī)療質(zhì)量控制科及病案管理委員會(huì)討論制定醫(yī)院病歷質(zhì)量檢查試行標(biāo)準(zhǔn)； ② 各科室科主任、科室環(huán)節(jié)質(zhì)控員組織各科醫(yī)護(hù)人員對(duì)試行標(biāo)準(zhǔn)的分值及內(nèi)容提出修訂意見； ③ 對(duì)照修訂后的試行標(biāo)準(zhǔn)，各科環(huán)節(jié)質(zhì)控員及醫(yī)院終末質(zhì)控員對(duì)醫(yī)院病案試行考核，對(duì)試行標(biāo)準(zhǔn)中存在的問題進(jìn)一步調(diào)整修正； ④ 對(duì)照再次修訂后的試行標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)在架及出院病案醫(yī)務(wù)部醫(yī)療質(zhì)量控制科及病案管理委員會(huì)與臨床科室就存在的問題進(jìn)一步溝通、修訂形成正式標(biāo)準(zhǔn)。

2.2 健全醫(yī)院病案實(shí)施精細(xì)化管理的三級(jí)質(zhì)量控制組織

要想病案實(shí)施精細(xì)化管理得到落實(shí)，則應(yīng)該采取針對(duì)性的措施對(duì)醫(yī)院病案三級(jí)質(zhì)量控制體系進(jìn)行完善。首先，管床醫(yī)師為第一級(jí)，醫(yī)師應(yīng)該對(duì)檢討、評(píng)價(jià)、病歷等給予重視，同時(shí)明確工作標(biāo)準(zhǔn)以及職責(zé)，禁止出現(xiàn)加壓、拖拉的情況。科室相關(guān)流程質(zhì)量控制小組為第二級(jí)，病例質(zhì)量控制工作應(yīng)該落實(shí)在護(hù)士長(zhǎng)、專科主任中，建立控制病例質(zhì)量的體系，確保病例質(zhì)量得到嚴(yán)格監(jiān)控。每個(gè)科室派出一名護(hù)士、醫(yī)師，分別控制病案質(zhì)量以及病案完成的情況。醫(yī)院病案管理部分為第三級(jí)，分別通過科室主任、醫(yī)院質(zhì)量控制專員組成委員會(huì)，通過醫(yī)務(wù)部、病案室負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量控制工作，分別控制病案終末質(zhì)量、病案項(xiàng)目缺失情況、病案是否有效歸檔等方面的質(zhì)量。

3 精細(xì)化管理體系實(shí)施在醫(yī)院病案管理中的方式

醫(yī)院病案質(zhì)量管理工作具體包括書寫缺陷、護(hù)理記錄、知情同意書、輔助檢查、醫(yī)囑單、感染控制、手術(shù)相關(guān)記錄、病程記錄、入院記錄、死亡總結(jié)、出院總結(jié)、病案首頁、基本原則等方面的內(nèi)容進(jìn)行檢查。檢查內(nèi)容中設(shè)置26項(xiàng)重度缺陷，19項(xiàng)中度缺陷，對(duì)考核注意事項(xiàng)全面細(xì)化，如缺陷有著較大的影響或者相對(duì)重要，則給予單獨(dú)列出，根據(jù)缺陷的區(qū)別，以輕度缺陷（1分級(jí)）、中度缺陷（2分級(jí)）、單項(xiàng)嚴(yán)重缺陷（3分級(jí)）、單項(xiàng)嚴(yán)重缺陷（4分級(jí)）、單項(xiàng)嚴(yán)重缺陷（5分級(jí)）等級(jí)別構(gòu)建四級(jí)單項(xiàng)缺陷。醫(yī)院病案質(zhì)量管理中單項(xiàng)嚴(yán)重缺陷（3～5分級(jí)）是指基于考核醫(yī)院病案標(biāo)準(zhǔn)的前提下將醫(yī)師查房檢查、患者疾病改變、手術(shù)、輸血等扣分條目合理增加。病案是否有著準(zhǔn)確的精度主要是通過病案質(zhì)量檢查中存在的缺陷全面體現(xiàn)，病案有著較少的缺陷，則表示有著較高的精度。應(yīng)該根據(jù)缺陷的內(nèi)容全面量化、細(xì)化缺陷扣分的級(jí)別。通常情況下，主要是通過科室直接復(fù)制病案項(xiàng)目的質(zhì)量，如臨床科室中存在單項(xiàng)缺陷的情況，則應(yīng)該對(duì)非臨床科室直接扣除，科室產(chǎn)生的病案中計(jì)入總?cè)毕荨?duì)于科室績(jī)效工資、病案扣分值、各項(xiàng)缺陷、病案歸檔時(shí)間等給予明確，一旦病案中發(fā)生單項(xiàng)否定丙級(jí)病案、單項(xiàng)否定乙級(jí)等重大缺陷時(shí)，則應(yīng)該通過管床醫(yī)師、科室質(zhì)量控制小組對(duì)缺陷進(jìn)行分擔(dān)。

4 醫(yī)院病案全面實(shí)施精細(xì)化管理體系的措施

4.1 病案精細(xì)化管理培訓(xùn)工作的持續(xù)開展

運(yùn)行精細(xì)化管理體系是基于管理培訓(xùn)的基礎(chǔ)下運(yùn)行，對(duì)醫(yī)院工作人員規(guī)范意識(shí)、標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行強(qiáng)化，確保能夠?qū)崿F(xiàn)零投訴、精細(xì)化等需求。護(hù)士、實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修人員、醫(yī)院人員在上崗之前均要參加培訓(xùn)教育，使醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員在職記錄中有培訓(xùn)學(xué)習(xí)這一項(xiàng)，并且與醫(yī)院質(zhì)量控制委員會(huì)抽查標(biāo)準(zhǔn)互相符合。要求醫(yī)院的主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師均在科室質(zhì)量控制委員會(huì)任職過。

4.2 對(duì)第二級(jí)病案質(zhì)量控制管理給予強(qiáng)化

通過分析目前醫(yī)院質(zhì)量控制檢查相關(guān)資料得知，精細(xì)化管理體系要想獲得全面運(yùn)行，第二級(jí)質(zhì)量控制組織占據(jù)非常重要的位置。通常情況下，實(shí)施精細(xì)化管理具體體現(xiàn)如下：① 根據(jù)醫(yī)院病案評(píng)價(jià)方法、醫(yī)療質(zhì)量管理技術(shù)的要求培訓(xùn)科室質(zhì)量控制人員以及新入職的科室主任。② 對(duì)學(xué)科帶頭人、科室主任在職期間的表現(xiàn)進(jìn)行考核時(shí)主要是以評(píng)價(jià)科室病案質(zhì)量的結(jié)果作為標(biāo)準(zhǔn)，確保能夠在診斷患者、治療患者的過程中全面體現(xiàn)醫(yī)務(wù)工作者的學(xué)術(shù)水平。③ 醫(yī)療質(zhì)量控制部門不僅要根據(jù)相關(guān)規(guī)定檢查病案的臨床治療，同時(shí)對(duì)科室病例質(zhì)量控制情況進(jìn)行不定期的檢查，抽查并且核實(shí)記錄在病案中的問題，并分析整改的具體情況。④ 對(duì)獎(jiǎng)賞懲罰的制度嚴(yán)格落實(shí)，分別評(píng)比婦產(chǎn)科、外科、內(nèi)科等科室的病案質(zhì)量。醫(yī)院優(yōu)秀病歷庫中納入優(yōu)秀病歷，不僅要作為個(gè)人職稱評(píng)審、經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)勵(lì)的依據(jù)，如科室有著較多的缺陷且長(zhǎng)時(shí)間排名在后，則應(yīng)該在每周醫(yī)院會(huì)議中給予通報(bào)批評(píng)，并落實(shí)到個(gè)人給予經(jīng)濟(jì)處罰。

4.3 終末質(zhì)控以及病案環(huán)節(jié)PDCA循環(huán)的全面落實(shí)

醫(yī)院病案管理質(zhì)量主要是根據(jù)PDCA循環(huán)的標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施精細(xì)化質(zhì)量管理，分別對(duì)病案終末質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量等實(shí)施計(jì)劃、執(zhí)行、檢查、行動(dòng)等操作。循環(huán)主要是為了使預(yù)期的目標(biāo)得到實(shí)現(xiàn)，對(duì)活動(dòng)實(shí)施處置、檢查、實(shí)施、計(jì)劃等操作。通常是以院級(jí)質(zhì)控、科室自查等方式檢查病案環(huán)節(jié)質(zhì)量，科室的獎(jiǎng)罰以及懲罰在很大程度上受到院級(jí)質(zhì)量控制結(jié)果的影響。通過院級(jí)質(zhì)量控制人員抽查歸檔病案，根據(jù)相關(guān)要求嚴(yán)格懲罰不符合要求的病案。對(duì)循環(huán)出現(xiàn)的問題進(jìn)行分析，制定針對(duì)性的措施進(jìn)行應(yīng)對(duì)。

5 醫(yī)院病案質(zhì)量管理實(shí)施精細(xì)化管理的效果

根據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格執(zhí)行實(shí)施精細(xì)化管理體系，有著分明的獎(jiǎng)賞以及懲罰，使醫(yī)院病案質(zhì)量管理工作得到明顯的推動(dòng)，從根本上提高臨床科室重視病案質(zhì)量管理的程度。通過分析2011年以及2012年的病案抽查結(jié)果得知，實(shí)施精細(xì)化管理體系后，病案中出現(xiàn)差欠數(shù)、嚴(yán)重缺陷的情況逐漸降低（詳見表1）。采取x2檢驗(yàn)資料，數(shù)據(jù)對(duì)比差異明顯，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。

6 討 論

精細(xì)化管理在醫(yī)院管理方式、管理文化中具有先進(jìn)性，使醫(yī)院管理工作的執(zhí)行力得到強(qiáng)化，對(duì)護(hù)理人員自身工作的潛力有激活的作用。病歷不僅能夠全面地體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量，同時(shí)對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)還能啟到防范的目的，醫(yī)患糾紛處理、等級(jí)審評(píng)、檢查醫(yī)療質(zhì)量等工作與病案的質(zhì)量有著較大的關(guān)系。醫(yī)院經(jīng)費(fèi)、患者生命安全等方面在很大程度上受到醫(yī)療質(zhì)量的影響，對(duì)醫(yī)院發(fā)展的聲譽(yù)也會(huì)產(chǎn)生影響。因此，醫(yī)院應(yīng)該在質(zhì)量檢查傳統(tǒng)制度的基礎(chǔ)上全方面應(yīng)用精細(xì)化質(zhì)量管理措施，確保醫(yī)療質(zhì)量管理工作得到推動(dòng)，從根本上促進(jìn)醫(yī)療管理水平提高，與醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的需求互相適應(yīng)。醫(yī)院病案管理應(yīng)該基于嚴(yán)格獎(jiǎng)罰、重視改進(jìn)、重視細(xì)節(jié)的基礎(chǔ)上實(shí)施精細(xì)化管理。確保精細(xì)化管理制度的建立與醫(yī)院發(fā)展實(shí)際情況互相符合，有著較強(qiáng)的操作性，有針對(duì)性的細(xì)則被全方位地貫徹到相關(guān)管理環(huán)節(jié)。通過分析相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果得知，逐漸降低病案中出現(xiàn)差欠數(shù)、嚴(yán)重缺陷的情況，不但提高病案的質(zhì)量，同時(shí)消除醫(yī)療隱患的作用明顯提高。

7 結(jié) 論

綜上所述，在病案管理中運(yùn)用精細(xì)化管理理念，能對(duì)醫(yī)院病區(qū)檔案管理過程進(jìn)行質(zhì)控和主動(dòng)管理，病案管理嚴(yán)格依照規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，各環(huán)節(jié)互相制約，互相協(xié)調(diào)，使得缺陷病案率、病案缺失率、病案破損率、不良事端檢出率明顯減少[2]。這充分說明應(yīng)用精細(xì)化管理能有效提高病案管理的質(zhì)量，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的法律意識(shí)，降低不良事端的發(fā)生率，大大提高了病案監(jiān)管的成效，真正起到終末管理和源頭控制的作用。

主要參考文獻(xiàn)