醫保基金協議管理

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醫保基金協議管理范文第1篇

據統計，現在定點醫療機構不嚴格執行醫保政策成為了醫保管理的一大難點，部分的定點醫療機構為了追求更大的利益，在執行醫保政策時不按規章制度辦事，經常會出現參保人員掛床現象，小病也住院，未參保者使用參保者的姓名進行就診等情況，這樣就增加了醫保管理難度。也有些醫保定點單位為了增加自己的經濟利益，提倡參保人員使用醫保卡購買除藥物以外的用品，甚至會以打折、贈品的方式鼓勵參保人員。定點零售藥店銷售化妝品、飲品、保健品的現象屢見不鮮，這一類的違規情況在短時間內無法進行制止。再者就是掛床住院套取基金現象，當前基本醫療保險實行個人帳戶與統籌基金板塊式的方案，雖然解決了通道式管理時的一些不足，但有些參保職工在門診個人賬戶為零后，經過定點醫療機構來掛床住院，導致門診費用向住院統籌基金轉移支付的情況開始成為新的難題。

2醫療保險管理工作有效措施

第一，在醫保定點單位管理上，醫保管理部門要不斷的進行督察，一旦發現問題，要及時采取針對性的措施，并正確制訂規章制度，從根本上防止醫保定點單位的不規范行為。還要對醫保定點單位出售的一些不規范物品，如保健品、化妝品、飲品等，進行下架處理。

第二，在醫保管理政策不斷改進的同時，醫保管理部門要把醫保政策的教育與培訓作為重要任務，盡量讓醫保定點單位與參保者做到自行控制。對醫保定點單位要提倡“合理施治、減少浪費”的原則，認真閱讀醫保制度，為醫保患者提供好的就診條件和質優價廉的藥品，避免不規范的行為出現。對參保者要提倡“不亂就醫，不亂拿藥”的原則，使其了解醫保政策，有原則的使用自己的個人醫療帳戶。

第三，醫保管理部門可以和定點醫療機構商議進行協議管理，因為服務協議可以對醫保定點單位基金有效的監管，服務協議可以頒發在國家勞動保障部的協議文本基礎上，根據當地的基本情況，合理有效的執行。要把定點醫療服務管理措施和管理要求寫在協議里，關于服務協議的內容要嚴格細化，這樣頒發的服務協議才有可操作性，為開展對定點機構的基金監督方面提供法律保障。特別是一些常見現象，例如小病大治、掛床現象、套現情況等都要嚴格規劃，如有故意違規的一定要嚴肅處理。對于服務協議必須要認真仔細的進行細化，這樣醫保定點機構服務工作就有規可依，依規辦事，在違反規定時，也能有據可循，違反規定的機構也可以自行改正錯誤，以至于達到醫療保險的合理運用。

醫保基金協議管理范文第2篇

我縣醫療、工傷、生育三大保險工作的總體要求是：以黨的十七屆三中全會精神為指導，深入學習實踐科學發展觀，緊緊圍繞經濟建設和改善民生大局，認真貫徹落實省、市勞動保障工作會議精神，全力推進城鎮職工、城鎮居民醫療保障制度，完善工傷、生育保險政策。通過穩健運行、完善制度、強化創新、夯實基礎、嚴格監管，狠抓各項工作措施落實，確保完成省、市政府下達的各項目標任務，為構建和諧社會再創新業績。至年底，全縣城鎮職工醫療保險參保人數達到26100人，力爭達到28710人；全縣城鎮居民醫療保險參保人數達到118700人，力爭達到130570人，使覆蓋率維持在100％的水平；工傷保險參保人數達到12800人，力爭達到14080人；同時穩妥推進生育保險的進一步擴面工作。

一、完善制度，不斷擴大醫療保險的覆蓋范圍

進一步擴大醫療保險的覆蓋面。把擴面和基金征繳放到首位，以國有農林水企事業單位在職退休人員、靈活就業人員及在校大學生為重點，通過政策宣傳引導，簡化辦事程序，提供各種方便參保舉措等，進一步擴大醫療保險的覆蓋范圍，促進各個醫療保險制度平臺參保人數的協調增長，全面落實和完成省、市政府下達的醫保擴面和基金征繳任務。

二、強化管理，進一步完善醫療保險政策體系。

堅持從實際出發，加強調查研究。根據醫保制度運行的實際、參保人員的醫療需求等情況，不斷修改完善醫療保險費用結算辦法，使醫療保險費用結算和支付辦法更加適應醫療服務開展的需求。

圍繞醫療保險市級統籌等重大政策、熱點難點問題，從保障民生的大局出發，統籌兼顧，突出重點，大力開展調研探索工作。特別要研究制定市內縣外居住人員異地就醫結算的方式和方法，逐步實現與市內縣外各定點醫院的聯網結算或通過當地醫保經辦機構與醫院聯網方式結算，協調解決市內縣外居住人員醫療費用結算問題。

三、夯實基礎，促進管理服務上新臺階

提升醫保計算機系統的技術支撐能力。啟動實施市級統籌醫保網絡信息系統及實時結算的升級改造，加快建立醫保藥品目錄、醫療服務項目目錄、醫用材料目錄的信息化管理系統，逐步實現住院明細的按日傳送和醫保費用結算的集中處理，進一步提高費用審核、結算工作的效率和醫療管理的標準化水平，提高醫保計算機系統的技術支撐能力。

加強醫保經辦機構能力建設。適應新形勢和新任務的需要，不斷充實醫保經辦機構人員力量，進一步優化科室職能和崗位設置，探索建立與醫保經辦工作任務相適應的人員和經費保障機制。同時，醫保經辦機構全體工作人員要認真學習黨的十七屆三中全會精神和科學發展觀重要思想，深刻領會和把握其思想內涵和精神實質，不斷提高工作人員的思想政治素質。積極創造條件，加強對經辦機構人員的業務培訓和職業精神、職業風范的培育，不斷提高經辦機構工作人員的綜合素質和經辦機構的執行力。繼續拓展基層勞動保障服務機構的管理服務職能，整合資源，延伸網絡，提高效能，逐步實現縣、鄉鎮、居委會﹙街道﹚一體化的醫保管理服務格局。

四、嚴格監管，不斷提高醫保管理水平

一是要加強內控制度建設。針對內控制度專項檢查發現的問題，逐一進行整改和落實，重點抓好“兩個完善”和“一項治理”，即完善管理規章制度和經辦業務流程，開展醫保基金專項治理工作。通過完善基金征繳、支付、管理等各個環節的制度和機制，形成層層把關，項項審核，人人監督的良好氛圍，提高基金的管理水平和使用效率。

醫保基金協議管理范文第3篇

結合當前工作需要，的會員“jinmingkj”為你整理了這篇2020年醫保局打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動開展情況工作總結范文，希望能給你的學習、工作帶來參考借鑒作用。

【正文】

2020年醫保局打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動開展情況總結

為進一步加強醫療保障基金監管，規范醫療保障運行秩序，嚴厲打擊醫療保障領域欺詐騙保行為，促進醫療機構健康發展，切實維護廣大人民群眾切身利益，根據上級文件及會議精神，阜南縣醫療保障局積極開展打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動，現將相關開展情況總結如下：

一、工作落實情況

（一）成立行動小組，強化組織領導。為確保專項行動扎實開展，取得實效，縣醫保局成立了縣醫保局黨組書記、局長于偉同志為組長，縣醫保局黨組成員、副局長李艷、楊曉波為副組長，局機關各股室及二級機構負責人為成員的專項政治行動小組，統籌負責專項行動工作。

（二）制定工作方案，明確行動要求。根據上級相關文件精神，縣醫保局于2020年4月27日印發了《2020年阜南縣打擊欺詐騙取醫療保障基金專項整治工作實施方案》，細化了工作目標、工作重點、工作步驟、工作要求，明確了工作任務、完成時限、檢查細則，確保行動開展有規范可循。

（三）開展打擊欺詐騙保宣傳月活動，營造行動氛圍。一是縣醫保局召開全縣醫保系統打擊欺詐騙保宣傳月啟動儀式，局機關各股室及二級機構、全縣定點醫藥機構共200多人參會，縣醫保局黨組書記、局長于偉強調了打擊欺詐騙取醫療保障基金專項整治行動的重大意義，對當前醫保監管形式進行了分析，對打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動進行了安排部署。縣醫保局將把打擊欺詐騙保專項治理作為首要整治任務，切實履行基金監管主體責任，從維護廣大人民群眾利益出發，對在打擊欺詐騙保中發現的違規行為嚴格依法辦事，按規定從嚴、從重、從速處理。二是要求全縣所有定點醫藥機構開展打擊欺詐騙保政策培訓，認真學習《2020年阜南縣打擊欺詐騙取醫療保障基金專項整治工作實施方案》及《安徽省基本醫療保險監督管理暫行辦法》；三是加強打擊欺詐騙保政策宣傳，利用電視臺、縣醫保局微信公眾號、政府網站等新聞媒體進行政策宣傳，通過進社區、鄉村、政策展板、條幅、公布投訴舉報電話等方式多渠道、多角度、全方位進行政策宣傳，提高社會對醫保基金監管參與度，提升行動效果；四是要求全縣定點醫藥機構開展為期一個月的打擊欺詐騙保宣傳月活動，通過全縣定點醫藥機構張掛條幅、張貼政策公示、發放宣傳資料開展打擊欺詐騙保宣傳月活動，營造遵紀守法氛圍。

（四）嚴格督導檢查，嚴肅處理問題。一是要求醫保經辦機構、定點醫療機構和醫共體牽頭單位基金專用賬戶開展自查自糾和整改落實。自查單位要向縣醫保局書面報送自查自糾報告，列明查出的問題和整改落實情況，并將自查自糾的違規問題涉及的醫保基金主動申請退回縣財政局社會保障基金醫保專戶；二是縣醫保局對“兩機構一賬戶”進行抽查，對抽查時發現自查自糾不到位、仍然存在違規違紀違法使用醫保基金的行為，依規依法從嚴頂格處理，并公開曝光，涉嫌犯罪的，及時移送司法機關處理。

二、打擊欺詐騙保專項行動檢查處理情況

截至目前，阜南縣醫保局2020年共查處87家協議醫藥機構，其中，定點醫療機構48家，定點藥店39家，覆蓋率達到100%，涉及違規醫保資金?14953583.72 元，協議處理6390975.55 元，合計追回金額 21344559.27 元。其中，通報批評 43 家，約談 6 家，暫停 5 家定點醫藥機構，移交縣衛健委3起，移交市場監督管理局1起，上報縣紀委監委2起。行政處罰1人，涉及醫保資金4113元，罰款8223元。

（一）自查自糾。2020打擊欺詐騙保定點醫療機構自查自糾全縣共有48家定點醫療機構上報自查自糾報告，共追回金額1659580.66元。

（二）對協議醫藥機構打擊欺詐騙保專項整治。2020年打擊欺詐騙保縣醫保局結合調研情況及日常監管經驗，進一步改進監督方式。對實地檢查分醫院類型開展進駐式檢查和常規檢查，同時，定時開展數據分析，進行指標性扣款，年中開展半年度綜合檢查和專項病歷評審，實現監督檢查實時化、常態化、制度化。

（1）進駐式打擊欺詐騙保檢查。2020年共對四家醫院進行進駐式檢查，通過查看住院患者在院情況、查閱病歷、核對費用清單、查看報補單等方式對四家醫療機構進行打擊欺詐騙保檢查。共追回金額947068.28元。

（2）日常性打擊欺詐騙保檢查。2020年共對全縣定點醫藥機構開展2輪次不定時檢查，共發現?36 家次定點醫療機構存在違規行為，共追回金額 4284762.65 元。

（3）病歷評審專項檢查。2020年?1-3 月份，縣醫保局發現全縣定點醫療機構康復理療病歷存在較為混亂的現象，縣城鄉居民醫保中心于4月份組織康復理療領域專家對全縣定點醫療機構康復科理療病歷進行了病歷評審。共追回金額 428520.28 元。

（4）上半年度綜合檢查。縣醫保局于2020年7月3日下發了關于開展2020年上半年城鄉居民醫保基金專項檢查的通知，并成立了專項檢查工作領導小組和兩個檢查組。針對定點醫藥機構醫保管理制度建設、欺詐騙保、日常管理、指標控制、整改落實等相關工作開展情況進行了綜合檢查。

（5）數據分析及指標性扣款。2020年1月，縣醫保局對全縣定點醫療機構2019年第四季度醫保監管數據進行結果運用。其中，扣款性指標包括選擇性執行按病種付費、選擇性執行同病同價、次均三費超5%三項指標，全縣共追回金額10399241.31元。

（6）對2019年查處案件進行處理。2020年1月14日下發了2019年12月16日至2019年12月20日對阜南縣中醫院進駐式檢查的處理文件。共追回金額2917120.56元。

2020年3月24日下發了2019年11月19日對阜南縣龍王鄉衛生院打擊欺詐騙保檢查的處理文件。共追回金額32872.25元。

2020年4月10日下發了縣委第二巡察組對阜南縣醫保局開展巡察期間發現洪河橋鎮和柴集鎮衛生院存在違規掛床住院的處理文件。共追回金額568002元。

（7）日常審核性扣款。2020年阜南縣城鄉居民醫保中心藥審科日常審核追回基金：郜臺鄉衛生院17530.47元，安徽醫科大學附屬阜陽醫院43152元，阜陽民生醫院35520元，阜陽市婦女兒童醫院11188.8元。累計追回金額107391.27。

（三）對參保居民打擊欺詐騙保整治

2020年，發現1例參保患者借用就診證套取醫保基金現象。涉及醫保資金4113元已追繳回基金專戶，同時給予行政罰款8226元。

三、下一步工作計劃

（一）加強政策法規宣傳，提高醫務人員認識。加強對《安徽省基本醫療保險監督管理暫行辦法》和《阜南縣基本醫療保險定點醫藥機構服務協議》的宣傳，要求各協議醫療機構定期組織醫務人員學習醫保相關法律法規和各種政策，充分認識到醫保政策可持續發展的重要性，認真貫徹落實相關政策，引導全縣定點醫藥機構規范診療行為，主動建立健全醫藥機構內部的醫保基金監管制度。

（二）持續加大打擊力度，深入推進專項行動。打擊欺詐騙保是一項長期性的艱巨工作，縣醫保局將繼續加大打擊欺詐騙保力度。下一步將以《安徽省基本醫療保險醫療服務項目目錄》和《安徽省基本醫療保險藥品目錄》兩個目錄中的項目內涵為抓手，以大數據篩查為基礎，采取實地抽查、現場走訪等方式對次均費用高、住院人次多、診療行為亂的定點醫藥機構的診療價格和藥品使用規范進行重點核查，持續規范醫藥機構的診療、用藥和收費行為。

（三）嚴格跟蹤整改落實，規范診療服務行為。縣醫保局將嚴格跟進整改督查，督促定點醫藥機構對專項行動中發現的問題認真梳理，仔細分析，舉一反三，深入查找本單位在醫保政策執行過程中存在的其它問題，認真研究拿出整改措施，提出切實可行的管理辦法，將整改措施和管理辦法落到實處，以避免和杜絕重復問題的發生。

（四）鞏固專項行動成果，加強監督管理工作。縣醫保局將以本次專項行動為契機，不斷完善監督管理制度，持續強化監督管理工作，嚴懲違規行為，堅決遏制醫保領域違法違規現象普發多發勢頭，當好醫保基金的“守門人”，護牢保障人民健康的“救命錢”，確保醫保政策得到有效落實，醫保基金安全平穩健康運行。

醫保基金協議管理范文第4篇

(一)加強計算機信息的開發與維護，確保會計信息的質量、安全和完整

湖南省醫保局自啟動以來，針對醫保基金的會計核算已經全面實現電算化，由此既保證會計工作的有效性和準確性，又可以保證財務審核的質量，最終提高了工作效率。首先，醫保管理體系中三個目錄的維護已經存在于計算機網絡體系中。就醫患者的基金支付比例和自付比例都已經包含在系統當中，疾病的分類也在該系統當中，由此所有醫保基金核算的基礎工作都可以通過計算機來完成。其次，我局實施會計電算化以來，會計核算相關軟件和重要數據都已制定相應的管理制度，設置了不同崗位的操作權限。

(二)住院醫療費支付過程中加強財務審核，搞好財務結算，達到管理基金的目的

作為一名合格的勞動保障部門的財務審核工作人員，必須要依法行事，強化監督審核工作。對于一些法律條文、相關規定必須認真理解，做到心中有數。需要工作人員熟練掌握的相關規定包括以下規范：《定點醫療機構醫療服務協議書》、《定點醫療機構考核管理辦法》、《城鎮職工醫療保險費用結算暫行辦法》。工作人員在進行財務審核的過程中必須要把握好以下幾點：第一，審核發票以及發票必須保證其真實性；第二，醫保使用人員的診療項目、用藥、自付比例都要參照規定進行結算審核，確保無誤；第三，費用申報的邏輯關系必須保持平衡；第四，對于出現異常費用的情況要單列審查，確保其真實性、有效性。

二、充分發揮財務審核作用，實現基金管理目標

隨著社會經濟高速發展，我國醫保改革工作不斷深入，醫保參與人員已經逐步走向多元化趨勢。雖然定點醫保醫院也不斷增加，但是很多不正規的醫療機構仍然出現很多騙保行為。這些不道德行為及破壞了社會的和諧發展，同時增加了醫保風險。這對當前我國醫保基金的管理提出了更高的要求。首先，相關管理部門必須強化醫保管理制度，加強財務審核的每一個環節，讓財務監督切實發揮其應有的作用。其次，當現有醫保資金達到收支平衡的時候，醫保財務審核工作必須起到監督作用，準確核算數據，為下一步的管理決策提供必要的數據信息。

三、總結

醫保基金協議管理范文第5篇

為進一步做好城鎮居民和職工的基本醫療保險工作，完善基本醫療保險政策，加強醫療服務管理，根據市政府有關文件精神，結合我縣實際，現提出如下意見：

一、關于城鎮居民基本醫療保險

（一）城鎮居民醫療保險費按年度繳納，每年6月30日前以家庭為單位在戶籍所在鄉鎮或社區一次性繳清，7月1日至次年6月30日為繳費年度待遇享受期；全日制中小學生（含幼兒園兒童，中專、職業高中、技校學生）每年9月30日前在所在學校一次性繳清，10月1日至次年9月30日為繳費年度待遇享受期。

（二）城鎮居民參保后，在一個醫保年度內醫療費用醫保基金報銷限額：未成年人10萬元，成年人5萬元。

參保城鎮居民年度內在醫保定點醫院住院治療起付標準為：縣外二級以上醫院500元，縣內二級醫院300元，縣內一級醫院100元，起付線以下的費用個人自付。起付線以上符合醫保三個目錄范圍內的費用，縣外二級以上醫院醫保基金按55%比例支付，縣內二級醫院醫保基金按65%比例支付，縣內一級醫院醫保基金按75%比例支付。

城鎮居民連續繳費年限每增加一年，醫保基金支付的住院醫療費用提高2%，累計增加10%后不再提高。中斷繳費再次參保的，從第一年重新計算。

參保后兩年內未發生醫療費用的居民，本人可享受一次免費健康體檢。

參保人員自行到非醫保定點醫院就醫的醫療費用，醫保基金不予支付。

（三）參保城鎮居民患惡性腫瘤、依賴性糖尿病、冠心病、中風后遺癥、肝硬化、精神病、慢性腎功能衰竭和器官移植后抗排異治療等8種特殊慢性病，由本人申請，并附當年二級以上醫院住院病歷報經醫保中心審核后，每半年由慢性病醫療專家組鑒定一次，符合條件的患者可確定一家定點醫院門診治療。所發生符合醫保基金支付的治療費用，一個醫保年度內超過500元以上的，醫保基金按50%比例支付，全年累計支付不超過年度醫保基金支付限額。

（四）在校學生參保后，發生無責任人或暫無法落實責任人的意外傷害事故，經有關部門和所在學校認定報醫保中心審核后，其門診醫療費用，100元以上的醫保基金按50%比例支付。每人每次支付限額為3000元。

（五）未成年人參保后意外死亡，本年度未發生醫療費用的，醫保基金可一次性支付撫恤金5000元；本年度已發生醫療費用，但不足5000元的，可補齊至5000元；超過5000元的，不再支付。

成年人參保后意外死亡，本年度未發生醫療費用的，醫保基金可一次性支付撫恤金2000元。

（六）城鎮居民醫療保險兒童用藥，按照勞動保障部《關于城鎮居民基本醫療保險兒童用藥有關問題的通知》（勞社部發〔2007〕37號），增加的西藥13種，中成藥23種，納入醫保藥品目錄。兒童藥品按照乙類藥品進行結算管理，待省兒童用藥范圍確定后再按新規定執行。

（七）參保城鎮居民因被犬、貓等動物抓、咬而需注射狂犬疫苗的，疫苗費用按乙類藥品納入醫保基金報銷。

（八）城鎮居民在三級醫院或二級專科醫院住院治療超過起付標準的醫療費用，其醫保基金實際支付比例低于醫療總費用30%的，按30%結算。

（九）符合計劃生育政策，在定點分娩醫院住院分娩實行定額補助。正常分娩每次補助200元，剖宮產每次補助300元，產后并發癥、合并癥住院治療，按城鎮居民基本醫療保險住院比例予以報銷。

二、關于城鎮職工基本醫療保險

（十）參保職工因病在縣外三級醫院住院治療的，住院日床位費最高報銷限額由15元調整為25元，低于25元按實際金額結算。

（十一）參保職工因病呈植物人狀態，或四肢癱瘓以及患帕金森氏病晚期、惡性腫瘤晚期需支持治療，且連續住院三個月以上，生活完全不能自理的，可以設立家庭病床。

設立家庭病床由患者或其家屬申請，治療科室提出定期治療和護理方案，經分管院長審核后，報醫保中心審批。醫保中心確定一家管理規范的醫保定點醫院負責家庭病床患者治療和護理方案的實施。在家庭病床治療患者所需的診療、藥品等費用納入醫保基金按季度結算。

家庭病床的日常治療和管理逐步向符合條件的社區衛生服務中心移交。

（十二）參保職工醫保基金按比例支付的門診慢性病病種調整為：冠心病、中風后遺癥、依賴性糖尿病、各種惡性腫瘤、肺心病、高血壓三期以上、肝硬化、慢性腎功能衰竭、器官移植后抗排異治療、精神分裂癥、系統性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、帕金森氏綜合癥、類風濕、慢性前列腺炎、慢性活動性肝炎、股骨頭壞死、慢性萎縮性胃炎18種。

慢性病門診治療年度起付標準由500元調整為400元。

惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植后抗排異治療三種慢性病治療費用一個年度超過400元以上的，醫保基金按90%比例支付。其余15個病種，醫療費用一個年度超過400元以上的，按80%比例支付。

（十三）使用進口體內置換人工器官和體內置放材料（如心臟起搏器、血管支架、人工關節、人工晶體等），個人自付比例由40%調整為30%，然后再按醫療保險有關規定報銷。

（十四）住院個人自付比例：在職職工由原負擔18%降低為10%，退休人員由原負擔15%降低為10%。

（十五）轉往市以外二級以上非定點醫院住院費，個人自付由原來的50%降低為15%后，再按本縣二級定點醫院比例報銷。

（十六）縣內定點醫院住院治療統籌金起付標準為：一個醫保年度內在二級醫院住院，分別為：第一次400元，第二次300元，第三次及以后200元；在一級醫院住院，分別相應減少100元。

（十七）我縣城鎮職工醫療救助金最高支付限額由原來每年度10萬元提高到15萬元（含基本醫療保險最高支付限額和進入醫療救助的個人自付部分）。

三、關于醫療服務管理

（十八）城鎮職工和居民醫療保險基金年度結余率應控制在20%以內，超過20%以上的結余資金，用于對當年住院或慢性病患者進行二次補助。

（十九）為保證城鎮居民基本醫療保險工作正常運行，縣財政部門應安排必要的工作經費，列入同級財政預算，主要用于社區、學校的居民醫保宣傳資料和報表等工作費用。

（二十）*年下半年我縣醫保計算機管理系統要建立運行，實現城鎮居民住院治療費用直接在醫院結算。充分發揮基本醫療保險對醫療服務的約束作用，醫保中心要加強對高價藥品、新增診療項目、大型醫用設備檢查及高值醫用耗材的準入和使用的審批，嚴格控制醫療費用支出。