醫(yī)院醫(yī)保科管理制度

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醫(yī)院醫(yī)保科管理制度范文第1篇

中圖分類號：F253.7文獻(xiàn)標(biāo)識碼： A

隨著醫(yī)療保險覆蓋面擴(kuò)大速度快速增加，定點醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)管理日趨引人重視。醫(yī)保財務(wù)管理直接關(guān)系到參保人的利益，關(guān)系到定點醫(yī)院的利益。對醫(yī)保財務(wù)管理在醫(yī)保運(yùn)行中的狀況進(jìn)行總結(jié)分析，可為醫(yī)保財務(wù)管理制度標(biāo)準(zhǔn)更加完善、更加科學(xué)提供參考。

一、醫(yī)保財務(wù)管理內(nèi)容

1、完成醫(yī)院與參保人結(jié)算 醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)結(jié)算分為院內(nèi)部分和院外部分，院內(nèi)主要是完成醫(yī)保患者結(jié)算，院外完成醫(yī)院與社保的結(jié)算。我院從2001年至2004年醫(yī)保結(jié)算全部是手工進(jìn)行的。醫(yī)保財務(wù)人員對每個參保人的住院費(fèi)用明細(xì)嚴(yán)格審核，按照遼寧省醫(yī)保三大目錄和市政府規(guī)定的報銷比例和計算公式給參保人結(jié)算住院費(fèi)用。2005年后實行微機(jī)管理以來，大大提高了醫(yī)院與醫(yī)保患者結(jié)算速率，方便了參保職工，做到出院即時結(jié)算。因全民醫(yī)保進(jìn)程加快，來院就醫(yī)住院人次量每年都呈大幅度上升趨勢，我院2002年度住院醫(yī)保結(jié)算僅187人次，2010年度住院結(jié)算2989人次，同時醫(yī)保改革，醫(yī)保政策規(guī)定也隨之不斷調(diào)整，不斷完善細(xì)化，比如從大部分人次結(jié)算轉(zhuǎn)為增加到400多個單病種結(jié)算，促使醫(yī)保財務(wù)管理具體業(yè)務(wù)也開始變得復(fù)雜起來。新參保人員在沒有醫(yī)保卡情況下住院還是手工結(jié)算，也加大了醫(yī)保財務(wù)管理工作量。

2、完成定點醫(yī)院與社保（醫(yī)保局）結(jié)算 醫(yī)院與社保結(jié)算最終目的是為得到為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)并支付醫(yī)保償付額（報銷費(fèi)用）后社保給醫(yī)院回?fù)芸睢１M管社保是按照政策及協(xié)議規(guī)定給醫(yī)院撥款，由于社保是按當(dāng)月定點醫(yī)院發(fā)生的人次結(jié)算定額人頭數(shù)、每個單病種定額人頭數(shù)總額減去扣款后再撥款，而醫(yī)院支付患者醫(yī)保償付額，是按省三大目錄項目甲乙丙類、市政府規(guī)定報銷比例結(jié)算的，因此，社保撥款數(shù)額和醫(yī)院給醫(yī)保患者報銷數(shù)額是不會相等的。為保證醫(yī)院利益，醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)人員，必須持實事求是、認(rèn)真嚴(yán)謹(jǐn)、負(fù)責(zé)的態(tài)度，做到科學(xué)作表報社保。 為完成醫(yī)院與社保結(jié)算，醫(yī)保財務(wù)人員，每天要作以下工作：（1）審核病志及住院明細(xì)，是否合理檢查合理用藥合理收費(fèi)，病種及項目是否為醫(yī)保范疇；（2）作月份住院費(fèi)用明細(xì)表，表內(nèi)項目要齊全，數(shù)字準(zhǔn)確、病種診斷正規(guī)，從醫(yī)保卡號、姓名性別、診斷、入出院時間、天數(shù)、住院總費(fèi)用到統(tǒng)籌報銷額之前的醫(yī)院登記信息，可以通過電腦直接抄錄；（3）作表第二步，該表中有些項目從電腦中不是在同一頁出現(xiàn)的，有的網(wǎng)絡(luò)中不存在，比如，社保給予的單病種結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，職別、單位名稱、自負(fù)費(fèi)用、壽險賠付額等，這就要求財務(wù)人員通過手工分類，手工計算后再填寫，統(tǒng)籌申報額必須準(zhǔn)確按照社保人次結(jié)算撥款額、單病種結(jié)算撥款額填寫，當(dāng)月發(fā)生N個單病種就填寫N個統(tǒng)籌申報額；（4）要將城市居民醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保按表1形式分別作表；（5）將部分職工醫(yī)保和城居保手工結(jié)算的同樣分別作明細(xì)報表連同收據(jù)及相關(guān)資料一并報社保；（6）特殊報表，包括疑難病厲申報，使用衛(wèi)材費(fèi)用申報；（7）遺留問題報表，因某種原因，社保拒付款或扣款醫(yī)院通過與社保勾通、談判，拿出合理證據(jù)，爭取補(bǔ)撥款。（8）將以上各類明細(xì)表及社保要求提取的資料按時報送社保。

3、社保撥款后再歸納分賬統(tǒng)計 完成醫(yī)院與社保結(jié)算后,醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)還沒結(jié)束，要對撥款審批內(nèi)容與申報表對照，作社保撥款登記報院財務(wù)科記賬，還要對當(dāng)月每個病種再作統(tǒng)計，把社保撥款和醫(yī)院支付患者報銷費(fèi)按病種對照，此表能直接反映出醫(yī)院在醫(yī)保運(yùn)行中盈虧情況。上報院領(lǐng)導(dǎo)，為醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)保管理和社保調(diào)整決策提供可參考性的科學(xué)的統(tǒng)計資料。此表比填寫上報明細(xì)表1還要繁瑣，源于社保撥款把多種結(jié)算方式一同撥款，給醫(yī)院財務(wù)人員對社保回?fù)芸畎闯蔷颖！⒙毠めt(yī)保及不同病種為主體的具體撥款額分帳對照統(tǒng)計帶來困難。

4、解答財務(wù)咨詢 總有參保人對醫(yī)院醫(yī)保支付醫(yī)保償付提出疑問或不理解，醫(yī)保財務(wù)人員及醫(yī)保辦其他管理人員總是根據(jù)醫(yī)保政策規(guī)定給予耐心合理解釋。

二、現(xiàn)狀分析

1、社保與定點醫(yī)院的結(jié)算方式和定點醫(yī)院與參保人的結(jié)算方式不對等。定點醫(yī)院與參保人的醫(yī)保結(jié)算，整個運(yùn)行過程是成功的，尤其是在實行微機(jī)管理以來更加方便快捷，實現(xiàn)了即時完成結(jié)算。而醫(yī)院與社保結(jié)算相比之下顯得繁瑣。從保險業(yè)務(wù)角度上看，醫(yī)療保險受益者是參保人，不是醫(yī)院，醫(yī)院是政府和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)定的受委托方，當(dāng)定點醫(yī)院依照雙方協(xié)議完成與參保人的醫(yī)保結(jié)算、并墊付醫(yī)保報銷費(fèi)用后，最關(guān)心的是社保回?fù)芸睢Ｉ绫Ｔ诓煌U費(fèi)基數(shù)參保人群分配醫(yī)保償付比例上、在實行單病種、疑難病及衛(wèi)材撥付款等諸方面，采取不同結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)算方式也隨之細(xì)化，更加科學(xué)，對減少醫(yī)保基金風(fēng)險是肯定的。醫(yī)保結(jié)算方式越細(xì)化越能有望實現(xiàn)縮小社保撥款額和醫(yī)院墊付報銷費(fèi)用額的差額趨于相對平衡。但完善和細(xì)化也會給醫(yī)保財務(wù)管理具體操作帶來繁瑣，政府和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)如果能夠通過微機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)升級或出臺統(tǒng)一規(guī)范措施，力爭達(dá)到結(jié)算方式制度標(biāo)準(zhǔn)化同時簡化操作提高結(jié)算速率，是雙方醫(yī)保財務(wù)管理人員所期待的。

醫(yī)院醫(yī)保科管理制度范文第2篇

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)院；醫(yī)療保險管理；環(huán)節(jié)控制

[中圖分類號] R197.323 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] C [文章編號] 1673-7210（2013）01（b）-0161-03

醫(yī)療保險工作的實施適合我國國情，適應(yīng)我國醫(yī)療體制改革的深化和科學(xué)發(fā)展[1]。三級甲等醫(yī)保定點醫(yī)院是醫(yī)療保險制度改革的載體，是醫(yī)療保險政策執(zhí)行和費(fèi)用控制的中心[2]。隨著新疆醫(yī)療保險改革的不斷深入，各類醫(yī)療保險工作的推廣和發(fā)展，在全民醫(yī)保的大環(huán)境下，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的服務(wù)群體來源大部分是醫(yī)保患者。

作為醫(yī)保定點，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)療保險改革重要的實踐者，是最基礎(chǔ)的管理者，醫(yī)療保險管理的好壞，直接關(guān)系到參保人員的醫(yī)療保障權(quán)益，關(guān)系到醫(yī)保基金的合理支出[3]。我院作為新疆維吾爾自治區(qū)首批三級甲等醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為了更好地執(zhí)行好醫(yī)保政策，合理使用好醫(yī)保基金，近年來，我院針對如何做好醫(yī)院醫(yī)保管理與環(huán)節(jié)控制工作進(jìn)行了探索。

1 健全醫(yī)院醫(yī)保管理組織機(jī)構(gòu)

醫(yī)保管理是醫(yī)院管理的重要組成部分。建立完善醫(yī)院醫(yī)保管理組織機(jī)構(gòu)，需要多個部門的協(xié)調(diào)與合作，從源頭上做好環(huán)節(jié)控制，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行好醫(yī)保政策，預(yù)防和控制醫(yī)保基金的不合理使用。因此，醫(yī)院醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)應(yīng)切實抓好醫(yī)保管理與環(huán)節(jié)控制工作，醫(yī)院整體進(jìn)一步提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，會達(dá)到社會效益和經(jīng)濟(jì)效益雙豐收。我院把如何做好醫(yī)保工作列入全院的中心任務(wù)之一，醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)不斷加強(qiáng)對醫(yī)保管理的支持力度，早在2002年開始，我院就成立了醫(yī)院醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組，分管副院長任組長，并設(shè)立專門的醫(yī)療保險辦公室，這在全新疆醫(yī)院范圍內(nèi)尚屬首家。在醫(yī)保管理組織機(jī)構(gòu)上，醫(yī)保辦、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、藥劑科、物價收費(fèi)管理科及臨床各科室醫(yī)保協(xié)管員組成醫(yī)院醫(yī)保管理體系，這是醫(yī)院整個醫(yī)保管理與環(huán)節(jié)控制的體系，醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組是整個管理體系的管理決策指揮中心，是開展好全院醫(yī)保工作的關(guān)鍵。我院醫(yī)保辦設(shè)有10名專職人員，對全院55個臨床科室、16個醫(yī)技科室和兩所分院的醫(yī)保管理和環(huán)節(jié)控制進(jìn)行具體實施，在實際醫(yī)保管理工作中，醫(yī)保專職人員充分發(fā)揮溝通協(xié)調(diào)能力，使得各職能部門與臨床醫(yī)技科室建立良好的工作關(guān)系，還讓專職人員劃片區(qū)深入臨床科室宣講醫(yī)保政策，使醫(yī)院醫(yī)保管理的各項制度、措施得以具體實施和順利運(yùn)行。從以上管理體系可以看出，醫(yī)院醫(yī)保管理涉及面廣，需要多個部門的相互配合與支持，形成醫(yī)保管理工作的合力，保證醫(yī)保政策的正確執(zhí)行和有效落實。堅決杜絕醫(yī)保基金的不合理使用以及套用醫(yī)保基金的現(xiàn)象，強(qiáng)化醫(yī)保管理與環(huán)節(jié)控制。

2 強(qiáng)化醫(yī)保政策培訓(xùn)和觀念更新

在新形式下，醫(yī)保政策越來越受到社會各界、各類人群的關(guān)注。不斷加強(qiáng)醫(yī)保政策的繼續(xù)教育，可以提高醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)保管理環(huán)節(jié)控制上的整體素質(zhì)。通過醫(yī)保工作專題會議、樓宇電視、宣傳欄、院內(nèi)局域網(wǎng)以及舉辦醫(yī)保協(xié)管員培訓(xùn)等各種形式多樣的醫(yī)保政策宣傳，使參保人員接受到了醫(yī)保政策的信息資源，切實享受到國家醫(yī)保政策帶來的成果。同時，安排醫(yī)保辦的專職人員分片區(qū)下科室舉辦醫(yī)保政策宣講和醫(yī)保基金不合理使用的案例分析會，會進(jìn)一步使廣大醫(yī)務(wù)人員強(qiáng)化醫(yī)保政策的具體內(nèi)容，更好地為廣大參保患者宣傳醫(yī)保政策和管理制度。

醫(yī)保政策知識的繼續(xù)教育，應(yīng)面向全體醫(yī)務(wù)工作者。我院每年每個季度組織全院醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)醫(yī)保政策的學(xué)習(xí)，使全院職工逐步認(rèn)識醫(yī)療保險制度，將所學(xué)的醫(yī)保知識運(yùn)用到平時的醫(yī)療工作中，從而更好地服務(wù)于廣大參保患者。醫(yī)保知識的教育還應(yīng)當(dāng)面向在院患者及其家屬的宣傳教育。由于醫(yī)院醫(yī)保管理是一門專業(yè)性強(qiáng)的業(yè)務(wù)，專職人員需要不斷學(xué)習(xí)，提升自身素質(zhì)，提高管理水平和業(yè)務(wù)能力，才能更好地成為醫(yī)院醫(yī)保管理和環(huán)節(jié)控制的主力軍。

醫(yī)院要持續(xù)發(fā)展，就應(yīng)在醫(yī)療質(zhì)量上下工夫，堅持因病施治的原則，做到“四個合理”，即合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)，杜絕提供過度醫(yī)療的行為。就參保患者對醫(yī)療服務(wù)的滿意度來看，這將對醫(yī)院的生存和發(fā)展起著重要作用，只有使參保患者滿意才能使醫(yī)院各學(xué)科在更多的參保人群中的影響力不斷提升，進(jìn)而提升醫(yī)院的整體形象，金杯銀杯不如患者的口碑，參保患者的宣傳更能影響其他參保人員，參保患者復(fù)診率和就診率會進(jìn)一步上升，最終將帶來醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益和社會效益的雙贏。

3 環(huán)節(jié)控制

醫(yī)療保險關(guān)系你我他，關(guān)系到醫(yī)院的科學(xué)發(fā)展。當(dāng)前，隨著醫(yī)療保險制度的不斷改革、完善和穩(wěn)步發(fā)展，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險以及城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度的推廣和完善，覆蓋我國城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障制度體系已基本形成。醫(yī)院醫(yī)保管理和環(huán)節(jié)控制尤為重要，在加大醫(yī)保管理的同時，環(huán)節(jié)控制必不可少，采取行之有效的管理措施，加強(qiáng)參保患者的門診就醫(yī)和住院管理服務(wù)工作，住院醫(yī)保費(fèi)用管理要求各相關(guān)管理部門共同合作，形成“合力”[4]，有效減少醫(yī)保基金的不合理支出，減低醫(yī)療費(fèi)用，確保醫(yī)保基金安全，為參保患者提供更加優(yōu)質(zhì)而價廉的醫(yī)療服務(wù)。因此，我院積極探索醫(yī)療保險事業(yè)的改革和發(fā)展需求，注重精細(xì)化管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，加強(qiáng)醫(yī)療安全，以誠信和優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)來吸引參保人群，這樣無形中增加醫(yī)院的醫(yī)療收入，醫(yī)院就會不斷改善就醫(yī)環(huán)境及設(shè)備，不斷擴(kuò)大醫(yī)院病種的數(shù)量，使醫(yī)院走出一條可持續(xù)發(fā)展的新路子。

3.1 制度管理

近年來，我院相繼出臺了相關(guān)醫(yī)保管理的一系列制度，為醫(yī)院正確執(zhí)行各項醫(yī)保政策、規(guī)范醫(yī)保管理、強(qiáng)化環(huán)節(jié)控制奠定了堅實的基礎(chǔ)；這些制度為開展醫(yī)保工作、執(zhí)行醫(yī)保政策、落實醫(yī)保管理措施提供了有力的保障。就拿這些制度而言，比如醫(yī)保管理質(zhì)量考核體系，物價收費(fèi)、醫(yī)保違規(guī)、投訴管理制度，單病種管理制度等保障了醫(yī)保政策和醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的有效貫徹執(zhí)行。醫(yī)保專職人員自身業(yè)務(wù)知識和管理素質(zhì)的不斷提高，管理隊伍的不斷壯大，才能夠保障醫(yī)保政策正確、全面的貫徹執(zhí)行。

3.2 動態(tài)監(jiān)管

每年年初，新疆維吾爾自治區(qū)社保局、烏魯木齊市社保局都會和各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)會簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，根據(jù)協(xié)議內(nèi)容中對我院醫(yī)保有關(guān)指標(biāo)的要求，醫(yī)保辦通過科學(xué)測算給各科室下達(dá)次均住院費(fèi)用、藥品比例及自費(fèi)項目比例指標(biāo)，使定量化的內(nèi)容信息化，通過信息系統(tǒng)對醫(yī)療費(fèi)用實施動態(tài)監(jiān)控。醫(yī)保辦每月初定期給各臨床科室下發(fā)上月中對以上三項指標(biāo)的完成情況。每月按照醫(yī)保管理質(zhì)量考核體系對科室醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)保病歷中關(guān)于醫(yī)保基金合理使用的情況以及門診特殊慢性病處方管理情況進(jìn)行稽核，對違規(guī)者按照醫(yī)保質(zhì)量考核體系和醫(yī)保獎懲制度予以經(jīng)濟(jì)處罰，以控制住院費(fèi)用的增長，確保醫(yī)保基金的不合理支出。

3.3 門診、住院就醫(yī)管理

為進(jìn)一步讓全院醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，更好地服務(wù)于廣大參保人員。每年，我院主動邀請自治區(qū)醫(yī)保中心和烏魯木齊市社保局領(lǐng)導(dǎo)來院進(jìn)行醫(yī)保政策培訓(xùn)和工作指導(dǎo)，同時通過院內(nèi)OA網(wǎng)、樓宇電視、醫(yī)保宣傳手冊、下科室等多種形式宣傳醫(yī)保政策，由于領(lǐng)導(dǎo)高度重視，大家通力協(xié)作，各科室形成合力，得到了在我院就醫(yī)的參保人員的稱贊。

在門診就醫(yī)管理中我院按自治區(qū)醫(yī)保中心的要求順利啟用了門診費(fèi)用上傳工作，由于事前對政策的廣泛宣傳、培訓(xùn)工作認(rèn)真、細(xì)致、到位；嚴(yán)格執(zhí)行“實名制就醫(yī)”制度。堅持每日審核門診特殊慢性病處方，2012年1～5月共抽查門診特殊慢性病處方15 170張，合格率達(dá)到97%。對不合格處方與責(zé)任醫(yī)生及時面對面溝通，指出問題所在，并按我院千分質(zhì)量管理體系規(guī)定給予處罰。

做好住院醫(yī)保患者的身份識別工作，堅決杜絕掛床住院，冒名頂替住院的不良行為，臨床醫(yī)生在接受醫(yī)保患者診療前，必須認(rèn)真核對姓名、身份證號等基本信息以及外傷患者的受傷經(jīng)過等無誤后再進(jìn)行辦理住院手續(xù)，防止部分人員套用醫(yī)保基金。在按照住院就醫(yī)流程辦理入院的開始，收費(fèi)人員就將患者的醫(yī)保卡和身份證復(fù)印件隨住院手續(xù)的資料裝訂到一起由患者交給病房主管醫(yī)生，醫(yī)保辦專職人員和各科室醫(yī)保協(xié)管員對住院醫(yī)保病歷實施普查制度，檢查內(nèi)容包括參保人員身份識別表的填寫和患者簽字確認(rèn)、自費(fèi)項目同意書簽訂、合理用藥、適應(yīng)證用藥、入出院標(biāo)準(zhǔn)、各項檢查、治療的合理性以及醫(yī)囑中的項目是否在病程記錄中有記載等。對使用及大額醫(yī)療費(fèi)用較多的科室進(jìn)行重點檢查，按照醫(yī)保管理考核體系的標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格稽核，發(fā)現(xiàn)問題向科主任及責(zé)任醫(yī)生及時反饋。

3.4 積極開展臨床路徑管理

我院早在2010年開始，率先在全新疆定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)中開展了臨床路徑管理工作，其中有10個病種實現(xiàn)臨床路徑信息化管理，當(dāng)年全院有952例患者進(jìn)入路徑。臨床路徑管理工作的開展，有效減低了患者的住院費(fèi)用，此項工作得到了衛(wèi)生部的認(rèn)可，當(dāng)年12月我院被授予“全國臨床路徑管理先進(jìn)單位”。2011年以來我院進(jìn)一步推廣在全院范圍內(nèi)實施臨床路徑管理，有效縮短了參保患者的住院天數(shù)，減低了醫(yī)療費(fèi)用，減少了醫(yī)保基金的不合理支出。

3.5 加強(qiáng)物價管理

我院物價收費(fèi)管理科具體監(jiān)督、指導(dǎo)各科室的合理收費(fèi)情況，堅決杜絕多收費(fèi)、少收費(fèi)、甚至亂收費(fèi)等不良行為，嚴(yán)格按照《新疆維吾爾自治區(qū)統(tǒng)一醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)范物價收費(fèi)工作，用《收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》來指導(dǎo)各科室的診療、服務(wù)設(shè)施項目的收費(fèi)。在門診樓和住院部的一樓大廳設(shè)有電子觸摸屏隨時為參保人員提供所有項目查詢服務(wù)，同時公布自治區(qū)及我院物價監(jiān)督投訴電話和投訴箱，方便參保人員監(jiān)督檢查，讓參保人員清清楚楚地了解看病就醫(yī)所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用情況。

3.6 信息化管理

我院大力開展信息化建設(shè)，投入大量的物力、財力，配備了一批過硬的信息專業(yè)人員提高信息化程度和技術(shù)。同時為進(jìn)一步加強(qiáng)異地就醫(yī)服務(wù)工作，讓天山南北各族人民“足不出戶”就能享受到自治區(qū)大醫(yī)院專家的診療服務(wù)。早在2010年7月，我院正式建立了全新疆首家網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院，建立了遠(yuǎn)程會診專家?guī)欤筛鲗W(xué)科高級職稱的專家參與遠(yuǎn)程會診，并與14個地（州、市）的縣、地級醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂了遠(yuǎn)程會診協(xié)議，涉及內(nèi)、外、婦、兒、重癥等多個學(xué)科。經(jīng)會診能明確診斷、確定治療方案的有效率達(dá)80%，使廣大異地醫(yī)保患者在當(dāng)?shù)鼐拖硎艿饺壖椎柔t(yī)院優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源，有效緩解了參保人員“看病難、看病遠(yuǎn)”的局面。

4 醫(yī)保管理創(chuàng)新

在國家深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的大背景下，需要積極探索醫(yī)院醫(yī)保工作開展的定位和發(fā)展方向，需要各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社保管理部門不斷加強(qiáng)交流與合作，緊緊圍繞新形勢下醫(yī)療保險付費(fèi)方式改革、基層醫(yī)療改革、推進(jìn)異地就醫(yī)和即時結(jié)報等工作，開展調(diào)查研究和醫(yī)保管理專業(yè)學(xué)術(shù)交流。醫(yī)院需要根據(jù)政策變化在管理上作出相應(yīng)調(diào)整，及時向相關(guān)人員傳達(dá)政策內(nèi)容，升級信息系統(tǒng)，優(yōu)化工作流程，保證醫(yī)保費(fèi)用管理質(zhì)量[5]。隨著相關(guān)政策規(guī)定的完善，管理制度的改進(jìn)，醫(yī)療保險與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的關(guān)系會更加融洽，配合得更加緊密，也會給參保人員帶來更多的利益[6]。

[參考文獻(xiàn)]

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醫(yī)院醫(yī)保科管理制度范文第3篇

大家好！我叫，今年40歲，大學(xué)本科學(xué)歷。1992年參加工作，先后在精神科、神經(jīng)內(nèi)外科、婦產(chǎn)科、脊柱外科等從事臨床工作；2005以來，分別在體檢中心，醫(yī)保科、健康教育科任職，現(xiàn)任我院發(fā)展部醫(yī)療開發(fā)科科長。

回顧自己的20年的歷程，從一個懵懵懂懂的學(xué)生成長為思想成熟、業(yè)務(wù)較強(qiáng)的管理人員，點點滴滴的進(jìn)步得到了各級領(lǐng)導(dǎo)的熱心指導(dǎo)，受到過周圍同事無數(shù)次的幫助，是我院多年培養(yǎng)教育的結(jié)果。今天，懷著一顆感恩的心參加醫(yī)保科科長一職的競聘，是想挖掘自身潛力，更好地服務(wù)同仁、患者，力爭為我院科學(xué)發(fā)展做出一份更為積極的貢獻(xiàn)。競爭醫(yī)保科長這一職位，自我感覺擁有以下優(yōu)勢：

一是我熟悉醫(yī)保工作。我從事臨床工作十年，了解患者的需求和臨床科室的相關(guān)情況，牢固樹立服務(wù)患者、服務(wù)一線的意識，能夠有針對性開展醫(yī)保工作，滿足患者和臨床科室的實際需要。2005年，我走上管理崗位，從管理的角度加深了對醫(yī)保的了解。尤其是2008年元月至七月，我曾擔(dān)任醫(yī)保科副科長；這半年多從業(yè)經(jīng)歷，讓我對醫(yī)保政策有全方位的了解，熟悉醫(yī)保工作流程和基本藥品目錄；并與省、市、區(qū)醫(yī)保局和廳農(nóng)合處建立了良好的協(xié)作關(guān)系，能夠抓住關(guān)鍵環(huán)節(jié)，突破壁壘創(chuàng)新工作。競爭這個崗位我更多了一份熟悉、親近和自信。

二是我具備良好的（一定的）組織管理能力。我曾經(jīng)四個部門擔(dān)任副科長，而體檢中心、醫(yī)保科、醫(yī)療開發(fā)科都是需要與行政部門、醫(yī)院內(nèi)部科室及各類身份的人打交道，尤其是多次參與大型活動，簽訂協(xié)議，更需要反復(fù)的溝通。在院領(lǐng)導(dǎo)和同事們的支持下，2011年我科室成功的策劃了“百萬惠民在社區(qū)”的大型便民活動，今年我部門與天心區(qū)和雨花區(qū)衛(wèi)生局所屬18家衛(wèi)生服務(wù)中心72所衛(wèi)生服務(wù)站打包簽訂了雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議，這些實踐活動，鍛煉提高了組織和溝通協(xié)調(diào)能力。擔(dān)任醫(yī)療開發(fā)科科長期間，我制定并修繕了多項管理制度，并輔之以教育培訓(xùn)、考核等各項方式對團(tuán)隊進(jìn)行建設(shè)，管理水平也有了明顯提高。

三是我具備強(qiáng)烈的事業(yè)心和責(zé)任感。我所在的醫(yī)療開發(fā)科是屬于主動走出去的科室。下社區(qū)，出差是我一個女同志的日常工作，面對種種挑戰(zhàn)，總是以最飽滿的情緒和最積極的態(tài)度，以身作則帶領(lǐng)科室的同事走進(jìn)社區(qū)，走進(jìn)基層，任勞任怨，搬桌椅、拉橫幅、發(fā)傳單，積極宣傳我們醫(yī)院，推介我們的專家教授，戰(zhàn)勝困難完成任務(wù)。事業(yè)心、責(zé)任感在一次次的鍛煉中被激發(fā)，被提升。

優(yōu)勢僅僅是個良好工作基礎(chǔ)，更重要的是作為一名醫(yī)保科長該如何去演繹和詮釋它的職能。我認(rèn)為醫(yī)保科長的崗位職責(zé)可以“把握好政策、帶領(lǐng)好團(tuán)隊、服務(wù)好患者、歸流好資金”四個“好”來概括：一要熟練掌握醫(yī)保政策，牢牢把握“醫(yī)保工作為群眾”的要領(lǐng)，合理回避醫(yī)保政策風(fēng)險，落實執(zhí)行好政策，讓患者最大程度享受政策的恩惠，實現(xiàn)患者、醫(yī)院、社會多方共贏；二要積極配合醫(yī)保中心，以誠信、有效溝通和優(yōu)質(zhì)服務(wù)取得醫(yī)保中心的認(rèn)可，形成良性循環(huán)，以實現(xiàn)醫(yī)保資金的及時回籠，服務(wù)于我院高速發(fā)展；三要進(jìn)一步健全科室學(xué)習(xí)培訓(xùn)機(jī)制、工作紀(jì)律與管理制度，特別應(yīng)注意完善激勵機(jī)制，充分調(diào)動每個成員的積極性，為參保人員和臨床科室提供最優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。長期以來，我院各級領(lǐng)導(dǎo)和同事們?yōu)獒t(yī)保工作付出了的大量心血，開創(chuàng)了我院醫(yī)保工作新局面；如能得到大家的厚愛，我將倍加珍惜這一有利時機(jī)，努力為我院發(fā)展增磚添瓦，將重點做好以下工作：

一堅持“兩個服務(wù)”，提升服務(wù)水平。堅持服務(wù)醫(yī)保人員，以主動服務(wù)為主，為參保人員提供熱情、周到的窗口服務(wù)，即時、高效的結(jié)算服務(wù)和詳盡的政策宣傳服務(wù)；堅持服務(wù)臨床科室，以走下去的形式，主動到臨床科室進(jìn)行政策宣傳、信息溝通和業(yè)務(wù)指導(dǎo)，為臨床科室提供最及時的政策咨詢、藥品和申報審批查詢。

二強(qiáng)化業(yè)務(wù)建設(shè)，增強(qiáng)管理能力。針對薄弱環(huán)節(jié)和出現(xiàn)的問題，完善本科室各項規(guī)章制度，推行精細(xì)化管理；按照醫(yī)保考核的內(nèi)容制定考核細(xì)則，強(qiáng)化監(jiān)督考核，重點監(jiān)督各臨床科室對醫(yī)保患者合理檢查、合理用藥、合理治療；與有關(guān)職能科室對在架病歷和出院病歷進(jìn)行檢查，對存在的問題及時解決，堅決杜絕違規(guī)行為。

三加強(qiáng)溝通協(xié)作，爭取上級支持。保持與上級醫(yī)保主管部門及時有效的溝通，保持信息對稱。將醫(yī)保政策執(zhí)行過程中存在的問題及時向上級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)反映，提出合理建議，最大程度的保障醫(yī)院及參保人員的權(quán)益。

醫(yī)院醫(yī)保科管理制度范文第4篇

關(guān)鍵詞 門診費(fèi)用 總額預(yù)付制 醫(yī)保管理

醫(yī)療保險費(fèi)用結(jié)算辦法是醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有效控制醫(yī)療費(fèi)用、保證醫(yī)療統(tǒng)籌基金收支平衡、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、保障參保人員基本醫(yī)療的關(guān)鍵手段。隨著醫(yī)保政策的改革，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在部分定點醫(yī)院實行了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費(fèi)用總額預(yù)付的管理方式，收到了較好成效。在此基礎(chǔ)上，我市于2009年又對三級醫(yī)療定點機(jī)構(gòu)實行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險門（特）診總額預(yù)付管理，使門診總量預(yù)付管理和有效控制醫(yī)保基金的使用成為醫(yī)保管理的重點。現(xiàn)就門診醫(yī)療費(fèi)用總額預(yù)付制下的醫(yī)保管理分析報告如下。

門診費(fèi)用的構(gòu)成

門診是患者到醫(yī)院就醫(yī)的第一環(huán)節(jié)，也是人們常見病、多發(fā)病及慢性病診治的地方。醫(yī)生開具的檢查、治療費(fèi)及藥品費(fèi)用是門診醫(yī)療費(fèi)用的主要構(gòu)成。

門診醫(yī)保總額預(yù)付的特點、結(jié)算和風(fēng)險分擔(dān)方法

門診醫(yī)保總額預(yù)付特點及結(jié)算形式：社保基金先行墊付，緩解了醫(yī)院墊付基金的現(xiàn)狀，使經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點醫(yī)院雙方相對處于低風(fēng)險管理狀態(tài)。按照以收定支、收支平衡、總額控制、風(fēng)險分擔(dān)、結(jié)余留用的原則，對醫(yī)院實行門診聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療費(fèi)總額預(yù)付管理，并根據(jù)基金征收規(guī)模、醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)量標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)院服務(wù)能力等確定各醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額預(yù)算基金年度指標(biāo)。預(yù)算指標(biāo)的確定，應(yīng)在確保醫(yī)療保險基金略有結(jié)余的前提下，同比上一年全部協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診醫(yī)療費(fèi)支出略有增長，其增幅應(yīng)控制在5%～10%。社保中心按每月預(yù)算額度的94%向醫(yī)院撥付基金，6%作為考核預(yù)留金，半年調(diào)整，年終考核結(jié)算，根據(jù)年終考核情況對醫(yī)院進(jìn)行等級評定和撥付考核預(yù)留金。醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)采取此結(jié)算方式，充分考慮到了醫(yī)院的利益，調(diào)動了醫(yī)院合理控制醫(yī)療成本的積極性，使其逐步向合理用藥、合理檢查、合理治療等過渡，一定程度上制約了醫(yī)保基金的流失。

風(fēng)險分擔(dān)方法：①對醫(yī)院超額完成年度服務(wù)總量導(dǎo)致年度門診支付總額超標(biāo)，且人次與人數(shù)的比例、次均門診費(fèi)用符合控制指標(biāo)的部分，按規(guī)定比例分擔(dān)，超出控制指標(biāo)的社保基金不予分擔(dān)。②對符合規(guī)定的超出部分按如下比例分擔(dān)，一是實際支出超過預(yù)算總額10%以內(nèi)，社保基金應(yīng)支付超出額70%，醫(yī)院負(fù)擔(dān)30%；二是實際支出超過預(yù)算總額20%以內(nèi)，超出預(yù)算總額10%以內(nèi)的部分按以上辦法撥付，但超過預(yù)算總額10%以上的部分，社保基金要支付超出額30%，醫(yī)院負(fù)擔(dān)70%；三是實際支出超過預(yù)算總額的20%以上時，社保基金對超過20%以上部分不再予以分擔(dān)。

實行門診總額預(yù)付為醫(yī)院醫(yī)保管理帶來的挑戰(zhàn)

醫(yī)院外部壓力：實行門診醫(yī)療費(fèi)用預(yù)付制后，醫(yī)院將面臨醫(yī)保管理部門、醫(yī)保患者的雙重壓力。首先醫(yī)保管理部門要求醫(yī)保指標(biāo)不能超出，而面對醫(yī)保患者，醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和服務(wù)質(zhì)量不能下降。這兩個方面相互影響，如要保證醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量的增長，勢必會導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增加。作為醫(yī)院就會控制次均費(fèi)用和服務(wù)數(shù)量，但患者來院就診即使限號也會引起患者的不滿，這樣就使?jié)M意度下降，造成醫(yī)院復(fù)雜的外部壓力。

醫(yī)院內(nèi)部壓力：醫(yī)院醫(yī)保總量限制以后，其業(yè)務(wù)總收入也受到了限制。診療過多反而需要醫(yī)院來承擔(dān)，醫(yī)院在日常醫(yī)保管理中面臨更大壓力，既要根據(jù)醫(yī)保統(tǒng)計信息及時調(diào)控工作策略，防止過度用藥和檢查治療，又要保證醫(yī)生工作的積極性。同時費(fèi)用控制還限制了新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的應(yīng)用，在某種程度上限制了學(xué)科的發(fā)展，這些都是醫(yī)院所面臨的內(nèi)部壓力。

門診總額預(yù)付的管理對策

制定醫(yī)保制度，實行科室績效管理：首先醫(yī)院要加強(qiáng)醫(yī)保規(guī)范化管理，嚴(yán)格履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，在費(fèi)用控制的基礎(chǔ)上要求合理的診治過程，提高社會滿意度。其次要完善醫(yī)院醫(yī)保管理制度，制定相關(guān)工作流程，如門診醫(yī)生出診須知、醫(yī)保藥品使用限定、大型設(shè)備管理等，同時把大型設(shè)備檢查陽性率作為考核指標(biāo)，建立門診特殊病審核規(guī)范及醫(yī)保目錄外項目告知制度，并根據(jù)相關(guān)內(nèi)容制定科室績效獎懲辦法，保證醫(yī)保基金的合理應(yīng)用。

加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員醫(yī)保知識培訓(xùn)：要利用局域網(wǎng)或門診大廳開設(shè)醫(yī)保政策宣傳，實時播放最新醫(yī)保動態(tài)，供醫(yī)務(wù)人員和患者了解學(xué)習(xí)。并將醫(yī)保相關(guān)政策知識裝訂成冊發(fā)到每位醫(yī)生手中，以規(guī)范醫(yī)生的診療過程。同時要對醫(yī)生進(jìn)行醫(yī)保政策培訓(xùn)，讓醫(yī)生了解總額預(yù)付制的基金給付方式，要求醫(yī)務(wù)人員既要為患者提供良好的醫(yī)療服務(wù)，還要減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低醫(yī)保基金的使用。

嚴(yán)格控制門診醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用：醫(yī)生診斷檢查、治療費(fèi)用及藥品費(fèi)用是門診醫(yī)療費(fèi)用的主要構(gòu)成，因此應(yīng)從規(guī)范醫(yī)療行為、合理用藥方面著手，依照醫(yī)保藥品使用規(guī)定及診療目錄，制定門診醫(yī)生診療規(guī)范。杜絕大處方和點名開藥及檢查，使醫(yī)療資源得到合理應(yīng)用。要將醫(yī)保合理用藥和檢查納入臨床科室績效管理范圍，對違規(guī)科室及個人給予扣罰，使醫(yī)保相關(guān)違規(guī)問題得到及時糾正。

統(tǒng)計總額預(yù)付基金使用情況并及時調(diào)控：總額預(yù)付基金使用情況是醫(yī)療保險管理的重要內(nèi)容，為進(jìn)一步控制醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保科對每月上傳的醫(yī)療費(fèi)用及上傳人次要及時監(jiān)測，根據(jù)次均費(fèi)用情況反饋科室并及時對門診用藥天數(shù)及處方量進(jìn)行調(diào)控。并對重點科室和重點醫(yī)生要進(jìn)行實時監(jiān)控，以控制醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用。要按月、季度、半年、年等對總額預(yù)付基金使用情況進(jìn)行統(tǒng)計分析，如有異常及時糾正和整改，積極調(diào)控。

加強(qiáng)與醫(yī)保管理部門的溝通：①要及時了解醫(yī)保政策及要求，完善醫(yī)院醫(yī)保管理制度，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)保管理工作改進(jìn)；②讓醫(yī)保管理部門了解醫(yī)院的學(xué)科技術(shù)優(yōu)勢、新設(shè)備的引進(jìn)、病種收治特點、影響醫(yī)院費(fèi)用的客觀因素、醫(yī)院醫(yī)保管理的措施以及在醫(yī)保費(fèi)用控制方面作出的努力；③在實際運(yùn)行中，醫(yī)院應(yīng)把醫(yī)療服務(wù)過程中發(fā)現(xiàn)的問題和建議，及時反饋給社保管理部門，共同推動醫(yī)療保險健康發(fā)展。

綜上所述，隨著保險人群的擴(kuò)大，門診醫(yī)療服務(wù)逐步向定額預(yù)付開始過渡。在運(yùn)行初期，作為醫(yī)療保險管理部門既是先行者也是實施者，因此，醫(yī)院應(yīng)積極探索醫(yī)療保險管理方法，不斷提高醫(yī)療保險管理效率，以達(dá)到適應(yīng)醫(yī)療保險政策的要求。

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醫(yī)院醫(yī)保科管理制度范文第5篇

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)療保險；管理

[中圖分類號]R193.31 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B [文章編號]1673-7210（2008）08（a）-110-02

醫(yī)療保險是社會保障體系中的重要組成部分，保證醫(yī)保工作順利地有條不紊地進(jìn)行，是構(gòu)建和諧社會的重要基礎(chǔ)之一。保證參保人能得到合理、有效、優(yōu)質(zhì)、廉價的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，這是當(dāng)前醫(yī)院醫(yī)保工作發(fā)展的前景[1]。如何做好醫(yī)院醫(yī)保管理工作，關(guān)系到醫(yī)院、患者的切身利益，是政府保障勞動者權(quán)益和維護(hù)社會穩(wěn)定的重要工作。

我院是三級甲等醫(yī)保定點醫(yī)院，在2006年社保年度中，在醫(yī)保運(yùn)行過程中不斷進(jìn)行自我調(diào)整和改進(jìn)，我院大德路總院被以總分98分的高分被評為為數(shù)不多的最高信用等級（“AAA”級）醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)之一。現(xiàn)將我們的具體做法介紹如下：

1完善院內(nèi)監(jiān)督管理機(jī)制

1.1建立醫(yī)院醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組和管理機(jī)構(gòu)

由分管副院長和職能科負(fù)責(zé)人組成，并賦予相應(yīng)職能。醫(yī)院醫(yī)保管理辦公室專職人員由醫(yī)務(wù)科、門診辦公室、財務(wù)科、藥劑部、審計科及信息科組成。門診辦公室主管門診醫(yī)保工作，醫(yī)務(wù)科主管病房醫(yī)保工作，財務(wù)科負(fù)責(zé)醫(yī)保費(fèi)用的結(jié)算，藥劑部、審計科及信息科負(fù)責(zé)維護(hù)醫(yī)保醫(yī)藥診療信息，明確分工，相互配合，密切協(xié)同。

1.2規(guī)范醫(yī)療行為，強(qiáng)化監(jiān)督管理

醫(yī)院制定了轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度和科室醫(yī)保總控指標(biāo)等，并由分管院長帶領(lǐng)醫(yī)務(wù)科、藥劑等部門人員組織對臨床科室的檢查，重點抓合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi)，對超指征用藥、超范圍檢查、抗生素重復(fù)使用等問題，責(zé)令有關(guān)科室立即整改，避免了濫用藥物而導(dǎo)致的醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用超標(biāo)。

1.3建立臨床科室的醫(yī)保專管員制度

制度是行為的準(zhǔn)則，健全的規(guī)章制度是做好醫(yī)療保險工作的保證。在健全制度的基礎(chǔ)上，抓好落實是關(guān)鍵。為確保各項制度落實到位，我院又制定了臨床科室的醫(yī)保專管員制度，要求各臨床科室推薦一名主治崗位的醫(yī)生和一名主管護(hù)士作本科的醫(yī)保專管員，主要職責(zé)為向科室其他醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)保政策的宣傳和培訓(xùn)、處理日常醫(yī)療工作中出現(xiàn)的有關(guān)醫(yī)保問題。醫(yī)保專管員是醫(yī)院與患者、臨床各科室與醫(yī)教部、醫(yī)院與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間交流、溝通的橋梁和紐帶，為醫(yī)保工作順利開展打下良好的基礎(chǔ)，在2007年中成功地配合醫(yī)保中心開展各項醫(yī)保新業(yè)務(wù)如七種門診慢性病的結(jié)算工作、單病種（腫瘤專科等）的結(jié)算管理工作[2，3]。

2保證醫(yī)療質(zhì)量、嚴(yán)格控制醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用

醫(yī)院作為醫(yī)療保險的載體，能否提供優(yōu)質(zhì)、費(fèi)用合理的醫(yī)療服務(wù)是醫(yī)療保險制度改革成敗的關(guān)鍵。我院從規(guī)范醫(yī)療行為、合理用藥方面著手。組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)各種醫(yī)保政策，使其能夠深入領(lǐng)會醫(yī)保精神，熟悉掌握醫(yī)保用藥和診療項目，自覺規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保證醫(yī)療質(zhì)量，不開大處方藥、不無病開藥、不亂檢查、不多收費(fèi)、不重復(fù)收費(fèi)等，不給患者增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；堅持做到收費(fèi)公開、透明，給每位醫(yī)保患者提供打印“住院病人費(fèi)用一日清單”及出院時打印“總費(fèi)用清單”服務(wù)。

為進(jìn)一步控制醫(yī)保的醫(yī)療費(fèi)用，我院建立了醫(yī)保費(fèi)用通報制度，每月通過院內(nèi)行政網(wǎng)公布各科醫(yī)保費(fèi)用情況；要求各醫(yī)保專管員對其所在科室每月的醫(yī)保患者超定額4倍費(fèi)用及3 000元以下（含3 000元）費(fèi)用的自查結(jié)果進(jìn)行初審，醫(yī)保辦定期組織專家對部分超4倍醫(yī)療費(fèi)用的醫(yī)保病歷進(jìn)行原因分析；每月將醫(yī)保中心的醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)月結(jié)算審核說明中提到的醫(yī)保費(fèi)用問題及時反饋給各臨床科室，督促科室在保證醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)上，控制醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用，對違規(guī)行為責(zé)令科室進(jìn)行整改，并將醫(yī)保合理用藥、合理檢查納入科室的目標(biāo)責(zé)任中，跟年終獎掛鉤，對違規(guī)科室予以扣罰；對在醫(yī)保服務(wù)管理中發(fā)現(xiàn)的問題，及時上報醫(yī)保中心，從而使醫(yī)保問題得到及時糾正。

3加強(qiáng)院內(nèi)醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)保知識培訓(xùn)

高質(zhì)量的醫(yī)療水平、規(guī)范的醫(yī)療行為、和諧的醫(yī)患關(guān)系、良好的醫(yī)院形象來自于員工的群體素質(zhì)，這是醫(yī)院生存和發(fā)展的原動力，也是贏得參保患者的根本。因此，醫(yī)院始終把提高職工綜合素質(zhì)當(dāng)作一項系統(tǒng)工程來抓。為確保醫(yī)療保險政策的貫徹實施，我院采取各種方式來加強(qiáng)院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，如：我院將市醫(yī)保下發(fā)的有關(guān)醫(yī)保政策基本知識的文件及醫(yī)院制定的一系列醫(yī)保管理制度裝訂成冊，印制《新職工培訓(xùn)手冊》，發(fā)放到各臨床科室，要求各科室的新職工入職前熟讀，并舉行新職工醫(yī)保培訓(xùn)講座；在每期院內(nèi)期刊上《醫(yī)訊》設(shè)有固定版面，專門刊登醫(yī)保政策及相關(guān)內(nèi)容；對每批來我院進(jìn)修的醫(yī)護(hù)人員均開展醫(yī)保政策的培訓(xùn)；定期邀請醫(yī)保中心人員為我院全院醫(yī)生舉行醫(yī)保知識講座。由于我院良好的醫(yī)保管理和醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)院連年都是廣州市收治醫(yī)保患者最多的醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

雖然我院醫(yī)保管理工作取得了較大的發(fā)展，但現(xiàn)行管理政策仍然存在值得完善之處，改革實踐的發(fā)展也激勵我們做出新的思考，對于從事醫(yī)療保險管理工作的人來說，要不斷地學(xué)習(xí)和探索，更要注重管理水平的提高。醫(yī)療保險管理工作者要本著全心全意為患者服務(wù)的精神搞好醫(yī)院醫(yī)保管理工作，為患者提供最優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

[參考文獻(xiàn)]

[1]劉鍵.醫(yī)療保健制度對醫(yī)院的影響與對策[J].中華醫(yī)院管理雜志,2001,17(5):279-271.

[2]廣州市勞動和社會保障局、廣州市財政局.關(guān)于將糖尿病等7種慢性病門診專科藥費(fèi)納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的通知[S].穗勞社醫(yī)[2007]2號.