醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理制度

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醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理制度范文第1篇

關(guān)鍵詞：新形勢 醫(yī)院醫(yī)保 管理 創(chuàng)新

國家醫(yī)保政策的出臺，是適應(yīng)社會發(fā)展的一項(xiàng)重要改革，為人民群眾的醫(yī)療風(fēng)險提供了更多的社會保障，同時也為醫(yī)院醫(yī)保管理帶來更多的挑戰(zhàn)。醫(yī)保改革的主要目的是解決無限的醫(yī)療需求與有限的醫(yī)療資源之間的矛盾，以更有效的滿足廣大老百姓的醫(yī)療需求。在此新形勢下，學(xué)習(xí)研究國家醫(yī)保現(xiàn)行政策，充分評估醫(yī)院醫(yī)保管理工作現(xiàn)狀，創(chuàng)新醫(yī)院醫(yī)保管理工作，發(fā)揮醫(yī)院醫(yī)保管理的促進(jìn)作用，成為當(dāng)前醫(yī)院行政管理重要工作之一。

一、國家醫(yī)保主要政策

醫(yī)改是改善民生、保障人民群眾生活質(zhì)量的重要宏觀政策，隨著醫(yī)保覆蓋率的提高以及老齡化趨勢的日益加劇，老百姓對醫(yī)保的要求也越來越高，同時，我國各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)面臨著日益嚴(yán)重的醫(yī)保資金壓力。面對這一突出矛盾，國家政府主管部門和行業(yè)自律組織，結(jié)合實(shí)際，出臺城鄉(xiāng)醫(yī)保整合和規(guī)范醫(yī)保服務(wù)等相關(guān)政策法規(guī)，逐步加強(qiáng)了醫(yī)院醫(yī)保管理的法規(guī)頂層建設(shè)，為醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)保管理提出了要求，指明了方向。

（一）國家行政部門醫(yī)保改革進(jìn)程

我國醫(yī)保改革始于1998年，提出建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，目的是保障與逐步滿足職工的基本醫(yī)療需求。由用人單位和單位人員根據(jù)單位所屬地區(qū)要求參加基本醫(yī)療保險，但在政策方面，基本醫(yī)療保險資金仍然實(shí)施統(tǒng)一籌集、使用和管理。特別需要提出的是，基本醫(yī)療保險基金實(shí)施專款專用，不得挪用，并對基金的管理建立了嚴(yán)格的財(cái)務(wù)管理制度。2016年，國家進(jìn)一步出臺政策，將醫(yī)療保險機(jī)制拓展至新農(nóng)合人群，加大醫(yī)保改革制度的覆蓋面，使得更多人群能夠享受到國家醫(yī)保政策的福利。

（二）中國醫(yī)院協(xié)會醫(yī)保管理政策

中國醫(yī)院協(xié)會是由依法獲得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可的各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)（不含農(nóng)村衛(wèi)生院、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室）自愿組成的全國性、行業(yè)性、非營利性的群眾性團(tuán)體，是依法成立的社團(tuán)法人。2015年，其在北京我國首部《醫(yī)院醫(yī)療保險服務(wù)規(guī)范》，進(jìn)一步規(guī)范我國醫(yī)院的醫(yī)保管理和服務(wù)工作，明確將醫(yī)保管理提高到醫(yī)院行政管理的高度。要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要成立由院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)的醫(yī)療保險管理委員會，建立健全醫(yī)療保險管理體系，形成醫(yī)院、主管部門、科室三級醫(yī)療保險管理網(wǎng)絡(luò)；要求設(shè)立與醫(yī)療保險管理任務(wù)相適應(yīng)的、與本單位醫(yī)療行政管理部門相平行的、獨(dú)立的醫(yī)療保險管理部門。在工作會議制度方面，要求至少每半年召開一次由院領(lǐng)導(dǎo)主持的醫(yī)保工作會議。對于醫(yī)保費(fèi)用管理和醫(yī)保基金的使用，倡導(dǎo)合理檢查、合理用藥、合理治療及合理收費(fèi)。在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，優(yōu)化衛(wèi)生資源配置。以臨床診療規(guī)范及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)證據(jù)為抓手，監(jiān)督醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)保費(fèi)用相關(guān)情況，不斷提高醫(yī)保管理質(zhì)量和管理水平。

二、加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保創(chuàng)新管理的必要性分析

隨著國家醫(yī)保改革的逐步推進(jìn)與醫(yī)改政策的逐步深入，醫(yī)院醫(yī)保管理工作的重要性逐步提升，老百姓和政府部門對醫(yī)院醫(yī)保工作的要求也越來越高，從而改變傳統(tǒng)的醫(yī)保管理工作，實(shí)施創(chuàng)新管理，既可以不斷推進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療水平的提升，也可以不斷改善醫(yī)院與患者之間的關(guān)系，促進(jìn)醫(yī)院、醫(yī)生、患者的和諧發(fā)展。

（一）醫(yī)保管理工作內(nèi)容需持續(xù)創(chuàng)新

目前，市區(qū)級醫(yī)院基本設(shè)立了醫(yī)保管理部門，其職能定位于對接醫(yī)保局的服務(wù)科室。主要工作內(nèi)容包括：審批一些醫(yī)院有權(quán)利批準(zhǔn)的醫(yī)保特殊檢查治療和藥品，每個月打印報(bào)表給醫(yī)保局，統(tǒng)計(jì)醫(yī)院費(fèi)用上報(bào)醫(yī)保局，從醫(yī)保局領(lǐng)取醫(yī)保報(bào)銷金，協(xié)助醫(yī)保局處理醫(yī)保問題，醫(yī)保醫(yī)院工作檢查等。在工作內(nèi)容方面，主要突出基礎(chǔ)性工作，缺少與醫(yī)生、醫(yī)療方面的互動與結(jié)合，缺少通過醫(yī)保管理工作，提出建設(shè)性意見，改進(jìn)醫(yī)療水平，服務(wù)患者等創(chuàng)新型工作內(nèi)容。

（二）醫(yī)保管理制度需持續(xù)改進(jìn)

目前，我國的醫(yī)保管理制度中，以醫(yī)保控費(fèi)為主，如為加強(qiáng)醫(yī)保費(fèi)用控制，實(shí)施總額預(yù)付制度，各地相繼實(shí)行醫(yī)療保險付費(fèi)總額控制，以達(dá)到合理控費(fèi)目標(biāo)。相應(yīng)的，醫(yī)院也大多在醫(yī)保管理制度中，突出費(fèi)用的控制制度。這在一定程度上，使得醫(yī)院忽視了醫(yī)保改革實(shí)施的本來目的，而將控制醫(yī)保開支作為工作的重點(diǎn)。因此，醫(yī)保管理需處理好醫(yī)療質(zhì)量與費(fèi)用控制的關(guān)系，建立醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)制度，綜合推進(jìn)醫(yī)保管理及醫(yī)療質(zhì)量的提升。

（三）醫(yī)保管理作用需持續(xù)加強(qiáng)

在前的制度框架體系下，醫(yī)保管理開始發(fā)揮越來越大的作用，影響和制約著醫(yī)院整體管理水平，如醫(yī)保工作效率的提升，將極大改變患者的醫(yī)療感受，增強(qiáng)其對國家醫(yī)療改革的信心。同時，我國醫(yī)保種類增多，參保人員覆蓋面擴(kuò)大，國家財(cái)政支付醫(yī)保的費(fèi)用越來越高，使我國醫(yī)療保險制度受到前所未有沖擊和挑戰(zhàn)，也對醫(yī)保管理質(zhì)量和管理水平提出了更高的要求，要求醫(yī)保管理發(fā)揮更大的作用，協(xié)調(diào)醫(yī)生和醫(yī)療的關(guān)系，全面提升國家醫(yī)改帶給患者的福利水平。

三、醫(yī)院醫(yī)保管理創(chuàng)新措施

加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保管理創(chuàng)新，應(yīng)突出醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)生等方方面面的融合創(chuàng)新，逐步建立創(chuàng)新機(jī)制，以機(jī)制激發(fā)醫(yī)保管理人員的創(chuàng)新積極性，同時，突出持續(xù)創(chuàng)新，根據(jù)國家政策以及人民群眾的實(shí)際需求，不斷加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保管理，落實(shí)國家要求與百姓訴求。

（一）突出規(guī)范機(jī)制創(chuàng)新

要突出制度創(chuàng)新，加強(qiáng)醫(yī)保管理的全流程滲透，建立工作會議制度、專題會議制度、工作通報(bào)制度、宣傳培訓(xùn)制度、成本管理制度、信息管理制度、費(fèi)用管理制度、危機(jī)管理制度，加強(qiáng)制度間協(xié)調(diào)，發(fā)揮制度協(xié)調(diào)推進(jìn)作用。要加強(qiáng)規(guī)范化管理，引入臨床專家對醫(yī)療技術(shù)開展評估，進(jìn)行藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的評估，使我們的政策更加符合臨床要求和患者的需求，并保證醫(yī)保資金在合理范圍內(nèi)使用，同時要推進(jìn)各種基礎(chǔ)工作規(guī)范化的修訂與落實(shí)。

（二）突出服務(wù)機(jī)制創(chuàng)新

要突出服務(wù)意識，加強(qiáng)與患者之間的交流，落實(shí)告知義務(wù)，使患者做到心中有數(shù)，同時，傾聽患者訴求，加強(qiáng)信息整合與加工，及時反饋有價值信息，推進(jìn)醫(yī)保管理工作提升。醫(yī)保工作看似簡單，實(shí)際確是提高老百姓對我國醫(yī)療事業(yè)信心的重要工作，可以更多體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動價值。改進(jìn)創(chuàng)新醫(yī)保支付方式是醫(yī)保改革的方向，要得到醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)可，發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員積極性，推行科學(xué)的付費(fèi)方式改革。要注重信息化程度提高，在大數(shù)據(jù)與網(wǎng)絡(luò)化時代，通過信息平臺實(shí)現(xiàn)信息共享，從而增強(qiáng)服務(wù)水平。

（三）突出診療機(jī)制創(chuàng)新

要突出診療機(jī)制創(chuàng)新，以診療促管理，進(jìn)一步推進(jìn)分級診療。我國人口基數(shù)巨大，醫(yī)療資源相對有限，以有限的資源滿足相對巨大的醫(yī)療需求，是我國醫(yī)保制度改革中需要著力解決的關(guān)鍵問題，診療機(jī)制的創(chuàng)新是加強(qiáng)新形勢下醫(yī)保管理工作的主要措施。加強(qiáng)診療機(jī)制創(chuàng)新，實(shí)施分級診療，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行初步劃分，或是在統(tǒng)一醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)進(jìn)行內(nèi)部結(jié)構(gòu)劃分，使得民眾分層進(jìn)行診療，促進(jìn)資源呃有效配置。如明確基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展群眾健康教育等基礎(chǔ)工作，高端醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展危重病患的治療，讓每一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)有更好的生存空間，有更為合理的分工安排，促進(jìn)醫(yī)療資源的合理分配，實(shí)現(xiàn)資源的最大創(chuàng)效。

（四）突出考核機(jī)制創(chuàng)新

要突出考核與激勵機(jī)制建立與創(chuàng)新，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，用更少的投入，獲得更好的治療效果，就能獲得更多的獎勵。考核機(jī)制是管理創(chuàng)新的最終落腳點(diǎn)，是創(chuàng)新措施有效發(fā)揮作用的主要抓手。考核機(jī)制創(chuàng)新，可以引入全面預(yù)算管理，建立KPI考核指標(biāo)體系，在數(shù)據(jù)積累的前提下，逐步建立與修正標(biāo)準(zhǔn)系數(shù)；可以建立醫(yī)務(wù)醫(yī)療人員之間的交流溝通，搭建醫(yī)生與患者之間的交流平臺，通過充分進(jìn)行醫(yī)生之間、醫(yī)患之間的懇談，交換意見，加強(qiáng)互相理解；可以建立指標(biāo)考核修訂機(jī)制，增強(qiáng)考核的科學(xué)性與實(shí)效性，激發(fā)醫(yī)保管理工作與醫(yī)生、醫(yī)療工作的良性互動，實(shí)現(xiàn)共贏發(fā)展。

參考文獻(xiàn)：

醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理制度范文第2篇

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險；管理 ；對策；體系建設(shè)；醫(yī)院

隨著醫(yī)療保險政策的不斷普及，幾乎覆蓋我國所有的大中小醫(yī)院，醫(yī)保管理工作成為各個醫(yī)院共同面臨的難題。醫(yī)保管理就是對在院患者的病況及住院，手術(shù)等花銷進(jìn)行記錄和管理，并根據(jù)國家政策規(guī)定的限額對患者進(jìn)行費(fèi)用報(bào)銷，回饋百姓。醫(yī)院作為醫(yī)療保險實(shí)施的關(guān)鍵，必須保證醫(yī)保管理工作的公平，規(guī)范，系統(tǒng)，真實(shí)地實(shí)施，建立完善的醫(yī)保管理體系。然而，目前，我國的很多醫(yī)院的醫(yī)保管理工作卻存在諸多問題，體系也不健全，不完善。只有各個醫(yī)院及醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同努力，完善醫(yī)保管理制度，健全醫(yī)保管理體系，才能確保醫(yī)療保險政策落到實(shí)處。

1 我國醫(yī)保管理工作的現(xiàn)狀及原因

1.1醫(yī)保信息記錄不清晰現(xiàn)如今，我國醫(yī)療保險政策的普及率極高，而且隨著政策實(shí)施的不斷深入，醫(yī)療保險的內(nèi)容也日益豐富起來，一般可分為農(nóng)村合作醫(yī)療，商業(yè)醫(yī)療等多種醫(yī)保險種，患者不同的醫(yī)保險種可以重復(fù)使用，這樣一來就會給醫(yī)保管理和記錄帶來難度。很多醫(yī)院的醫(yī)保管理存在這一狀況，各個險種所需的信息記錄不全，尤其是一些較大型的手術(shù)報(bào)銷問題，會因?yàn)樾畔⒌牟煌耆鴮?dǎo)致患者在報(bào)銷限額上出現(xiàn)疑問，使醫(yī)保管理工作很難進(jìn)行。這一問題的出現(xiàn)主要是醫(yī)務(wù)人員的配合不積極，信息流通不暢以及醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不規(guī)范等因素導(dǎo)致的。

1.2 患者就醫(yī)期間醫(yī)保貫徹不徹底，醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)不健全醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)的完善對于醫(yī)保管理工作的重要性不言而喻。但是很多醫(yī)院忽視了這一點(diǎn)，造成了醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)零散不系統(tǒng)，沒有完善的管理制度和規(guī)定。使醫(yī)保管理工作不能清晰而規(guī)范的進(jìn)行。此外，在患者進(jìn)行救治期間，很多醫(yī)院的醫(yī)保管理人員工作不到位，不能和醫(yī)生和患者進(jìn)行有效的溝通交流，不能很好的了解患者所參保的險種及所需信息范圍。還有許多偏遠(yuǎn)地區(qū)，醫(yī)保政策貫徹不徹底，不完善。仍有很多區(qū)域性醫(yī)院無法實(shí)行醫(yī)保政策，不能保證患者的合法權(quán)益。這一問題主要因?yàn)獒t(yī)保管理及相關(guān)政策執(zhí)行機(jī)構(gòu)工作不到位，沒能建立覆蓋全國的完善的醫(yī)保管理機(jī)制，造成部分地區(qū)醫(yī)保政策的缺失。

1.3醫(yī)院及醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)對入院及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)管不到位由于醫(yī)院及醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)的監(jiān)管不到位，導(dǎo)致患者出現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用的虛報(bào)，多報(bào)等問題。①只掛名，不住院。有些醫(yī)生為了保證本醫(yī)院的效益，不論患者病情輕重都會開藥，住院。使部分輕癥患者假借住院之名，獲得更多的報(bào)銷限額。②冒名頂替。有些患者因?yàn)槟承┰驔]有參保醫(yī)療保險，為了享受到國家的福利，制造假醫(yī)保證明和合同或者轉(zhuǎn)借他人的醫(yī)保證等獲得報(bào)銷限額。③分批次報(bào)銷。這一情況主要發(fā)生在實(shí)施大手術(shù)的患者中，為了獲取更多的報(bào)銷限額，分批去上報(bào)醫(yī)療費(fèi)用，鉆醫(yī)保規(guī)定的空子，導(dǎo)致國家醫(yī)保基金的損失。上述各現(xiàn)象都是因?yàn)獒t(yī)院及醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)對于入院和費(fèi)用的收取沒有統(tǒng)一而清晰的標(biāo)準(zhǔn)，沒有健全的醫(yī)保管理體系，導(dǎo)致亂收費(fèi)，亂住院等問題。

2 健全醫(yī)保管理體系的對策

從上述的情況可以得出，醫(yī)院的醫(yī)保管理工作還不是很到位，醫(yī)保管理根本沒有一個完善的體系。針對這一問題，提出以下幾點(diǎn)建議。

2.1完善醫(yī)保監(jiān)管制度要想建立一個適合醫(yī)保政策發(fā)展的管理體系，監(jiān)管制度的完善程度就很重要。因?yàn)檫@樣可以讓工作人員依照制度的規(guī)定，保證錄入的信息和管理可以遵守相關(guān)制度，更加正式化。還會醫(yī)保管理工作人員和醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行行為上的管理。形成全國通用的醫(yī)保管理制度，有利于克服地域性局限而帶來的醫(yī)保管理工作質(zhì)量低下，政策實(shí)施不到位等問題，以及醫(yī)院內(nèi)部的收費(fèi)入院等標(biāo)準(zhǔn)的不統(tǒng)一。

2.2建立完善機(jī)構(gòu)，提高執(zhí)行能力當(dāng)有一個執(zhí)行能力較強(qiáng)的醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)時，這樣才能給使醫(yī)保管理體系更加的完善。當(dāng)一個機(jī)構(gòu)有良好的執(zhí)行能力時，就能夠使醫(yī)保制度和政策更加容易實(shí)施。所以，建立完善機(jī)構(gòu)，就能夠使醫(yī)保管理分工更加明確，人物分配更加合理，管理制度更加嚴(yán)格。管理人員要各司其職，做好自己的本職工作，嚴(yán)格按照制度的要求保證工作效率，提高機(jī)構(gòu)的執(zhí)行能力。各個醫(yī)院需要對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行完善和管理，制定相關(guān)制度，制約醫(yī)務(wù)人員的不合理行為，確保醫(yī)保限額可以按照規(guī)定進(jìn)行發(fā)送，保證老百姓切實(shí)得到福利。

2.3加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的相關(guān)培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員作為醫(yī)療保險實(shí)施的重要部分，對于建立完善的醫(yī)保管理制度發(fā)揮巨大作用。因此，加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)尤為重要。一方面，要重視醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)保知識的理解和掌握。在為患者醫(yī)治的過程中，要求醫(yī)務(wù)人員要關(guān)注患者的參保險種及相關(guān)費(fèi)用花銷，方便幫助患者講解醫(yī)保的相關(guān)政策和規(guī)定，避免一系列的誤解和不必要的醫(yī)患糾紛。另一方面要培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員的綜合素質(zhì)。杜絕只顧自己利益，而教唆患者亂吃藥，亂手術(shù)，亂住院等增加醫(yī)療開銷的行為。

2.4提高醫(yī)保管理的科學(xué)性加強(qiáng)醫(yī)保管理的科學(xué)性也是建立醫(yī)保管理體系的必要條件。醫(yī)院需要建立完整的機(jī)構(gòu)和完善的制度。在此基礎(chǔ)上，重視管理方式的科學(xué)性，利用先進(jìn)的管理系統(tǒng)對每位患者的醫(yī)保信息進(jìn)行記錄和管理，必要的情況下對醫(yī)保患者的花銷，病況等進(jìn)行實(shí)時監(jiān)控，避免信息的缺失和造假。還要建立科學(xué)的檢查制度，實(shí)時對醫(yī)保工作的落實(shí)狀況進(jìn)行檢測和監(jiān)管，形成一個科學(xué)的醫(yī)保管理體系。例如，為1例做手術(shù)的患者進(jìn)行醫(yī)保限額報(bào)銷程序時，首先根據(jù)先進(jìn)的監(jiān)管和記錄設(shè)備查找數(shù)據(jù)，其次，檢測患者醫(yī)保相關(guān)材料的真實(shí)性，并根據(jù)具體的規(guī)定對患者費(fèi)用進(jìn)行報(bào)銷，之后做好記錄和對患者進(jìn)行講解。經(jīng)過這一系列的科學(xué)程序，醫(yī)保管理工作的質(zhì)量和效率就會達(dá)到要求，有利于完善的醫(yī)保管理體系的建 立。

2.5 加強(qiáng)醫(yī)保的宣傳醫(yī)保管理工作進(jìn)行中存在問題的一個重要原因就是患者對醫(yī)保的性質(zhì)，作用等問題不清楚，盲目的進(jìn)行參保，所以在醫(yī)保報(bào)銷額度上就會出現(xiàn)疑問。因此為了醫(yī)保管理工作的順利進(jìn)行，以及醫(yī)保管理體系的建立，就要加強(qiáng)醫(yī)療保險的宣傳工作，普及醫(yī)保政策的相關(guān)知識，讓老百姓了解醫(yī)保的作用及規(guī)定，為醫(yī)保管理工作減輕阻礙。

綜上所述，健全的醫(yī)保管理體系對于醫(yī)療保險政策的切實(shí)落實(shí)來說，發(fā)揮著巨大作用。在醫(yī)保管理體系的建設(shè)中，就需要在醫(yī)院不斷加強(qiáng)，運(yùn)用科學(xué)的方法進(jìn)行醫(yī)院的醫(yī)保管理，切實(shí)保障對患者的信息及病情狀況的記錄，與此同時，各個醫(yī)務(wù)工作人員還需要積極的配合管理，使整個醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)得到完善。只有把醫(yī)療保障管理體系建設(shè)起來，并且做到真正的完善，這樣才能使醫(yī)院工作效率提高，百姓的生活才會更加有保障。

參考文獻(xiàn)：

[1]李冬梅.淺淡我院醫(yī)保管理工作中經(jīng)驗(yàn)及體會[J].醫(yī)療裝備雜志,2012.25 (2) :46-47.

[2]鄒俐愛,李衛(wèi)寧.提升醫(yī)院醫(yī)保管理績效水平的思考[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)雜志，2009.28 (3) :61-62.

[3]鄒樹榮,王亦農(nóng).全民醫(yī)保-縣級醫(yī)院管理而臨的挑戰(zhàn)與對策[J].中醫(yī)藥管理雜志，2011.19 (8) :725-726.

醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理制度范文第3篇

關(guān)鍵詞 門診費(fèi)用 總額預(yù)付制 醫(yī)保管理

醫(yī)療保險費(fèi)用結(jié)算辦法是醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有效控制醫(yī)療費(fèi)用、保證醫(yī)療統(tǒng)籌基金收支平衡、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、保障參保人員基本醫(yī)療的關(guān)鍵手段。隨著醫(yī)保政策的改革，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在部分定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)行了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費(fèi)用總額預(yù)付的管理方式，收到了較好成效。在此基礎(chǔ)上，我市于2009年又對三級醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險門（特）診總額預(yù)付管理，使門診總量預(yù)付管理和有效控制醫(yī)保基金的使用成為醫(yī)保管理的重點(diǎn)。現(xiàn)就門診醫(yī)療費(fèi)用總額預(yù)付制下的醫(yī)保管理分析報(bào)告如下。

門診費(fèi)用的構(gòu)成

門診是患者到醫(yī)院就醫(yī)的第一環(huán)節(jié)，也是人們常見病、多發(fā)病及慢性病診治的地方。醫(yī)生開具的檢查、治療費(fèi)及藥品費(fèi)用是門診醫(yī)療費(fèi)用的主要構(gòu)成。

門診醫(yī)保總額預(yù)付的特點(diǎn)、結(jié)算和風(fēng)險分擔(dān)方法

門診醫(yī)保總額預(yù)付特點(diǎn)及結(jié)算形式：社保基金先行墊付，緩解了醫(yī)院墊付基金的現(xiàn)狀，使經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)院雙方相對處于低風(fēng)險管理狀態(tài)。按照以收定支、收支平衡、總額控制、風(fēng)險分擔(dān)、結(jié)余留用的原則，對醫(yī)院實(shí)行門診聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療費(fèi)總額預(yù)付管理，并根據(jù)基金征收規(guī)模、醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)量標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)院服務(wù)能力等確定各醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額預(yù)算基金年度指標(biāo)。預(yù)算指標(biāo)的確定，應(yīng)在確保醫(yī)療保險基金略有結(jié)余的前提下，同比上一年全部協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診醫(yī)療費(fèi)支出略有增長，其增幅應(yīng)控制在5%～10%。社保中心按每月預(yù)算額度的94%向醫(yī)院撥付基金，6%作為考核預(yù)留金，半年調(diào)整，年終考核結(jié)算，根據(jù)年終考核情況對醫(yī)院進(jìn)行等級評定和撥付考核預(yù)留金。醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)采取此結(jié)算方式，充分考慮到了醫(yī)院的利益，調(diào)動了醫(yī)院合理控制醫(yī)療成本的積極性，使其逐步向合理用藥、合理檢查、合理治療等過渡，一定程度上制約了醫(yī)保基金的流失。

風(fēng)險分擔(dān)方法：①對醫(yī)院超額完成年度服務(wù)總量導(dǎo)致年度門診支付總額超標(biāo)，且人次與人數(shù)的比例、次均門診費(fèi)用符合控制指標(biāo)的部分，按規(guī)定比例分擔(dān)，超出控制指標(biāo)的社保基金不予分擔(dān)。②對符合規(guī)定的超出部分按如下比例分擔(dān)，一是實(shí)際支出超過預(yù)算總額10%以內(nèi)，社保基金應(yīng)支付超出額70%，醫(yī)院負(fù)擔(dān)30%；二是實(shí)際支出超過預(yù)算總額20%以內(nèi)，超出預(yù)算總額10%以內(nèi)的部分按以上辦法撥付，但超過預(yù)算總額10%以上的部分，社保基金要支付超出額30%，醫(yī)院負(fù)擔(dān)70%；三是實(shí)際支出超過預(yù)算總額的20%以上時，社保基金對超過20%以上部分不再予以分擔(dān)。

實(shí)行門診總額預(yù)付為醫(yī)院醫(yī)保管理帶來的挑戰(zhàn)

醫(yī)院外部壓力：實(shí)行門診醫(yī)療費(fèi)用預(yù)付制后，醫(yī)院將面臨醫(yī)保管理部門、醫(yī)保患者的雙重壓力。首先醫(yī)保管理部門要求醫(yī)保指標(biāo)不能超出，而面對醫(yī)保患者，醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和服務(wù)質(zhì)量不能下降。這兩個方面相互影響，如要保證醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量的增長，勢必會導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增加。作為醫(yī)院就會控制次均費(fèi)用和服務(wù)數(shù)量，但患者來院就診即使限號也會引起患者的不滿，這樣就使?jié)M意度下降，造成醫(yī)院復(fù)雜的外部壓力。

醫(yī)院內(nèi)部壓力：醫(yī)院醫(yī)保總量限制以后，其業(yè)務(wù)總收入也受到了限制。診療過多反而需要醫(yī)院來承擔(dān)，醫(yī)院在日常醫(yī)保管理中面臨更大壓力，既要根據(jù)醫(yī)保統(tǒng)計(jì)信息及時調(diào)控工作策略，防止過度用藥和檢查治療，又要保證醫(yī)生工作的積極性。同時費(fèi)用控制還限制了新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的應(yīng)用，在某種程度上限制了學(xué)科的發(fā)展，這些都是醫(yī)院所面臨的內(nèi)部壓力。

門診總額預(yù)付的管理對策

制定醫(yī)保制度，實(shí)行科室績效管理：首先醫(yī)院要加強(qiáng)醫(yī)保規(guī)范化管理，嚴(yán)格履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，在費(fèi)用控制的基礎(chǔ)上要求合理的診治過程，提高社會滿意度。其次要完善醫(yī)院醫(yī)保管理制度，制定相關(guān)工作流程，如門診醫(yī)生出診須知、醫(yī)保藥品使用限定、大型設(shè)備管理等，同時把大型設(shè)備檢查陽性率作為考核指標(biāo)，建立門診特殊病審核規(guī)范及醫(yī)保目錄外項(xiàng)目告知制度，并根據(jù)相關(guān)內(nèi)容制定科室績效獎懲辦法，保證醫(yī)保基金的合理應(yīng)用。

加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員醫(yī)保知識培訓(xùn)：要利用局域網(wǎng)或門診大廳開設(shè)醫(yī)保政策宣傳，實(shí)時播放最新醫(yī)保動態(tài)，供醫(yī)務(wù)人員和患者了解學(xué)習(xí)。并將醫(yī)保相關(guān)政策知識裝訂成冊發(fā)到每位醫(yī)生手中，以規(guī)范醫(yī)生的診療過程。同時要對醫(yī)生進(jìn)行醫(yī)保政策培訓(xùn)，讓醫(yī)生了解總額預(yù)付制的基金給付方式，要求醫(yī)務(wù)人員既要為患者提供良好的醫(yī)療服務(wù)，還要減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低醫(yī)保基金的使用。

嚴(yán)格控制門診醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用：醫(yī)生診斷檢查、治療費(fèi)用及藥品費(fèi)用是門診醫(yī)療費(fèi)用的主要構(gòu)成，因此應(yīng)從規(guī)范醫(yī)療行為、合理用藥方面著手，依照醫(yī)保藥品使用規(guī)定及診療目錄，制定門診醫(yī)生診療規(guī)范。杜絕大處方和點(diǎn)名開藥及檢查，使醫(yī)療資源得到合理應(yīng)用。要將醫(yī)保合理用藥和檢查納入臨床科室績效管理范圍，對違規(guī)科室及個人給予扣罰，使醫(yī)保相關(guān)違規(guī)問題得到及時糾正。

統(tǒng)計(jì)總額預(yù)付基金使用情況并及時調(diào)控：總額預(yù)付基金使用情況是醫(yī)療保險管理的重要內(nèi)容，為進(jìn)一步控制醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保科對每月上傳的醫(yī)療費(fèi)用及上傳人次要及時監(jiān)測，根據(jù)次均費(fèi)用情況反饋科室并及時對門診用藥天數(shù)及處方量進(jìn)行調(diào)控。并對重點(diǎn)科室和重點(diǎn)醫(yī)生要進(jìn)行實(shí)時監(jiān)控，以控制醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用。要按月、季度、半年、年等對總額預(yù)付基金使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，如有異常及時糾正和整改，積極調(diào)控。

加強(qiáng)與醫(yī)保管理部門的溝通：①要及時了解醫(yī)保政策及要求，完善醫(yī)院醫(yī)保管理制度，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)保管理工作改進(jìn)；②讓醫(yī)保管理部門了解醫(yī)院的學(xué)科技術(shù)優(yōu)勢、新設(shè)備的引進(jìn)、病種收治特點(diǎn)、影響醫(yī)院費(fèi)用的客觀因素、醫(yī)院醫(yī)保管理的措施以及在醫(yī)保費(fèi)用控制方面作出的努力；③在實(shí)際運(yùn)行中，醫(yī)院應(yīng)把醫(yī)療服務(wù)過程中發(fā)現(xiàn)的問題和建議，及時反饋給社保管理部門，共同推動醫(yī)療保險健康發(fā)展。

綜上所述，隨著保險人群的擴(kuò)大，門診醫(yī)療服務(wù)逐步向定額預(yù)付開始過渡。在運(yùn)行初期，作為醫(yī)療保險管理部門既是先行者也是實(shí)施者，因此，醫(yī)院應(yīng)積極探索醫(yī)療保險管理方法，不斷提高醫(yī)療保險管理效率，以達(dá)到適應(yīng)醫(yī)療保險政策的要求。

參考文獻(xiàn)

1 楊曉祥,陳濤,張亮金.醫(yī)療保險制度改革對醫(yī)院的影響及對策.中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2003,22（12）:49.

2 姜關(guān)亮,柴萍,趙江.醫(yī)療保險基金支付方式對醫(yī)院管理的影響.中國醫(yī)院管理,2008,15（1）:163.

醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理制度范文第4篇

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院醫(yī)療保險；管理現(xiàn)狀；應(yīng)對措施

隨著我國經(jīng)濟(jì)社會的快速發(fā)展，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理和服務(wù)水平穩(wěn)步提升，但和參保患者的需求還有不同程度的差距。參保患者住院治療所需的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療保險基金按照規(guī)定的比例統(tǒng)籌支付，這就需要醫(yī)院醫(yī)療保險管理部門一方面向來院看病就醫(yī)的參保患者準(zhǔn)確宣傳國家的醫(yī)療保險制度和政策；另一方面督導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療保險制度和政策。二級醫(yī)院是以常見病和多發(fā)病為診療的主體，醫(yī)療保險統(tǒng)籌支付比例高于三級醫(yī)院，隨著國家分級診療和雙向轉(zhuǎn)診制度的全面推進(jìn)，二級醫(yī)院的診療人次持續(xù)遞增。當(dāng)前，一些地區(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險支付方式由原來的“總額預(yù)付、定額控制、超支分擔(dān)”逐步過渡到后來的“總額控制、超支不補(bǔ)”，這給醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作帶來了更大的挑戰(zhàn)。本文就二級醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作的現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，進(jìn)一步提出新常態(tài)下二級醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作的完善措施。

1對象與方法

1．1調(diào)查對象

采用隨機(jī)抽樣的方法，于2015年8月對新疆維吾爾自治區(qū)二級醫(yī)院從事醫(yī)療保險管理和經(jīng)辦工作的人員進(jìn)行調(diào)查，資料收集方法采用自填式問卷調(diào)查及訪談，此次調(diào)查共收集有效問卷350份，問卷有效率100％。

1．2研究方法

本次調(diào)查采用自制的調(diào)查問卷，遵循問卷保密和自愿的原則，在獲得調(diào)查對象知情同意的基礎(chǔ)上，采取匿名的方式開展自填式問卷調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括被調(diào)查人員的基本信息、醫(yī)療保險政策宣傳普及、各類醫(yī)療保險報(bào)銷比例、各類醫(yī)療保險患者的次均住院費(fèi)、醫(yī)療保險信息系統(tǒng)、醫(yī)療保險工作人員業(yè)務(wù)知識以及在醫(yī)療保險實(shí)際工作中遇到的問題等內(nèi)容。

1．3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

根據(jù)調(diào)查問卷結(jié)果匯總，其有5種共性問題，運(yùn)用描述性統(tǒng)計(jì)方法對5種共性問題進(jìn)行描述，分析當(dāng)前二級醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作的現(xiàn)狀和存在的問題。

2結(jié)果

本研究分析顯示，有97．1％的人認(rèn)為醫(yī)療保險政策宣傳普及不夠，在共性問題中，除了醫(yī)療保險報(bào)銷比例差異大這個政策因素導(dǎo)致二級醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作遇到較多問題之外，還有住院費(fèi)用過高、醫(yī)院信息系統(tǒng)因素和醫(yī)療保險工作人員專業(yè)知識欠缺等這些醫(yī)院自身存在的問題。

3討論

3．1二級醫(yī)院醫(yī)療保險管理行業(yè)現(xiàn)存的問題

根據(jù)本次自填式問卷調(diào)查及訪談，結(jié)合醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作過程中實(shí)際存在的問題，既有醫(yī)療保險政策層面制定和執(zhí)行中存在的問題，也有醫(yī)院醫(yī)療保險管理滯后存在的問題，還有醫(yī)院醫(yī)療保險從業(yè)人員自身專業(yè)技能和業(yè)務(wù)素質(zhì)嚴(yán)重缺陷造成的問題。

3．1．1部分醫(yī)保醫(yī)師對醫(yī)療保險規(guī)章制度執(zhí)行錯位

雖然醫(yī)院醫(yī)療保險管理部門會按時以大、小講課，院內(nèi)通知，到相關(guān)科室實(shí)地發(fā)放紙質(zhì)文件的形式進(jìn)行醫(yī)療保險基金拒付常見案例分析、相關(guān)制度、新增政策進(jìn)行培訓(xùn)，但仍有部分醫(yī)保醫(yī)師在遇到實(shí)際問題時執(zhí)行錯位，在醫(yī)療工作中遇到不清楚的醫(yī)療保險問題時不能及時與醫(yī)院醫(yī)療保險管理部門聯(lián)系解決。

3．1．2醫(yī)保醫(yī)師及患者對醫(yī)療保險政策了解不夠

二級醫(yī)院對于各類醫(yī)療保險的政策、標(biāo)準(zhǔn)和具體的實(shí)施內(nèi)容了解不夠，業(yè)務(wù)人員和經(jīng)辦人員為各類醫(yī)療保險患者提供更滿意的服務(wù)普遍存在不到位現(xiàn)象。考慮到醫(yī)療保險工作的政策性很強(qiáng)，涉及醫(yī)療過程的多個環(huán)節(jié)，醫(yī)務(wù)人員對國家醫(yī)療保險政策正確認(rèn)識、理解和掌握，是向醫(yī)保患者提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療保險服務(wù)的基礎(chǔ)［1］。每年社保行政和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)舉辦的醫(yī)療保險培訓(xùn)及相關(guān)政策解讀班，只對大部分的制度進(jìn)行解讀，在具體實(shí)施操作的過程中，二級醫(yī)院仍有很多具體問題出現(xiàn)，當(dāng)遇到問題咨詢上級部門時，卻不能及時得到回復(fù)或有效解決方法。

3．1．3醫(yī)院信息系統(tǒng)不能給醫(yī)療保險提供智能審核

例如醫(yī)保限制性藥品種類繁多。臨床醫(yī)保醫(yī)師在為醫(yī)保患者開具醫(yī)囑時選擇使用了限制性藥品時，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)維護(hù)到位，住院醫(yī)生工作站中就會自動彈出一段紅色字體描述相應(yīng)醫(yī)保限制性藥品的限制內(nèi)容并閃爍，提示醫(yī)生考慮該患者是否符合用藥適應(yīng)癥和限制條件，只有符合限定條件時才能開具處方。在信息系統(tǒng)維護(hù)上也可以在醫(yī)生工作站中增加一些醫(yī)保審批程序，通過方便快捷的信息化審批流程，防止醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)使用限定性藥品而受到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險基金拒付和處罰。

3．1．4醫(yī)療費(fèi)用中手術(shù)使用醫(yī)用高值耗材比例過高

本研究在對住院醫(yī)療費(fèi)用的合理使用方面進(jìn)行醫(yī)保質(zhì)控時發(fā)現(xiàn)，手術(shù)科室的患者一次住院產(chǎn)生9萬元的醫(yī)療費(fèi)用，植入性耗材及特殊耗材的費(fèi)用占到6萬元，耗材比例在住院費(fèi)用中的占比高達(dá)66．67％，體現(xiàn)出醫(yī)務(wù)人員真正的診療技術(shù)含量產(chǎn)生的項(xiàng)目比例較低，未能充分體現(xiàn)出醫(yī)務(wù)工作者因技術(shù)含量產(chǎn)生的業(yè)務(wù)價值。這就需要優(yōu)化醫(yī)務(wù)人員績效薪酬分配機(jī)制，調(diào)整和控制住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)比例，按照每個月的實(shí)際工作量和診療技術(shù)難度系數(shù)等方面改革醫(yī)務(wù)工作者的收入分配體系。

3．1．5不同醫(yī)療保險類別患者的統(tǒng)籌支付存在差異

因新疆的人文地理原因和傳統(tǒng)體制，呈現(xiàn)多種醫(yī)療保險類別共存現(xiàn)象。包含自治區(qū)醫(yī)保、烏魯木齊市醫(yī)保（城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民）、兵團(tuán)醫(yī)保（兵團(tuán)直屬、兵團(tuán)各師職工醫(yī)保）、烏魯木齊鐵路醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險、異地醫(yī)保、烏魯木齊石化職工醫(yī)保等。各類醫(yī)療保險之間又有許多政策上的區(qū)別，導(dǎo)致同種疾病在統(tǒng)籌基金支付比例上有高有低，使醫(yī)院在醫(yī)療保險政策執(zhí)行過程中無形中增加了很大的難度。

3．1．6部分醫(yī)療保險類別患者的次均住院費(fèi)用超標(biāo)

2015年部分社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制定了關(guān)于對醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制次均住院費(fèi)用的指標(biāo)，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均住院費(fèi)用連續(xù)超標(biāo)，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將會暫停醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險結(jié)算，這一控費(fèi)新舉措的出現(xiàn)給醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理提出了更高的要求。醫(yī)療保險政策及支付措施與醫(yī)療機(jī)構(gòu)對高新技術(shù)的發(fā)展應(yīng)用、寬泛和高價的醫(yī)保用藥范圍形成突出的供給側(cè)矛盾，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為此要承擔(dān)因客觀因素造成的費(fèi)用超支風(fēng)險［2］。但各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)還得紛紛采取措施嚴(yán)控次均住院費(fèi)用，按照社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)醫(yī)院考核的“指揮棒”來收治患者。

3．1．7醫(yī)療保險從業(yè)人員和稽核人員專業(yè)素質(zhì)不夠

各醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險管理部門的業(yè)務(wù)人員常規(guī)稽核醫(yī)保病歷，在質(zhì)控各種醫(yī)療文書和日常醫(yī)療保險政策咨詢過程中，由于缺乏專業(yè)的培訓(xùn)和指導(dǎo)，常存在稽核出的問題不符合社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)，質(zhì)控不到病歷存在的真正違規(guī)問題，對實(shí)際工作中撰寫的各類醫(yī)療保險報(bào)告、總結(jié)和通知內(nèi)容缺乏專業(yè)內(nèi)涵。另外，醫(yī)療保險結(jié)算人員由于對醫(yī)療知識不了解，導(dǎo)致個別醫(yī)院出現(xiàn)了錯將應(yīng)該由生育保險基金支付的住院費(fèi)用卻按照醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌支付結(jié)算，或者應(yīng)該由醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌支付卻按照生育保險基金支付結(jié)算的錯位情況。

3．2完善措施

3．2．1醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)重視對醫(yī)保政策的解讀和學(xué)習(xí)

醫(yī)保醫(yī)師完全決定著醫(yī)療保險基金是否合理使用，部分臨床醫(yī)師對醫(yī)院醫(yī)療保險工作有少許抵觸情緒或事不關(guān)已的態(tài)度，甚至不能認(rèn)真學(xué)習(xí)并落實(shí)醫(yī)療保險的法規(guī)和制度。這就需要加強(qiáng)對院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院中層干部的培訓(xùn)，提高領(lǐng)導(dǎo)層面對醫(yī)療保險工作的認(rèn)知率和執(zhí)行力度［3］，利用院周會和臨床科室晨間交班會的形式，多做醫(yī)療保險政策的講解，在醫(yī)院上下形成學(xué)習(xí)醫(yī)保、熱愛醫(yī)保、運(yùn)用醫(yī)保和執(zhí)行醫(yī)保的氛圍，最終讓廣大醫(yī)生主動掌握和執(zhí)行醫(yī)保政策，遇到新的問題及時與醫(yī)院醫(yī)保管理部門取得聯(lián)系，攜手解決問題，為醫(yī)療保險患者提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。

3．2．2加大醫(yī)療保險政策宣傳力度

制作醫(yī)保應(yīng)知應(yīng)會宣傳手冊放在醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診大廳及各住院部，在門診大廳設(shè)立醫(yī)保政策咨詢室，為醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員和來院看病就醫(yī)的各類患者進(jìn)行相關(guān)醫(yī)療保險知識、政策和制度講解，制作醫(yī)療保險政策宣傳欄［4］，也可將醫(yī)療保險政策以多媒體形式在顯示屏滾動播放。同時社會層面也應(yīng)加大宣傳力度，讓廣大群眾根據(jù)自己的實(shí)際情況，在參加國家社會保險的同時為自己選擇增加一份商業(yè)保險，多一份保障。

3．2．3引入信息系統(tǒng)智能審核監(jiān)控

在互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)和云計(jì)算的今天，信息時代飛速發(fā)展，科學(xué)高效的醫(yī)院信息系統(tǒng)給醫(yī)務(wù)人員帶來醫(yī)療工作中的便捷、高效，從而提高了工作質(zhì)量、減少了工作差錯。醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作一方面需要通過在醫(yī)院HIS系統(tǒng)通知、政策告知、醫(yī)保審批和醫(yī)療保險數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)公布；另一方面還要引入醫(yī)保智能監(jiān)控軟件，時時監(jiān)管醫(yī)保醫(yī)師的臨時和長期醫(yī)囑，在事前和事中過程監(jiān)管醫(yī)院各科室醫(yī)療保險政策的執(zhí)行情況和醫(yī)療保險基金的合理使用情況。

3．2．4做好高值耗材的準(zhǔn)入與監(jiān)管

醫(yī)療耗材品種繁多，價格不一，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)科室應(yīng)精準(zhǔn)做好高值耗材的出入庫醫(yī)療保險對接，臨床科室要做好使用各類植入性材料的條形碼黏貼和審核工作。醫(yī)院醫(yī)保管理部門要加強(qiáng)對高值耗材的事前和事中監(jiān)管，每月統(tǒng)計(jì)并公布各臨床科室的住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)比例，并對各臨床科室的耗材比例進(jìn)行排序。醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)需要不斷培養(yǎng)和樹立醫(yī)務(wù)人員良好的醫(yī)德情操，要正確引導(dǎo)醫(yī)療保險患者選擇合理、合適、價廉的高值耗材，而不是一味奉行“貴的就是好的”的意識

3．2．5控制各類醫(yī)保次均住院費(fèi)用

醫(yī)療保險患者的醫(yī)療費(fèi)用增長過快已成為不爭的事實(shí)，這給醫(yī)療保險基金管理造成了巨大的壓力［5］。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為了管好醫(yī)療保險基金以防止基金崩盤，給各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)核定了次均住院費(fèi)用這一指標(biāo)，使醫(yī)保基金的使用更加合理化，這也是對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員專業(yè)水平的考驗(yàn)，對于合理檢查、治療、用藥的情況提出更高要求［6］，避免套餐式檢查及直接開具大型檢查的情況，引導(dǎo)醫(yī)保醫(yī)師多選用基礎(chǔ)藥物并因病檢查、合理施治，杜絕“出院帶藥”等醫(yī)保違規(guī)情況的發(fā)生。嚴(yán)格控制藥品和材料比例，采取強(qiáng)有力的舉措加強(qiáng)對醫(yī)師因利益驅(qū)動而過多用藥和使用高昂費(fèi)用材料的監(jiān)管，最終實(shí)現(xiàn)控制住院費(fèi)用不合理增長的目的［7］。

3．2．6提升醫(yī)療保險人員的勝任力

醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險工作人員應(yīng)努力提高自己的專業(yè)知識，結(jié)合臨床實(shí)際為醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)保患者提供醫(yī)療保險服務(wù)，尤其是在醫(yī)保科學(xué)管理、醫(yī)保病歷稽核方面需要接受正規(guī)的培訓(xùn)，也需要醫(yī)保工作者在日常管理工作中不斷積累經(jīng)驗(yàn)和優(yōu)化工作流程，征求和接受院內(nèi)醫(yī)療和管理專家對醫(yī)療保險工作的意見和建議，逐步提高業(yè)務(wù)水平。同時，醫(yī)院也有必要組織人員參加全國醫(yī)院醫(yī)療保險從業(yè)人員勝任力培訓(xùn)班，不斷提升本單位醫(yī)療保險從業(yè)人員的業(yè)務(wù)能力和工作技能。

3．2．7用足用好醫(yī)院各類醫(yī)保定額醫(yī)療保險

改革以來，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要逐步改變方式，用足、用好各類醫(yī)保定額。以降低醫(yī)療成本和提高服務(wù)質(zhì)量為抓手，凡是一般檢查能解決問題的不用高檔大型檢查，普通藥物起效的不用高檔和進(jìn)口藥物。醫(yī)院應(yīng)將每年的住院醫(yī)保定額通過科學(xué)測算，二次分配到各臨床科室，分內(nèi)外系兩個片區(qū)向科主任和醫(yī)保醫(yī)師解讀定額拆分、定額左右區(qū)間控制等管理政策，指導(dǎo)各臨床科室醫(yī)保醫(yī)師合理使用醫(yī)院二次分配的醫(yī)保份額，對不同類別醫(yī)保患者的收治根據(jù)情況采取不同的方式，對每月或是每季度超出定額或是核定次均住院費(fèi)用的科室提出院內(nèi)醫(yī)保預(yù)警，由責(zé)任科室主任主持召開科內(nèi)專題會議提出相應(yīng)的控費(fèi)措施和整改計(jì)劃，對執(zhí)行控費(fèi)政策不力的科室通過建立醫(yī)保預(yù)留金的方式經(jīng)考核合格后在年底方予返還。

3．2．8優(yōu)化績效而提高醫(yī)療純收入

在醫(yī)院醫(yī)療保險工作中，及時通過每月的醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，可對醫(yī)保定額完成較好的科室、次均住院費(fèi)用未超標(biāo)的臨床科室予以獎勵，對部分臨床科室因出現(xiàn)了醫(yī)保定額超區(qū)間和次均住院費(fèi)用超標(biāo)，應(yīng)及時通過醫(yī)保預(yù)留金的形式按季度予以考核并在績效中體現(xiàn)。調(diào)整收入分配結(jié)構(gòu)，優(yōu)化績效分配，對藥品和耗材比例較低的臨床科室及時獎勵，通過統(tǒng)一的“績效指揮棒”調(diào)控，不斷提高醫(yī)院的醫(yī)療純收入，讓醫(yī)療保險工作為醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行帶來正效應(yīng)。當(dāng)前，我國醫(yī)療保險事業(yè)快速發(fā)展，各類醫(yī)療保險制度將不斷完善和改進(jìn)［8］，醫(yī)院作為醫(yī)療保險基金的使用機(jī)構(gòu)，要不斷適應(yīng)醫(yī)療保險基金監(jiān)督管理過程中的變革與考驗(yàn)，及時更新內(nèi)部管理制度，優(yōu)化結(jié)構(gòu)［9］。加強(qiáng)自身醫(yī)療保險精益化管理，持續(xù)提高管理效能，合理使用醫(yī)保基金，為國家全面推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動”作出應(yīng)有的努力。

參考文獻(xiàn)

［1］李中凱，廖原，于愛平，等．二級醫(yī)院醫(yī)療保險精益管理與環(huán)節(jié)控制［J］．中國社會醫(yī)學(xué)雜志，2016，33（1）：3－6．

［2］劉亞琴，陳寶霞．醫(yī)療機(jī)構(gòu)在構(gòu)建和諧醫(yī)保中的問題及對策［J］．中華臨床醫(yī)學(xué)研究雜志，2008，14（8）：1232－1233．

［3］徐蘭蘭．醫(yī)院醫(yī)保管理的實(shí)踐與探討［J］．江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2013，24（6）：187－189．

［4］李中凱，姚曉葉，潘雯，等．醫(yī)院醫(yī)療保險管理中的問題及對策［J］．中國社會醫(yī)學(xué)雜志，2015，32（2）：93－95．

［5］徐凌中，邴媛媛，柳麗華．衛(wèi)生籌資政策對公平性的影響［J］．中華醫(yī)院管理雜志，2001，17（5）：268－271．

［6］李中凱，吳婧，郝靖．三級甲等醫(yī)院醫(yī)療保險管理與環(huán)節(jié)控制［J］．中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2013，10（2）：161－163．

［7］王慶宏，毛瑛，田玉兔，等．不同醫(yī)保患者住院費(fèi)用比較研究［J］．中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2010，17（4）：24－27．

［8］王麗華，王曉瑜．試論新醫(yī)改環(huán)境下的醫(yī)院醫(yī)保管理［J］．中國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2015，6（2）：14－15．

醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理制度范文第5篇

    由于醫(yī)院醫(yī)保管理是一門專業(yè)性強(qiáng)的業(yè)務(wù),專職人員需要不斷學(xué)習(xí),提升自身素質(zhì),提高管理水平和業(yè)務(wù)能力,才能更好地成為醫(yī)院醫(yī)保管理和環(huán)節(jié)控制的主力軍。醫(yī)院要持續(xù)發(fā)展,就應(yīng)在醫(yī)療質(zhì)量上下工夫,堅(jiān)持因病施治的原則,做到“四個合理”,即合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi),杜絕提供過度醫(yī)療的行為。就參保患者對醫(yī)療服務(wù)的滿意度來看,這將對醫(yī)院的生存和發(fā)展起著重要作用,只有使參保患者滿意才能使醫(yī)院各學(xué)科在更多的參保人群中的影響力不斷提升,進(jìn)而提升醫(yī)院的整體形象,金杯銀杯不如患者的口碑,參保患者的宣傳更能影響其他參保人員,參保患者復(fù)診率和就診率會進(jìn)一步上升,最終將帶來醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益和社會效益的雙贏。

    我院積極探索醫(yī)療保險事業(yè)的改革和發(fā)展需求,注重精細(xì)化管理,不斷提高醫(yī)療質(zhì)量,加強(qiáng)醫(yī)療安全,以誠信和優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)來吸引參保人群,這樣無形中增加醫(yī)院的醫(yī)療收入,醫(yī)院就會不斷改善就醫(yī)環(huán)境及設(shè)備,不斷擴(kuò)大醫(yī)院病種的數(shù)量,使醫(yī)院走出一條可持續(xù)發(fā)展的新路子。制度管理近年來,我院相繼出臺了相關(guān)醫(yī)保管理的一系列制度,為醫(yī)院正確執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)保政策、規(guī)范醫(yī)保管理、強(qiáng)化環(huán)節(jié)控制奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ);這些制度為開展醫(yī)保工作、執(zhí)行醫(yī)保政策、落實(shí)醫(yī)保管理措施提供了有力的保障。就拿這些制度而言,比如醫(yī)保管理質(zhì)量考核體系,物價收費(fèi)、醫(yī)保違規(guī)、投訴管理制度,單病種管理制度等保障了醫(yī)保政策和醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的有效貫徹執(zhí)行。醫(yī)保專職人員自身業(yè)務(wù)知識和管理素質(zhì)的不斷提高,管理隊(duì)伍的不斷壯大,才能夠保障醫(yī)保政策正確、全面的貫徹執(zhí)行。動態(tài)監(jiān)管每年年初,新疆維吾爾自治區(qū)社保局、烏魯木齊市社保局都會和各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)會簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議,根據(jù)協(xié)議內(nèi)容中對我院醫(yī)保有關(guān)指標(biāo)的要求,醫(yī)保辦通過科學(xué)測算給各科室下達(dá)次均住院費(fèi)用、藥品比例及自費(fèi)項(xiàng)目比例指標(biāo),使定量化的內(nèi)容信息化,通過信息系統(tǒng)對醫(yī)療費(fèi)用實(shí)施動態(tài)監(jiān)控。醫(yī)保辦每月初定期給各臨床科室下發(fā)上月中對以上三項(xiàng)指標(biāo)的完成情況。每月按照醫(yī)保管理質(zhì)量考核體系對科室醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)保病歷中關(guān)于醫(yī)保基金合理使用的情況以及門診特殊慢性病處方管理情況進(jìn)行稽核,對違規(guī)者按照醫(yī)保質(zhì)量考核體系和醫(yī)保獎懲制度予以經(jīng)濟(jì)處罰,以控制住院費(fèi)用的增長,確保醫(yī)保基金的不合理支出。門診、住院就醫(yī)管理為進(jìn)一步讓全院醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)保政策,更好地服務(wù)于廣大參保人員。每年,我院主動邀請自治區(qū)醫(yī)保中心和烏魯木齊市社保局領(lǐng)導(dǎo)來院進(jìn)行醫(yī)保政策培訓(xùn)和工作指導(dǎo),同時通過院內(nèi)OA網(wǎng)、樓宇電視、醫(yī)保宣傳手冊、下科室等多種形式宣傳醫(yī)保政策,由于領(lǐng)導(dǎo)高度重視,大家通力協(xié)作,各科室形成合力,得到了在我院就醫(yī)的參保人員的稱贊。在門診就醫(yī)管理中我院按自治區(qū)醫(yī)保中心的要求順利啟用了門診費(fèi)用上傳工作,由于事前對政策的廣泛宣傳、培訓(xùn)工作認(rèn)真、細(xì)致、到位;嚴(yán)格執(zhí)行“實(shí)名制就醫(yī)”制度。堅(jiān)持每日審核門診特殊慢性病處方,2012年1~5月共抽查門診特殊慢性病處方15170張,合格率達(dá)到97%。對不合格處方與責(zé)任醫(yī)生及時面對面溝通,指出問題所在,并按我院千分質(zhì)量管理體系規(guī)定給予處罰。做好住院醫(yī)保患者的身份識別工作,堅(jiān)決杜絕掛床住院,冒名頂替住院的不良行為,臨床醫(yī)生在接受醫(yī)保患者診療前,必須認(rèn)真核對姓名、身份證號等基本信息以及外傷患者的受傷經(jīng)過等無誤后再進(jìn)行辦理住院手續(xù),防止部分人員套用醫(yī)保基金。在按照住院就醫(yī)流程辦理入院的開始,收費(fèi)人員就將患者的醫(yī)保卡和身份證復(fù)印件隨住院手續(xù)的資料裝訂到一起由患者交給病房主管醫(yī)生,醫(yī)保辦專職人員和各科室醫(yī)保協(xié)管員對住院醫(yī)保病歷實(shí)施普查制度,檢查內(nèi)容包括參保人員身份識別表的填寫和患者簽字確認(rèn)、自費(fèi)項(xiàng)目同意書簽訂、合理用藥、適應(yīng)證用藥、入出院標(biāo)準(zhǔn)、各項(xiàng)檢查、治療的合理性以及醫(yī)囑中的項(xiàng)目是否在病程記錄中有記載等。對使用及大額醫(yī)療費(fèi)用較多的科室進(jìn)行重點(diǎn)檢查,按照醫(yī)保管理考核體系的標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格稽核,發(fā)現(xiàn)問題向科主任及責(zé)任醫(yī)生及時反饋。積極開展臨床路徑管理我院早在2010年開始,率先在全新疆定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中開展了臨床路徑管理工作,其中有10個病種實(shí)現(xiàn)臨床路徑信息化管理,當(dāng)年全院有952例患者進(jìn)入路徑。臨床路徑管理工作的開展,有效減低了患者的住院費(fèi)用,此項(xiàng)工作得到了衛(wèi)生部的認(rèn)可,當(dāng)年12月我院被授予“全國臨床路徑管理先進(jìn)單位”。

    加強(qiáng)物價管理我院物價收費(fèi)管理科具體監(jiān)督、指導(dǎo)各科室的合理收費(fèi)情況,堅(jiān)決杜絕多收費(fèi)、少收費(fèi)、甚至亂收費(fèi)等不良行為,嚴(yán)格按照《新疆維吾爾自治區(qū)統(tǒng)一醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)范物價收費(fèi)工作,用《收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》來指導(dǎo)各科室的診療、服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目的收費(fèi)。在門診樓和住院部的一樓大廳設(shè)有電子觸摸屏隨時為參保人員提供所有項(xiàng)目查詢服務(wù),同時公布自治區(qū)及我院物價監(jiān)督投訴電話和投訴箱,方便參保人員監(jiān)督檢查,讓參保人員清清楚楚地了解看病就醫(yī)所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用情況。信息化管理我院大力開展信息化建設(shè),投入大量的物力、財(cái)力,配備了一批過硬的信息專業(yè)人員提高信息化程度和技術(shù)。同時為進(jìn)一步加強(qiáng)異地就醫(yī)服務(wù)工作,讓天山南北各族人民“足不出戶”就能享受到自治區(qū)大醫(yī)院專家的診療服務(wù)。早在2010年7月,我院正式建立了全新疆首家網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院,建立了遠(yuǎn)程會診專家?guī)?由各學(xué)科高級職稱的專家參與遠(yuǎn)程會診,并與14個地(州、市)的縣、地級醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂了遠(yuǎn)程會診協(xié)議,涉及內(nèi)、外、婦、兒、重癥等多個學(xué)科。經(jīng)會診能明確診斷、確定治療方案的有效率達(dá)80%,使廣大異地醫(yī)保患者在當(dāng)?shù)鼐拖硎艿饺壖椎柔t(yī)院優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源,有效緩解了參保人員“看病難、看病遠(yuǎn)”的局面。