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腫瘤是人類當(dāng)前面臨的最大頑疾,它的形成是一個多階段的過程。原癌基因的激活、抑癌基因的突變等是腫瘤形成的重要分子基礎(chǔ)。然而正常細(xì)胞在致癌因素作用下轉(zhuǎn)變?yōu)閻盒约?xì)胞并不意味著一定能形成腫瘤,因為哺乳動物體內(nèi)有一整套精細(xì)的調(diào)節(jié)機制控制著細(xì)胞的分裂次數(shù),使細(xì)胞分裂達(dá)到一定程度后死亡??梢姁盒阅[瘤細(xì)胞獲得無限增殖的特性即永生性在腫瘤的發(fā)生中起著至關(guān)重要的作用。端粒酶的激活恰是腫瘤獲得永生性的主要途徑。本文就端粒酶與胃、結(jié)腸腫瘤的關(guān)系及端粒酶的調(diào)控作一綜述。
1端粒、端粒酶的結(jié)構(gòu)和功能
端粒是染色體末端的一種特殊結(jié)構(gòu),是DNA與相關(guān)蛋白質(zhì)的復(fù)合體[1]。端粒DNA由許多短的富含鳥嘌呤(G)的重復(fù)序列串聯(lián)而成,可長達(dá)10kb以上。人的端粒重復(fù)序列為TTAGGG,長達(dá)15kb[2]。真核細(xì)胞染色體端粒DNA富含G鏈,較富含胞嘧啶(C)鏈超出12~16個核苷酸,形成3′末端突出單鏈結(jié)構(gòu)。端粒蛋白質(zhì)往往與末端單鏈相結(jié)合維持DNA高級結(jié)構(gòu),使其末端不能被核酸酶所識別[3]。人類端粒蛋白的主要成分已被克隆[4],其具體功能尚待進(jìn)一步研究。
端粒主要有兩大生理功能:(1)維持染色體結(jié)構(gòu)的完整性,防止染色體被核酸酶降解及染色體間相互融和。(2)防止染色體結(jié)構(gòu)基因在復(fù)制時丟失,解決了末端復(fù)制的難題。DNA復(fù)制時,DNA聚合酶必須在RNA引物基礎(chǔ)上從5′向3′方向延伸,而5′端RNA引物去除后因無引物的存在而不能復(fù)制,結(jié)果每復(fù)制一次染色體末端將丟失一段序列。端粒的存在使每次丟失的僅為端粒的一部分,從而保護(hù)了染色體內(nèi)部的結(jié)構(gòu)基因[5]。另外,有些研究還顯示,端粒與核運動有關(guān),可能對同源染色體的配對重組有重要意義。
端粒的合成主要依靠端粒酶來催化。端粒酶是RNA與蛋白質(zhì)組成的核糖核蛋白,是一種RNA依賴性DNA聚合酶[6]。人類端粒酶RNA成分已被成功克隆,它包括與端粒重復(fù)序列互補的11個核苷酸5′-CUAACCCUAAC-3′[7]。四膜蟲等幾種生物的端粒酶蛋白組分已被克隆,它對維持端粒酶的功能是必須的。但到目前為止,人的端粒酶蛋白組分尚未見報道。
端粒酶的主要作用是維持端粒的長度。它能利用端粒3′端單鏈為引物,自身的RNA為模板合成端粒重復(fù)序列添加到染色體末端,從而延長端粒的長度[8]。人的生殖細(xì)胞、造血干細(xì)胞及T、B淋巴細(xì)胞中端粒酶有不同程度的表達(dá),而在正常的體細(xì)胞中,端粒酶處于失活狀態(tài),因此體細(xì)胞隨細(xì)胞分裂次數(shù)的增加端粒逐漸縮短。端粒的長度與有絲分裂次數(shù)相關(guān),所以端粒又有細(xì)胞的“有絲分裂鐘”之稱[9]。
2端粒酶與胃、結(jié)腸腫瘤
惡性腫瘤細(xì)胞的一個重要的生物學(xué)特征是永生性,這是腫瘤發(fā)生機制中十分關(guān)鍵的環(huán)節(jié),永生性的獲得與端粒酶的激活有密切關(guān)系。有些學(xué)者提出了腫瘤發(fā)生的端粒假說:由于正常體細(xì)胞端粒酶失活,端粒隨著有絲分裂次數(shù)的增加而縮短,當(dāng)端??s短到一定程度細(xì)胞停止分裂進(jìn)入永生化Ⅰ期即M1期。此期大部分細(xì)胞在p53基因調(diào)控下衰老死亡,僅有少部分細(xì)胞通過某些病毒癌基因的整合或p53、Rb等抑癌基因的突變使細(xì)胞逃脫死亡。此時細(xì)胞可再繼續(xù)分裂50次左右,端粒長度縮短到危機點,細(xì)胞進(jìn)入永生化Ⅱ期即M2期。在此期,絕大部分細(xì)胞由于端粒極度縮短不能維持其功能而死亡。只有少部分細(xì)胞通過某些尚未闡明的機制激活端粒酶,使端粒長度得以維持,成為永生化細(xì)胞[10]。
到目前為止,很多實驗都有力地支持腫瘤形成的端粒假說。1994年,Kim等[6]首次采用一種高靈敏度的TRAP方法檢測永生化細(xì)胞、腫瘤組織和正常組織端粒酶活性發(fā)現(xiàn):代表人類18種不同組織的永生化細(xì)胞98%(98/100)端粒酶陽性;代表人類12種腫瘤的針吸活檢組織90%(90/101)端粒酶陽性;而非永生化細(xì)胞(0/22)及癌旁正常組織(0/50)均未檢測到端粒酶活性。這充分證實了端粒酶在腫瘤細(xì)胞中將再活化,自此,端粒酶與腫瘤關(guān)系的研究揭開了新的一頁。
近幾年來研究發(fā)現(xiàn),端粒酶與胃、結(jié)腸腫瘤也有密切關(guān)系。為了解胃及結(jié)腸癌的發(fā)生、發(fā)展是否與端粒酶的活化有關(guān),Tahara等[11]用TRAP法檢測胃、結(jié)腸癌及其癌前病變的端粒酶活性。結(jié)果顯示:多數(shù)胃、結(jié)腸癌及所有轉(zhuǎn)移瘤均為端粒酶陽性;早期粒膜癌、大多數(shù)胃腸道癌前病變也呈端粒酶陽性。因此認(rèn)為端粒酶的活化可能發(fā)生在腫瘤的早期階段,并與腫瘤的惡性進(jìn)程有良好的相關(guān)性。端粒酶可作為胃腸道腫瘤診斷的有力生物標(biāo)志。日本學(xué)者Hiyama等[12]檢測了66例胃癌瘤體組織及癌旁正常組織,腫瘤組織85%(56/66)顯示端粒酶活性,10例陰性標(biāo)本中8例為早期胃癌。端粒酶陽性者往往屬于進(jìn)展期胃癌,且瘤體較陰性者大,病人生存期較陰性者短。66例患者的瘤體標(biāo)本中有14例端粒長度發(fā)生了變化(延長或縮短),14例均為端粒酶陽性。FCM檢測66例患者的瘤體標(biāo)本,22例非整倍體均為端粒酶陽性。這些結(jié)果表明:端粒酶的激活是腫瘤發(fā)生多基因因素中的一種,特別是胃癌晚期更是常見。遺傳性非息肉性結(jié)直腸癌(HNPCC)較散發(fā)型結(jié)腸癌發(fā)病年齡小,細(xì)胞分裂次數(shù)少,可能有較長的端粒而未激活端粒酶,且HNPCC占結(jié)腸癌的比例與端粒酶陰性結(jié)腸癌的比例相似,HNPCC患者端粒酶是否未被激活呢?Zhi huali等人做了該方面的研究。他們發(fā)現(xiàn),77% HNPCC為端粒酶陽性,散發(fā)結(jié)腸癌端粒酶陽性率為81%,兩者無統(tǒng)計學(xué)差異,且端粒酶的激活與臨床分期無明顯關(guān)系。最后得出結(jié)論:端粒酶的激活在HNPCC與散發(fā)結(jié)腸癌中均為一種普遍現(xiàn)象[13]。
3端粒酶的調(diào)控
端粒酶活性的調(diào)控問題至今尚未完全闡明,但至少與激素、細(xì)胞周期及分化、基因和端粒的結(jié)構(gòu)等因素有關(guān)。
首先,激素對端粒酶活性有調(diào)節(jié)作用。用實驗方法將雄性大鼠去勢,退化的前列腺及精囊腺由于無激素的作用成為干細(xì)胞的儲存池,去勢的腺體在雄激素刺激下還可以再生。檢查正常、去勢后及再生的前列腺和精囊腺的端粒酶活性發(fā)現(xiàn):正常腺體酶活性陰性,去勢后腺體酶活性變?yōu)殛栃?,而雄激素刺激再生的腺體端粒酶失活。該實驗證實了雄激素對前列腺和精囊腺的端粒酶活性有下調(diào)作用,并且為研究端粒酶活性調(diào)節(jié)提供了一種活體模型[14]。
端粒酶活性的調(diào)控與細(xì)胞分化和細(xì)胞周期也有密切關(guān)系,細(xì)胞分化越完全,端粒酶稍大性越低。誘導(dǎo)永生化細(xì)胞分化將終止端粒酶活性,用分化劑誘導(dǎo)HL-60、K-562等細(xì)胞分化,端粒酶活性出現(xiàn)下調(diào),由于分化劑不能直接抑制酶活性,且分化細(xì)胞的提取物也不能直接抑制酶活性,說明端粒酶活性下調(diào)是誘導(dǎo)細(xì)胞分化的結(jié)果[15]。而且永生化細(xì)胞分裂過程中其酶活性不是一成不變的,通過接觸抑制、去除生長因子、誘導(dǎo)細(xì)胞衰老等方法可使永生細(xì)胞退出細(xì)胞周期,停止分裂,端粒酶活性下降。如靜息細(xì)胞重新進(jìn)入細(xì)胞周期則端粒酶再次激活[16]。在細(xì)胞周期的不同階段端粒酶活性也不盡相同,腫瘤細(xì)胞進(jìn)入G1/S期酶活性逐漸增加,在S期活性最高,而在G2/M期酶活性則逐漸消失[17]。細(xì)胞周期調(diào)節(jié)因子與端粒酶活性間也有密切關(guān)系,乳腺癌端粒酶活性的研究表明:高水平cyclinD、高水平cyclinE及低水平P16INK4均使端粒酶活性下調(diào)[18]。
基因水平的調(diào)節(jié)同樣在端粒酶活性調(diào)控中起重要作用,有人觀察到肺癌細(xì)胞端粒長度縮短,同時伴有p53、Rb基因的缺失。研究表明,端粒酶RNA基因位于染色體3q26.3,腫瘤細(xì)胞中可擴增且轉(zhuǎn)錄增強[19]。應(yīng)用細(xì)胞融合技術(shù)研究發(fā)現(xiàn),將缺失3號染色體而端粒酶陽性的腎癌細(xì)胞(RCC)與帶有3號染色體的微小細(xì)胞融合,則RCC細(xì)胞端粒酶活性下降,端??s短。而用同樣方法在宮頸癌細(xì)胞株上卻不能得到類似結(jié)果,說明端粒酶活性受多基因的調(diào)節(jié)[20]。
端粒結(jié)構(gòu)的改變影響著端粒酶的活性。端粒末端的單鏈結(jié)構(gòu)能通過G·G配對形成四聚體,使端粒酶RNA模板無法與端粒相結(jié)合,從而不能催化端粒的合成。端粒結(jié)合蛋白的數(shù)目及其修飾也影響著端粒酶活性。目前認(rèn)為,細(xì)胞內(nèi)有某種機制可以識別TBF(端粒結(jié)合因子)的數(shù)目,當(dāng)其超過一定閾值時將抑制端粒酶活性。隨著端粒的縮短,TBF減少,對端粒酶的抑制減弱,端粒得以延長?,F(xiàn)已證明的TBF因子有Hela細(xì)胞的端粒結(jié)合蛋白及酵母菌的Raplp和Tazlp[21]。還有實驗證明,TLPI(端粒結(jié)合蛋白組分1)基因編碼的蛋白產(chǎn)物為p240和p 230,p 240是p 230在體內(nèi)的修飾形式,p 230是 端粒酶陽性細(xì)胞的主要形式,由此提示TLP1蛋白的修飾可能在體內(nèi)調(diào)節(jié)端粒酶的活性[22]。
4端粒酶與腫瘤治療的新思路
腫瘤細(xì)胞端粒酶活性升高是一種普遍現(xiàn)象,能否通過抑制端粒酶活性從而治療腫瘤呢?現(xiàn)在已經(jīng)有學(xué)者開始著手進(jìn)行該方面的研究。端粒酶活性的抑制可以通過許多途徑產(chǎn)生:應(yīng)用反義RNA技術(shù)抑制酶活性;通過某些逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑抑制酶活性;改變端粒酶蛋白結(jié)構(gòu)使其失活;通過誘導(dǎo)端粒酶RNA突變使其喪失生物學(xué)功能。最近還有研究顯示,將端粒酶陽性細(xì)胞與端粒酶陰性細(xì)胞相融合可使端粒酶失活。由于端粒酶在正常體細(xì)胞中失活,所以端粒酶抑制療法較放、化療副作用小且針對性強。但是該療法治療腫瘤能否成功還有很多問題需要解決:(1)端粒酶的激活與腫瘤發(fā)生之間是因果關(guān)系還是相關(guān)關(guān)系尚需進(jìn)一步實驗來區(qū)分。(2)端粒酶在正常細(xì)胞無活性,但在生殖細(xì)胞、造血干細(xì)胞及T、B淋巴細(xì)胞中均有酶活性,該方法可能對生殖、造血及免疫系統(tǒng)有影響。(3)端粒長度的維持可能有其他旁路途徑,如果這些旁路途徑被激活,端粒酶抑制療法將失敗。盡管有問題存在,目前大多數(shù)學(xué)者仍認(rèn)為端粒酶抑制療法是一種極有前途的治療腫瘤的新方法,對之寄予很大希望。
總之,端粒、端粒酶與腫瘤關(guān)系的發(fā)現(xiàn)為研究腫瘤的發(fā)生、發(fā)展和治療提供了一種嶄新的思路,引起了醫(yī)學(xué)科學(xué)家的極大興趣。隨著理論研究的深入,該方面的成果必將造福于人類。
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Abstract: In government invested projects, the effective management of the design stage can help the construction company achieve the overall control of investment, process and quality of project, so as to ensure the rationality, applicability and economy of project. The article studied the management methods in design phase through investment, process and quality.
關(guān)鍵詞: 建設(shè)單位;設(shè)計管理;投資;進(jìn)度;質(zhì)量
Key words: construction enterprises;design and management;investment;process;quality
中圖分類號:TU201文獻(xiàn)標(biāo)識碼:A文章編號:1006-4311(2014)23-0097-03
0引言
工程建設(shè)的整個周期分為立項決策階段、勘察設(shè)計階段、建筑施工安裝階段、竣工驗收交付使用階段,其中設(shè)計階段是承前啟后的重要環(huán)節(jié)。工程設(shè)計是把建設(shè)單位的使用需求和現(xiàn)場施工的建設(shè)實際緊密結(jié)合在一起的橋梁,它關(guān)系到整個建設(shè)項目的合理性、適用性和經(jīng)濟性。所以,通過設(shè)計階段的有效管理,可以實現(xiàn)項目建設(shè)在質(zhì)量、投資、進(jìn)度等方面的全面控制。
目前,我國的政府投資項目比較常見的項目管理方式有臨時抽調(diào)組建型、設(shè)置基建處室型、事業(yè)單位型、代建型、項目法人型等,無論采取哪種方式管理,都必須從根本上重視和提高建設(shè)單位的管理水平,以改進(jìn)政府投資項目常見的前期工作不夠扎實和技術(shù)力量比較薄弱的情況。
1做好工程設(shè)計階段的投資控制管理
工程建設(shè)投資控制貫穿于整個項目建設(shè)的全過程,不同階段影響程度分別為:投資決策階段占75-95%;設(shè)計階段占35-75%;施工階段占5-35%;竣工決算階段占0-5%。據(jù)此,工程投資管理的重點應(yīng)該放在對造價影響較大的決策階段和設(shè)計階段,因為一旦施工圖定稿進(jìn)入施工階段后,建設(shè)單位要想實現(xiàn)比較大的投資控制已經(jīng)不可能了。因此,十分有必要對設(shè)計階段的工程投資進(jìn)行控制。主要包括以下幾方面:
1.1 在可行性研究的基礎(chǔ)上,進(jìn)行項目總投資目標(biāo)的分析和論證。建設(shè)單位在正式開始設(shè)計前,應(yīng)針對可行性研究中的方案選型和投資估算進(jìn)行大量的調(diào)研分析和論證工作,充分了解擬建建筑的市場同類情況、投入使用后的運營優(yōu)缺點、使用人員的意見、新技術(shù)新工藝新材料考察,必要時還可以委托具有相應(yīng)資質(zhì)的設(shè)計單位進(jìn)行方案設(shè)計咨詢,通過扎實的前期工作使自己在工程估算方面心里有底。
1.2 編制設(shè)計任務(wù)書(或設(shè)計委托合同中)有關(guān)投資控制的內(nèi)容。設(shè)計人員一般都重點關(guān)心設(shè)計的安全實用、技術(shù)先進(jìn),強調(diào)設(shè)計的產(chǎn)值,于是在對工程質(zhì)量影響不大的前提下,對增加投資比較漠視,所以經(jīng)常會遇到概算超估算、預(yù)算超概算、結(jié)算超預(yù)算的三超現(xiàn)象。要通過設(shè)計任務(wù)書或設(shè)計委托合同條款明確設(shè)計工作采用限額設(shè)計的原則來實現(xiàn)投資控制,明確限額目標(biāo),進(jìn)行實施、檢查、反饋和評價,必要時還可以將限額目標(biāo)進(jìn)行詳細(xì)分解,務(wù)求細(xì)致明確。
1.3 對設(shè)計方案進(jìn)行投資評價,根據(jù)選定的設(shè)計方案審核項目總投資估算,基于優(yōu)化方案對估算作出調(diào)整。方案設(shè)計是決定初步設(shè)計和施工圖設(shè)計的基礎(chǔ),方案設(shè)計優(yōu)化主要是對基坑支護(hù)、結(jié)構(gòu)方案、外墻裝飾、園林景觀、建筑物節(jié)能等進(jìn)行優(yōu)化設(shè)計。在優(yōu)化過程中改動方案必然直接影響造價,這就需要根據(jù)方案及時調(diào)整估算,以調(diào)整后的估算對比資金投入和使用計劃再反過來和方案進(jìn)行比較和調(diào)整,讓設(shè)計和投資匹配得當(dāng)。
1.4 審核項目總概算,在設(shè)計深化過程中進(jìn)行控制,根據(jù)初步設(shè)計的調(diào)整及時對設(shè)計概算作出調(diào)整。初步設(shè)計階段要對應(yīng)編制投資概算,此時主要復(fù)核結(jié)構(gòu)合理性、建筑合理性及優(yōu)選部分材料,將結(jié)構(gòu)優(yōu)化參數(shù)和建筑指標(biāo)含量控制在目標(biāo)范圍內(nèi)才進(jìn)入施工圖設(shè)計。在主要材料和設(shè)備等多方面作出必要的市場調(diào)查分析和技術(shù)經(jīng)濟比較論證,進(jìn)行經(jīng)濟、合理、適用的選擇,如發(fā)現(xiàn)可能突破投資目標(biāo),嚴(yán)肅論證及時提出解決方案。
1.5 審核施工圖預(yù)算,必要時調(diào)整總投資計劃。施工圖設(shè)計階段要對應(yīng)編制施工圖預(yù)算,此時要符合結(jié)構(gòu)指標(biāo)是否在限額設(shè)計要求范圍內(nèi),符合建筑指標(biāo)是否合理,要從施工工藝、裝飾裝修材料選擇等方面進(jìn)行深入細(xì)致的調(diào)研分析和科學(xué)選擇,保證在編制預(yù)算時系統(tǒng)考慮項、量,做到全面準(zhǔn)確,及時調(diào)整保證不超概算批復(fù)。同時因為建筑市場材料和人工的波動因素,還應(yīng)留有一定的風(fēng)險預(yù)備金,適當(dāng)在裝飾裝修水平和輔助功能用房等方面留有余地以備客觀因素變化帶來的投資增加。必要時編制工程模擬清單。
1.6 控制設(shè)計變更,注意檢查變更設(shè)計的結(jié)構(gòu)可靠性、經(jīng)濟性、建筑造型和使用功能是否能夠滿足使用要求。對于設(shè)計變更,發(fā)生的越早對工程總投資的影響相應(yīng)越小。要建立相應(yīng)的設(shè)計變更審批流程,不同階段不同時期的變更要求相應(yīng)各方人員進(jìn)行科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)募夹g(shù)經(jīng)濟論證,形成意向后按照審批流程報建設(shè)單位管理人員審批同意,對變更進(jìn)行預(yù)算后并入整體資金控制計劃綜合考量。
除此之外,為了有效控制設(shè)計階段的投資,不僅要編制設(shè)計階段資金使用計劃并嚴(yán)格執(zhí)行,還應(yīng)當(dāng)通過編制各種投資控制報表和報告為項目整體管理提供幫助。
2做好工程設(shè)計階段的進(jìn)度控制管理
一般情況下工程設(shè)計經(jīng)歷方案設(shè)計、初步設(shè)計、施工圖設(shè)計三個階段,特別復(fù)雜的項目還需要增加技術(shù)設(shè)計,整個工程設(shè)計周期較長,期間還要經(jīng)歷反復(fù)推敲才能定案。而每一個階段的設(shè)計及修改都會直接影響到工程進(jìn)度實施,特別是施工圖設(shè)計的及時性、嚴(yán)謹(jǐn)性及技術(shù)先進(jìn)性同施工階段的進(jìn)度控制聯(lián)系緊密。所以工程設(shè)計階段的進(jìn)度控制對整個項目的進(jìn)度實施意義重大,實現(xiàn)設(shè)計階段進(jìn)度控制的主要節(jié)點有:
【關(guān)鍵詞】 腎結(jié)石;輸尿管上段結(jié)石;經(jīng)皮腎微造瘺取石術(shù)
DOI:10.14163/ki.11-5547/r.2016.23.023
腎結(jié)石與輸尿管上段結(jié)石均屬于上尿路結(jié)石, 在過去臨床多通過開放手術(shù)進(jìn)行治療, 然而開放手術(shù)極易給機體造成較大創(chuàng)傷[1], 且術(shù)后易出現(xiàn)諸多并發(fā)癥。在微創(chuàng)經(jīng)皮腎造瘺碎石取石術(shù)逐漸成熟背景下, 微創(chuàng)治療已發(fā)展為上尿路結(jié)石常用的治療方法[2, 3]。為分析上尿路結(jié)石患者有效治療方法, 作者選取本院收治的56例腎結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石患者并隨機分組, 對照組給予常規(guī)開放手術(shù)治療, 觀察組給予經(jīng)皮腎微造瘺取石術(shù)治療, 結(jié)果顯示觀察組治療效果顯著, 現(xiàn)將相關(guān)情況報告如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 選取本院2013年7月~2015年9月收治的腎結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石患者56例, 均屬于單側(cè)發(fā)病, 所有患者均對本研究知情同意, 且已在知情同意書上簽字確認(rèn)。在醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)的基礎(chǔ)上, 按照隨機數(shù)字表法將患者分為對照組與觀察組, 各28例。對照組中男18例, 女10例;年齡15~74歲, 平均年齡(47.3±8.9)歲;病程3個月~2年, 平均病程(1.2±0.5)年;其中腎結(jié)石10例, 輸尿管上段結(jié)石18例。觀察組中男17例, 女11例;年齡16~77歲, 平均年齡(47.6±9.8)歲;病程4個月~2年, 平均病程(1.5±0.7)年;其中腎結(jié)石11例, 輸尿管上段結(jié)石17例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 可進(jìn)行對比。
1. 2 方法 對照組以常規(guī)開放手術(shù)進(jìn)行治療:在第十二肋或第十一肋間下作切口, 逐層切開后將腎盂分離并切開, 取出結(jié)石后對腎盂縫合止血, 將切口逐層縫合。觀察組行經(jīng)皮腎微造瘺取石術(shù)治療:在第十二肋下, 在腋后線與肩胛下線間區(qū)域做穿刺范圍, 借助B超引導(dǎo)作用, 利用18 G穿刺針, 經(jīng)皮腎穿刺到腎集合系統(tǒng)中, 利用注水泵沖洗作用找尋結(jié)石, 以鈥激光將結(jié)石沖碎之后取出, 若結(jié)石過大可用取石鉗將之取出, 并探查是否殘留結(jié)石。將輸尿管導(dǎo)管拔除之后留置雙J管進(jìn)行引流, 同時留置16 F或14 F腎造瘺管。在術(shù)后5~7 d為患者展開B超復(fù)查, 如有必要則展開腎臟CT掃描, 在發(fā)現(xiàn)無殘留結(jié)石或殘留的結(jié)石直徑
1. 3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計兩組患者手術(shù)用時、術(shù)中出血情況、住院時間, 同時記錄并發(fā)癥發(fā)生情況。
1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t檢驗;計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P
2 結(jié)果
2. 1 兩組手術(shù)情況分析 觀察組手術(shù)用時、術(shù)中出血量、住院時間明顯少于對照組(P
2. 2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況分析 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率7.1%明顯低于對照組32.1%(P
3 討論
經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)最早的時候開展于歐美, 國內(nèi)有學(xué)者對腎結(jié)石患者治療時, 分別對比了經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)和開放手術(shù)[4], 兩者在術(shù)后出血、結(jié)石清除率等方面并無明顯差異, 而從住院時間、相鄰器官的損傷、切口感染等方面, 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)均優(yōu)于開放手術(shù)。隨著微創(chuàng)手術(shù)的不斷發(fā)展, 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)逐步改進(jìn), 而微創(chuàng)經(jīng)皮腎微造瘺取石術(shù)即是其中之一[5]。
微創(chuàng)經(jīng)皮腎微造瘺取石術(shù)不會給患者造成過大創(chuàng)傷, 不會造成過大痛苦, 且術(shù)中及術(shù)后出血較少, 因此近年來其臨床應(yīng)用十分廣泛。和傳統(tǒng)的開放手術(shù)相比, 微創(chuàng)經(jīng)皮腎微造瘺取石術(shù)手術(shù)風(fēng)險較低, 結(jié)石清除率較高, 患者住院時間可得到明顯的縮短。在手術(shù)過程中, 微創(chuàng)經(jīng)皮腎微造瘺取石術(shù)在B超引導(dǎo)作用下展開操作, 可更加明確結(jié)石的部位, 提高手術(shù)的準(zhǔn)確性。在手術(shù)過程中, 有效結(jié)合鈥激光對患者進(jìn)行治療效果更佳, 這是因為鈥激光屬于脈沖式激光, 可將不論何種成分的結(jié)石徹底粉碎, 而粉碎后結(jié)石的體積與液電碎石、超聲碎石、氣壓彈道碎石后所得碎石相比更小, 更易排出體外。特別是對復(fù)雜的腎結(jié)石如孤立腎、重復(fù)腎結(jié)石、多發(fā)結(jié)石、鹿角狀結(jié)石和小兒泌尿系統(tǒng)結(jié)石進(jìn)行處理時, 這一方法更具優(yōu)越性。
本次研究中, 對照組行常規(guī)開放手術(shù)治療, 觀察組行經(jīng)皮腎微造瘺取石術(shù)治療, 結(jié)果顯示, 觀察組手術(shù)用時、術(shù)中出血量、住院時間明顯少于對照組(P
綜上所述, 經(jīng)皮腎微造瘺取石術(shù)對腎結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石有顯著的治療效果, 安全性高, 可有效縮短患者療程, 促使患者更早康復(fù), 值得在臨床中大力推廣。
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【關(guān)鍵詞】委托審計;業(yè)主受托機構(gòu);職能作用;造價管理
工程管理的三大核心目標(biāo)任務(wù)是保證質(zhì)量、按期完成、節(jié)約投資,所以工程造價始終是工程建設(shè)領(lǐng)域各方關(guān)注的焦點之一。為了加強工程造價的管理,在普遍引入監(jiān)理的基礎(chǔ)上,又普遍引入全過程委托審計。就業(yè)主而言,把質(zhì)量工期控制委托給了監(jiān)理,把造價控制委托給了造價咨詢公司,好像就可保證目標(biāo)的實現(xiàn)了。
一、全過程委托審計的現(xiàn)狀及問題
1.全過程不全。什么叫全過程審計?建設(shè)工程全過程審計是我國現(xiàn)代審計工作的重要組成部分,它是指由審計機構(gòu)和審計人員,依據(jù)黨和國家在一定時期頒布的方針政策、法律法規(guī)和相關(guān)的技術(shù)經(jīng)濟標(biāo)準(zhǔn)和管理規(guī)范,運用現(xiàn)代管理審計思想、技術(shù)和方法對建設(shè)項目全過程的管理和技術(shù)經(jīng)濟活動及與之相聯(lián)系的各項工作進(jìn)行的監(jiān)督和評價,并在此基礎(chǔ)上發(fā)表審計意見,促進(jìn)建設(shè)項目相關(guān)者各司其職、動態(tài)聯(lián)盟、形成合力,共同規(guī)范管理、控制造價、降低成本,提高投資效益和管理水平的審計業(yè)務(wù)活動。全過程委托審計就是造價及相關(guān)咨詢單位受業(yè)主委托完成前述整個審計業(yè)務(wù)活動。實際情況如何呢?在招標(biāo)時,多數(shù)業(yè)主將最高限價(或標(biāo)的)交由造價咨詢單位進(jìn)行審核;在建設(shè)階段,委托一家造價咨詢單位參與現(xiàn)場簽證、材料定價,然后對施工單位報送的結(jié)算進(jìn)行審核,最后出一個造價為多少的結(jié)算審計報告。由此可見,沒有將全過程進(jìn)行委托審計,審計功能(監(jiān)督、評價、控制、咨詢、鑒證、管理)沒有得到全面體現(xiàn),審計的作用(預(yù)防性、及時性、效益性)沒有得到全面發(fā)揮。
2.造價把關(guān)不嚴(yán)。(1)業(yè)主干預(yù)。在工程造價管理中,業(yè)主的地位不言而喻。業(yè)主往往以集體研究決定后的會議紀(jì)要形式確定某事項的計價辦法,受委托的造價咨詢單位很難不認(rèn)可。如某工程大面積土石方施工在定額計價的合同里不按合同計價,而采用比定額計價高得多得所謂市場價,最終在結(jié)算審計中得以通過。(2)受托造價咨詢單位審計人員責(zé)任心與職業(yè)道德水平的限制。由于受到利益的驅(qū)使,中介機構(gòu)在審計中與被審計單位人員串通,泄漏與被審項目有關(guān)的秘密,合伙騙取委托單位的利益,嚴(yán)重違犯職業(yè)道德,給委托單位造成經(jīng)濟損失。(3)受托單位審計人員綜合業(yè)務(wù)素質(zhì)的限制。受托審計人員對項目情況不了解、對疑難問題把握不準(zhǔn)、未發(fā)現(xiàn)重大錯報漏報的情況下發(fā)表不恰當(dāng)審計結(jié)論,對存在爭議較大的地方,未經(jīng)委托單位代表認(rèn)定,就私自拍板定案。(4)受托審計方法和手段的限制。審計方法落后、審計風(fēng)險意識的淡化、審計質(zhì)量不夠高等因素引起造價虛增。
3.委托成甩脫。在國有投資的項目中,有的管理者把全過程審計受委托者看作風(fēng)險分擔(dān)者,沿用招標(biāo)有投標(biāo)預(yù)算及中標(biāo)價、建設(shè)中有簽證及各種紀(jì)要、竣工后由受委托的單位出結(jié)算審計報告的思路對造價進(jìn)行管理,等到結(jié)算審計報告出來,先大呼怎么這么多,繼而說通過審計了的應(yīng)予以認(rèn)可。業(yè)主將造價管理完全甩給受托的造價咨詢單位,不進(jìn)行過程管理,全憑造價咨詢單位人員的職業(yè)道德和業(yè)務(wù)素質(zhì)進(jìn)行處理,結(jié)果可想而知。
二、在全過程委托審計模式下,實施階段業(yè)主對造價管理的措施
1.明確業(yè)主、造價咨詢單位對造價管理的職能,充分發(fā)揮二者的作用。對造價的控制,參與工程的各方都有職能。就施工階段而言,業(yè)主造價管理的職能主要有:(1)在合同價的控制下,編制施工階段年、季、月資金使用計劃,并控制執(zhí)行;(2)進(jìn)行投資控制值與實際值的比較,并提供各種報表;(3)對施工單位報送的所有施工方案進(jìn)行經(jīng)濟技術(shù)比較論證,擇優(yōu)批準(zhǔn);(4)審核支付工程進(jìn)度款,扣回預(yù)付款;(5)審核工程變更等其他支付申請;(6)審核及處理索賠中與資金有關(guān)的事宜。
在本階段,造價咨詢單位造價管理的職能是:(1)施工組織設(shè)計審計;(2)工程預(yù)付款審計;(3)工程進(jìn)度款審計;(4)工程變更審計;(5)現(xiàn)場簽證審計,參與已發(fā)生的、經(jīng)施工方申請、監(jiān)理審核、業(yè)主同意的變更工程量簽證,及時核實工程造價,作為施工承包人和業(yè)主之間的結(jié)算憑證;(6)工程索賠和業(yè)主反索賠審計;(7)材料設(shè)備審計;(8)監(jiān)督、評價,即對工程建設(shè)過程中基建管理部門責(zé)任的履行情況進(jìn)行監(jiān)督和評價,并向業(yè)主報告;(9)提供咨詢和建議,以提高基建項目管理的效率和效益。只有通過合同等形式詳細(xì)的明確各階段業(yè)主與受托造價咨詢單位的職能,才有可能做到各盡所能、到位而不越位、形成聯(lián)動有序的管理造價體系。
2.擴大審計范圍,實現(xiàn)真正的實施階段全過程委托審計。(1)把項目勘察設(shè)計納入全過程委托審計范圍,從源頭管理造價。項目勘察設(shè)計所確定的經(jīng)濟技術(shù)方案對工程項目的造價起決定性的作用,所以全過程審計受托單位應(yīng)通過勘察設(shè)計招標(biāo)文件的審計、勘察設(shè)計投標(biāo)文件的審計、勘察設(shè)計合同的審計、建設(shè)方案的審計、限額設(shè)計的審計、設(shè)計圖紙審計、設(shè)計概算的審計,把造價一步一步細(xì)化,落實到各分部分項中,達(dá)到把造價控制在投資估算所對應(yīng)的金額內(nèi)的目的。其中的重點是建設(shè)方案、限額設(shè)計、設(shè)計圖紙的審計。要單獨或配合其他機構(gòu)審計不同建設(shè)方案、施工圖的經(jīng)濟合理性、技術(shù)先進(jìn)性和從工藝流程到空間布局、從平面布局到立體造型、從功能分區(qū)到內(nèi)外裝修等全方位滿足設(shè)計委托書的程度及其對應(yīng)的預(yù)算造價,并提出意見建議。(2)加強交易階段的委托審計,確定每一子目量價和風(fēng)險,嚴(yán)控中標(biāo)造價超招標(biāo)控制價。建設(shè)工程交易階段形成的量價及有關(guān)計算原則等,是結(jié)算的基石,是造價管理中十分重要的一環(huán)。受托造價咨詢單位的主要工作有:資格預(yù)審文件審計、招標(biāo)文件審計、招標(biāo)控制價審計、施工投標(biāo)文件審計、施工合同審計。其中的重點是招標(biāo)文件、招標(biāo)控制價和施工合同的審計。在完善施工圖的基礎(chǔ)上,合理預(yù)測市場的變化和可能發(fā)生的應(yīng)由業(yè)主承擔(dān)的風(fēng)險,全面詳細(xì)審計,形成在設(shè)計概算控制下的招標(biāo)控制價是重中之重。(3)落實施工階段的委托審計職能,全面及時動態(tài)反映造價的變化。
一是受托審計單位應(yīng)及時對變更進(jìn)行估價。目前,施工階段的委托審計大多常態(tài)化,但重簽證輕及時計價的現(xiàn)象十分突出。根據(jù)建設(shè)部、國家工商總局印發(fā)的《建設(shè)工程施工合同(示范文本)》(GF-2013-0201),通用條款10.4.2變更估價程序規(guī)定:“承包人應(yīng)在收到變更指示后14天內(nèi),向監(jiān)理人提交變更估價申請。監(jiān)理人(含造價咨詢單位)應(yīng)在收到承包人提交的變更估價申請后7天內(nèi)審查完畢并報送發(fā)包人,監(jiān)理人(含造價咨詢單位)對變更估價申請有異議,通知承包人修改后重新提交。發(fā)包人應(yīng)在承包人提交變更估價申請后14天內(nèi)審批完畢。發(fā)包人逾期未完成審批或未提出異議的,視為認(rèn)可承包人提交的變更估價申請?!保ㄖ暗陌姹局幸灿蓄愃埔?guī)定)同時,也確定了估價原則。所以,業(yè)主應(yīng)要求受托造價咨詢單位依據(jù)每一份變更審查出具造價變動報告,及時動態(tài)反映造價變化,做到心中有數(shù)。二是受托審計單位應(yīng)出具材料設(shè)備審計報告。材料設(shè)備審計似有似無,更談不上質(zhì)量好壞。有的受托造價咨詢單位參與了業(yè)主定價材料設(shè)備的招標(biāo)或詢價,有的只是在有關(guān)資料上簽字,正負(fù)偏差、質(zhì)量好壞不過問,有的根本不參與,完全由業(yè)主說了算。根據(jù)施工階段審計職能要求,無論是業(yè)主采購供應(yīng)的設(shè)備材料,還是施工方采購的材料設(shè)備,都要進(jìn)行審計,只是審計的項目有一定的區(qū)別,但都必須保證與價格相對應(yīng)的品牌、相對應(yīng)的型號、相對應(yīng)的質(zhì)量的合格以上材料設(shè)備用于工程建設(shè),杜絕使用不合格產(chǎn)品。三是受托審計單位應(yīng)開展施工過程審計。包括業(yè)主在內(nèi),大多人認(rèn)為,本項工作應(yīng)由監(jiān)理負(fù)責(zé)。這是錯誤的,質(zhì)量與造價是相關(guān)的,計價的前提之一是質(zhì)量合格,不合格產(chǎn)品不能計價。尤其是隱蔽工程,更需加強審計,防止偷工減料。由于新技術(shù)新工藝不斷涌現(xiàn),消耗的人機材等必然發(fā)生變化,造價也就跟著發(fā)生變化,所以必須開展施工過程審計,及時反映新技術(shù)新工藝導(dǎo)致的造價變化。四是加強結(jié)算受托審計,把好造價管理的最后一關(guān)。結(jié)算審計包括合同執(zhí)行情況的審計、資料真實性全面性合法合規(guī)性的審計、合同內(nèi)價款的審計、變更洽商現(xiàn)場簽證工程量及價款的審計、暫估價調(diào)整的審計、索賠費用的審計、價格調(diào)整費用的審計、工期質(zhì)量獎懲的審計、其他費用的審計等內(nèi)容。受托審計單位應(yīng)出具詳細(xì)的報告,一一給予明確。結(jié)算審計的方法很多,業(yè)主應(yīng)明確要求審計單位用全面審核法進(jìn)行。
3.完善審計管理的相關(guān)制度,嚴(yán)控委托審計風(fēng)險。一是建立全過程委托審計公開招標(biāo)制度。在選聘全過程委托審計造價咨詢機構(gòu)時,應(yīng)引入競爭機制,本著公開、公平、公正、誠實信用的原則,采取面向社會公開招標(biāo)的方式,選用信譽高、力量強的造價咨詢機構(gòu)。在招標(biāo)中實行污點一票否決制。通過公開招標(biāo)這一形式確定造價咨詢機構(gòu),有利于形成競爭局面,提高審計質(zhì)量,降低審計費。二是建立全過程委托審計機構(gòu)管理制度和工作機制。第一,簽訂委托合同,明確責(zé)任,并嚴(yán)格執(zhí)行。業(yè)主作為委托主體,在全過程委托審計時,對每一委托項目都應(yīng)與受托造價咨詢機構(gòu)簽訂《工程造價全過程委托審計合同》,合同內(nèi)容應(yīng)包括委托審計事項、委托范圍、審計時限、雙方責(zé)任、審計紀(jì)律、取費標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量要求、處罰標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容,明確責(zé)任。在工作過程中,嚴(yán)格執(zhí)行合同條款,保證合同的嚴(yán)肅性。第二,審查批準(zhǔn)《全過程委托審計實施方案》,并督促落實。業(yè)主應(yīng)要求全過程審計單位結(jié)合工程實際編制詳細(xì)的《全過程委托審計實施方案》。方案應(yīng)包括審計組織構(gòu)成、內(nèi)部審計程序及與業(yè)主的銜接制度、各階段各分部分項的審計目標(biāo)任務(wù)工作點、審計成果文件及提交時點等內(nèi)容。經(jīng)業(yè)主審查批準(zhǔn)后執(zhí)行。業(yè)主應(yīng)按此督促落實。要求全過程受托審計單位建立審計日志制度,業(yè)主隨時檢查審計日志。第三,建立定期報告和工作例會制度。全過程受托審計單位除了按審查批準(zhǔn)《全過程委托審計實施方案》執(zhí)行外,應(yīng)建立月定期報告制度,向業(yè)主匯報本月的工作、總結(jié)自身問題、制定整改措施、向業(yè)主提出建議等。業(yè)主應(yīng)定期召開造價管理例會,協(xié)調(diào)全過程委托審計中審計單位與各方的工作,解決相關(guān)問題。第四,加強抽查與復(fù)核,提高審計質(zhì)量。業(yè)主對全過程受托審計單位出具的各類審計報告應(yīng)組織人員抽查和復(fù)核,必要時可委托再審計,以提高全過程審計單位的責(zé)任感,更好的完成審計任務(wù)。
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關(guān)鍵詞:三峽工程 合攏焊縫 工業(yè)三坐標(biāo)測量系統(tǒng) 監(jiān)測
1. 概述
三峽工程4#機壓力鋼管在設(shè)計形式上取消了伸縮節(jié),其下平段湊合節(jié)與下游鋼管之間的最后一道環(huán)縫即合攏焊縫是在強約束條件下施焊,高強度大厚板壓力鋼管在強約束條件下施焊,會產(chǎn)生很大的焊接應(yīng)力和變形。為了保證機組安裝質(zhì)量,三峽總公司廠壩(綜)[2001]第109號文要求:在合攏縫施焊過程中,座環(huán)變位不應(yīng)超出±1.0mm的允許范圍。為了考察環(huán)縫焊接收縮時,是否會因焊接應(yīng)力的影響,對座環(huán)產(chǎn)生較大的拉動作用,使座環(huán)變位,造成機組中心出現(xiàn)較大的偏差。受業(yè)主委托,組成檢測組,對4#機壓力鋼管下平段合攏縫焊接施工全過程中對座環(huán)進(jìn)行實時監(jiān)測。
監(jiān)測采用工業(yè)三坐標(biāo)測量系統(tǒng)TCA2003(瑞士Leica),測量系統(tǒng)由主機、便攜電腦、測量目標(biāo)(反射片或棱鏡)、數(shù)據(jù)線等四部分構(gòu)成。測量精度:測角0.5″;測距近距離(100m內(nèi))優(yōu)于0.5mm。
測量系統(tǒng)主機通過對測量目標(biāo)的測量得到測量目標(biāo)所在點的三維坐標(biāo)(即測量數(shù)據(jù)),電腦通過軟件采集測量數(shù)據(jù),進(jìn)行坐標(biāo)系的生成與轉(zhuǎn)換,最后通過分析計算得到所需的測量結(jié)果。
工業(yè)三坐標(biāo)測量系統(tǒng)是通過建立幾何模型將檢測項目轉(zhuǎn)化成空間點、線、面的相互關(guān)系,確定測量點的數(shù)量及其布置位置,進(jìn)而根據(jù)采集的數(shù)據(jù)按照已建立的幾何模型進(jìn)行分析計算,得到測量結(jié)果。
2. 監(jiān)測過程
2.1 坐標(biāo)系:
以機組軸線為坐標(biāo)系的X軸且正方向指向左岸,以上下游方向為Y軸且正方向指向上游,Z軸為鉛垂方向且正方向向上,坐標(biāo)原點位于廠房4#機上游墻面消防栓部位。
2.2 監(jiān)測點:
在座環(huán)上環(huán)面布置四個監(jiān)測點P1、P2、P3、P4,并將其固定,監(jiān)測點位置及點號如圖1所示。
圖1 監(jiān)測點布置示意圖
2.3 監(jiān)測時間:
2001年11月17日(合攏縫焊接前)對4#機座環(huán)上環(huán)板的圓度進(jìn)行了檢測。
2001年11月22日21:00至12月2日15:00,即開始焊接前進(jìn)行的第一次測量(座環(huán)變位監(jiān)測的初始值)至焊接完畢(焊縫溫度冷卻至環(huán)境溫度)后進(jìn)行的最后一次測量。
2001年11月22日23:00起,每間隔4小時測量一次。
2001年12月2日下午(合攏縫冷至環(huán)境溫度)對4#機座環(huán)上環(huán)板的圓度進(jìn)行了檢測。
2.4 測量結(jié)果準(zhǔn)確性的保證措施:
(1)將測量主機固定在特制的并與基礎(chǔ)焊牢的金屬支架上(取代原木支架),以保證在整個監(jiān)測過程中所有監(jiān)測數(shù)據(jù)在同一測站內(nèi);在廠房的上下游墻壁上布置5個公共測點,每次對監(jiān)測點P1、P2、P3、P4進(jìn)行測量時,同時對5個公共測點也進(jìn)行測量,通過比較5個公共測點相對于其原始值變化情況以核查全站儀的測站是否發(fā)生變化。
(2)測量時根據(jù)白天、夜晚溫度變化的實際情況來調(diào)整儀器的溫度修正值以減小溫度對測量系統(tǒng)產(chǎn)生的誤差。
(3)對監(jiān)測點及公共測點進(jìn)行雙面測量以減小系統(tǒng)的軸系誤差,對每個監(jiān)測點還進(jìn)行3次循環(huán)測量取其平均值以減小視覺偶然誤差。
2.5 監(jiān)測數(shù)據(jù)的記錄與保存:
(1)對所有監(jiān)測點采用統(tǒng)一的數(shù)據(jù)記錄格式,在便攜式電腦中對原始測量數(shù)據(jù)備份保存。
(2)每次測量完畢,及時將測量數(shù)據(jù)手工輸入《壓力鋼管下平段合攏縫焊接過程中座環(huán)變位監(jiān)測記錄表》。
3. 幾何模型及數(shù)據(jù)處理
3.1 座環(huán)圓度:
在座環(huán)上環(huán)板的端面上均勻布置了16個測量點,11月17日(合攏縫焊接前)、2001年12月2日下午(合攏縫冷至環(huán)境溫度)分別對這16個測點進(jìn)行了測量,對測得的兩組數(shù)據(jù)分別進(jìn)行圓擬合,計算出合攏縫焊接前、后座環(huán)的圓度。
3.2 座環(huán)變位:
座環(huán)上各點的三維坐標(biāo)值在合攏縫焊接過程中(包括焊后焊縫溫度冷卻至環(huán)境溫度)相對于合攏縫焊接前的變化即為座環(huán)的變位。監(jiān)測過程中以座環(huán)上四個監(jiān)測點的三維坐標(biāo)值的變化情況,以及座環(huán)圓度在合攏縫焊接前、后的變化情況來反映座環(huán)的變位情況。四測點坐標(biāo)變化量為各次測量的平均值與初始值的差值。
4. 監(jiān)測結(jié)果
對4#機壓力鋼管下平段合攏縫焊接過程中座環(huán)變位的監(jiān)測共進(jìn)行了705次測量,對公共測點進(jìn)行了 244次測量。
4.1 各監(jiān)測點坐標(biāo)初始值
表1 各監(jiān)測點坐標(biāo)初始值
單位:mm
點號
監(jiān)測點坐標(biāo)初始值
環(huán)境溫度
備注
Xi
Yi
Zi
P1
-7479.1
-9112.1
-18211.0
16.5℃
P2
-2262.4
-12219.2
-18220.1
P3
-1224.8
-18530.5
-18215.9
P4
-8282.3