精神疾病診斷思路

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精神疾病診斷思路范文第1篇

【摘要】 目的 觀察抽穢平治療肝亢脾虛、風痰上擾證抽動-穢語綜合征(TS)的療效及安全性。方法 將66例患兒隨機分為3組：抽穢平組(A組)，氟哌啶醇組(B組)，抽穢平聯(lián)合氟哌啶醇組(C組)，每組22例。4周為1個療程，1個療程后觀察療效。結(jié)果 A、B、C組分別納入分析22、19、20例。治療后3組耶魯抽動程度綜合量表(YGTSS)評分、中醫(yī)證候積分等較治療前均有明顯改善(P

【關(guān)鍵詞】 抽動-穢語綜合征；抽穢平；氟哌啶醇

Abstract：Objective To investigate the effect and the safety of Chouhuiping on Gilles de la Tourette Syndrom (TS) with syndrome of hyperactivity of liver-yang and spleen-asthenia with upstirring of windphlegm. Methods 66 cases patients with TS were selected and randomly pided into 3 groups：group A (n=22) was treated with Chouhuiping， group B (n=22) was treated with Haloperide and group C (n=22) was treated with combination of Chouhuiping and Haloperide， with a course of 4 weeks. Result All schemes were effective on the YGTSS score and the Chinese medicine syndrome score after treatment (P

Key words：Gilles de La Tourette Syndrome；Chouhuiping；Haloperide

抽動-穢語綜合征(Gilles de la Tourette Syndrome，TS)是一種具有明顯遺傳傾向的慢性神經(jīng)精神疾病，一般于學齡前、學齡期起病。由于本病妨礙兒童健康成長，給家庭、學校、社會帶來不良影響，所以，日益受到兒科、神經(jīng)精神科、心理學等多學科的關(guān)注。以氟哌啶醇為首選藥物的西醫(yī)治療具有一定療效，但常出現(xiàn)錐體外系等不良反應，使其應用受到很多限制。筆者采用抽穢平治療本病取得較滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組病例為湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院門診患者。入選患兒均符合1994年美國《精神疾病診斷統(tǒng)計手冊》(第4版)[1]診斷標準及中醫(yī)證候(肝亢脾虛、風痰上擾證)診斷標準[2]。將符合診斷標準的66例病例按就診順序編號，再據(jù)隨機數(shù)字表分為3組：A組(抽穢平組)、B組(氟哌啶醇組)、C組(抽穢平＋氟哌啶醇組)，每組22例。病情程度采用國際通用的美國耶魯抽動程度綜合量表(YGTSS)[3]評分判定，即分數(shù)50分為重度。A組脫落0例，納入分析22例，其中男17例，女5例，年齡(9.66±2.83)歲，病程(1.92±1.00)年，治療前YGTSS評分輕度4例、中度16例、重度2例，中醫(yī)證候積分23.32±7.43。B組脫落3例，納入分析19例，其中男16例，女3例，年齡(10.03±3.08)歲，病程(2.11±0.94)年，治療前YGTSS評分輕度2例、中度15例、重度2例，中醫(yī)證候積分22.32±5.42。C組脫落2例，納入分析20例，其中男16例，女4例，年齡(10.04±2.96)歲，病程(2.18±1.13)年，治療前YGTSS評分輕度4例、中度12例、重度4例，中醫(yī)證候積分22.75±6.64。3組在性別、年齡、病程、病情程度、中醫(yī)證候積分等方面，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 治療方法

A組采用平肝熄風、健脾化痰法治療，予抽穢平方，基本藥物組成為天麻、鉤藤、珍珠母、生龍骨、僵蠶、全蝎、炙遠志、法半夏、陳皮、黨參、黃芪、焦三仙、炙甘草等，諸藥均采用濃縮顆粒，根據(jù)年齡調(diào)整劑量，每日1劑，分2次開水沖服。B組采用氟哌啶醇治療，0.05 mg/(kg·d)，分3～4次口服(劑量個體化原則)。C組采用A組的中醫(yī)治法聯(lián)合B組的西醫(yī)治法。28 d為1個療程，觀察1個療程。所有患者同時接受精神心理放松、反向肌群松弛療法自我訓練等治療。根據(jù)療效及不良反應情況指導調(diào)整劑量及服藥方法。每次復診時均填寫Asberg副反應量表[4]。采用單盲制，即量表評定者與給藥者分開。

1.3 統(tǒng)計學方法

記數(shù)資料用四格表或R×Cχ2檢驗，不符合χ2檢驗條件者選用Fisher's精確概率法。等級資料用Wilcoxon秩和檢驗或單項有序資料CMHχ2。多個樣本均數(shù)的比較用方差分析，組間兩兩比較用SNK法；當方差不齊或不符合正態(tài)性時改用Wilcoxon秩和檢驗。治療前后對比采用配對t檢驗。統(tǒng)計分析采用SAS8.2統(tǒng)計軟件包進行。

2 結(jié)果

2.1 療效標準

疾病療效判斷標準參照《小兒多發(fā)性抽動癥》[5]，以治療前后量表評分的減分率為療效評定標準，減分率＝[(治療前量表評分－治療后量表評分)/治療前量表評分]×100%。顯效：減分率≥60%；好轉(zhuǎn)：減分率在30%～59%之間；無效：減分率

2.2 3組患者治療前后YGTSS評分比較

(見表1) 表1 3組患者治療前后YGTSS評分比較(略)注：與本組治療前比較，*P

2.3 疾病療效

(見表2)表2 3組患者疾病療效比較[例(略)]注：經(jīng)CMH檢驗，3組比較，P

2.4 3組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較

(見表3)表3 3組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較(略)

2.5 3組患者中醫(yī)證候療效比較

(見表4)表4 3組患者中醫(yī)證候療效比較(略)注：經(jīng)CMH檢驗，3組比較，P

2.6 不良反應觀察

A組未發(fā)現(xiàn)不良反應。B、C組Asberg副反應量表評分比較：B組(2.47±1.84)分，C組(1.05±1.27)，經(jīng)成組t檢驗比較，2組差異有顯著性(t=2.817， P

3 討論

TS是以頭面部、肢體和軀干多發(fā)性不自主抽動、爆發(fā)性不自主發(fā)聲為特征的慢性神經(jīng)精神疾病，18歲以下兒童的發(fā)病率，男孩為9.3/萬，女孩為1/萬[6]。氟哌啶醇為目前公認治療TS最有效的西藥，但對于部分患兒仍然達不到預期的效果，有些患兒出現(xiàn)難以接受的不良反應，如急性肌張力不全、類帕金森病樣癥狀，從而不得不停藥。

中醫(yī)學沒有“抽動-穢語綜合征”這一病名記載，歷代中醫(yī)學者據(jù)其臨床表現(xiàn)將本病歸于“瘛疭”、“慢驚風”、“抽搐”、“筋惕肉瞤”、“肝風證”、“振掉”、“痙風”等范疇。中醫(yī)認為，本病主要病變在肝、脾、心，病理因素為風、火、痰、熱，病性為本虛標實。治療上，多數(shù)醫(yī)家主張辨證施治，以風痰立論，實則清瀉肝火、鎮(zhèn)靜熄風，或清火滌痰、平肝安神；虛實夾雜，則緩肝理脾、強土制木或潛陽熄風、養(yǎng)血柔肝。抽穢平治療TS有較扎實的中醫(yī)理論基礎(chǔ)，是我們在分析大量中醫(yī)古代及近代文獻基礎(chǔ)上，結(jié)合本病的臨床表現(xiàn)、病機特點提出的中醫(yī)治方。方中天麻、鉤藤、珍珠母、生龍骨平肝熄風；僵蠶、全蝎熄風定驚、化痰通絡(luò)；炙遠志既化痰又安神定志，法半夏、陳皮健脾化痰；黨參、黃芪健脾益氣補虛以絕痰源；炙甘草調(diào)和諸藥，與焦三仙相配，以防礦石類藥物傷胃之弊。諸藥合用，標本兼顧，既重從肝論治，又顧護了后天脾土之本，同時也針對風痰之病理因素，與一些醫(yī)者單從肝、從脾或從風痰論治不同。通過本次臨床觀察與分析可以看出：抽穢平是治療肝亢脾虛、風痰上擾證TS的安全有效方藥，與氟哌啶醇結(jié)合治療不僅可以提高療效，而且可以減輕氟哌啶醇的不良反應。同時，本研究采用多方面的客觀量表分析病情和評判療效，有助于準確地評估治療效果，客觀地反映治療方法、治療藥物的有效性、安全性。

通過對平肝熄風、健脾化痰法及其組方抽穢平的臨床研究，從中系統(tǒng)地取得了較為滿意的各項臨床資料，大體證實了抽穢平對TS的良好療效和安全性。在本研究基礎(chǔ)上，進一步研究可從如下幾個方面展開：①采用平肝熄風、脾化痰法，處抽穢平方治療TS，為本病的治療提出了新思路，由于觀察例數(shù)尚較少，故我們期待大樣本、多中心的隨機對照觀察研究，以獲取更完善的臨床資料，進一步驗證其臨床療效。②本病呈慢性病程，具有病情波動、周期性緩解和復發(fā)等特點，所以，在進一步的研究中應增加療程，并加強追蹤隨訪，以更加客觀地評價臨床療效。③探討建立動物模型，從實驗研究角度探討抽穢平治療TS的藥效及機理。

【參考文獻】

[1] American Psychiatry Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder[M].Washington：American Psychiatry Association，1994.80.

[2] 國家技術(shù)監(jiān)督局.中華人民共和國國家標準.中醫(yī)臨床診療術(shù)語[S]. 中國標準出版社，1997.

[3] Leckman JF， Riddle MA， Hardin MT， et al. The Yale Global Tic Severity Scale：initial testing of a clinician-rated scale of tic severity[J].J Am Acad Child Adolesc Psychiatry，1989，28(4)：566－ 573.

[4] 張明園.精神科量表評定手冊[M].長沙：湖南科學技術(shù)出版社，2003. 211.

[5] 劉智勝.小兒多發(fā)性抽動癥[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002.210.

精神疾病診斷思路范文第2篇

關(guān)鍵詞：影視作品；心理咨詢；技能教學；運用

中圖分類號：G642.0 文獻標識碼：A 文章編號：1671-0568（2011）35－0157－03

心理咨詢是一門具有較強實踐性與應用性的新興專業(yè)。但不可否認的是，當前許多高校的心理咨詢專業(yè)在培養(yǎng)模式上仍偏重理論教學，而技能教學則顯得相對稚嫩，方法手段不多，教學效果亦不甚理想。這種窘境與心理咨詢工作的自身特性有直接關(guān)系：其一，心理咨詢具有保密性的原則要求，除了一些特殊情況外，心理咨詢過程是不能公開的（包括錄音和攝像），也不可有第三者在場，否則會影響咨詢效果，甚至使求助者產(chǎn)生阻抗心理，會導致真實的咨詢場景與過程難以獲得；其二，與其它外顯化、標準化的職業(yè)技能不同的是，心理咨詢技能具有內(nèi)隱性、智慧性的特點，它更多地體現(xiàn)為一種心智技能，不易操作化、程式化，這也給心理咨詢專業(yè)的技能教學帶來困難；其三，心理咨詢的工作對象是活生生的人，咨詢效應具有長期性、非確定性，這使得對咨詢方法與技巧的評估不易進行。為了更好地開展心理咨詢專業(yè)的技能教學，更有效地提高專業(yè)學生的技能水平，許多教師在教學中都會引入一些文字案例，以此作為技能教學的載體，讓學生分析、交流、討論，并取得了一定的成效。但在教學中也發(fā)現(xiàn)，文字案例因其不可避免的概括性而犧牲了具體的細節(jié)，往往使學生覺得枯燥、乏味，甚至缺乏真實性。相比之下，以影視作品形式出現(xiàn)的案例因具有強烈的情節(jié)性、生動的形象性，往往引人入勝、扣人心弦，在形式上樂于為學生所接受。在此基礎(chǔ)上，教師若能加以正確引導，進行有目的、有針對的教學設(shè)計，影視案例可以實現(xiàn)更理想的教學效果，發(fā)揮出更充分的教學效益。筆者在多年的心理咨詢專業(yè)技能教學中，探索采用影視教學的方法，即以合適的心理類影視作品為載體開展技能教學，取得了明顯效果。現(xiàn)以日劇《心理醫(yī)生》為例介紹如下。

日劇《心理醫(yī)生》是一部講述精神科醫(yī)生楷恭介幫助自己的病人處理各種心理問題的電視劇，全劇共11集，一集講述一種心理問題的解決，包括恐高癥、創(chuàng)傷后應激障礙（PTSD）、暴食癥、抑郁癥、強迫癥等典型的心理疾病。全劇大致按照一主一輔、一明一暗兩條線索，齊頭并進地鋪陳開來，心理醫(yī)生對患者的治療過程是明線，而心理醫(yī)生對自身強迫癥的克服并獲得重生是暗線。相對于其它心理類影視作品而言，這部電視劇劇情合理、制作精良，文化背景與中國相近，在一集一個案例的展開中體現(xiàn)出諸多心理咨詢的原理與技能。因此，筆者將其作為心理咨詢專業(yè)技能教學的有效載體，并進行了三個方面的挖掘。

一、心理診斷的訓練

心理診斷能力是心理咨詢專業(yè)技能體系的一個重要組成部分。所謂心理診斷，就是根據(jù)心理病理癥狀學的知識，對各類心理問題進行定性與區(qū)分。一般而言，心理診斷必須按照一定的診斷手冊進行操作，如CCMD-3（中國精神障礙分類與診斷標準第三版）、DSM-Ⅳ（美國精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊第四版）等。因此，在咨詢實踐中，要準確地做出心理診斷，就必須善于觀察、分析患者的言行舉止，發(fā)現(xiàn)其中或明或暗、時隱時現(xiàn)的癥狀表現(xiàn)。但這對于缺乏實踐經(jīng)驗的學生來說，并不是一件容易的事情。為此，筆者在教學中要求學生以診斷手冊為藍本，對《心理醫(yī)生》每一集中患者的癥狀表現(xiàn)進行梳理和歸類，以此強化學生對心理診斷癥狀學知識的學習。以第7集“創(chuàng)傷后應激障礙”為例：

一是播放該集視頻前，首先向?qū)W生呈現(xiàn)CCMD-3中關(guān)于“創(chuàng)傷后應激障礙”診斷的癥狀標準，具體如下：

（1）遭受對每個人來說都是異乎尋常的創(chuàng)傷性事件或處境（如天災人禍）；

（2）反復重現(xiàn)創(chuàng)傷性體驗（病理性重現(xiàn)），并至少有下列1項：①不由自主地回想受打擊的經(jīng)歷；②反復出現(xiàn)有創(chuàng)傷性內(nèi)容的惡夢；③反復發(fā)生錯覺、幻覺；④反復發(fā)生觸景生情的精神痛苦，如目睹死者遺物、舊地重游，或周年日等情況下會感到異常痛苦和產(chǎn)生明顯的生理反應，如心悸、出汗、面色蒼白等；

（3）持續(xù)的警覺性增高，至少有下列1項：①入睡困難或睡眠不深；②易激惹；③集中注意困難；④過分地擔驚受怕；

（4）對與刺激相似或有關(guān)的情境的回避，至少有下列幾項：①極力不想有關(guān)創(chuàng)傷性經(jīng)歷的人與事；②避免參加能引起痛苦回憶的活動，或避免到會引起痛苦回憶的地方；③不愿與人交往、對親人變得冷淡；④興趣愛好范圍變窄，但對與創(chuàng)傷經(jīng)歷無關(guān)的某些活動仍有興趣；⑤選擇性遺忘；⑥對未來失去希望和信心。

二是要求學生以心理診斷的視角去觀看視頻，尋找、發(fā)現(xiàn)患者身上與癥狀標準相符合的行為表現(xiàn)。

三是視頻播放完畢后，要求學生頭腦風暴、集思廣益，列舉劇中患者都有哪些軀體與精神癥狀符合“創(chuàng)傷后應激障礙”診斷的癥狀標準，以此加強記憶、加深理解。學生討論結(jié)果如下：

（1）劇中患者襟子曾遭受異乎尋常的創(chuàng)傷事件。即6年前，親眼目睹自己的前男友葬身火海。

（2）襟子有創(chuàng)傷性體驗的反復呈現(xiàn)。①在三七子醫(yī)生的生日聚會上，襟子遠遠望見廚房里熊熊的爐火，似乎有某些記憶碎片突然硬生生地闖入她的大腦。襟子目光呆滯，接著產(chǎn)生驚恐反應，緊握葡萄酒杯的雙手激烈顫抖起來，酒杯隨即墜落于地……。當點燃蠟燭的生日蛋糕被捧出時，幾步之遙的襟子望著燭火，腦海中卻浮現(xiàn)出了另一個恐怖的場景：熊熊火海，曾經(jīng)的男友轉(zhuǎn)頭望著自己，再也沒有回來……襟子感到一陣心悸，呼吸急促，面色蒼白，渾身顫抖。②幾天后，襟子在蛋糕店定結(jié)婚蛋糕，當另一位蛋糕店的客戶在點火吸煙時，襟子再次產(chǎn)生創(chuàng)傷性體驗，并失控昏倒。

（3）襟子的睡眠困難說明其有警覺性增高的癥狀。

（4）襟子有一定的回避反應。如極力否認自己的癥狀與火相關(guān)；在前男友亡故后，與前男友的母親中斷了聯(lián)系；對與現(xiàn)男友的婚姻信心不足等。

通過這種訓練，可以使學生獲得關(guān)于某一心理疾病相關(guān)癥狀的豐富而生動的表象，從而加深對心理病理癥狀學知識的理解與掌握，提高心理診斷能力。

二、咨詢技術(shù)的研習

心理咨詢在某種意義上是一門交談的藝術(shù)。因此，心理咨詢專業(yè)技能體系特別強調(diào)咨詢師談話技巧的訓練。為此，筆者在教學中要求學生摘錄《心理醫(yī)生》中咨訪雙方的部分對話，并探討心理醫(yī)生在與患者的對話中都運用了哪些咨詢技術(shù)？以第1集“恐高癥”中心理醫(yī)生楷恭介與患者淺井智子的對話為例。（括號中的內(nèi)容即為學生的分析）

片斷一

……

淺井智子：我想我還是不行吧。

楷恭介：到20樓就出現(xiàn)癥狀了。（內(nèi)容反應）

淺井智子：沒錯。

楷恭介：初次發(fā)作也是在20樓，對吧？（封閉式詢問）

淺井智子：[點頭]不過不可思議的是，我搭電梯的時候卻還能抑制下來。

楷恭介：有遇到什么特殊的事嗎？（開放式詢問）

淺井智子：我因害怕而抓住常務(wù)的衣服。

楷恭介：常務(wù)？（重復、鼓勵）

淺井智子：負責人士的伊贄先生。

楷恭介：淺井小姐，不管是什么都行，是否能說明內(nèi)心的感覺呢？（開放式詢問、話題控制）

……

片斷二

……

淺井智子：我小時候最喜歡的是繪畫。

楷恭介：你喜歡畫什么呢？（開放式詢問）

淺井智子：是什么呢？媽媽啦，爸爸啦。

楷恭介：你喜歡媽媽跟爸爸嗎？（封閉式詢問）

淺井智子：很喜歡，他們常陪我玩。

楷恭介：常陪你玩啊？（鼓勵、重復）

淺井智子：陪我玩很多東西，電視游戲啦，足球啦。爸爸也是。

楷恭介：爸爸？（鼓勵、重復）

淺井智子：[痛苦，呼吸急促]還說好高啊，好高啊……

楷恭介：淺井小姐……

淺井智子：我覺得腦中浮現(xiàn)了不安的感覺。

楷恭介：淺井小姐，是誰告訴你很高，很高呢？（開放式詢問）

淺井智子：嗯？

楷恭介：你剛剛稱呼你的父親時，前后叫的不一樣。（面質(zhì)）

淺井智子：對呀，怎么會這樣呢？我從小都是那樣叫的啊。

楷恭介：小時候是指何時？（開放式詢問）

淺井智子：國小的時候。

楷恭介：幼兒園時呢？（開放式詢問）

淺井智子：我不知道。

楷恭介：你不知道？（鼓勵、重復）

淺井智子：常務(wù)也問過我，可是我對幼兒園時的事完全都記不得，一起的玩伴也是，老師也是。

……

通過這種對話分析，可以讓研習心理咨詢技術(shù)的學習者更真切地體味到咨詢是一門談話藝術(shù)的真諦，也可以使其更靈活地理解與把握心理咨詢技術(shù)的內(nèi)涵。

三、咨詢原則的領(lǐng)悟

是否遵循心理咨詢的基本原則，關(guān)系到心理咨詢工作能否順利地開展，也決定著咨詢工作的成敗與效果。為了使學生更全面、更深刻地理解心理咨詢的原則，筆者在教學中要求學生透過劇中心理醫(yī)生的職業(yè)行為，分析其中都體現(xiàn)了哪些咨詢原則？學生的探討舉例如下：

1.保密原則

第1集案例中，警察在調(diào)查巧田先生被殺時，詢問心理醫(yī)生淺井小姐患的是什么心理疾病，心理醫(yī)生直接回答無可奉告。這說明：在不涉及“保密例外”的情況下，心理醫(yī)生必須遵守保密原則，保護病患的隱私。

2.自愿咨詢原則

在第2集案例中，病患松本貴子的男友找到心理醫(yī)生，希望心理醫(yī)生能“醫(yī)好貴子”。而心理醫(yī)生則回答道“心理疾病的治療，必須以本人前來為前提。”這說明：在心理咨詢中，應遵循當事人主動自愿前來咨詢的原則，盡量避免間接咨詢。

3.助人自助原則

在第1集案例中，病患淺井小姐懇求心理醫(yī)生醫(yī)好自己，心理醫(yī)生回答：“能不能醫(yī)好得看自己！想治愈，得相當努力，得堅定信念才行。”這體現(xiàn)了心理咨詢的“助人自助”原則。無論心理咨詢師多么善解人意，多么熱心地引導、幫助求助者，但最終，求助者心理問題的解決還得靠其自身的努力。

通過這種探討，可以加深學生對咨詢原則的理解，有助其在具體情境中靈活運用。

魯迅先生曾經(jīng)說：“用活動電影來教學生，一定比教員的講義好，將來恐怕要變成這樣的。”從上文以《心理醫(yī)生》為例所作的掛一漏萬的分析來看，合適的影視作品經(jīng)過有目的、有針對的教學設(shè)計，可以有效增強學習者的學習興趣、提高學習者的咨詢技能、豐富學習者的咨詢情意。

但我們也應該清醒地認識到，影視作品畢竟不是專為教學而拍攝的，它在本質(zhì)上仍是一種藝術(shù)，因此，影視作品中的內(nèi)容往往是源于生活但又高于生活的，與現(xiàn)實情境還有相當?shù)木嚯x。比如，在《心理醫(yī)生》這部電視劇中，心理醫(yī)生楷恭介自信、果敢、堅毅，最終都能比較完滿地幫助患者克服心理問題，顯示出心理咨詢的強大效能。但在現(xiàn)實生活中，心理咨詢過程并非總是如此順暢，而是不可避免地會出現(xiàn)反復、阻抗、脫失等一系列問題，不斷挑戰(zhàn)著心理咨詢師的自我效能，甚至使其出現(xiàn)“職業(yè)耗竭”的現(xiàn)象。藝術(shù)與生活之間的這些強烈反差，是我們在利用影視作品進行教學時必須向?qū)W習者鄭重澄清的。

因此，對于影視作品在心理咨詢專業(yè)技能教學中的運用，應遵循“拿來主義”的的思路，即有限使用、片斷使用，用高度的專業(yè)敏感對有價值的劇情素材進行必要的探析、選取、剪輯、編排，以更充分、更有效地挖掘和發(fā)揮出影視作品的價值。

參考文獻：

[1]鄭維廉.青少年心理咨詢手冊[M].上海:上海人民出版社,1997.

[2]張日.咨詢心理學[M].北京:人民教育出版社,1998.

精神疾病診斷思路范文第3篇

關(guān)鍵詞：自殺：成因：心理學理論

中圖分類號：B846

文獻標識碼：A

文章編號：1004-0544（2012）12-0163-05

隨著社會快速的發(fā)展，自殺已經(jīng)成為越來越嚴重的公共衛(wèi)生問題，引起社會與學界的高度關(guān)注。2008年世界范圍內(nèi)約有100萬人死于自殺，并且增長迅速，而中國每年自殺死亡人數(shù)約為29萬，年均自殺死亡率是0.23‰。由此可見對自殺問題研究的必要性。而目前對自殺的研究更多關(guān)注于自殺的流行病學、自殺的危險因素及預防干預等，這些研究都是從現(xiàn)象入手。而人們選擇自殺方式結(jié)束生命的根本原因究竟是什么，并沒有得到重視，這顯然不利于從根源上解決自殺問題。因此，本文擬對已有的自殺成因理論及模式做評述性介紹，重點介紹國外最新的關(guān)于自殺的人際關(guān)系理論，為自殺研究的進一步開展提供潛在的新思路。

一、自殺的概念

自殺是一種夾雜著生理、心理和社會因素的復雜行為，不同領(lǐng)域的學者從不同的學科角度提出了不同的觀點，因此自殺的概念目前尚無統(tǒng)一標準。現(xiàn)象學觀點認為自殺是自我毀滅，故意終止生命的存在，強調(diào)了自殺者行為的主觀故意性與客觀毀滅性。生理學觀點認為自殺是一種先天的遺傳行為模式。許多證據(jù)表明，自殺行為受家庭及遺傳因素的影響，包括自殺家族史、精神疾患、低水平血清膽固醇和5－羥色胺。以精神分析為代表的心理學觀點認為自殺行為是人的死本能指向內(nèi)部并日益積累的結(jié)果。其他心理學家給出的定義諸如“殺死自己的行為稱為自殺，它應當是有意識的行為，執(zhí)行者本人完全了解或者預料到這種行為的致命后果”等，同樣強調(diào)了行為的致命后果，并指出了行為的有意識性、目的性及心理上的自主性。社會學觀點則在此基礎(chǔ)上補充了被動自殺行為這一方式。

2004年WHO將其定義為，“自殺是自發(fā)完成的、故意的行動后果，行為者本人完全了解或期望這一結(jié)果的致死性后果”。中國精神疾病診斷標準（CCMD-II-R）對自殺的概念作了詳細而較準確的描述。指出自殺具有以下特點：第一，蓄意性；第二，自殺行為的結(jié)果有致死、致殘和經(jīng)救治痊愈等；第三，必須要有自殺意念的自殘自傷行為：第四，自殺與精神障礙并不矛盾。

綜合以上各觀點的角度，可以總結(jié)出自殺定義的基本要點：（1）有意識的蓄意的；（2）多種原因共同導致的；（3）自發(fā)完成的；（4）可采用多種方式的；（5）結(jié)果具有致命性。從狹義上定義自殺，可以僅限于產(chǎn)生致命結(jié)果的自殺行為，從廣義上定義自殺，則包括自殺意念、自殺企圖和致命的自殺行為。本文將廣義的自殺統(tǒng)稱為“自殺相關(guān)行為”。

二、自殺的分類

自殺是許多因素共同作用的結(jié)果，按照自殺的動機分類，國外學者Baechler（1979）將其分為：逃避型自殺（為擺脫悲傷或懲罰），攻擊型自殺（報復或勒索），獻身式自殺（犧牲），和開玩笑的自殺（證明自己）；國內(nèi)學者則分為：心理解脫型、尋求關(guān)注型、抗爭懲罰型和要挾型。

當今世界上使用最廣的、認可度最高的是1970年美國國立精神衛(wèi)生研究所提出的臨床診斷分類標準，該標準是按照自殺行為（結(jié)果）的嚴重程度分類的：（1）自殺已遂或成功自殺（CS，Committed　suicide，Completed　suicide）；（2）自殺企圖或自殺未遂（SA，Suicide　attempt）；（3）自殺意念（SI，Suicide　idea），指個體直接或間接的表達自己想要終止生命的意向。該分類是在建立在廣義自殺的基礎(chǔ)上的，即對自殺相關(guān)行為進行的分類。這種分類方式被后文論述的諸多成因理論采納，尤其是著重介紹的人際關(guān)系理論。

三、自殺的成因理論

目前已有的自殺成因理論很多。本文將分別從經(jīng)典心理學理論解釋、基于實證研究的過程模型和最新的人際關(guān)系理論三大塊來介紹相關(guān)理論。其中，第一類理論對自殺的心理實質(zhì)進行了很好的解釋，第二類則將實證得出的危險因素也納入其中，最后一類則綜合了實證研究的過程模型和對危險因素的概括，很好的解釋了自殺相關(guān)行為的成因。

（一）經(jīng)典心理學理論解釋

1　心理動力學理論。弗洛伊德認為自殺是罪惡和侵略感轉(zhuǎn)向自身的結(jié)果，根源是長期受壓抑的無意識欲望和沖動以及三我之間的沖突，最終死本能主導了生命。其他研究者像Zilboorg等人進一步發(fā)展了弗洛伊德的觀點，提出包括復仇、恐懼、怨恨和逃避的幻想都會導致自殺，并指出絕大多數(shù)的自殺行為都是沖動的表現(xiàn)。很多后期的實證研究證實了這些觀點，但很少被運用于臨床和預測。

2　殺死自我理論（ego　suicide）。戴維·羅森1993年提出了殺死自我理論。人的心性發(fā)展過程實際上就是一個不斷殺死自我趨近自性的過程，而自殺不過是殺死自我的誤用。如青少年的自我非常脆弱，任何強烈一點的挫折都有可能導致非常強烈的情緒，殺死消極自我的沖動就可能被誤讀成殺死自己，產(chǎn)生實際的自殺行為。這種理論的假設(shè)得到了不少的臨床驗證，但缺乏有關(guān)的實證性和量化研究。

3　“痛苦吶喊”模式（Cry　of　Pain）。Willians提出的“痛苦吶喊”模式認為當個體遭受了來自外界的壓力情境，如失業(yè)、工作壓力、人際關(guān)系差等，產(chǎn)生了挫敗感，且認為自己無法從中逃脫，同時個體又可以獲得傷害自己的機會時。個體可能會選擇自我傷害或自殺行為來逃離這種情境，擺脫“挫敗”給他們帶來的痛苦。這種模式強調(diào)自殺行為是被組合情境誘發(fā)出的一種“反應”，而不是一種“交流”，是渴望獲得解救的吶喊。該理論可解釋諸如依戀關(guān)系被破壞或被遺棄的兒童自殺的原因，但無法給出自殺行為的流行病學意義。如性別差異等因素對自殺的影響。

4　社會學習理論。社會學習理論認為，自殺行為源于對家庭成員和朋友自殺行為的模仿。Chiles等認為自殺是一種習得的問題解決方式，這種方式常被內(nèi)部和外部原因所強化。前者指的是自殺行動能夠緩解自殺病人的焦慮和害怕，能夠使情緒得到釋放。后者指的是自殺行動后的環(huán)境改變，如脫離危險環(huán)境，得到別人更多的關(guān)心等。該理論被后來很多實證研究證明，如Maureen　E.Lyon等（2000）的研究。該理論提供了通過行為的強化和消退來降低自殺的可能性，但缺點是不能對所有的自殺行為作出解釋和預測。

5　聚合優(yōu)化模型（Coherence　Optimization　Model）。聚合優(yōu)化模型提出了個體因素的九大認知單元群（cognitive　unit　set，簡稱CUS），即經(jīng)濟、關(guān)系、職業(yè)、健康、自我、自殺思想、生命、死亡和自殺認知。認知單元群是一個相互關(guān)聯(lián)的建構(gòu)、評價、信仰、情感等的集合體，關(guān)注共同的內(nèi)外部目標和情景。自殺思想受個體對自我、經(jīng)濟地位、關(guān)系、職業(yè)、健康狀況的看法，以及對生命、死亡和自殺的態(tài)度的影響。該模型突出了認知因素在個體自殺思想形成中的作用；但解釋十分抽象，也難以施測。

6　逃避自我理論（Escape　From　Self）。逃避自我理論最早由Baechler　1975年提出，后經(jīng)Baumeister1990年完善。該理論認為只有環(huán)環(huán)相扣地經(jīng)歷以下六個階段，自殺才會發(fā)生：（1）最近某個事件達不到自己的期望或標準。（2）不恰當?shù)膬?nèi)歸因，認為是自己的問題才導致事情的結(jié)果不如意。（3）質(zhì)疑自己的能力等，開始出現(xiàn)自卑和低自尊。（4）由此產(chǎn)生消極情緒，為達不到標準完不成認為而焦慮抑郁。（5）認知降低。為了驅(qū)除抑郁或焦慮，人們對自己或自己的行為只從具體的短期的角度來看待。只注意眼前的活動和感覺，只考慮近期目標，讓意義的維度從感知和思考領(lǐng)域中消失。（6）長期的認知降低帶來的喪失意義、不分對錯、易于沖動等特點，就會使死亡在當下成為逃避惡劣情緒和痛苦的自我意識的手段。此理論解釋力較強，但缺乏對實際的危險因素的關(guān)注，因而預測與干預的實用性不強。

7　自殺腳本評價模型（SAMS，the　Schematic　Appraisals　Model　of　Suicide）。Joneson（2008）提出的自殺圖表評價模型SAMS認為，與自殺相關(guān)的評價系統(tǒng)包括以下兩種：對情境的評價和自我評價。對情境的評價十分重要，當壓力事件被評價為是將自己擊敗并誘騙自己進入陷阱時，自殺現(xiàn)象增多。自我評價結(jié)構(gòu)被認為是對其他所有相關(guān)的認知過程的影響，而積極的自我評價則是有明顯保護作用的，可以提供彈性資源。此外，積極的自我評價對情境評價系統(tǒng)有著直接影響。但SAMS并沒有解釋積極自我評價對其的影響機制，同時缺少對危險因素的全面概括。

8　家庭系統(tǒng)理論。該理論認為自殺行為是家庭功能紊亂的癥狀而非個體問題的結(jié)果，自殺個體可能在不知不覺中幫助整個家庭避免了其他沖突和難題。如果家庭交互模式不改變，個體的恢復會導致家庭成員發(fā)展出其他癥狀。該理論強調(diào)了家庭作為功能系統(tǒng)的作用，重點在于通過改變家庭成員之間的互動模式來避免和減少自殺行為。但該理論缺乏預測自殺的具體指標，且無法解釋實證得出的諸如身體上的疾病是自殺行為相關(guān)的危險因素的作用機理。

以上對自殺涵蓋的多方面視角理論進行了論述，其中精神分析理論認為，自殺是由無意識驅(qū)動，伴隨著強烈的情緒狀態(tài)和不安。為了擺脫心理上的痛苦和存在的意義而產(chǎn)生的行為；社會學理論認為，自殺是源于對他人的觀察和模仿。并習得的病態(tài)應對模式；認知理論認為自殺源于絕望和情緒失調(diào)，在錯誤的認知模式得以主動或被動的強化時導致了自殺：發(fā)展和系統(tǒng)理論則強調(diào)了家庭系統(tǒng)和社會關(guān)系對自殺的個體的影響。綜上所述，經(jīng)典心理學理論解釋對于自殺的心理原因分析比較透徹，有助于理解為什么自殺的心理實質(zhì)；但其缺陷也很明顯，即對于自殺行為只有解釋性而缺乏預測性。

（二）基于實證研究的過程模型

1　壓力一素質(zhì)模型（Stress　Diathesis　Model）。壓力－素質(zhì)模型是Mann（1999）和他的同事（Danuta　Wasserman）提出的，該模型認為個體自殺的危險性是個體素質(zhì)與應急事件共同作用的結(jié)果。壓力——導致應激的生活狀態(tài)及因素包括急性精神病或軀體疾病、嚴重的酒精與藥物依賴、嚴重的心理創(chuàng)傷、工作壓力或家庭危機。當易感性人群處于應激狀態(tài)時，其內(nèi)在的易感性就會表現(xiàn)為易激惹、易憤怒、易受傷的傾向，比常人更容易導致自殺。素質(zhì)——主要表現(xiàn)為個體自殺意向較強、沖動性較高等方面，而應激情景或應激事件會給個體帶來壓力，使個體產(chǎn)生焦慮、憤怒、悲痛、沮喪及絕望等身心反應，影響他們應對情景的能力，如果此時個體再次遭遇其他應激情景或應激事件，個體將會失去有效處理的能力，極易做出自殺行動。當易感性人群處于應激狀態(tài)時，其內(nèi)在的易感性就會表現(xiàn)為易激惹、易憤怒、易受傷的傾向，比常人更容易導致自殺。在此基礎(chǔ)上，Mann提出了廣義的自殺過程中的壓力一素質(zhì)模型，認為自殺是應激因素、保護性因素（包括家庭、社會、文化等因素）與個體素質(zhì)（包括易感性、人格、認知等因素）三者之間相互影響的過程。這一理論對易感性的關(guān)注為自殺的評估和治療提供了一個新的視角。但美中不足的是，對自殺行為的成因路徑?jīng)]有具體的描述，以至于對成因的解釋和預測力不強。

2　壓力不協(xié)調(diào)理論。該理論假設(shè)認為，有四種不協(xié)調(diào)的壓力源會大致個體自殺，分別是（1）相互沖突的價值觀。即個體在日常生活中不斷碰到相互抵觸的價值觀或信念時所體驗的壓力；（2）愿望和現(xiàn)實的不一致。高目標期待與現(xiàn)實之間存在巨大差距時，個人就會體驗到愿望壓力；（3）相對剝奪。極度貧困下的人發(fā)現(xiàn)和自己背景相同或相似的人卻過著優(yōu)越的生活的時候。就會體驗到相對剝奪的壓力；（4）危機和應對危機技能的缺乏。當然，在不協(xié)調(diào)的壓力導致自殺行為的路徑中還受到了社會和心理因素的調(diào)節(jié)以及心理病理學因素的干預或強化。從理論構(gòu)建上，其范式建立在以往社會失范和壓力概念系統(tǒng)之上，但還需要大量的實證研究將此理論完整地建立起來。此外，在操作性上，對于測量四種壓力的工具也有待進一步的研究和完善。

3　生物心理社會模型（Biopsychosocial　Model）。該模型把個體自殺的危險因素劃分為六種。（1）人口統(tǒng)計學因素和社會因素，它影響著個體自殺的預先傾向性和自殺方式；（2）家庭特征和童年經(jīng)驗，主要包括不良的父母一兒童關(guān)系、個體遭受身體虐待等方面，對個體會產(chǎn)生長期影響，增加個體患精神疾病的概率和做出自殺行動的危險性；（3）人格因素和認知風格方面的某些特征可能會促使個體形成自殺意念并采取自殺行動；（4）基因和生物學因素，它會使個體在精神失調(diào)和自殺危險面前軟弱無力：（5）精神疾病；（6）環(huán)境因素（包括生活中的壓力以及挫折等），它會促使個體自殺或使個體以自殺的方式應對生活中的壓力。生物社會心理模型認為自殺行為的產(chǎn)生是上述相互關(guān)聯(lián)的六種因素共同作用的結(jié)果。該模型將危險因素歸納出六個方面，并將這六個方面分別作為自殺傾向性、自殺方式、自殺行為危險性、產(chǎn)生自殺意念、采用自殺行動、以自殺的方式應對壓力的預測指標。從自殺行為出現(xiàn)的不同層面給出了相關(guān)的影響因素，強調(diào)了生物、社會和心理對自殺的共同作用，并且已被諸多實證研究證明，但沒有形成具體的成因路徑，因而對解釋和預測的操作性不夠強。

4　自殺軌跡模式。庫少雄（2002）提出的自殺軌跡模式認為，影響自殺的危險因素主要有四大類：生理、心理、認知和環(huán)境危險因素，這些危險因素之間可能發(fā)生相互作用。其中生理危險因素包括大腦的功能運作、遺傳和性別；心理危險因素包括抑郁的情緒、絕望和無助的感覺、不良的自我概念與低自尊、不良的自我防御機制與應對能力，以及對生命意義的懷疑；認知危險因素包括一個人已經(jīng)達到的認知水平，對自己的認識以及適應外部環(huán)境的方式，刻板、狹隘、僵化的思維方式；環(huán)境危險因素包括不良的家庭環(huán)境、否定性的生活事件和自殺工具。各種危險因素的綜合作用一旦達到了個人承受能力與應對技能的極限，自殺意念就有可能產(chǎn)生。當自殺意念發(fā)展到一定程度的時候，它可能以預警信號的方式表現(xiàn)出來，也可能因觸發(fā)事件而得到加強，最終導致自殺行為的實現(xiàn)。該理論將與自殺意念產(chǎn)生的所有危險因素條理清晰的羅列了出來，較為全面。但是，該模式?jīng)]有形成自己的成因體系，故對于預防、排查和干預則沒有體現(xiàn)出太大的價值。

以上理論均將自殺相關(guān)的危險因素納入了模型建構(gòu)的考慮范圍內(nèi)，從不同的角度對自殺的危險因素進行了概括，有助于理解自殺的過程，有一定的預測性：但對于預防、排查和干預并沒有體現(xiàn)出太大的臨床價值。

（三）自殺的人際關(guān)系理論（The　Interpersonal　Theory　of　Suicide）

Van　Orden等于2010年提出的人際關(guān)系理論具有三大主要特點：第一，研究采用自殺相關(guān)行為概念，涵蓋了所有不同程度的自殺行為。以自殺完成（或幾乎完成）為核心，依次到自殺企圖和自殺意念等相關(guān)結(jié)構(gòu)，對不同程度的自殺相關(guān)行為有不同程度的可操作性。第二，該理論考慮了已有的實證研究記錄的自殺危險因素，將對危險因素的解釋作為構(gòu)建理論結(jié)構(gòu)的基石。使理論與實證結(jié)果相一致，使得理論兼?zhèn)淞私忉屝院皖A測性特點。第三，具有理論的簡練性和對嚴重自殺行為的明確可預防性特點。自殺的人際關(guān)系理論提出了自殺行為的三個核心結(jié)構(gòu)（如圖1）：（1）感到缺乏歸屬感，（2）感到自己是負擔，（3）獲得自殺能力。其中前兩個結(jié)構(gòu)主要與自殺意念的形成相關(guān)，而第三個結(jié)構(gòu)則主要與自殺能力相關(guān)。在此基礎(chǔ)上，該理論還用四個假設(shè)描述了三個結(jié)構(gòu)之間的相互關(guān)系，因而發(fā)展了自殺意念產(chǎn)生與嚴重自殺行為能力之間的因果路徑。

這三個核心結(jié)構(gòu)和相互的關(guān)系是具有解釋性的，但是核心結(jié)構(gòu)的構(gòu)成則是建立在已有的實證研究基礎(chǔ)上，都具有多個明確的可觀測的危險因素指標。第一個結(jié)構(gòu)是感到缺乏歸屬感。它包含了“孤獨”和“缺乏相互關(guān)懷的關(guān)系”這兩個附屬的子因素。其中“孤獨”包括6個觀測指標：自我報告的孤獨感，聚在一起（pulling　together），關(guān)懷性的書信干預，季節(jié)性變化，有婚姻、孩子和朋友，獨居和少社會支持。“缺乏相互關(guān)懷的關(guān)系”也包括6個觀測指標：社會退縮，居住在單人牢房，家庭暴力，配偶死亡或離婚，兒童虐待，家庭沖突。理論假定缺乏歸屬感是一種連續(xù)變量而非二分變量。最極端的缺乏歸屬感的表現(xiàn)形式會引起最極端的自我攻擊行為，即自殺行為。

理論的第二個結(jié)構(gòu)是感到自己是負擔。包括“覺得自己妨礙別人”和“自我憎恨”這兩個附屬的子因素。其中前者包括6個觀測指標：無家可歸的痛苦，監(jiān)禁的痛苦，失業(yè)的痛苦，身體疾病的痛苦，感到自己是沒有價值、多余的，相信自己是家庭的負擔；后者包括三個觀測指標：低自尊，自責、羞愧，憂慮。個體感知到自己是負擔的程度會隨著時間、關(guān)系的變化而出現(xiàn)連續(xù)的變化，當個體認為自己是其他人的負擔時，他們會因此而憎恨自己，而一旦嚴重程度超過臨界線，則會引起自殺行為。此外，感到缺乏歸屬感和感到自己是負擔是兩個相互獨立又相互關(guān)聯(lián)的結(jié)構(gòu)，共同導致自殺意念的產(chǎn)生（相關(guān)系數(shù)r=0.79，Van　Orden　et　al.，2008）。

該理論認為自殺意念并不足以產(chǎn)生致命的自殺行為，因而提出了第三個結(jié)構(gòu)——獲得自殺能力，由“對死亡的低水平恐懼”和“對身體上的痛苦高水平的忍受力”兩部分構(gòu)成。個體獲得致命的傷害能力，是在長期和反復的接觸身體痛苦或持續(xù)恐懼的經(jīng)歷中，通過適應（自我傷害中的恐懼和痛苦）和不斷抗爭的過程（來克服恐懼和痛苦）的機制來實現(xiàn)的。痛苦和挑釁的經(jīng)歷可以增強適應和抗爭的過程，這些經(jīng)歷包括：兒童虐待、接觸戰(zhàn)爭、沖動和先前的自殺企圖。當個體同時具備自殺意念和自殺能力時會導致致命的自殺行為，因而，限制個體獲得自殺能力的途徑也可以阻止自殺行為，從而降低自殺率。

用于陳述自殺的成因路徑的四個假設(shè)分別是：（1）缺乏歸屬感和感到自己是負擔是最接近也是最能引起被動自殺意念的；（2）如果同時有缺乏歸屬感和感到自己是負擔的心理狀態(tài)，并對這種狀態(tài)感到徹底的絕望，這是引起主動自殺意念最接近最必然的途徑；（3）必須同時具備自殺意念和對死亡的低水平恐懼（獲得自殺能力的第一組成部分），自殺意念才能轉(zhuǎn)換成自殺企圖；（4）致命的（或幾乎致命的）自殺行為更容易在有自殺企圖（感到缺乏歸屬感、感到自己是負擔，并對兩者感到絕望），對自殺的恐懼降低，和對身體上的痛苦忍受力提高的背景下出現(xiàn)。這四個假設(shè)從被動自殺意念、主動自殺意念、自殺企圖到致命的自殺行為，按程度由輕到重的順序依次介紹了自殺行為的成因路徑（如圖2），總之，感到缺乏歸屬感、感到自己是負擔和獲得自殺能力三方面的交互作用共同預測了個體的自殺危機。

H1=假設(shè)1；H2=假設(shè)2；H3=假設(shè)3；H4=假設(shè)4

該理論認為，所有形式的自殺行為背后都有著共同的心理過程，而本理論提到的結(jié)構(gòu)是自殺行為的充分不必要條件，可能有其他途徑也可以引起自殺行為。應用人際關(guān)系理論來評估自殺風險時，需要明確測量病人目前經(jīng)歷的歸屬感缺乏、感到自己是負擔以及獲得致命的自我傷害能力到了什么程度。在預防與治療方面，理論認為缺乏歸屬感和感到自己是負擔是兩個動態(tài)因素，直接或間接對這兩方面進行干預可以在自殺個體中起到良好的效果；而自殺能力的獲得則是相對穩(wěn)定和不易改變的結(jié)構(gòu)，因此理論并沒有嘗試從這個角度對自殺行為進行干預，但限制獲得自殺能力的途徑卻是可以實施的，例如減少兒童虐待、接觸戰(zhàn)爭等經(jīng)歷。

總的來說，人際關(guān)系理論全面綜合了已有的實證研究和關(guān)鍵危險因素。對自殺的原因和過程都有比較好的理解，是對已有的實證過程模型很好的綜合。人際關(guān)系理論與以前理論最大的不同在于單獨研究并強調(diào)了獲得自殺能力這一結(jié)構(gòu)的作用。以前理論更多的在描述自殺意念是如何形成的。同時認為自殺意念只要強烈到超過某一臨界水平，則會發(fā)展成嚴重的自殺行為。而人際關(guān)系理論則認為，沒有自殺能力，自殺意念再強烈也無法造成致命的自殺行為。這一點具有十分重大的現(xiàn)實意義，彌補了以前理論一直存在的一個漏洞。

四、評價與展望