醫保管理的風險和隱患
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醫保管理的風險和隱患范文第1篇
一、醫院風險管理與內部控制現狀及原因
（一）對內部控制重視不足 公立醫院從經濟來源上屬于財政差額撥款事業單位，行政管理上隸屬于大學醫學院，同時屬于公益性質的醫療行業單位，因此醫院的管理處于衛生部、財政部、申康醫院發展中心、大學醫學院、國資委、醫保局、物價局、醫療協會等多重領導下。多重領導的結果是上級部門容易忽視醫療機構的風險管理與內部控制管理。如《醫療機構財務會計內部控制規定（試行）》條例，是衛生部于2006年制定。財政部與衛生部于2010年底修訂頒布新《醫院財務制度》，對加強財務管理提出更高更細要求，卻沒有對內部控制作出指導，沒有推薦合適的內控體系構建方法以及處理內控問題的標準規范。
（二）風險意識不足 近年來，隨著市場經濟和醫療衛生事業發展，醫療行業競爭激烈，醫院為搶奪發展機遇，盲目購置醫療設備和興建大樓，醫院貸款發展，這種快速擴張勢必增加醫院財務風險、醫療風險與管理風險。與之形成對比的是，醫院對內部控制的理解局限于財務控制或職務分離，沒有建立以風險管理為基礎的內部控制體系。形成反差的原因是醫院的管理者多來源于臨床醫療，缺乏專業管理培訓，同時員工安于現狀，缺乏憂患意識與風險意識。
（三）內部控制制度貫徹不力 一些醫院的內部控制制度形同一紙空文，遇事不按制度執行，依賴上級的指令，其中有幾方面原因：一是內部控制系統缺陷，如制定時沒有充分考慮可執行性，或是實施計算機信息化后風險改變，但制度沒有更新從而無法操作；二是培訓考核不到位，如沒有對員工進行新制度的宣傳培訓，員工不理解不重視，同時缺少考核指標，無法對員工的執行情況進行考核，并進行激勵或約束；三是審計部門機構設置定位不當，且人員配置通常不足，審計不作為，沒有發揮監督作用；四是缺少業務支持系統（措施方法），沒有充分利用現有的辦公網絡進行及時有效的信息傳遞。歸根結底，是許多醫院管理者沒有從思想上重視、沒有切實推行。
對于上述醫院內部控制現狀及原因，在構建內部控制體系時，要重點加強醫院管理者與員工的風險觀念；選擇恰當的方法構建醫院內部控制規范體系；同時加強內部審計、或者設置風險控制部門；并強化對執行者的考核與激勵，以確保證內控制度得到有效貫徹執行。
二、醫院內部控制體系構建的理論基礎
（一）內部控制體系構建原則 針對以上醫院內部控制中存在的問題，在構建基于風險管理的內部控制體系時應該遵循以下原則：
（1）內容完整原則。內部控制體系應覆蓋醫院的各個部門和全體員工、覆蓋醫院所有的風險活動。
（2）系統規范原則。內部控制體系可從內部控制大綱、分項目的基本控制制度和具體化的操作手冊三個層次展開，并采取條文、流程圖和表格等規范的表達形式。
（3）操作實用原則。內控制度的執行者是具體員工，因此制定時要善于運用流程圖和控制表等方式，幫助員工理解接受，使制度具有可操作性與應用性。隨著風險的變化，及時檢查更新制度。通過合理的考核指標和激勵約束機制，調動員工的積極性，保證制度的有效執行。
（4）牽制協調原則。對醫院現有的制度和流程進行全面梳理和優化，使每項活動都必須經過相互制約的兩個或兩個以上的控制環節。對業務授權、業務執行、業務記錄、財產保管、業務核對等不兼容職務堅決分離控制。協調并銜接各項制度與流程，提高工作效率，降低內控成本。
（5）公開透明原則。醫院的內控制度在編制時，要在適當的范圍內公開，如職代會、院周會等，征求聽取相關部門和員工的意見。在制度生效后，要及時借助辦公網絡或書面方式傳達到相關部門與員工，同時做好制度的講解輔導工作，使員工理解制度的重要性與執行的必要性。
（二）內部控制體系構建方法 借鑒COSO風險框架，內部控制規范將內部控制的要素歸納為：內部環境、風險評估、控制活動、信息與溝通、內部監督五大方面。結合醫院內控體系構建原則，創新設計“醫療機構樹型結構圖”構建方法，如圖1所示。
在這張樹型圖中，大樹的樹根是醫院風險活動的每個風險點，盤根錯雜，正如醫院內外風險重重；大樹的樹干反映內部控制體系是針對風險活動構建，目的在于控制風險；大樹的樹枝是內部控制體系構成，即恰當的表達形式、內部控制五大要素、以及系統層次結構；大樹的樹葉是根據內部控制要素擴展開的具體內控標準與控制措施。在具體運用“醫療機構樹型結構圖”方法構建內部控制體系時，有兩種方式：
（1）自下而上的成長法。大樹成長總是從生根發芽開始。醫院首先評估當前的和潛在的風險，參照樹型圖的自下而上圖示，會同相關部門從風險管理角度制定醫院內部控制體系。具體編制時，內控大綱和基本制度的制定可以用條文表述，操作手冊可以用流程圖或表格形式清晰描述。內部控制的具體措施靈活多樣，需要根據醫院實際情況等因素綜合考慮。
（2）上下對比的修剪法。小樹長成大樹，要注意修剪。內部控制制度在制定后并不是一成不變的，制度總會有滯后。當醫院發現新問題新風險時，要根據風險變化與醫院成長，對比醫院目前的風險活動和原有的內控措施，及時更新內控措施、調整內部控制體系。
運用“醫療機構樹型結構圖”方法時，必須先作好風險識別與分析，在此基礎上采取適合的措施，建立起的內控體系才會成長為枝繁葉茂的參天大樹。
三、醫院內部控制體系構建具體措施
（一）控制管理活動中的人事政策風險 醫院一切與員工有關的錄用、調動、培訓、獎懲等活動中都存在風險，特別是當醫院高薪引進人才，但忽視培養和關懷、或疏于考核管理，就會面臨人才能否留得住和能否為醫院創利的人才引進風險。識別人事政策風險后，醫院實施內部控制制度：以條文方式對內部控制措施進行敘述，形成包括大綱、基本制度和員工手冊三個層次結構。其中人事政策的內控措施包括：一是完善內部環境，具體通過加強醫院文化建設，產生對醫院認同感與協作團結，以及編制、補充整合現有人事制度；二是加強風險評估，對人事活動中存在的人動風險予以重視，加強識別和分析，通過多種控制活動規避降低風險；三是采取多種控制活動，如培訓講座、職務輪崗、績效考評、崗位評價標準等；四是加強信息與溝通，通過職代會商定重大人事制度、編制發放員工手冊、在辦公內網上刊登培訓信息等方式幫助員工參與制定和熟悉醫院人事政策；五是內部監督，包括工作檢查、與員工交流、重要崗位人員離職審查等。
（二）控制財務活動中的現金風險 醫院現金流轉從收費處到核算室，每一個現金鏈環節都要加強風險識別與分析，為控制隱患的現金管理風險，編制現金內部控制制度。具體可以采用條文形式編制總綱與基本制度，采用流程圖形式表述各部門和各項工作的業務流程，目前已經編制完成財務部工作制度與財務部控制制度。例如為避免收費人員下班前過多現金壓庫，產生挪用和遺失風險，規定每位收費人員必須在當日銀行解款前上繳所有現金收入；對退費過程中可能存在的欺騙風險，規定要求每張退款發票必須有醫生、患者和兩位收費人員簽字，并附退方等原始單據；對核算室的現金風險，除職務分離控制外，還有加強教育培訓、授權控制等措施。
（三）控制醫療活動中的計算機網絡故障風險 當計算機收費結算系統突發故障時，會造成掛號、收費、發藥以及檢查化驗等整個就診流程的癱瘓，給患者帶來極大不便，給醫院造成負面影響。為避免計算機網絡故障與醫保網絡故障風險，醫院一方面加強對院內網絡與醫保網絡檢查，確保信息傳輸；另一方面加強對突發事件的應急處置，規范應對信息故障。首先，醫院針對計算機網絡故障風險編制《信息系統故障應急預案制度》，具體包括報警清障流程、應急措施流程、應急措施解除流程、相關負責人、宣傳告示和應急預案實施流程圖等內容；其次，醫院將應急預案制度傳達到與就診流程相關的各個部門與工作人員，人人都要學習掌握預案制度；最后，醫院設置模擬網絡故障，情景考核各部門與人員的應急操作與預案規定是否一致。通過以上措施，當發生信息系統網絡時，各窗口工作人員均能作到沉著積極應對，引導患者進行應急就診，建立良好的醫院形象。
四、醫院內部控制體系的保障與完善
（一）內部控制體系運行保障 具體包括：
（1）內控制度統一管理。目前醫院對各項內部控制制度實行分散保管：財務會計制度由財務部保管，醫療質量控制制度由質控辦保管，人事政策制度由人力資源部保管等，分散管理的方式容易導致制度在部門間溝通不暢和制度遺漏等現象，也不利于醫院內控系統的構建。建議醫院調整管理部門職責，設置制度歸口管理小組或部門，借鑒檔案管理規范，對醫院所有內控制度集中保管和整理，編制制度清單和制度匯編，并根據內外環境變化及時更新。
（2）加強醫院內部控制執行力。醫院的內部控制體系制定實施后，要重視制度的貫徹執行，具體可以通過加強與員工溝通以及實施考核激勵等措施?！秲炔靠刂苹疽幏丁返诎藯l規定“企業應當建立內部控制實施的激勵約束機制，將各責任單位和全體員工實施內部控制的情況納入績效考評體系，促進內部控制的有效實施。”醫院的激勵約束方式如圖2所示。
（二）內部控制體系發展完善 在醫院構建基于風險管理的內部控制體系實施過程中，通過運用“醫療機構樹型結構圖”方法，以控制風險活動為目的，制定工作流程、管理辦法和控制措施，將風險控制融入到醫療管理的各個方面。實施中發現，內部控制體系的構建不僅僅是醫院表面上制度體系的建立，實際上是一場全面、深刻的醫院管理變革。由于事業單位的工作慣性較大，人員風險意識與習慣改變要循序漸進，內控體系的構建具有艱巨性與漸進性。但內控建設的定位始終是要追求高質、高效，所以接下來的工作仍要堅持原則、穩步推行，把風險意識貫穿到筑建醫院內控體系的全過程，突出抓好重要崗位和薄弱環節控制。
醫保管理的風險和隱患范文第2篇
關鍵詞：醫院；信息系統；網絡安全
隨著信息技術的飛速發展，計算機網絡多媒體技術已被廣泛應用到各個領域，醫院信息系統網絡也取得了長足的發展。隨著人們對就醫服務質量的要求不斷提高，對醫療系統網絡運行提出了更高的要求，醫院每天產生大量的看病、住院、交費等信息數據，需要網絡系統24小時不間斷運行。當前醫院網絡系統不斷完善，但是信息安全方面的建設相對遲緩，僅限于一些簡單的防病毒軟件或產品，醫院網絡面臨諸多安全隱患。本文分析了醫院信息系統網絡潛在風險，并有針對性地提出了加強醫院信息系統網絡安全管理的有效策略，以期提升醫院的信息化管理水平。
1醫院信息化現狀
醫療衛生體制改革和社會醫療保險制度改革的不斷深入，加速了醫院的信息化系統建設，信息化管理已成為醫院現代管理的一種重要方式。當前醫院網絡系統主要有信息管理系統、日常辦公網絡系統、外聯網絡三種方式。醫院信息管理系統承擔著醫院各部門病患信息收集、存儲、處理提取、數據交換等業務職能，主要是為了實現用戶日常醫療信息交換和與醫保等其他機構之間的數據交換，使醫院內部的信息資源得到高效利用，業務流程得到最大程度的精簡和優化，促進了醫院的工作效率和服務質量的明顯提升；日常辦公的網絡主要是通過訪問Internet信息資源及醫院門戶網站，從而更好提供遠程專家會診、網上預約掛號等快捷服務。對醫院網絡系統來說，大多數醫院由于受到業務水平及資金條件制約，使用的是托管服務器，有些大型醫院建設了專有的Web服務器；外聯網絡的使用，通過醫保管理部門的服務器，更快捷地實現了醫保、新農合等業務的網上終端操作，信息化共享為醫院的信息化建設和專業化發展提供了極大的便利。
2醫院網絡安全概述
網絡安全涵蓋多學科多技術，綜合性較強，主要包括信息安全技術、通信技術、數論和信息論等多方面內容。通常網絡安全指的是“為數據處理系統建立和采用的技術和管理的安全保護，保護計算機硬件、軟件和數據不因偶然和惡意的原因遭到破壞、更改和泄露”。簡單說，網絡安全指的是在網絡使用過程中，通過采取有效的技術手段來保護信息和數據資源，以防網絡系統的軟硬件遭到非法攻擊和侵害，使網絡系統能夠安全高效和穩定運行。可以說，網絡安全通常說的是廣義上的安全，所有的信息資源在傳輸過程中要受到保護，確保信息的完整性和安全性。同時還要防止非法用戶訪問、攻擊和操作網絡系統。只有杜絕了用戶的違法操作和信息泄露，網絡安全才能得到基本的保障。當前，隨著醫院應用服務器的專業化、一體化發展，醫院網絡化已成為了大勢所趨，為了更加高效地利用現有的醫療信息資源，醫院的收費服務器、Web服務器、PACS服務器等都儲存了大量的信息數據資源，必須要具備較高的保密性和安全性。但是仍有一些網絡安全隱患不容忽視，比如來自外部網絡諸如病毒、木馬、黑客程序的攻擊和破壞、數據的丟失、軟件存在的安全缺陷、漏洞等，一旦網絡出現安全隱患，往往會導致系統癱瘓，造成巨大損失。具體針對醫院網絡安全的特點，可以從外網和內網兩個方面分別進行有針對性的防范。
3外網安全措施
醫院每天都會產生大量的檢查、住院、出院、病歷、醫療保險報銷等數據，每天要完成大量的用戶日常醫療信息交換和與醫保等其他機構之間的數據交換，這一切都依賴于醫院網絡系統，因此，保障網絡安全至關重要。首先保證服務器不能受到外網的攻擊和破壞。一般可以采取配備防火墻、防病毒墻等網絡安全設備的方式，有效保障內網和外網之間的信息溝通和互聯的安全。對于保密性有特殊性要求的醫院，通常要與外網實行物理隔斷。通常情況下，防火墻的設置不能僅僅限于外網，一些來自醫院網絡內部的攻擊也經常出現，所以在外網出口和內網出口都要設置防火墻，使數據可以在內網與外網傳遞間通過核心路由器的嚴格審查，杜絕了兩個獨立的防火墻間出現非法邏輯連接、信息傳輸命令和信息傳輸協議，并使用病毒防護軟件，實現了有效隔離，使醫院的數據主服務器、Web服務器及PACS服務器等中的重要數據得到安全有效保護，避免受到外網黑客的攻擊。
4內網存在隱患及安全措施
（1）采取雙防火墻設置技術可以有效防止來自外網的攻擊，但醫院仍然存在私自使用撥號、寬帶上網的現象，導致內網與外網沒有防火墻的檢測審查，外網黑客或系統病毒能夠攻擊醫院內網計算機，非法獲取網絡系統數據庫中的重要數據和信息，使信息泄露。有的非法用戶會利用已入侵的計算機去攻克和破壞醫院網絡的服務器，致使內網處于癱瘓狀態。（2）在醫院內網計算機上使用盜版軟件，或者從可以網站上下載不明軟件，往往會引入一些木馬或病毒，再加上工作人員的信息安全保密意識不強，計算機不安裝正版殺毒軟件或殺毒軟件不及時更新，使醫院網絡系統的安全級別大大降低。從一些不可信的網站下載軟件，這樣會引入潛在木馬、蠕蟲病毒等，大大降低醫院網絡的安全級別。所以為了更好保證系統安全，一般不要使用Guest賬號，在Everyone組不要增加任何權限。對于新增用戶要分配口令，客戶首次登錄要更改口令。可以利用端口掃描工具定期掃描服務器和客戶，禁止Telnet服務自啟，有效減少安全漏洞。要嚴格限制用戶信息及其口令等關鍵數據的使用權限，強化登錄身份驗證的密碼，最大化縮小登錄者范圍。（3）安全防范措施。一是進一步加強醫院內部網絡安全管理，明確專人加強安全用機的監督檢查，杜絕出現醫務人員非法互聯外網、私自安裝軟件、拔插存儲介質的現象。二是嚴格按照相關安全規范和保密制度操作醫院重要信息數據，制定科學嚴密的安全防范策略，嚴格設定開機口令和強口令機制，安裝個人防火墻、禁絕Ping指令對局域網的掃描等切實有效的安全措施。安裝防病毒軟件，實行用戶權限管理，多措并舉、多管齊下，促進整個安全防御系統的不斷完善，確保醫院網絡系統的安全和暢通。
5結語
當前隨著信息化的不斷發展，醫院信息系統網絡存在著諸多安全風險與隱患，進一步加強醫院信息系統網絡安全管理，從內網和外網雙重防護著手，創新方式方法，引進先進的防范技術和設備，配齊配好防火墻和相關網絡安全產品，對醫院網絡系統實行全方位、無死角、全覆蓋的防護監控，杜絕醫院信息系統網絡風險發生，保證醫院信息系統網絡運行的安全可靠和順暢高效。
參考文獻
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醫保管理的風險和隱患范文第3篇
關鍵詞：社?；?監督管理
加強社會保險基金監管，涉及到人民群眾的切身利益，更蘊含著重大的社會責任。近年來，社會對基金監管的認識在逐漸深化，基金領域信息化建設水平在不斷提高，科技防控、內控制度的力度在加大。本文就基金監督工作中存在的難點問題及產生的原因進行了認真的分析，并提出了相應的對策和建議。
一、社?；瓞F狀
北京市自1992年10月建立個人養老保險賬戶起，目前已經形成涵蓋醫療、養老、工傷、生育、失業五個險種的社會保險體系?！笆濉逼陂g，社會保險體系建設不斷完善，覆蓋面不斷擴大，正加快由社會保險政策全覆蓋向享受社會保險人群全覆蓋轉變，各項社會保險待遇按時足額發放，基金運行平穩。與此同時，社會保險基金的收支規模也隨之加大。據統計，北京市2014年社會保險基金收入2147.8億元，基金支出1592.7億元，基金當年結余555.1億元，同比分別增加245.1億元、174.7億元和70.5億元，增幅分別為12.9%、12.3%和14.5%。
中央經濟工作會議對民生工作提出了“突出重點，守住底線，完善制度，引導輿論”的十六字要求，什么是底線，基金安全就是底線。隨著社保基金規模的不斷擴大，基金安全形勢不容樂觀。目前全國普遍存在注冊企業參保率低、參保企業漏報繳費人數、瞞報繳費基數等問題。從各項專項審計和舉報案件反映的情況看，部分企業、中介機構和個人，專門從事針對社會保險的不法業務，不斷翻新騙?；印Ｍㄟ^編制假行政文書、篡改個人檔案、修改關鍵材料、偽造工作崗位和工作經歷等手段，騙取社保基金和相關資格。近幾年，全國發生多起社保基金被挪用案件，社會影響惡劣，因此，需要詳細分析當前社保基金管理的難點，思考研究相應的改進方法，確保社?；鸬陌踩?/p>
二、基金監督的難點
隨著社會保險制度改革的不斷深入，社?；鹨幠５难杆僭黾?，給社?；鸨O督工作帶來了前所未有的挑戰，同時在基金監管中也存在著一些問題。
（一）監管法規制度不健全
隨著社會保障制度的不斷完善，社會保險政策、法規層出不窮，但并沒有相應的基金監管法規、制度與其相匹配，導致基金監管的職責不明確、控制要求不清晰，實際監管可操作性較差。如：2001年實施的《社會保險基金行政監督辦法》沒有根據監管對象、業務流程的變化及時更新，存在一定的滯后性。又如2011年7月1日實施的《社會保險法》，基金監督方面原則性條款多，具體操作性條款相對較少，造成“牛欄關貓”，基層經代辦機構在業務辦理時缺少配套性具體措施，形不成對基金安全的嚴格管控。
（二）基層管理工作薄弱
通過對19個社保所進行深入的調查，發現基層社保所工作主要存在以下三方面問題：
1、基礎管理制度薄弱
在調查過程中，發現許多社保所基礎管理制度不健全，且各項制度建立之后的具體落實不夠。比如：有的社保所建立了崗位職責制度，但是實際工作中出納、會計崗責不清，存在會計負責制單、裝訂憑證等現象，由此造成了日記賬與記賬憑證日期、憑證號不一致的問題。此類問題普遍存在。
2、財務基礎薄弱
據調查統計，部分社保所財務管理不規范，存在以下問題：原始憑據不規范；記賬有錯誤；會計科目使用錯誤；15%的社保所基礎檔案保管不符合規定。
3、管理人員素質不高
根據調查顯示，基層社保所多數財務人員身兼數職，不能專職從事財務工作；另外，部分人員財務基礎知識掌握不扎實，60%以上的財務人員從事財務工作不滿三年，財務經驗不足；有些社保所的財務工作歸鎮政府的大財務室管理，這樣造成了部分財務人員不了解社保政策、不懂業務，導致財務入賬不及時等問題。
（三）內控監督手段滯后
由于社會保險業務的不斷拓展，內部風險控制的重心已由一般的業務糾正差錯轉變為運行過程中的風險防范，而現行的內控制度與手段則顯得力不從心。主要表現在：一是側重事后檢查，事前與事中風險防范不夠；二是內控的工作重心仍是一般差錯的查糾；三是缺乏對內控工作的有效考核。
（四）社?；鸨O管過分依賴行政手段
從現有的監管模式來看，我國社會保險基金監管過分偏重行政手段。一方面是由于歷史原因，我國的社會保障體系經歷了四險合一、五險合一等過程，每一項險種的推出時間、繳費比例和覆蓋范圍在近三十年內都發生了巨大的變化，造成了社會保險基金的運行和監管，都離不開行政部門的發文。而目前過分倚重行政監管，而忽略了其他監管資源的開發和利用。比如社會監督委員會已經提出了好多年，但很少真正發揮監管作用。另一方面是行政監管分散、政出多門。各部門在制定或執行有關政策過程中容易從自身利益出發，使得政策存在嚴重的“條塊分割”現象，而不同部門出的政策之間存在一定的銜接困難和漏洞。在這些因素的作用下，使得社?；鸨O管的職能被弱化，監管機制嚴重失效。
（五）社保基金管理使用涉及的部門環節多
社?；鸸芾硎褂蒙婕暗牟块T環節包括：市、區兩級財政部門；市、區兩級社保經辦、醫保經辦、勞服中心、培訓部門；市、區兩級社保、醫保、就業行政審批部門；及街道、鄉（鎮）社保所。以北京市就業資金撥付流程為例：
經辦環節多給社?；鸬谋O管帶來新的壓力，從總體上看，基金安全形勢是好的，但社?；鸸芾磉^程中也存在不少的問題，基金安全的潛在風險仍然存在。
三、基金監督的對策
針對基金監督工作中存在的問題，在基金監管方面應采取以下措施：
（一）健全監管法規和細則
隨著《社會保險法》的出臺，相關的實施細則需盡快出臺，明確界定基金監管內容和監管工作流程。《社會保險法》在第八章中列舉了一些基金管理的規定性條款和禁止性條款，在第十一章法律責任中又對應了一些涉及基金的違法行為，這些應作為社?；鸨O督細則制定的依據。
2012年人社部下發了《社會保險工作人員紀律規定》，這是全國首個就社會保險基金安全出臺的一部準法規性文件，其20個禁止性紀律規定，對社會保險工作人員提出了嚴格要求，必將對全國社?；鸬陌踩Ｕ袭a生積極影響和促進作用。2013年北京市從實際出發，在總結歸納基金領域正反兩方面經驗的基礎上，形成了《北京市貫徹實施細則》，提出了36個風險防控點。這也是全國首個針對社保工作人員專門制定的行為規范。
在此基礎上，應進一步將細則中每項“不準”要求，逐條逐項地細化成具體的、可操作性的防范措施，形成具體的管理規程和具體的工作要求，并將這些防范措施落實到每一個崗位、每一個經辦細節，杜絕個別工作人員經辦中隨意性、變通性的行為，強化社保工作人員的風險意識、規則意識和自律意識。形成不敢違規的懲戒機制、不能違規的防控機制、不易違規的保障機制。
（二）建立系統的基金監督架構
為彌補行政手段監督的不足，應建立一個系統的、全面的基金監督框架，涵蓋科技防控、重點業務檢查、現場監督等，做到日常監督與行政監管相結合。
其中：定期監督是每月運用監督信息系統查找、處理、分析疑似問題，督促有關部門整改；不定期監督是在行政監督方面不定期對社保基金收支環節進行現場監督，健全基金安全隱患排查機制，主要采取會計達標、業務互查、現場督察三種方式開展工作；常規監督主要通過各經代辦機構上報“非現場監督報表”、“自查自糾報告”的方式實現，確保社保基金監督常態化、制度化。
（三）整合資源，強化社保監督專項檢查
一方面是強化橫向檢查：加強不同系統之間，不同險種之間的實時、縱深、多維數據比對和交叉監測。利用民政殯葬火化和醫院死亡信息甄別待遇領取人員的生存狀況；利用醫保系統中的就診信息鎖定疑問數據，開展對社區藥品目錄和住院醫療費用的監控。
另一方面是強化欠費檢查：根據欠費單位摸底調查結果，了解其欠費原因和實際經營狀況，有針對性的加大對欠費大戶和重點戶的催繳力度，確?；鹱泐~征繳到位。在科學防控的基礎上開展定期或不定期地監督檢查工作，通過“抓早、抓小、抓苗頭、抓隱患”，積極落實 “預防為主、管控結合”的基金安全管理機制。
（四）發揮社會監督委會作用
依法設立由社會各界人士組成的社會保險監督委員會，集合社會各界力量對社會保險工作進行監督，加大對違規舉報的獎勵力度，確保社保工作依法規范運行、確保社保基金安全完整，充分發揮社會監督委會職能。
基金安全責任重大、任務艱巨，需要以更加精細的管理，更加嚴格的措施，更加有效的監督，提高社?；鸬钟L險的能力，增強基金安全工作的緊迫感和責任感。
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醫保管理的風險和隱患范文第4篇
關鍵詞：條形碼技術 信息管理 醫用耗材管理
中圖分類號：F270
文獻標識碼：A
文章編號：1004-4914（2015）12-283-02
隨著醫療衛生事業的迅猛發展，新型的手術方式和治療手段越來越多，各種新型的醫用高值耗材也被廣泛應用于臨床。醫療機構通常所說的手術室醫用高值耗材，是指任何借助外科手術，將醫療器械全部或部分置入人體或自然腔道，在手術過程結束后長期留在體內，或在體內至少30d以上的醫療器械{1}。手術室醫用高值耗材通常包括神經外科植入物、骨科植入物、心臟大血管植入物及其他植入物等，它們具有價格高、種類多、風險大、專業強等特點，給醫院管理帶來一定的難度。
筆者所在的湖北省十堰市太和醫院是一家三級甲等醫院，2012年手術室手術量超過2萬臺次，手術室高值耗材支出占到醫用耗材總支出的45.8%。從2013年起，我院將信息化管理結合條形碼技術應用到手術室高值耗材的管理過程中，取得了一定的成效。
一、手術室醫用高值耗材傳統管理中存在的問題
以往我院臨床手術科室多自行采購醫用高值耗材。流程為：臨床科室直接向供應商提出要求，供應商將所需高值耗材直接送至臨床科室，科室使用后憑耗材發票、臨床醫師簽名等資料到后勤服務中心相關部門辦理手續，形成一次性入庫、出庫及付款。這種以領代銷管理模式雖然節省了醫院的庫存空間，但同時存在巨大的安全隱患和管理漏洞：
1.手術前耗材管理存在隱患。手術室醫用高值耗材通常由各手術科室自行通知供應商送貨、保管和使用，部分科室沒有高值耗材臺賬，當月領用的耗材無專人管理記錄，實際消耗數量和結余數量無記載，導致領用計劃隨意重復、過期浪費等情況時有發生。另外，臨床科室不可能審查供應商及其產品的資質和進貨渠道，因此無法保證耗材原始資料的完整性和可追溯性，更不可能做到采購過程公開、公正、透明，也不可能采購到價廉物美的高值耗材。
2.手術中耗材使用缺乏監管。臨床科室通常會對常用的高值耗材進行適量的儲備，使用時由手術醫師直接帶入手術室使用。由于臨床科室通常缺乏專人管理耗材，常常會出現產品過期、包裝破損等現象；手術患者使用的高值耗材，只由手術醫師決定，隨意性比較大，缺乏監督管理，給臨床使用帶來的安全隱患；手術中可能會出現特殊情況，或其所帶來的耗材與手術所用物品不符合或備份不足，延誤術中使用導致手術時間延長、增加病人費用支出。另外，高值耗材在使用后由使用科室自行收費，缺乏有效的監督管理手段，容易發生多收、少收、漏收等現象。
3.手術后耗材管理與追溯困難。通常臨床科室于手術后定期到后勤服務中心辦理發票及出入賬手續，由于各科室考慮到對績效分配考核的影響，存在人為壓票的情況，甚至幾個月后再辦理報賬手續，導致高值耗材的收入和支出不匹配，導致成本核算結果出現偏差，不能為制定醫用耗材消耗定額提供可信度高的原始依據。由于手術前管理存在隱患，不能保證耗材原始資料的準確完整，同時手術過程中也缺乏臨床使用情況的相關資料記錄，給高值耗材的追溯工作帶來了極大的困難，一旦發生醫療糾紛，將使醫院處于非常不利的地位。因此，迫切需要對傳統的管理模式進行調整。
二、信息化管理結合條形碼技術在手術室高值耗材管理的實踐
針對手術室醫用高值耗材傳統管理中存在的問題，隨著手術量的增加顯得越來越突出，引起了醫院領導的高度重視。自2013年開始，在醫院領導的大力支持下，經過相關科室的共同努力，我們將信息化管理結合條形碼技術應用到手術室高值耗材管理中，在手術室設立高值耗材二級管理庫房，將手術室醫用高值耗材由專人負責、集中統一管理。具體措施如下：
1.招標采購。各科室負責人將其所用高值耗材的名稱、種類、數量、具體要求等提供給醫院招標辦公室，醫院招標辦根據臨床需要，全面負責高值耗材招標采購；醫院后勤服務中心負責核查供應商資質及相關證件，只有審查合格的供應商才有資格向醫院供應高值耗材。
2.驗收與運行管理。具備資質的供應商提供的高值耗材，經過醫院后勤服務中心驗收核查后，貼上由醫院后勤服務中心統一制作和認可的條形碼送入手術室，由手術室庫管人員利用掃描槍對耗材條形碼掃描，通過信息系統核對耗材的條形碼、編號、名稱、型號、數量、價格、有效期等信息后存入手術室二級管理庫房。未經醫院驗收和貼碼的高值耗材，一律不能進入手術室二級庫房，臨床杜絕使用。
3.耗材補充與結算。手術室高值耗材二級庫房根據耗材的消耗量制定需求計劃，錄入采購計劃申請單，通過醫院信息系統發給后勤服務中心后，通知供應商訂貨發貨，登記貼條形碼后轉送至手術室。手術使用后由手術室巡回護士在手術間直接用掃描槍掃描耗材條形碼完成計費。后勤服務中心根據每月實際使用量生成耗材清單，與供貨商結算。
三、信息化管理結合條形碼技術在手術室高值耗材管理的體會
我們將信息化管理結合條形碼技術應用到手術室高值耗材管理過程中，通過一年多來的管理實踐，我們發現這種管理方式徹底改變了傳統模式的弊端，具有以下優點：
1.科學管理，保質保量。我們建立的手術室高值耗材管理制度，充分利用醫院招標部門集中招標、后勤服務中心統一制作黏貼條形碼和科室管理的優勢，發揮了條形碼管理高值耗材的優點{2}；充分利用手術室的無菌條件，將所有手術用高值耗材置于陰涼干燥、通風良好的庫房中；利用醫院信息系統，手術室庫管人員每天很容易查詢高值耗材基數，并根據使用量及庫存量填報申請單，通過電子信息系統傳送到后勤服務中心的采購人員；每月檢查耗材的有效期，杜絕過期耗材的使用。
2.術中控制，精益求精。高值耗材種類繁多，型號規格復雜，材質多樣，專業性較強{3}，因此手術室高值耗材庫房的專職庫管人員對耗材最為熟悉，避免因耗材準備不充分而影響手術順利開展的情況。由于通過信息系統所具有的動態查詢功能，根據基數多少可及時補貨，因此可減少庫存量，從而減少了耗材積壓和過期現象的發生。
3.收費與追溯管理。通過信息化管理結合條形碼技術，我們加強手術用高值耗材的收費管理，杜絕了各種不規范收費行為。醫院在各手術間安裝了收費系統及掃碼裝置，巡回護士及時對術中使用的高值耗材通過電腦掃碼完成收費，強化收費管理。我們國家的條形碼編碼規格不一，帶入的產品信息也不盡相同。因此，我們在高值耗材入手術室二級管理庫房之前，生成醫院的流水條形碼，再次核對耗材的條形碼、編號、名稱、型號、數量、價格、有效期等信息，使高值耗材從進院開始到最終用到患者身上受到全程監控。如因高值耗材引起不良反應，只需根據病歷上粘貼的條形碼，就能查到有關耗材的詳細信息，在因高值耗材引起醫療糾紛的訴訟中可以承擔舉證倒置的責任，并提供準確的法律依據{4}。
總之，醫院通過掃描手術室醫用高值耗材上的條形碼，并將其輸入醫院的信息管理系統，克服了傳統管理模式存在的弊端及漏洞，實施科學有效的管理，實現了高值耗材的全過程管理和全程可追溯性，統一規范管理流程，增強外科醫生和手術室護士的管理意識和責任意識，保障病人的安全、減少浪費、降低醫療風險，達到了科學管理的目的。但是由于高值耗材管理的發展歷程較短，部分醫院對高值耗材的管理還停留在傳統模式，甚至無序的管理狀態中{5}。因此，對手術室醫用高值耗材標準化、規范化和精細化的管理將是一個長期的過程。
注釋：
{1}張淼，王學軍.醫院高值醫用耗材的系統化管理.中國醫療設備，2013，28（6）：72-75
{2}張志彬，劉先鋒.條形碼在醫用高值耗材中的應用.醫療裝備，2011，26（3）：78-80
{3}鄧新征，劉學紅，巢自蓮等.淺談信息化技術在手術室醫用高值耗材管理中的應用.黑龍江醫藥，2012，25（3）：441-442
{4}韋金翠，楊美玲.手術室高值耗材的信息化管理.南京醫科大學學報（社會科學版），2012，51（4）：268-270
{5}施亞菲，顧亞斌.高值耗材醫保管理的現狀分析及建議.中國衛生經濟，2012，31（3）：31-32
醫保管理的風險和隱患范文第5篇
【關鍵詞】社保基金；監管；法律制度；內部控制
社會保險基金是社會保障事業的生命線，是社會保險制度運行的物質基礎。社會保險基金的安全與完整，直接關系到廣大參保人員的切身利益和社會穩定。國家高度重視社會保險基金監管工作。《社會保險法》在總則中明確要求“國家對社會保險基金實行嚴格監管”。
一、社會保障基金監管的必要性
1.維護參保人員合法權益的保障
各項社會保障基金是政府強制或主導建立的專項資金，是保障廣大群眾的“養命錢”和“保命錢”。維護廣大參保人員的權益，是加強基金監管的根本目的。由于種種原因，廣大參保人員難以了解基金管理運營和資產質量的狀況，無法直接參與并保護其切身利益，這使得監管機構代表參加保險人員，對基金經辦管理和運營實行監督成為一種必然。
2.確保社保基金的安全完整
確?；鸬陌踩暾?，這是基金監管的首要目標。我國巨額的社會保障基金，無論是從征繳、支付、管理的過程來看，還是從具體投資運營的操作來看，都存在一定的風險?；鹨幠Ｔ酱螅h節越多，風險點也越多。因此，國家必須采取有力措施，對基金實行嚴格的監管，以建立基金風險的“防火墻”和“隔離帶”，保證基金的安全和完整。
3.實現社?；鸬谋Ｖ翟鲋?/p>
實現社?；鸬谋Ｖ翟鲋?，從某種程度上講，基金監管不僅是社會管理問題，而且是經濟管理問題。通過對基金進行有效監管，不僅可以確保基金安全，同時還可以鼓勵投資運營創新，有效運行社會保障基金，促進基金投資決策機構、經辦機構和運營機構等建立良好的治理架構，逐步改善投資管理方式和運行環境，合理配置基金資源，穩步提高投資效益，最終實現保值增值的目標。
4.健全社會保障運行機制
按照黨的十七大“建立健全決策權、執行權、監督權既相互制約又相互協調的權力結構和運行機制”的要求，建立健全社會保障政策、經辦、監管運行機制，為社會保障體系保駕護航，確?；鸢踩陀行н\行。
二、社?；鸨O管中存在的問題
在去年的全國社?；饘徲嬛?，國家審計署向社會公布了審計結果，其中發現了一些問題，比如有部分地區擴大范圍支出或違規運營社會保障資金共17.39億元；部分經辦機構審核不嚴格，向不符合條件的人員發放待遇或報銷費用共18.52億元；部分單位和個人違規牟取不正當利益，查出了6個省本級、75個市級和226個縣的醫療機構等單位通過虛假發票、虛假病例、掛床住院、濫開藥物、虛報人數等手段套取醫保資金2.87億元等，在此次審計中查出違法違紀案件線索132起，涉及300多人，從這次的審計結果可以看出我們的社保基金監管工作還沒有做到位，存在諸多隱患。
1.社保基金監管法律制度不健全
自建立社會保障基金監管制度以來，我國也出臺了一系列相關的法律、法規、部門規章和規范性文件，但是在實際工作應用中，發現在社?；鸨O管方面缺乏一定的法律依據，從而造成監管工作不能很好地落到實處，比如在社保費征收方面，有些用人單位不為職工繳納或不及時繳納社保費的，社保征收機構沒有強制措施來保證社?；鸬淖泐~、及時的收取，從而影響到職工的合法權益和社?；鸬姆e累。
2.部分地方政府對社?；鸨O管工作重視不夠
一方面，少數地方政府專門監督和內部監督較為薄弱，監管分散無序，難以形成合力；另一方面，少數地方政府把社?；甬敵闪说胤交虿块T資金，有的竟以會議紀要、備忘錄等方式，公開擠占、挪用社?；?；少數地方政府將不繳、少繳社會保險基金作為招商引資的優惠政策，有的自定政策降低繳費基數等，這些行為既侵害了參保人員的權利，又損害了職工參保的權利，他們沒有從維護參保人合法權益和社會穩定的高度，把社?；鹫嬲闯墒菑V大參保人員的“養命錢”，沒有真正盡到管理者的責任。
3.社保經辦機構內部控制制度不健全，基礎管理薄弱
有的社保經辦機構在管理規程、崗位責任制等方面還存在不規范的現象，沒有隨著工作要求的變化、人員的變化等及時進行修訂；在繳費基數的核定、調整等方面沒有形成有效的制約機制；在大額資金調劑、支付決策和報告制度等方面也沒有形成有效的制度規定；在最基礎的內部控制層面，還存在如一人保管全部印章，出納、會計業務分工不清，票據使用、保管、登記制度不規范等問題。
4.社?；鸨O督工作不到位
目前，社保基金的種類和規模的急劇擴大對基金監督工作提出了新任務，就拿江蘇省來說，截止2011年底，全省企業職工養老、城鎮職工醫療、失業、工傷、生育等五項社會保險基金當期收入1855億元，支出1337億元，滾存結余2424億元，收支余總量5616億元，面對如此巨大的資金規模，僅僅依靠行政部門監督遠遠是不夠的?！渡鐣ｋU法》規定：人大監督、行政監督、社會監督構成“三位一體”的社會保險監督體系，但是很多部門監督工作并沒有真正履行相應的責任。
鑒于我國目前在社?；鸨O管中存在的突出問題，要從保障廣大職工群眾的切身利益出發，應采取應對措施加以化解，確保社?；鸸芾碚叻ㄒ幍呢瀼貓绦校S護和保障社會保險基金安全完整，防范基金管理風險，有效制止和糾正違法、違規行為，把老百姓的“養命錢”收好、用好、管好，讓群眾放心。
三、加強社?；鸨O管的對策
1.建立完善的社保基金監管法律、法規體系
從國際經驗看，西方發達國家在社會保險基金監管方面的成功經驗具有基本的共同特點，即有一整套完整、嚴格的社會保險監管法律制度。我國社保基金監管工作人員在實際工作中要把具體的監管工作落實到位，必須有相應的法律依據來支撐，這就需要我國盡快制定一部更加完善的社保基金監管法律制度，為進一步加強社會保障基金監管提供強有力的法律保障。比如在社保費征收這方面，可以以稅法的形式來收取社保基金，從而通過法律的強制手段保證了社?；鸬膩碓?。
2.加強對社?；鸨O管工作的認識
作為社?；鸨O管工作人員要經常向領導宣傳社?；鸨O管工作的重要性，基金安全事關參保人員切身利益和社會穩定，直接影響政府的公信力，管好是福，濫用是禍。也可以由政府監管部門牽頭，定期開展一些社?；鸨O管方面的講座，讓領導參加，群眾參與，讓每個人都能真正參與到社?；鸨O管工作中去，保管好咱們老百姓的養命錢。
3.強化社保經辦機構內控制度建設
社保基金監管部門要督促社保經辦機構加強內控制度建設，組織指導社保經辦機構按照2007年印發的《社會保險經辦機構內部控制暫行辦法》的要求，認真梳理并進一步健全完善適合本單位實際的內部控制制度，逐步規范社?；鸸芾?、支付和經辦行為，切實維護社?；鸬陌踩?/p>
4.加強監督，保證社?；鹇涞綄嵦?/p>
在社保基金監管工作中，通過多種渠道加強監督，才能保證社?；鹇涞綄嵦帯Ｗ龊帽O督工作，可以從以下幾個方面著手，一是加強人大監督，定期組織執法檢查，有計劃地聽取和審議基金的收支、管理、投資運營以及監督檢查情況的專項工作報告。二是加強行政監督，也就是要加強財政監督、審計監督和社會保險行政部門的監督檢查。三是加強社會監督，社會保險監督委員會監督，工會參與監督，主動接受社會監督，投訴、舉報監督。
社保基金是老百姓的“養命錢”，為了保證社?；鸬馁Y產質量，確保基金的安全完整，促進基金的保值增值，保護公民的根本利益，維護社會的穩定，促進經濟持續發展，構建社會主義和諧社會，加強社?；鸨O管刻不容緩。
參考文獻：
[1]邱泗華.淺析我國社保基金監管存在的問題及其對策.神州， 2013（4）：245
