醫保管理實施細則

前言：想要寫出一篇令人眼前一亮的文章嗎？我們特意為您整理了5篇醫保管理實施細則范文，相信會為您的寫作帶來幫助，發現更多的寫作思路和靈感。

醫保管理實施細則范文第1篇

關鍵詞：醫療保險拒付；原因；改進對策 

        1  拒付原因分析

        1.1 無醫囑收費  漏下醫囑大多是中藥方劑、輔助檢查項目（如CT、拍片、核磁共振、床邊快速血糖監測等）急診采血進行的臨時血氣分析及某些搶救項目，醫師未及時下醫囑，事后又未及時補醫囑者，造成了工作失誤性拒付。

        1.2 不合理用藥  在使用抗生素時沒有執行抗生素用藥原則，有些是沒有遵守藥品說明書的用量及用藥適應癥，還有的是開人情大處方，責任心不強等，造成了責任性拒付。

        1.3 未執行醫保限用藥  醫保限用藥是指某些藥品在醫保中心管理部門下發的藥品庫中有標示極限于某種病種才給予報銷的藥物。醫師沒有執行醫保政策，就給患者使用并報銷造成拒付（例如生長抑素、重組人白細胞介素、促肝細胞生成素等）。造成了誤報性拒付。

        1.4 未按病種開藥   醫療保險特殊門診是按病種申請，醫師必須遵照病種來開藥品及各種輔助檢查項目。在實際工作中，很多醫師沒有按照醫療保險制度執行，造成盲目給病人檢查和用藥；另外做人情，違規用藥、超常規劑量用藥、超療程用藥、搭車用藥、搭車檢查等現象時有發生，造成了責任性拒付。

        1.5 報告單未歸檔   患者檢查完畢醫師未及時把檢查報告單放到病歷歸檔，造成有檢查收費而無報告單（因辦公智能化醫師在自已的工作站就能及時查閱病人的拍片情況及各種檢查報告單）。其原因是：醫師因受醫療事故處理“舉證倒置”的影響而產生“防衛性治療”的心態，對患者進行“撤網式”檢查，增加了醫療費用[1]，出現及不符合住院標準、超范圍檢查等造成的自保性拒付。

        2  改進對策

        2.1 強化制度管理  切實可行的規章制度是保證新生事物健康發展的必要前提。

我院針對前期醫保工作中存在的種種問題，及時進行制度規定調整，從人事編制、醫保政策落實、病案質量管理等方面制定出一套行之有效的制度規定，如制定“醫保審核制度”、“醫保考核實施細則”、“醫保單病種臨床管理規范”；各臨床科設立了“臨床科室醫保專管員”；使之醫保管理有章可循。

        2.2 重視醫保人員專業培訓  醫保辦人員多來自臨床科室，首先抓好醫院醫保辦人員的業務訓練至關重要。我們采取填鴨式訓練方法，在規定時間內強化訓練，精讀熟記醫保政策和規定，使之所有從事醫保工作的人員均達到專業化、業務熟悉化，并要求全體醫務人員對醫保政策、規定的學習和加強認識。

醫保管理實施細則范文第2篇

醫保支付制度包括支付方式、支付標準和結算辦法。支付方式是指醫保機構對醫療費用的補償方式。我國醫保支付制度的探索從“兩江”試點開始。1993年，江蘇省鎮江市和江西省九江市被定為城鎮職工醫療保險改革的試點城市，其試點醫院采取“定額結算”的醫保支付體系，這是一種比較接近于按服務項目支付的方式，其初衷是解決原公費勞保醫療制度的弊端，滿足人民群眾的基本醫療保障需要。隨后，鎮江還實施了總額預付的支付方式。2004年，原衛生部下發《關于開展按病種收費管理試點工作的通知》，確定在天津、遼寧等省市開展按病種收費管理試點。2009年新醫改以來，我國總結多年來醫保在管理和運行實踐中的經驗教訓，從國情出發，對醫保支付制度進行了一系列探索，尋求醫保支付方式的創新，取得了一定的成效。例如，上海市和湖南省株洲市都納入了總額預算管理的支付方式；江蘇省鎮江市、淮安市和黑龍江省牡丹江市將總額預算和按病種付費相結合，實行彈性結算；葫蘆島市將按病種支付與按服務項目支付相結合；針對新型農村合作醫療，云南省祿豐縣實行住院單病種付費與床日付費相結合，門診總額預付的支付方式。2011年5月，人社部《關于進一步推進醫療保險付費方式改革的意見》，提出在總額預付的基礎上探索按人頭付費和按病種付費的支付方式。隨后，北京市啟動了按病種分組付費的研究和試點工作，將病種劃分為500-600個診斷相關組并確定其費用標準，以此作為建立對醫療機構補償機制的依據。截至2014年，我國基本醫保覆蓋率已達到95%左右，28個省份啟動實施城鄉居民大病保險試點，27個省建立了省內異地就醫結算平臺，我國已基本形成了門診按人頭付費，住院按病種、按服務單元付費和總額預付相結合的復合支付方式。這標志著我國醫保開始由按服務項目付費向總額預付、按人頭、按病種(含DRGs)付費等支付方式轉變。2015年，我國將深化醫保支付制度改革作為深化醫藥衛生體制改革的重點工作任務之一，鼓勵各地選擇與自身衛生管理現狀相適宜的醫保支付方式，推行以按病種付費為主，按服務單元付費、按人頭付費等相結合的復合支付方式，建立并加強醫保機構和定點醫療機構之間的協商談判和風險分擔，將藥品醫保支付標準的制定納入管理體制，逐步將醫保監管的范圍擴大到醫務人員的服務監管。

二、我國醫保支付制度改革亟待解決的問題

1.缺乏有效的談判機制，醫保機構仍存在被動付費的局面。一方面，醫保機構議價能力有限。目前，我國醫保管理部門管理水平有限，醫療信息系統不健全，部分地區基礎設施不完善。此外，醫保機構并沒有充分履行參保委托人的職責，在與醫療機構簽訂的醫保協議中，對支付范圍、支付辦法以及對違規行為的處罰等具體事項都沒有做出詳細規定。因而，醫療保險機構在與醫療機構、藥品供應商談判方面的能力依然受限。另一方面，受到公立醫療機構的制約。公立醫療機構在我國醫療服務市場仍然占主體地位。在管理體制制約下，公立醫療機構缺乏市場適應性和競爭意識，既不想接受醫保機構強制性的行政管理，又不愿意接受談判機制，導致醫保機構處于被動付費的局面。

2.臨床路徑不規范，醫保結算標準存在缺陷。社會經濟發展和醫療環境的改善導致醫療供給成本不斷上升；生活水平的提高和人口老齡化問題使慢性疾病比例攀升，也推動了醫療費用快速增長。而醫保支付機構在結算標準的制定方面并沒有綜合考慮經濟和其他社會經濟因素，導致醫保支付標準無論是在總體上還是在不同地區間都缺乏彈性。而且，由于臨床路徑規范不完善，醫療服務質量得不到有效保障，病種成本核算不科學，合理的病種結算標準也就無法確定，執行的支付標準與客觀實際存在差距，沒有形成支付標準的動態調整機制。比如，按病種結算只能在一定程度上控制醫療費用，無法保障醫療服務質量。納入按病種支付的病種數量不多，結算標準不盡合理，地區間差異也很大，有時會出現患同一種疾病的參保人在同一家醫院接受治療，相同金額的治療費用卻因為在不同的統籌地區報銷水平不同的現象。在醫療實踐中，醫保機構沒有制定針對醫療費用結算的管理制約辦法，導致結算辦法存在缺陷，出現了“上有政策，下有對策”的現象。如果某個統籌地區實行定額結算，醫生會推諉重癥患者，通過讓患者重復入院來分解住院人次，或將住院費用超標準的部分轉移到門診；如果某個統籌地區實行按病種結算，則會出現醫生提高診斷級別、分解病種的現象。雖然通過以上方式增加了醫療機構和醫生個人的收入，但是卻損害了參保患者的切身利益，也降低了醫保基金的使用效率。

3.對醫療行為缺乏有效監管，過度醫療現象嚴重。由于實行第三方付費，現實中誘導需求、過度醫療、醫療糾紛時有發生。而我國醫保支付制度對不合理醫療行為缺乏有效約束，沒有規定相關的懲罰性條款，對醫療機構和醫務人員監管不到位，再加上醫院自身內涵建設及內部分配機制不健全，缺乏對員工有效的約束和激勵機制，因而，醫務人員誘導需求和過度醫療的行為沒有得到有效控制，造成我國醫療衛生資源的嚴重浪費。

4.缺乏有效的轉診制度，醫療衛生資源利用不充分。首先，由于我國大部分優質醫療衛生資源集中在城市，基層醫療衛生機構力量薄弱。其次，沒有制定詳細的分級診療和雙向轉診實施細則和指南，無法對其實施情況做到有效監管，再加上醫保付費機制不健全，無法發揮良好的調節作用。因此，社區等基層醫療衛生機構的首診功能未能充分發揮，無論病情輕重患者都集中在大醫院就診，導致醫療費用的快速上漲和醫療衛生資源的浪費。

三、醫保支付制度改革的國際經驗借鑒

成熟的市場經濟國家把支付制度的改革作為醫療保險制度控制費用的主要手段。通過在醫療機構和醫保機構之間建立公共契約模式、按疾病診斷相關分組付費、加強信息化建設及績效管理等方式，有效地抑制了醫療費用的過快上漲，實現醫療資源的充分利用，促進醫療服務供給方服務效率和質量的提升，更好地提高了公共福利，對于我國醫保支付制度改革和完善具有借鑒意義。

1.公共契約模式。美國在醫療機構和醫保機構之間建立起一種公共契約模式。醫保機構通過購買合同代表患者向醫療機構購買服務，激勵醫療機構通過提高醫療服務的性價比來獲得最大收益。自20世紀90年代起，其他實現了全民醫保的發達國家紛紛效仿美國的做法。例如，德國由疾病基金會和醫院協會針對醫療服務的數量、價格及服務質量的保障措施等與醫療機構進行談判，在服務購買方和服務提供方之間建立了這種公共契約模式。世界銀行對此進行過深入研究，認為只要設計好購買機制的細節，完全可以通過這種契約手段實現公共福利。

2.按疾病診斷相關分組付費（DRGs）。DRGs支付方式由按病種付費進化而來。根據病情的輕重和醫療服務的強度對每組疾病分別定價，由醫保機構根據事先制定的支付標準一次性付費。為了實現這一科學的支付方式，德國對1000多個病種編碼分類并制定了完整的臨床路徑規范，又將每種疾病區分不同的等級，分別制定支付標準，從根本上明確了不同疾病的治療成本、途徑和方法，經過多年推廣，取得了良好效果。

3.加強信息化建設，按績效付費。德國和日本依托于醫保網絡信息平臺建立電子健康檔案，在醫保機構、衛生部門和居民之間實現了資源共享和信息透明；英國在信息化建設的基礎上，積極探索按績效付費，制定一套反映醫療服務質量和患者滿意度的指標和評分體系，對每種支付方式輔以績效指標，根據醫生和醫療機構的綜合評分加以獎懲，從而激勵醫療服務供給方不斷完善創新、提高服務質量和效率。

4.推行轉診制度，合理利用醫療衛生資源。日本的醫療機構分為三個等級：初級醫療機構提供門診服務；中級醫療機構提供住院治療；高級醫療機構研究并治療疑難重癥。患者首先要到初級醫療機構就診，要想轉診必須嚴格依據初級醫療機構開具的轉診同意書。除急診外，如果想直接進入中級或高級醫療機構就診，必須額外支付一筆高額費用。日本通過這種嚴格的轉診制度，有效緩解了大醫院的壓力，使資源得到合理利用。

四、深化我國醫保支付制度改革的對策建議

我國醫保支付制度改革關鍵在于醫療保險支付方式的選擇，其目的在于提高醫療服務效率、醫療質量和服務的可及性。由此可見，醫保支付制度的改革不能追求短期效應，而要做好長期改革的準備。

1.完善談判機制，轉向公共契約模式。首先，要提高醫保機構對醫療服務的議價能力，按醫療機構類別和級別的不同，與定點機構依法簽訂協議書，加強協議管理。在協議中明確總量指標、支付內容、支付方式、支付標準、結算方式、考核指標和處罰條款等，完善對醫療機構績效考核的指標體系和獎懲措施。其次，加強醫療服務機構之間的競爭，轉變公立醫療機構的運行方式，從而使談判機制得到有效實施。此外，采取定期與不定期稽查相結合，網上監控與實地稽查相結合，普遍監管與重點監管相結合的方式。加大醫保機構對定點醫療機構履行談判協議的監管力度，只有建立醫療保險機構向醫療服務提供者購買服務的契約化模式，兼顧醫、患、保三方面的訴求，達到互利多贏，最終才能有效抑制過度醫療，提高醫療服務質量。

2.深化臨床路徑管理和藥品價格改革，完善醫保結算標準。首先，醫保機構應該加強推廣臨床路徑管理，逐步建立臨床診療指南和出入院標準等技術標準，并使臨床操作和臨床用藥得到規范，避免濫檢查、濫用藥，規范診療行為，使診療過程更加科學合理。借鑒德國等國家經驗，積極研究和推行DRGs這種支付方式。其次，推進藥品價格改革，發揮醫保控費作用。2015年5月4日，國家發改委等7部委聯合了《關于印發推進藥品價格改革意見的通知》，指出自2015年6月1日起，除品和第一類外，取消原政府定價，通過醫保支付標準的制定形成合理的藥品定價機制。因此，醫保管理部門應從醫保基金的支付能力和患者的承受能力出發，將醫保藥品支付標準和藥品招標采購政策緊密銜接，通過醫保藥品支付標準的制定引導市場交易價格的形成，從而有效規范藥品市場。最后，醫保機構在制定藥品支付標準時應體現出對基本藥物的政策傾斜：一方面，要增加在醫保報銷目錄中基本藥物的數量；另一方面，對醫保報銷目錄中的藥品實行基本藥物全額報銷，非基本藥物根據其常用性和價格按不同比例報銷，從而積極引導各定點醫療機構配備使用基本藥物，降低藥品費用。

3.實行信息化績效監管，規范醫療行為。首先，構建結算與監管兼容的醫保網絡信息系統。一方面，開展醫保制度統籌區域內整合，統一規范支付范圍、支付標準、支付方式等；另一方面，在信息系統網絡技術上尋求突破，實現醫保即時結算報銷，建立居民健康檔案和居民健康卡，實現全國就醫“一卡通”。其次，在院、科兩級建立醫保信息共享管理平臺，對醫保數據進行收集、反饋和查詢。設置各科室績效目標，對其進行動態監測、數據分析，督導超標科室整改跟進。定期考核，全程跟蹤監控，使醫院內部分配制度與醫保支付制度改革保持聯系，獎勵節約成本、積極創收、提高服務質量的科室和個人，懲罰藥占比、次均費用、高值耗材比等指標靠前，遭到投訴、醫保拒付、罰款的科室和個人。從而使醫務人員將個人利益與單位和患者利益相聯系，形成一種有效的約束和激勵機制。最后，推動醫保管理信息的公開透明，促進醫療機構良性競爭。通過搭建一個醫保管理信息公開平臺，可以征求來自社會各方面的意見和建議。同時，使預算指標分配原則公開化，分配過程透明化，有利于促使醫療機構加強內涵建設，增強競爭意識，自發地降低醫療成本，提高服務質量，保證醫保付費制度實施的公平與效率。

醫保管理實施細則范文第3篇

自去年10月1日我市城鎮居民醫保啟動實施以來，在各級黨委、政府的領導下，縣（區）和市級有關部門做了大量的工作，全市城鎮居民醫保試點工作進展順利。截至目前，全市參保居民達100484人，占應參保人數的48.20%，其中：成年人39390人（含低保戶11218人、重殘247人、低收入老年人810人），學生兒童61094人（含低保戶4720人、重殘60人）；截至1月底，全市共征收居民醫保基金1354萬元，其中：個人繳費977萬元、財政補貼377萬元（其中：中央財政補助112萬元、省級財政補助43萬元、市及其以下財政補助222萬元）；享受醫療保險待遇達834人，累計基金支出31萬元。

二、目前試點工作存在的主要問題

（一）工作整體進展不平衡。按政策規定，居民醫保實行屬地管理，其主要工作在縣（區），特別是要靠縣（區）醫保經辦機構和街道、社區、學校等參保單位具體經辦。但由于重視程度不一致，各縣（區）勞動保障平臺建設發展不平衡，設施條件參差不齊，人員配置及工作經費保障情況不一，致使各縣（區）之間工作整體進展不平衡。

（二）政策體系尚需完善。按照現行政策，在城市或鄉鎮就讀的農村學生不能參加居民醫保，只能參加“新農合”，但實際操作中不易把握；而入城農民工子女雖然納入了參保范圍，但附加條件過多，實則很難參保。同時，也存在選擇性參保，出現年輕人不愿參保、老年人急切參保的現象，致使我市城鎮居民基本醫療保險覆蓋面還比較窄，受益面還不夠大。

（三）業務經辦能力有待提高。盡管我市已經舉辦了20期業務培訓班，但由于城鎮居民醫保是一項全新工作，部分業務經辦人員對現行居民醫保政策和業務經辦流程還不夠熟悉，個別社區宣傳解釋政策不能夠準確，錯開繳費金額、票據管理不夠完善等現象時有發生。

三、下一步試點工作要求

（一）開展城鎮居民基本醫療保險試點工作，切實解決人民群眾的基本醫療保障問題，是一項造福民眾的崇高事業。一是各縣（區）對這項工作務必高度重視，要進一步加強領導，提高認識，確保做到領導重視到位、責任明確到位、措施落實到位、服務保障到位。會后，各縣（區）要認真開展一次調查研究，重點了解并準確掌握應參保人員的實際情況。目前我市居民醫保應參保人數比例的統計數據是48.20%，是否真實反映了我市居民醫保試點的情況，是否真實反映了我市居民醫保參保率和覆蓋面，要進行認真的調查和核實。要切實弄清居民醫保應參保人數和應參保而未參保人數，對未參保人員進行認真的分析，采取有針對性的措施，確保困難群體人員及時參保。二是有關部門要統籌協調，密切配合，克服畏難情緒，堅定信心，全力攻堅，積極穩妥地推進試點工作，確保全國居民基本醫療保險試點工作在我市取得圓滿成功。

（二）加大宣傳，完善措施，強化管理。結合城鎮居民特點，一是各縣（區）要進一步加大宣傳動員力度，提高城鎮居民的政策知曉率。要根據試點工作的進展情況和工作重點，建立長效宣傳動員機制，努力擴大參保的覆蓋面。二是各級勞動保障部門要認真總結經驗，研究試點工作中出現的新情況、新問題，要積極探索居民醫保普通門診醫療費用統籌和醫療保險城鄉一體化制度模式等問題，為逐步建立政策能銜接、待遇較均衡、管理更高效的醫療保險政策和管理服務平臺探索路子。三是要加強基礎建設，特別是要加強社區勞動保障平臺建設，充分發揮社區平臺的作用。各縣（區）重點要落實經費、人員、經辦培訓、辦公場地、辦公設施設備。四是要加強經辦管理能力建設。要進一步優化和規范醫保管理服務流程，積極探索建立與服務人群和服務量掛鉤的經費保障機制。要加快居民醫保網絡建設步伐，盡快實現全市經辦網絡化管理，方便居民參保和報銷，通過現代化的手段、科學的管理來增強管理和服務能力。五是要進一步加強居民醫保基金監管，確保居民醫保基金安全完整。

醫保管理實施細則范文第4篇

關鍵詞：大病保險；整體性治理；異地結算；可行性

在中國經濟高速發展的今天，仍然面臨著因病致貧、因病返貧的問題。2012年8月，國務院六部委共同《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》，各地政府紛紛籌劃大病保險制度的具體實施方案。2015年8月，國務院辦公廳又了《關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》，提出了要穩定資金來源、提高統籌層次、擴大覆蓋范圍，并鼓勵有條件的地方探索建立覆蓋職工、城鎮居民和農村居民的有機銜接、政策統一的大病保險制度。

一、大病保險異地結算的經濟可行性

（一）經濟發展水平提高

隨著經濟發展水平的提高，國家對醫療衛生方面的投入不斷增加，為大病保險更高層次的發展提供了資金支持。2015年國家統計數據顯示，2014年國內生產總值達636138.7億元、人均國內生產總值達46629元、衛生總費用達35312.4億元，其中2001~2014年衛生總費用平均增長速度為15.7%。從表1可以看到，2011~2014年我國衛生總費用不斷增長，衛生費用占GDP比重也不斷增加，為大病保險的異地結算提供了更穩定的資金來源。2014年，杭州市全市生產總值達9206.16億元、人均生產總值129448元，全市保險收入3204138元、保險賠付1190338元。杭州市經濟的發展成為杭州實現大病保險異地結算的基礎和保障。

（二）醫保基金和大病保險基金保障

隨著大病保險制度的不斷發展和完善，各省市逐步建立起公平普惠、城鄉統籌的社會醫療保險制度，完善了“基本醫療保險+大病保險+大病醫療救助”的多層次醫療保障體系。其中統籌基金和大病保險基金成為大病保險異地結算的主要資金來源，各省市相應建立了統籌基金和大病保險基金賬戶，并進行專項管理。杭州市基本醫療保障基金包括統籌基金、重大疾病醫療補助資金、醫療困難救助資金和個人賬戶基金。其中，統籌基金包括職工醫保、大學生醫保、少兒醫保和其他城鄉居民醫保統籌基金；重大疾病醫療補助資金包括城鄉居民醫保重大疾病醫療補助資金和職工醫保。醫保基金的來源包括個人和單位的繳納，基金的存款利息，政府補貼，法人、公民及其他組織的捐贈和其他收入。醫保基金和大病保險基金為大病保險異地結算提供了基本的、穩定的資金保障。

（三）個人賬戶基金可按規定轉移、清算

2013年杭州市人民政府辦公廳根據國家和浙江省有關醫療保障經管辦的管理要求，了《杭州市人民政府辦公廳關于印發杭州市基本醫療保障辦法主城區實施細則的通知》，通知參保人員的個人賬戶由杭州市基本醫療保險經辦機構進行統一建立和管理，每年年底對參保人員的個人賬戶進行年度結轉。結轉時，根據繳費、劃賬基數、年齡或人員類別等預設第二年個人賬戶的當年資金。年內新參加基本醫療保險或跨年度續保的人員，其個人賬戶當年資金在辦理參（續）保手續的當月預設。個人賬戶當年的實際計入資金從繳費當月開始起按月劃入。個人賬戶當年的結余部分，年度結轉后可以轉為歷年資金。個人賬戶的當年資金除了用于支付醫保開支范圍內的普通門診（含急診）醫療費，還可以在個人賬戶結余資金的年度結轉時，按當年12月31日執行的銀行活期存款基準利率計息一次，產生的利息計算在其個人賬戶的歷年資金。個人賬戶的本金和利息歸個人所有，可按規定轉移、清算和依法繼承。個人賬戶也可以隨參保人員進行跨統籌地的流動而轉移，只要按照規定辦理個人賬戶清算和相關的轉移接續手續即可。個人賬戶基金的轉移、清算有利于盤活大病保險異地結算資金鏈，實現大病保險異地結算資金的有序轉移接續。

（四）建立基本醫療保險調劑金

2010年8月31日，杭州市人民政府辦公廳了《杭州市人民政府辦公廳關于印發杭州市基本醫療保險市級風險調劑金管理實施辦法的通知》，并依此建立了基本醫療保險市級風險調劑金。《通知》規定當醫保基金當年產生赤字時，不足部分由市級風險調劑金和政府專項補助資金各承擔50%。風險調劑金的建立，為大病保險異地結算提供了兜底資金。

二、大病保險異地結算的社會可行性

（一）居民對大病保險的參與度提高

2015年，杭州市參加基本醫療保險的居民人數為870.71萬，比2014年增加30.5萬。從表2可以看出，2015年杭州市醫療保健支出有所增長，其中城鎮居民醫療保障支出的增幅超過了人均可支配收入的增幅，說明城鎮居民在醫療保健方面的參與度有很大提高。居民對基本醫療保險和大病保險的參與度提高，一方面給基本醫療保險增加收入，另外一方面也擴大了大病保險異地結算的保障范圍。

（二）大病保險異地結算的社會認同度提高

人民群眾對大病保險的認知和接受程度決定了大病保險異地結算推廣的必要性和可行性。截至2016年3月，全國大病保險已經覆蓋城鄉居民9.2億人，加上基本醫保經辦機構承辦的約1.3億人。國民對大病保險的剛性需求越來越大，對醫療服務質量和醫療保障水平要求越來預高，對大病保險異地結算的認同度也越來越高。很多地區的大病保險異地結算推廣都是自下而上的，其根本原因是國民的需求超過目前的供給能力。大病保險異地結算的社會認同度提高，能促進各地地方政府投入更多資金、技術和人員來保障大病保險異地結算政策的實施和推廣。

三、大病保險異地結算的制度可行性

大病保險制度在本質上屬于基本醫保的拓展和延伸，具有準公共物品的性質。而且，大病保險政策作為一項具體的醫保措施，在大病保險制度的確立與發展過程中，政府始終占據著主導地位。因此，作為大病保險異地結算的治理主體，政府必須做好制度規劃和保障政策落實。只有政府在政策指導、制度供給、招投標的標準制定、監督管理、合同履行、風險控制等方面處于主導性地位，才能保證大病保險異地結算的落實。

（一）大病保險制度日益完善

目前，我國的城鄉居民大病保險制度已經基本確立。自2012年《關于開展城鄉居民大病保險指導意見》至今，我國的大病保險制度已經逐步確立完善。我國大病保險制度建立的相關文件見表3。

（二）大病保險基金制度日益完善

大病保險基金制度是大病保險異地結算的保障，完善的大病保險基金制度能夠給大病保險異地結算提供更加穩定的資金供應和資金轉移。杭州市大病保險基金主要來源于基本醫療保險基金的結余和多種方式的籌資。杭州市建立了大病保險基金，實行收支兩條線和財政專戶管理，單獨建賬，專款專用。大病保險的年籌資標準為每人15元，其中基本醫保基金承擔10.5元，個人承擔4.5元。區級子女統籌醫療人員和區級離休干部無固定收入的配偶，應由單位和個人繳納的大病保險費，由各區醫保部門進行征收并上交到大病保險基金專戶。大病保險實現市級統籌前，在大病保險基金產生赤字時，除機關事業單位的人員、在杭大學生、子女統籌醫療人員和離休干部無固定收入配偶，按單位或人員隸屬關系由同級財政承擔外，其他參保單位按單位稅務登記地、參保個人按個人戶籍所在地確定，由市、區兩級財政各承擔50%。

（三）大病保險運行機制優化

我國目前大病保險制度主要采取的是政府主導、商業保險機構承辦、醫保中心與多家保險公司共保管理的方式。政府主導、商業保險機構通過保險合同形式承辦、醫保中心與多家保險公司共保管理的運行方式，能夠更好的發揮保險機構專業優勢、間接地提高大病保險的統籌層次、有利于提高大病保險服務水平和管理效率、有助于建立和完善多層次的醫療保障體系。但是，在管理過程中，商業保險承辦機構的服務專業化水平、信用程度等面臨著重大的風險。因此，政府無論是在招標過程中還是商業保險承辦機構提供服務的過程中，都要嚴格把關和監控，避免投機行為導致的社會風險。

四、大病保險異地結算的技術可行性

（一）信息化時代，大數據共享

信息共享是實現大病保險異地結算的基礎。搭建信息共享平臺有助于實現跨地區、跨機構的信息交換，有助于實現全國范圍內的標準統一和信息共享。信息共享能夠拓展醫保卡的功能和使用范圍，即在全國范圍內使用統一的醫保卡（社會保障卡）。一方面能夠強化醫保卡賬戶管理功能和個人身份證明，另一方面也能盡快完善醫保卡的電子病歷功能，提高參保人健康檔案信息的可攜帶性。另外，在均衡考慮各方利益和合理訴求的基礎上，統一信息標準和規范技術要求，確保相關信息系統尤其是醫院信息系統和醫保信息管理系統能夠無縫對接，能夠加強醫保信息的可傳遞性。但是，應當注意維護信息系統的穩定性以及安全運行。因為信息平臺的共享面越大、信息流量越大，其面臨的風險也就越大，必須重點預防信息泄漏或系統癱瘓可能造成的嚴重后果。

（二）互聯網+醫療

互聯網+醫療不僅是醫療方式的創新，也為大病保險異地結算找到新的途徑。大病保險異地結算一直面臨著報銷難的問題，而互聯網的快速、高效、精準正好能夠解決這一問題。杭州市計生委推出的“智慧醫療”便民服務應用就是互聯網+醫療的典型例子。智慧醫療不僅能夠提供預約掛號、智能導診、排隊叫號、檢查單查詢、掌上支付、就診評價、健康宣傳、門診排班等基礎，更能夠實現掌上就醫的“一卡通”。持有市民卡(或者健康卡)的用戶只需要在APP的個人中心注冊綁定市民卡(或者健康卡)之后即可使用；無卡的用戶可以在任何一家市屬醫院辦理健康卡并注冊綁定，或者通過身份證號碼、手機號碼注冊。互聯網+醫療的發展能夠擴大就醫范圍、提高就醫管理效率、簡化報銷程序等，有利于提高大病保險異地結算的操作性。

作者:張雪珍 吳應珍 單位:甘肅農業大學

參考文獻：

[1]吳海波.大病保險籌資與孔飛機制改革研究[J].中國衛生經濟,2014(05).

[2]王琬.大病保險籌資機制與保障政策探討-基于全國25省《大病保險實施方案》的比較[J].華中師范大學學報,2014(03).

[3]楊濤,王權,王飛,王梓驊.大病保險試點：問題及策略[J].中國保險,2014(10).

[4]宋占軍,朱銘來.大病保險制度推廣對各地城居醫保基金可持續性的影響[J].保險研究,2014(01).

醫保管理實施細則范文第5篇

閘北區衛生局領導班子認真對本區醫療衛生現狀深入調研后認識到，具有閘北特點的衛 生工作，要以醫療為中心，以預防為重點，以科教為手段，以后勤為保障，以精神文明為動 力，以醫療改革為契機，堅持“三醫”改革聯動，積極而又穩妥地推進醫療衛生管理體制改 革和內部運行機制的創新，不斷提高醫療質量和社區衛生服務水平，根據上述總體思路，在 過去的一年中，創新衛生改革思路，穩步推進各項工作的開展，取得了一定的成績。

2001年以來，閘北區衛生局認真貫徹落實國務院八部委《關于城鎮職工醫療保險和醫藥 衛生體制改革的指導意見》及在上海、青島召開的全國衛生改革會議精神，進行了幾個方面 的改革與探索。

醫療保險制度改革平穩推進在市衛生局指導下，2001年全區完成了50多萬在職和退休 職工納入基本醫療保險工作，高標準籌建了區醫保事務管理中心，并選拔了一批素質好、能 力強、有一技之長的工作人員充實到醫保管理隊伍，大力開展政策宣傳培訓，加強計算機工 程建設，按時完成了聯網結算，確保了醫保網上實時結算啟動運轉，原副市長左煥琛視察我 區醫保辦時，對閘北穩步推進醫保改革工作予以了充分肯定。

醫療體制機制改革步伐加快區衛生局黨政班子形成共識，確定了六個方面的舉措：一 是進一步完善衛生監督和疾病預防控制兩大體系改革。完成了衛生監督執法機構的重組與合 并，進一步理順疾病控制管理體系，將結防、性防及腫瘤、心腦血管病、職業病預防合并到 CDC統一管理，并將區體檢中心、檢驗中心歸并區疾控中心統一管理，進一步加強了全區疾 病預防控制工作的組織協調。二是探索多元化辦醫發展衛生事業。清理多處閑置資產，盤活 資金1000多萬元，并適度放開了民辦醫療機構的準入，開辦了民辦民康醫院、萬豪醫院。三 是將永和醫院整體交給復旦大學附屬華山醫院托管，開辦華山醫院永和分院。實行資產所有 權與經營權分離的合作模式，引進市三級醫院的管理、人才和技術，更好地為閘北人民服務 。四是實施醫療機構分類管理，全面完成了21家醫療機構、7家民辦醫療機構和160余家企事 業單位保健站的營利性和非營利性的分開登記注冊工作，全面推行了“病人選醫生”、“病 區選醫生組”工作。五是加快人事制度，干部制度改革。全面開展以職工崗位聘用為主的人 事制度改革，在13家單位開展了中層干部競聘上崗，競聘崗位187個。臨汾、虬江老年護理 院、精神衛生中心等單位進行了全員競聘上崗。六是繼續深化醫院后勤社會化改革。根據市 衛生系統后勤改革工作會議精神，全面啟動后勤在編人員的分流工作。市北醫院、臨汾和彭 浦地段醫院將所有后勤管理和服務委托上海衛康工貿公司管理，組建北片醫院后勤服務中心 ，2002年3月18日正式掛牌運作。其余醫療衛生單位探索后勤服務企業化管理，將后勤與醫 院內部分離，實行自主經營、獨立核算、自負盈虧，為醫院提供有償服務，這標志著我區衛 生后勤社會化改革邁出了實質性的一步。

藥品流通體制改革初見成效我們首先是實施藥品收支兩條線管理。各醫院按規定將藥 品收支結余上交衛生局，實行專門賬戶管理，用于彌補醫療成本及醫院建設、社區衛生服務 、預防保健事業等項目撥款。其次是成立了藥品集中統一采購管理委員會，制定了藥品采購 管理實施細則，對全區醫療機構的藥品、一次性醫用品實行集中統一采購，規范了藥品采購 行為。上海羅達醫藥有限公司是我局全系統藥品集中采購合作單位，預計三年后，將實現年 上交稅收1000余萬元。