醫療機構醫療保障管理辦法
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醫療機構醫療保障管理辦法范文第1篇
2022年3月1日起具體哪些病需要重復檢查？
1.因病情變化，檢查檢驗結果與患者臨床表現、疾病診斷不符，難以滿足臨床診療需求的；
2.檢查檢驗結果在疾病發展演變過程中變化較快的；
3.檢查檢驗項目對于疾病診療意義重大的（如手術、輸血等重大醫療措施前）；
4.患者處于急診、急救等緊急狀態下的；
5.涉及司法、傷殘及病退等鑒定的；
3.其他情形確需復查的。
政策原文：
醫療機構檢查檢驗結果互認管理辦法
第一章總則
第一條為進一步提高醫療資源利用率，減輕人民群眾就醫負擔，保障醫療質量和安全，根據《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》《中華人民共和國醫師法》《醫療機構管理條例》《醫療保障基金使用監督管理條例》《醫療質量管理辦法》《醫療機構臨床實驗室管理辦法》等有關法律法規規定，制定本辦法。
第二條本辦法所稱檢查結果，是指通過超聲、X線、核磁共振成像、電生理、核醫學等手段對人體進行檢查，所得到的圖像或數據信息；所稱檢驗結果，是指對來自人體的材料進行生物學、微生物學、免疫學、化學、血液免疫學、血液學、生物物理學、細胞學等檢驗，所得到的數據信息。檢查檢驗結果不包括醫師出具的診斷結論。
第三條本辦法適用于各級各類醫療機構。
第四條醫療機構應當按照“以保障質量安全為底線，以質量控制合格為前提，以降低患者負擔為導向，以滿足診療需求為根本，以接診醫師判斷為標準”的原則，開展檢查檢驗結果互認工作。
第二章組織管理
第五條國家衛生健康委負責全國醫療機構檢查檢驗結果互認管理工作。國家醫保局在職責范圍內推進全國醫療機構檢查檢驗結果互認支持工作。各地衛生健康行政部門負責本行政區域內醫療機構檢查檢驗結果互認管理工作。各地醫療保障主管部門在職責范圍內推進本行政區域內醫療機構檢查檢驗結果互認支持工作。國家中醫藥局和軍隊衛生主管部門分別在職責范圍內負責中醫和軍隊醫療機構檢查檢驗結果互認管理工作。
第六條各地衛生健康行政部門應當加強對轄區內醫療機構的組織管理，指導醫療機構及其醫務人員規范開展檢查檢驗結果互認工作，按照全民健康信息平臺建設功能指引要求，加強區域平臺建設，推動轄區醫療機構檢查檢驗結果的互通共享。
第七條各地衛生健康行政部門根據《醫療質量管理辦法》組建或者指定的各級、各專業醫療質量控制組織（以下簡稱質控組織）應當在同級衛生健康行政部門的指導下，制訂完善本級檢查檢驗項目質量評價指標和質量管理要求。各級質控組織應當加強本地區本專業檢查檢驗項目的質量管理，定期規范開展質量評價工作，推動本地區醫療機構提升檢查檢驗質量。
第八條醫療機構應當按照醫院信息化建設標準與規范要求，加強以電子病歷為核心的醫院信息平臺建設。建立健全本機構內的互認工作管理制度，加強人員培訓，規范工作流程，為有關醫務人員開展互認工作提供必要的設備設施及保障措施。
第九條醫聯體牽頭醫院應當推進醫聯體內數據信息的互聯互通，加強檢查檢驗的質量控制，提升檢查檢驗的同質化水平，實現檢查檢驗結果的互認共享。
第十條醫務人員應當遵守行業規范，恪守醫德，合理診療，努力提高專業水平和服務質量，對符合條件的檢查檢驗結果能認盡認。
第三章互認規則
第十一條擬開展互認工作的檢查檢驗項目應當具備較好的穩定性，具有統一的技術標準，便于開展質量評價。
第十二條滿足國家級質量評價指標，并參加國家級質量評價合格的檢查檢驗項目，互認范圍為全國。滿足地方質量評價指標，并參加地方質控組織質量評價合格的檢查檢驗項目，互認范圍為該質控組織所對應的地區。不同地區通過簽署協議，共同開展檢查檢驗互認工作的，應當由有關地區衛生健康行政部門共同組建或者指定質控組織開展相關工作。參加相關質量評價并合格的，互認范圍為協議地區。
第十三條醫療機構檢查檢驗結果互認標志統一為HR。檢查檢驗項目參加各級質控組織開展的質量評價并合格的，醫療機構應當標注其相應的互認范圍+互認標識。如：“全國HR”“京津冀HR”“北京市西城區HR”等。未按要求參加質量評價或質量評價不合格的檢查檢驗項目，不得標注。
第十四條省級衛生健康行政部門應當指導轄區醫療機構統一檢查檢驗結果報告單樣式，對于檢驗結果應當注明所使用的檢測方法及參考區間。鼓勵醫療機構將在同一區域范圍內互認的檢查檢驗結果在一份報告單中出具，并在報告單上統一標注相應互認區域范圍和互認標識。
第十五條各地衛生健康行政部門應當指導同級質控組織定期梳理轄區醫療機構互認項目清單，并按有關規定加強公示公開，便于醫療機構和社會公眾查詢了解。
第十六條醫療機構及其醫務人員應當在不影響疾病診療的前提下，對標有全國或本機構所在地區互認標識的檢查檢驗結果予以互認。鼓勵醫務人員結合臨床實際，在不影響疾病診療的前提下，對其他檢查檢驗結果予以互認。
第十七條對于患者提供的已有檢查檢驗結果符合互認條件、滿足診療需要的，醫療機構及其醫務人員不得重復進行檢查檢驗。
第十八條醫務人員應當根據患者病情開具檢查檢驗醫囑。對于符合互認條件的檢查檢驗項目，不得以與其他項目打包等形式再次收取相關費用。
第十九條出現以下情況，醫療機構及其醫務人員可以對相關項目進行重新檢查：
（一）因病情變化，檢查檢驗結果與患者臨床表現、疾病診斷不符，難以滿足臨床診療需求的；
（二）檢查檢驗結果在疾病發展演變過程中變化較快的；
（三）檢查檢驗項目對于疾病診療意義重大的（如手術、輸血等重大醫療措施前）；
（四）患者處于急診、急救等緊急狀態下的；
（五）涉及司法、傷殘及病退等鑒定的；
（六）其他情形確需復查的。
第二十條有條件的醫療機構可以開設檢查檢驗門診，由醫學影像和放射治療專業或醫學檢驗、病理專業執業醫師出診，獨立提供疾病診斷報告服務。
第二十一條醫療機構及其醫務人員應當加強醫患溝通，對于檢查檢驗項目未予互認的，應當做好解釋說明，充分告知復檢的目的及必要性等。
第四章質量控制
第二十二條醫療機構開展檢查檢驗所使用的儀器設備、試劑耗材等應當符合有關要求，并按規定對儀器設備進行檢定、檢測、校準、穩定性測量和保養。
第二十三條醫療機構應當加強檢查檢驗科室的質量管理，建立健全質量管理體系，并將質量管理情況作為科室負責人綜合目標考核的重要指標。
第二十四條醫療機構應當規范開展室內質量控制，并按照有關要求向衛生健康行政部門或者質控組織及時、準確報送本機構室內質量控制情況等相關質量安全信息。
第二十五條醫療機構應當按照有關規定參加質控組織開展的質量評價。已標注互認標識的檢查檢驗項目參加相應質量評價的頻次不得少于半年一次。
第二十六條各地衛生健康行政部門及其委托的質控組織應當按照有關規定，定期對轄區醫療機構的檢查檢驗質量情況進行抽查。抽查工作應當以“雙隨機一公開”的方式組織開展。
第五章支持保障
第二十七條各地衛生健康行政部門應當加強轄區檢查檢驗能力建設，定期組織開展人員培訓、現場檢查、結果監控等工作。
第二十八條
（一）檢查檢驗結果即可滿足診療需要的，醫療機構按門（急）診診查收取相應的診查費，不額外收費。
（二）檢查檢驗結果符合互認要求，但確需相應檢查檢驗科室共同參與方可完成檢查檢驗結果互認工作的，可在收取診查費的基礎上參照本院執行的價格政策加收院內會診費用。
（三）檢查檢驗結果符合互認條件，但屬于本辦法第十九條所規定情形，無法起到輔助診斷作用，確需重新檢查的，收取實際發生的醫療服務費用。
第二十九條各級醫療保障部門應當積極推進支付方式改革，引導醫療機構主動控制成本，加強醫療服務行為的縱向分析與橫向比較，強化醫保基金使用績效評價與考核機制。同時，合理確定醫保基金預算總額，不因檢查檢驗結果互認調減區域總額預算和單個醫療機構預算總額。
第三十條有條件的醫療機構可以將醫務人員開展檢查檢驗結果互認工作的情況納入本機構績效分配考核機制。
第三十一條鼓勵各級醫療保障經辦機構將醫療機構開展檢查檢驗結果互認工作的情況作為醫保定點機構評定標準。
第六章監督管理
第三十二條各地衛生健康行政部門有權通過查閱、記錄等方式對轄區內醫療機構開展互認工作的情況進行監督檢查，醫療機構不得拒絕、阻礙或者隱瞞有關情況。
第三十三條各地衛生健康行政部門應當定期開展工作考核，對于違反有關規定的醫療機構及其醫務人員依法依規追究相關責任。
第三十四條各地衛生健康行政部門應當充分運用信息化手段，對醫療機構檢查檢驗結果互認和資料共享情況進行實時監測，對問題突出的醫療機構提出改進要求。
第三十五條對于因檢查檢驗結果互認而產生糾紛的，各責任主體依法依規承擔相應責任。
第三十六條偽造、變造、隱匿、涂改檢查檢驗結果造成不良后果的，由違規主體依法依規承擔相應責任。
第七章附則
第三十七條本辦法由國家衛生健康委會同國家醫保局負責解釋。
第三十八條各省級衛生健康行政部門應當根據本辦法，結合當地實際情況制定具體實施方案。鼓勵有條件的地區，聯合制定實施方案，推進檢查檢驗結果跨省份互認。
第三十九條本辦法自2022年3月1日起施行。
醫療機構醫療保障管理辦法范文第2篇
――2004年，揚中市在江蘇省委、省政府提出了為農村辦好“五件實事”之一的推行農村合作醫療保險的工作要求下，廣泛聽取社會各界意見，出臺了《揚中市新型農村合作醫療制度管理辦法及其補充規定》，將全市農村居民、學生、外來務工農民等統一納入到新型農村合作醫療的范疇。
――2007年，揚中市出臺了《揚中市城鎮居民基本醫療保險管理辦法》，將未參加職工基本醫療保險、住院醫療保險、新農合的城鎮居民納入醫保范疇。
――2009年，揚中市通過統一政策制度，統一保障待遇，率先將新農合與城保進行了無縫對接，并軌運行，打破了城鄉二元分割的保障模式，讓廣大城鄉居民都享受到了同等醫保待遇。這一創新舉措在當時完全走在了全省乃至全國的前列。
――2012年，揚中市又將新生兒納入居民醫保的參保范圍，在家長自愿的原則下，打破參保時間限制，采取“即生即保即享受待遇”，讓新生兒自出生之日起即能享受到醫保待遇。
到2015年，我市參保居民為175625人，其中居民參保142078人，學生參保33547人，在校大學生全部納入了居民醫療保險，參保率達99.6%，基本實現了全民參保。
從破冰試水到穩步推進，我市居民保險工作走過10余年歷程，已然成為全民醫療保障體系的一個重要組成部分。
一、加大財政投入，提高醫保待遇
提高醫保待遇，加大財政投入歷來是揚中市委、市政府調整政策的主線，揚中市每年都會根據基金的運營情況及疾病譜的變化，增加財政投入，適當提高報銷待遇。
2004年我市財政投入179.61萬元，2015年揚中財政補助達到5934.23萬元。十年間，財政強有力的投入是我市居民醫保持續發展的不懈動力。2004年，我市新農合個人繳費50元，財政補助只有每人20元。2015我市居民醫保個人繳費200元，財政補助已達到了430元。
在提高報銷待遇方面，“一降一升一并”是對十年來揚中市醫保政策發展歷程的最好概括：“一降”指我市住院報銷起付線由1000元降至500元（社區醫療機構300元，揚中以外醫療機構1000元）；“一升”指報銷最低檔封頂線由2萬元提高到8萬元，最高檔封頂線由3萬元提高到12萬元；“一并”指合并低費用段報銷比例，將原來的“0-3000元補償30%、3001-5000元補償40%、5001-10000元補償45%、10001-15000元補償50%、15001-20000元補償55%、20001-25000元補償60%、25001-30000元補償65%”整合并軌為“0-10000元補償60%、10001-50000元補償65%、50001-120000元補償70%”。
不僅如此，揚中市醫保中心還不斷擴大補償范圍，實行一系列減負措施。2007年，在堅持住院補償為主的前提下，將小額門診醫療費用納入補償范圍；2008年，將病床費結算標準由每天17元提高至30元，提高藥品報銷比例；2009年，將 17種慢性病門診治療費用視作住院予以報銷；2010年將參保人員住院期間發生的特殊檢查費用納入可結算醫療費用范圍；2011年將患白血病、先天性心臟病參保學生納入醫療救助范圍； 2012年將孕產婦住院分娩納入報銷范圍； 2013年我市居民醫療保障待遇又有了“大手筆”：一方面是提高居民醫保年度可結算費用封頂線，另一方面是提高居民醫保鄉鎮衛生院住院報銷比例。按照“基層首診，逐級轉診，建立分級醫療制度”的要求，將在我市鄉鎮衛生院（含社區衛生服務中心）住院治療的居民醫保參保人員起付線以上的醫療費用由原來補償70--80%提高到85%，比在市級醫院就醫平均多補償20多個百分點。
2014、15年我市居民保險政策大體上保持了穩定，增設了特殊藥品的報銷政策，將用于治療慢性髓性白血病的格列衛、達希納、伊馬替尼，治療胃腸間質瘤的格列衛，治療腫瘤的赫賽汀納入居民醫療保險報銷75%。并實施了居民大病保險，這兩項政策的實施，切實減輕了參保人員大病醫療費用的負擔，有效緩解大病患者因病致貧、因病返貧的問題。
二、多渠道擴大參保面
在揚中市，在校學生、在園幼兒能不能參加醫療保險，一直是家長們普遍關心的問題。2004年8月，揚中市出臺《揚中市新型農村合作醫療保險管理辦法補充規定》，將學生兒童納入了保障范圍。
從2004年至2015年，我市四次提高學生醫保的個人繳費標準，財政補助也一漲再漲，從最初每人每年籌資標準65元，其中個人繳費45元，政府補助20元，提高到現在的每人每年籌資標準630元，其中個人繳費200元，政府補助430元。
在校學生、在園幼兒每年度符合規定的可結算醫療費用最高限額為12萬元，門診醫療費用對半補償，住院醫療費用補償最高可補償90%。到目前為止，揚中市本地學生初步實現人人享有基本醫療保障。
揚中市對于新生兒，自出生15個工作日內，家長可憑醫學出生證明，為新生兒參加居民醫保，自出生之日起的藥費可納入補償范圍。
廣大的外來務工人員。這一群體往往因為一紙戶籍的限制，難以享受到跟本地人同等的醫療保障、子女就學等同城待遇。揚中市目前共有流動性人口5萬余人，外來務工人員的醫療保障問題一直是市委、市政府牽掛、關心的事，在本市居民初步實現“人人享有基本醫療保障”目標后，在市委、市政府的支持及推動下，揚中市醫保中心不斷加大擴面力度，讓越來越多的在揚務工人員及其子女加入到居民醫保的隊伍中來，與本地市民一樣享受“同城待遇”。
三、建立多層次醫療保障
2005年，我市在實施城鎮職工基本醫療保險、住院醫療保險、合作醫療保險的基礎上，建立了醫療救助制度，構筑起多層次醫療保障體系中的最后一道保護屏障。
經過多年的運作，目前，揚中市醫療救助由市財政按人均6元標準撥款設立專項基金，全年實際籌集基金198萬元。救助內容包括兩大項：一是由財政扶持特困人員參加居民基本醫療保險；二是特困人員在獲得常規保障待遇的基礎上，享受醫療救助待遇。
從2004年以來的10年里，我市財政累計投入429萬元，扶持53042人次參保；累計投入889萬元設立醫療救助專項基金，8869人次獲得了866.58萬元的醫療救助。
“專款專用，應享盡享”是揚中市醫療救助的最大特點。為避免“窮人繳錢、富人看病”現象的發生，揚中市醫保中心每年都會聯合村（社區）對大額費用患者經濟承受能力等基本情況進行嚴格認證，將個人自付金額雖然較多，但家庭條件優越的人員排除在救助范圍之外。
以2014年為例，全市救助職工醫保66人，居民醫保153人，這219名患者醫療費用在得到常規報銷的基礎上，每人還額外得到了2000-10000元不等的醫療救助。
醫療保險的目標是讓更多的人享有更高層次保障。2013年我市還進一步擴大了殘疾人醫保報銷康復項目。 新增六類殘疾人員康復項目輔助器具納入醫保報銷范疇，由醫保基金按一定比例“買單”。據測算，這次“擴容”將會給全市200余名符合條件的人員帶來福音。
四、加強監管，規范醫療服務行為
十年來，居民醫保基金的發展，一方面是揚中市醫療保險制度體系和各項政策措施不斷健全完善，保障范圍已覆蓋全民，待遇水平不斷提高，網上結算快捷方便，減輕了百姓看病就醫負擔。另一方面，在方便就醫的同時，一些參保人員、定點醫院，違反醫保規定，過度檢查治療、使用貴重藥品，既加重了醫保基金的支付壓力，又加重了參保人員的個人負擔。
為進一步規范基本醫療保險就醫診療行為，管好用好醫保基金，維護好廣大參保群眾的醫保權益，市揚中市醫療保險管理中心通過與定點醫療機構簽訂服務協議，加強了對這些機構的服務管理和監督。為了確保參保人員發生的醫療費支出真實、合理，對參保住院人員進行不定期抽查，并派醫療專家審核病歷記載的病史，判斷病人是否達到了住院指標。對參保人員在醫院發生的特檢項目設立了考核標準，對達不到考核標準的費用由醫院承擔。建立定點醫療機構檢查考核機制，嚴格履行定點醫療服務協議，對違約、違規行為嚴肅處理，對增加病人負擔，不合理的醫療行為加大處罰力度。對醫療違規行為多發的環節，采取突擊檢查 、重點核查、定期考核和費用撥付相結合；媒體報道與群眾監督、公開公示等方法，對查處的醫療違規行為嚴肅處理，引導定點醫療機構自覺規范醫療服務行為。
第二是制定科學合理的醫保結算方案。今年，我們根據基金收入情況，實行總量控制，采取總額預算與均次考核相結合的辦法，將全年指標分解落實到各醫院，采取節余獎勵超支扣減的辦法，鼓勵各醫院強化管理，共同使用好有限的醫保基金。
第三是加強轉外就醫管理。我市2014年為了進一步規范基本醫療保險參保人員外地就診管理，制定了《揚中市基本醫療保險外地就診管理辦法》，使轉外就醫制度化。
五、加大宣傳力度，增大影響力
宣傳工作是我市居民醫保工作的重要環節，我們一直秉承“宣傳出效益”的方針，在實際工作開展中，注重從多方面、多層次做好宣傳工作。定期對外公布居民醫療保險基金運行情況，并多次對享受過費用補償的人員進行采訪和報道，使參保居民能切實感受到居民醫保政策帶來的看得見、摸得著的實惠，從而積極主動的參加和支持居民醫保。同時，在每年收繳保費期間，發放《告居民書》，以問答的方式，詳細解讀當年的居民醫保政策，并通過廣播、電視、報紙等途徑，解答熱點問題，使參保居民對政策能做到心中有數。
六、創新繳費結算方式，保證基金安全
2010年7月起，我市居民醫療保險第二代身份證結算系統正式啟用，參保居民在本市和鎮江五家特約醫院看病，憑第二代身份證可以現看現報。2011年我市與農村商業銀行合作，開發了銀行繳費系統，續保人員可在規定時間內憑二代身份證、居民保險參保證在我市農村商業銀行19家網點繳納保費，基金及時到帳，減少了社區和村干部的工作量，保證了基金的安全性和信息的準確性，同時，也方便了參保居民繳費，也在一定程度上促進了參保人員主動繳費的意識。2015年隨著全市金保工程的實施，全市所有參保人員辦理了統一的社會保障卡。
七、與商保公司共擔風險
創新居民基本醫療保險與商業保險機構合的經辦的模式，以期能達到風險共擔、費用共管、運營雙營的目標。目前，揚中市已在居民基本醫療保險中的學生保險、意外傷害保險等領域與商業保險公司展開合作，并取得了較好的成效，積累了合作經驗。2014年又將城鄉居民大病保險向商保公司進行再保險，發揮其專業醫療監管的優勢，分擔醫保基金超支的風險。
在我市醫保中心，有句人人熟知的“工作標準”：要看群眾高興不高興，答應不答應，滿意不滿意。醫保上下嚴格按照這樣的高標準，開展“對黨負責，讓人民滿意”的高效優質服務，讓老百姓真正感受到人性化服務和文明服務的無處不在。
醫療機構醫療保障管理辦法范文第3篇
（一）加快推進基本醫療保障制度建設，將全體城鄉居民納入基本醫療保障制度，逐步提高基本醫療保障水平，是深化醫藥衛生體制改革的重要內容。按照以收定支、收支平衡、略有結余的原則，管好、用好基本醫療保險基金，對保障參保人員的基本醫療權益，減輕人民群眾醫藥費用負擔有著十分重要的現實意義。各級各有關部門要提高認識，不斷完善政策，創新管理機制，強化基金管理，增強基金的共濟和保障能力，提高基金使用效率。
二、增強基本醫療保險基金共濟和保障能力
（二）加大基本醫療保險擴面和基金征繳力度。各地要按照3年內基本醫療保險參保率達到90%以上的目標，進一步加大城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民基本醫療保險的擴面力度。要切實按照人力資源社會保障部、財政部等部門《關于妥善解決關閉破產國有企業退休人員等醫療保障有關問題的通知》（人社部發〔2009〕52號）的要求，通過破產企業財產變現、未列入破產財產的土地出讓所得、財政補助、醫療保險統籌基金結余調劑等多渠道籌資，妥善解決關閉破產國有企業退休人員參加城鎮職工基本醫療保險問題。同時，各地要統籌解決包括關閉破產集體企業退休人員和困難企業職工等在內的其他各類城鎮人員的醫療保障問題。進一步加大基本醫療保險基金的征繳和稽核力度，確保基本醫療保險基金應收盡收。
（三）逐步提高基本醫療保險保障水平，減輕參保人員的個人負擔。各地要在精心測算的基礎上，適當提高政策內住院醫療費用的報銷水平，逐步提高統籌基金最高支付限額，規范門診大病管理。鼓勵各地積極開展城鎮居民基本醫療保險門診醫療費用統籌，擴大城鎮居民基本醫療保險受益范圍。有條件的統籌地區可以探索調整城鎮職工基本醫療保險個人賬戶使用辦法，試行城鎮職工基本醫療保險門診醫療費用統籌，逐步擴大和提高門診費用的報銷范圍和比例，提高個人賬戶基金的使用效率。
（四）提高基本醫療保險統籌層次。各地要根據本地實際情況，加快推進提高基本醫療保險統籌層次工作，到2011年基本實現市（地）級統籌。實現市（地）級基金統收統支確有困難的地區，可以先建立市（地）級基金風險調劑制度，再逐步過渡。具備條件的地區，可以探索實行省級統籌。
三、強化基本醫療保險基金管理
（五）進一步加強基本醫療保險基金收支預算管理。統籌地區要認真執行社會保險基金財務制度，按年度編制基本醫療保險基金收支預算。編制基金收入預算應綜合考慮當地經濟發展水平、職工工資收入水平、醫療保險覆蓋面、醫療保險籌資比例等因素；編制基金支出預算應綜合考慮當地參保人員年齡結構、疾病譜、醫療費用增長、醫療保險受益面、保障水平和基金結余情況等因素。
（六）做好基本醫療保險基金會計核算和統計分析工作。各地要認真落實社會保險基金會計制度，加強基本醫療保險基金會計核算工作。醫療保險經辦機構要單獨建立一次性預繳基本醫療保險費統計臺賬，加強對一次性預繳基本醫療保險費的統計分析和管理。
（七）建立基本醫療保險基金運行情況分析和風險預警制度。各地要利用醫療保險信息系統，構建基本醫療保險基金運行分析和風險預警系統，將統籌基金累計結余作為基本醫療保險基金風險預警監測的關鍵性指標，加強對基本醫療保險基金運行情況的分析。除一次性預繳基本醫療保險費外，統籌地區城鎮職工基本醫療保險統籌基金累計結余原則上應控制在6-9個月平均支付水平。城鎮職工基本醫療保險統籌基金累計結余超過15個月平均支付水平的，為結余過多狀態，累計結余低于3個月平均支付水平的，為結余不足狀態。城鎮居民基本醫療保險的基金風險預警指標，各地可根據當地實際具體確定。
（八）妥善解決統籌基金結余過多和當期收不抵支問題。統籌地區因職工工資水平增長等因素，統籌基金收入增幅明顯高于支出增幅，連續2年處于結余過多狀態的，可階段性降低基本醫療保險籌資比例或適當提高參保人員醫療保險待遇水平。統籌基金出現當期收不抵支的統籌地區，要認真查找超支原因，通過改進結算方式、加強支出管理等途徑，控制費用支出增長。統籌基金累計結余不足、難以保證當期支付的統籌地區，可通過臨時借款保證當期支付，并及時研究調整籌資或待遇政策。各統籌地區應根據上述原則制訂相應的基金告警預案，并報省級人力資源社會保障（勞動保障）、財政部門備案。統籌地區啟動預案響應和費率調整等政策變化，應報省級人民政府批準。重大政策調整省級人民政府應報人力資源社會保障部、財政部備案。
（九）強化基本醫療保險基金監管。完善基本醫療保險基金管理內控制度，形成部門之間、崗位之間和業務之間相互制衡、相互監督的內控機制。加強行政監管，建立基本醫療保險基金欺詐防范機制，杜絕騙保等欺詐行為的發生。建立和完善基本醫療保險基金內部審計制度，及時整改審計發現的問題。定期向社會公布基本醫療保險基金收支情況和參保人員醫療保險待遇的享受情況，接受社會各界的監督。
四、加強基本醫療保險支付管理
（十）加大醫療保險對醫療服務行為的監控力度。各地要把相關部門制定的出入院標準、臨床診療規范、臨床用藥指南和處方管理辦法等納入協議管理的范圍，建立和完善對定點醫療機構服務質量的考核評價體系。要不斷完善醫療保險信息系統，逐步實現對醫療服務行為的全程實時監控，加強對重點醫療服務項目和重點藥品使用情況的監測,減少不合理醫療費用的發生，防范醫療欺詐行為。
醫療機構醫療保障管理辦法范文第4篇
為進一步加強衛生民生工程項目資金管理，提高財政資金使用效益，根據安徽省民生工程協調小組辦公室《關于印發2013年33項民生工程實施辦法的通知》（民生辦[2013]1號）、《關于印發安徽省新型農村合作醫療等5個衛生民生工程項目資金績效辦法的通知》（財社〔2013〕222號）等規定，市衛生局、財政局制定了《合肥市新型農村合作醫療項目資金績效考評暫行辦法》及《合肥市新型農村合作醫療項目資金績效考評暫行辦法》中新農合資金籌集、使用、管理，政策落實及發揮效益，對各級財政補助資金、個人繳費資金及其他來源的新農合資金進行中期考評，自評情況分三項，自評得分100分，詳細考評如下。
一、合作醫療項目管理績效自評情況
1、項目具體制度建設情況，按照省辦《合作醫療實施方案》文件，及時制定了我縣城鄉居民合作醫療《實施方案》，《合作醫療基金管理辦法》。
2、機構人員配置及經費保障情況
我縣專門成立**縣城鄉居民合作醫療了監督委員會和管理委員會，并成立了**縣城鄉居民合作醫療管理中心，隸屬縣衛生局管理，專門負責全縣城鄉居民合作醫療工作，且每個鄉鎮下設合作醫療管理辦公室，從鄉鎮現有人員編制中配備一至2名專職人員從事合作醫療工作，確保專人負責。
3、信息系統按照省統一標準建設，運行平穩，縣里根據實際情況配備了監管設施車輛，各定點醫療機構與信息系統實現了無縫對接，即時結報補償款。
4、就診IC卡以戶為單位,全部發放到戶191432戶發放IC卡194721張。
5、一是通過傳媒宣傳報道，二是利用一封信、宣傳畫、鄉村標語等多種形式，三是各鄉鎮設置了合作醫療服務窗口，向每一位咨詢農民宣傳、解釋《合作醫療實施方案》和各項管理規定，認真解答參合農民提出的各種問題，讓參合農民轉變觀念，積極支持合作醫療工作。
二、資金籌集到位
1、縣級配套資金到位率
2013年度我縣城鄉居民合作醫療縣級應配套資金為974.2萬元，實際到位縣級配套資金974.3萬元，配套資金到位率100%。
2、縣級配套資金到位及時率
我縣縣級配套資金于2013年3月底之前到位，到位及時率為100%。
3、年度個人繳費到位情況
2013年，我縣參合人口為649490人，應自籌個人繳費38969400元，實際個人繳費到位38969420元，年度個人繳費到位率100%。
4、醫療救助配套資金到位情況
2013年我縣醫療救助參合人數49995人，參合資金應為 2999700元，實際到位醫療救助參合資金為2999700元，醫療救助配套資金與個人繳費資金同時繳入新型農村合作醫療財政專戶，資金到位率100%；另外兒童白血病、先天性心臟病醫療救助民政部門20%配套及時撥付到位，到位率為100%。
5、申報上級補助資金情況
我縣上級財政補助資金申報及時，不存在虛報地方補助資金的任何行為。
6、是否專戶管理及專款專用
我縣城鄉居民合作醫療資金實行財政專戶管理，專款專用，無支出戶，銀行賬戶設置在國有商業銀行，實行收支兩條線，當年籌資款項由鄉鎮經辦機構直接匯入財政專戶，統籌基金支出全部由財政專戶統一支付，資金實行封閉式管理。
7、為逐步探索參合居民重大疾病救治、支付方式改革及提高醫療保障水平的有效途徑，根據省衛生廳《關于開展新農合住院按病種付費試點的指導意見》（皖衛農〔2010〕50號）的要求，制定了《**縣合作醫療擴大按病種付費試點工作實施方案（試行）》，在縣級先行開展按病種付費試點的基礎上,確定擴大將乳腺癌等 36組疾病按級別分類別列入縣內定點醫療機構按病種付費并提高醫療保障水平擴大試點范圍。
8、會計核算情況
我縣城鄉居民合作醫療基金賬務處理規范，經辦機構與財政部門、銀行按月對帳，賬賬相符，且風險基金按規定提取。
9、是否存在違規使用資金現象
我縣城鄉居民合作醫療資金不存在截留、挪用、套取、貪污、造假帳、假憑證、平衡預算和工作經費等任何行為。
10、新農合資金使用進度
到2013年12月底，全縣城鄉居民合作醫療補償金額為23548.02萬元，資金使用率達106.6%。
三、項目效益績效
1、參合群眾滿意度：通過問卷調查，對我縣的合作醫療補償制度滿意度較高。
2、我縣信息系統實現了住院實時監審、參合查詢、出院補償等基本功能，省市縣全部定點醫療機構實施即時結報。
3、住院受益率情況：我縣住院受益率7.9%在全省平均值設定范圍內。
4、住院補償比：2013年度全年住院補償比為57.7%。
5、縣級醫院住院可報費用占總費用比例為91.2%，大于85%。
6、2013年門診受益率介于80-160%以內，我縣補償人次為1004555人，比率為154%。
7、2013年根據年度報表我縣鄉村門診報銷比例為51.9%。
8 、為規范我縣慢性病的認定和報銷流程制定了慢性病管理辦法，成立了慢性病專家委員會。制定了《**縣城鄉居民合作醫療慢性病管理辦法〉〈**縣城鄉居民合作醫療慢性病鑒定標準》的實施辦法，2013年度慢性病補償13404人次，補償金額為815.47萬元。
2014年度上半年**縣城鄉居民合作醫療項目
績效評價自評總結
為進一步加強衛生民生工程項目資金管理，提高財政資金使用效益，根據《合肥市新型農村合作醫療項目資金績效考評暫行辦法》中新農合資金籌集、使用、管理，政策落實及發揮效益，對各級財政補助資金、個人繳費資金及其他來源的新農合資金進行中期考評，自評情況分三項，自評得分100分，詳細考評如下。
一、合作醫療項目管理績效自評情況
1、項目具體制度建設情況，按照省辦《合作醫療實施方案》文件，及時制定了我縣城鄉居民合作醫療《實施方案》，《合作醫療基金管理辦法》。
2、機構人員配置及經費保障情況
我縣專門成立**縣城鄉居民合作醫療了監督委員會和管理委員會，并成立了**縣城鄉居民合作醫療管理中心，隸屬縣衛生局管理，專門負責全縣城鄉居民合作醫療工作，且每個鄉鎮下設合作醫療管理辦公室，從鄉鎮現有人員編制中配備一至2名專職人員從事合作醫療工作，確保專人負責。
3、信息系統按照省統一標準建設，運行平穩，縣里根據實際情況配備了監管設施車輛，各定點醫療機構與信息系統實現了無縫對接，即時結報補償款。
4、我縣于2014年2月1日，啟用身份證就醫，已全面普及。
5、根據問卷調查得分分析，我縣新農合政策的宣傳已普及到家家戶戶，群眾對政策的了解程度較高。
二、資金籌集到位
1、縣級配套資金到位率
2014年度我縣城鄉居民合作醫療縣級應配套資金為976.2萬元，實際到位縣級配套資金980萬元，配套資金到位率100%。
2、縣級配套資金到位及時率
我縣縣級配套資金于2014年3月底之前到位，到位及時率為100%。
3、年度個人繳費到位情況
2014年，我縣參合人口為650850人，應自籌個人繳費45559500元，實際個人繳費到位45559500元，年度個人繳費到位率100%。
4、醫療救助配套資金到位情況
2014年我縣醫療救助參合人數49168人，參合資金應為 3441760元，實際到位醫療救助參合資金為3441760元，醫療救助配套資金與個人繳費資金同時繳入新型農村合作醫療財政專戶，資金到位率100%；另外兒童白血病、先天性心臟病醫療救助民政部門及時撥付到位，到位率為100%。
5、申報上級補助資金情況
我縣上級財政補助資金申報及時，不存在虛報地方補助資金的任何行為。
6、是否專戶管理及專款專用
我縣城鄉居民合作醫療資金實行財政專戶管理，專款專用，無支出戶，銀行賬戶設置在國有商業銀行，實行收支兩條線，當年籌資款項由鄉鎮經辦機構直接匯入財政專戶，統籌基金支出全部由財政專戶統一支付，資金實行封閉式管理。
7、為逐步探索參合居民重大疾病救治、支付方式改革及提高醫療保障水平的有效途徑我縣，制定了《**縣合作醫療擴大按病種付費試點工作實施方案（試行）》，在縣級先行開展按病種付費試點的基礎上,確定擴大將乳腺癌等 36組疾病通過提高病種比例的方式按級別分類別列入縣內定點醫療機構按病種付費試點范圍。
8、會計核算情況
我縣城鄉居民合作醫療基金賬務處理規范，經辦機構與財政部門、銀行按月對帳，賬賬相符，且風險基金按規定提取。
9、是否存在違規使用資金現象
我縣城鄉居民合作醫療資金不存在截留、挪用、套取、貪污、造假帳、假憑證、平衡預算和工作經費等任何行為。
10、新農合資金使用進度
到2014年6月底，全縣城鄉居民合作醫療補償金額為133438.1萬元，資金使用率達53%。
三、項目效益績效
1、參合群眾滿意度：通過問卷調查，對我縣的合作醫療補償制度滿意度較高。
2、我縣信息系統實現了住院實時監審、參合查詢、出院補償等基本功能，省市縣全部定點醫療機構實施即時結報。
3、住院受益率情況：我縣上半年住院受益率6%在全省平均值設定范圍內。
4、住院補償比：2014年度上半年住院補償比為57.%。
5、縣級醫院住院可報費用占總費用比例為90.5%，大于85%。
6、2014年門診受益率介于80-160%以內，我縣上半年補償人次為511717人，比率為51.57%。
7、2014年根據年度上半年報表我縣鄉村門診報銷比例為51.57%。
8 、為規范我縣慢性病的認定和報銷流程制定了慢性病管理辦法，成立了慢性病專家委員會。制定了《**縣城鄉居民合作醫療慢性病管理辦法〉〈**縣城鄉居民合作醫療慢性病鑒定標準》的實施辦法，2014年上半年慢性病補償11156人次，補償金額為712.53萬元。
2014年度**縣城鄉居民合作醫療大病保險
績效評價自評總結
為進一步加強衛生民生工程項目資金管理，提高財政資金使用效益，根據《合肥市新型農村合作醫療項目資金績效考評暫行辦法》中大病保險進行中期考評，從制度建設、管理規范、信息資料三項考評，自評得分100分，詳細考評如下。
一、 制度建設情況
我縣制定了大病保險實施辦法，制定了招標內容，進行
了招標管理，于6月份招標確定了中國人保財險為新農合大病保險承辦機構，簽訂了合同明確了雙方工作職責。
二、 管理規范
我縣于7月份與中國人保財險為新農合大病保險承辦機
構簽訂了合同明確了雙方工作職責。確定籌資額15元/每人。目前中國人保財險為新農合大病保險經辦人員辦公地點設在新農合辦公區域內，人員已經在崗，且信息系統已經開始結報。
三、 信息資料
我縣已經向保險公司提供了參合信息，信息系統可以自
動結算大病保險，大病保險材料已經有保險公司報送了。
醫療機構醫療保障管理辦法范文第5篇
［關鍵詞］城鎮居民；醫療保障；構建；路徑
Abstract:Theestablishmentoftheurbanresident’smedicalsecuritysystemisanimportantmeasuretoachieveuniversalhealthinsuranceandsocietyharmonization.Takingthebackgroundoftheurbanresidents’medicalsecuritysystemastheentrypoint,andonthebasisofsurveyingandanalyzingthecurrentproblems,theauthorputsforwardtheroutechoiceinconstructingandperfectingurbanresidents’medicalsecuritysysteminthenewperiod.
Keywords:urbanresident;medicalsecurity;construction;route
一、建立城鎮居民醫療保障體系的背景分析
“看病難，看病貴”是當今最受關注，也是最棘手、最難以解決的社會問題之一，牽涉多個領域，構成因素糾葛復雜。雖然對其改革路向眾說紛紜，但一致的觀點認為，醫療保障體系是解決此問題的關鍵所在，形成一個覆蓋面廣的醫療保障體系是解開看病貴難題的第一把鑰匙。
經過長期的探索，我國的醫療保障制度改革已經取得了很大的成績。目前我國城鎮職工醫療保險覆蓋范圍已從城鎮機關、企事業單位的職工及退休人員逐步擴展到非公有制經濟從業人員、城鎮靈活就業人員、農村進城務工人員。截至2007年底，全國參加城鎮職工基本醫療保險人數為17983萬人，其中參保農民工人數為3131萬人①。一個適應社會主義市場經濟的城鎮職工醫療保險制度已初步建立，在提高醫療保障能力和職工的健康水平方面發揮了積極的作用。隨著各項工作的扎實推進，新型農村合作醫療也取得了顯著的成績，制度框架及運行機制已基本形成。截至2007年底，全國開展新農合的縣（市、區）達到2448個，占全國總縣（市、區）的85.53%，參加合作醫療人口7.3億，占全國農業人口的85.7%。新型農村合作醫療基金支出總額為220億元，累計受益2.6億人次②。新型農村合作醫療的開展在很大程度上緩解了農民看病難、看病貴的問題，避免了“小病扛，大病拖”現象的發生，對統籌城鄉發展、促進農村穩定、保障廣大農民權益起到了重要的作用。
從總體來講，隨著市場經濟體制改革的深化和人民收入水平的提高，城鎮職工醫療保險制度已經日臻完善，新型農村合作醫療制度也順利實施。但是也應該看到，包括中小學生在內的城鎮其他非從業居民尚未被納入社會醫療保險范圍。隨著社會轉型的日益加快、疾病風險的困擾和經濟體制改革過程帶來的分配不均等，廣大城鎮居民對醫療保障的需求越來越迫切。在此背景下，2007年國務院專門頒布了《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發[2007]20號），就開展試點的目標、任務、基本原則、主要政策及組織實施辦法作出了具體的規定。截至2007年底，我國共有城鎮人口5.94億，占全國總人口的44.9%，其中就業人口2.94億，非就業人口3億。城鎮已參加基本醫療保險的約2.21億人（其中參加城鎮居民醫療保險的有4068萬人），占全體城鎮人口的37%，比上年增加6319萬人①。盡管取得了很大進步，但我們也清楚地看到，許多城鎮居民仍然徘徊在醫療保障體制之外。因此，構建健全完善的城鎮居民醫療保障體系，在實踐中推動城鎮居民醫療保障工作的健康發展，就成了當前的應勢之需，也是迫切需要解決的一個現實問題。
二、試點地區城鎮居民醫療保障制度運行過程中存在的問題
城鎮居民醫療保障制度的推行在很大程度上解決了城鎮居民看病難、看病貴的問題，在實現全民醫保方面邁出了堅實的一步，受到了廣大群眾的肯定和歡迎。但也應該看到，城鎮居民醫療保障工作畢竟還處于試點時期，難免會存在一些問題，需要我們在實踐當中不斷加以完善。
1.對城鎮居民醫療保障的宣傳力度有待進一步加強
作為一項惠民工程，許多群眾對城鎮居民醫療保障都持歡迎的態度，但由于宣傳力度不夠，許多試點地區并沒有實現全覆蓋，一些居民依然徘徊在城鎮居民醫療保障體系之外。從另一個方面來看，許多已經參保的居民對城鎮居民醫保的真正內涵和一些具體細節也缺乏了解。部分群眾對報銷補償費用期望過高，對設立的起付線不了解，對醫療費分段計算補助也不熟悉，尤其是對報銷程序還不是完全清楚。這就有待于各試點地區進一步加大宣傳力度，把工作做實、做細，使廣大群眾在真正了解、熟悉城鎮居民醫保工作的基礎上，積極踴躍地支持和參加城鎮居民醫保工作。
2.統籌層次低，保障水平有待進一步提高
在局部試點地區，城鎮居民醫療保險制度的統籌層次一般為縣、市級統籌。統籌層次低，不僅不利于進一步分散風險，也不利于資金在全國范圍內調劑和發揮更大的互助共濟作用。從保障水平來看，由于我國當前生產力整體上還不夠發達，且經濟發展呈現出很大的不平衡性，所以許多試點地區還是以保障住院和門診大病醫療支出為主，最高報銷上限也有待進一步提高。今后，各試點地區應隨著經濟的發展，加大政府對城鎮居民醫保的財政投入力度，在化解住院和門診大病風險的同時，要逐步試行門診醫療費用統籌，探索統籌解決城鎮居民門診費用問題的辦法。
3.監督管理機制要進一步健全
從試點地區的情況來看，城鎮居民醫療保障制度的監督和管理有待進一步健全和完善。在支出管理方面，個別定點醫療機構仍有開大處方、開用藥目錄之外的藥和不合理的大型檢查等情況，導致部分群眾獲得的補償金額降低，也導致了參保居民對醫保制度的誤解和不信任。個別定點醫療機構把門診病人轉化為住院病人，誘導病人過度消費醫療資源，造成參保居民住院費用增長。有的醫院審查不嚴，個別患者冒名頂替套取資金，嚴重侵害了參保居民的權益。在醫療保險基金的給付方面，也沒有建立包括基金運行分析制度、運行情況通報制度和常規基金運行監督檢查制度在內的基金的收支監測預測預警系統，還沒有形成包括組織監督、民主監督、制度監督、行政監督、業務監督、審計監督等多種監督形式在內的內外部雙重監督體制［1］。
4.城鎮居民醫療保障服務體系需進一步完善
城鎮居民醫療保障事業的健康發展離不開完善的醫療保障服務網絡。近年來，各地醫療保障服務體系無論是在硬件建設和軟件建設方面都有了很大的進步，但也應該看到，這與廣大城鎮居民的醫療需求還有一定的差距。許多群眾對醫療機構的服務意識、醫療人員的業務素質還頗有微詞；就醫環境需要改善，尤其是城鎮社區醫療服務機構還很薄弱，亟待加強。
當然，這些措施的完善，不可能一蹴而就，要有一個循序漸進的過程。今后，要加進一步努力打造健全的服務體系，為廣大群眾提供省心、放心、舒心的服務。
三、新時期健全完善城鎮居民醫療保障體系的路徑選擇
被譽為“國民保健服務之父”的貝弗里奇曾經說過：病人因沒錢而拒絕醫療，這是任何文明社會都不相容的。保障每一個公民病有所醫，享受基本的醫療保障是每一個政府義不容辭的責任，也是社會和諧的必然要求。總體來看，我國對城鎮居民醫療保障制度的探索已經取得了很大的成績，但也應該認識到，這是一項任重而道遠的工作，是一項復雜系統的工程，需要我們以民為本，因地制宜，多方努力，在實踐當中不斷推進城鎮居民醫療保障工作健康、有序發展。
1.加快城鎮居民醫療保障立法工作，為城鎮居民醫療保障提供完備的法律框架
近年來，盡管我國城鎮居民的醫保工作日益受到重視，但畢竟還處于試點階段，許多措施和制度還不夠健全和完善，城鎮居民醫保工作的開展缺乏必要的法律保障。社會保障法是關系國家經濟發展、社會穩定的重要法律制度，沒有健全的社會保障法律體系，就沒有健全、完善和成熟的社會保障制度。筆者認為，我國應制定統一的《城鎮居民基本醫療保障法》，并以此為依據制定相應的新型配套的政策和實施辦法，規定城鎮居民醫療保障制度的法定地位，并將之嚴格納入到我國城鎮居民社會保障體系建設之中，明確城鎮居民醫療保障制度未來的發展方向。
2.建立健全城鎮居民基本醫療保險政策體系
作為城鎮居民醫療保障體系的核心組成部分，城鎮居民醫療保險制度的構建與完善顯得尤為重要。在政策設計上必須考慮各方承受能力，做到“基金籌集多渠道、費用繳納低水平、待遇保障多樣化、保險服務便捷化”。
（1）形成合理的籌集機制
首先要完善籌集機制。城鎮居民醫療保險應堅持“低繳費、廣覆蓋”的原則，在繳費能力與醫療待遇之間找到個平衡點。在實踐當中，一方面應加大對城鎮居民醫療保險宣傳的力度，提高廣大居民參保繳費的自覺性和主動性；另一方面，要建立健全穩定的配套資金保障體制，將各級配套補助資金固定下來，為城鎮居民醫療保障提供財政支持。同時，中央、省級要加大對貧困地區和貧困城鎮居民的財政補助力度，以實際行動促進和保證全體人民共享改革發展成果。其次要積極拓寬籌集渠道。在將政府財政撥款和救助以及城鎮居民繳費進一步制度化、規范化的同時，應不斷在實踐中拓寬城鎮居民醫療保險基金的籌集渠道，積極引導社區經濟、企業、慈善機構、外資機構及個人等方面的捐助，不斷充實城鎮居民醫療保障基金。
（2）健全管理體制
應建立健全嚴格規范的管理制度、嚴謹長效的管理方法、便捷有序的管理流程和先進高效的管理網絡，構成科學簡約、調控靈敏的醫療保障管理體系，以實現保障到位、基金平衡、調控靈敏、服務周到的管理目標。在組織管理方面，受經濟條件限制，我國廣大縣級城市可以借鑒河南舞鋼市的管理模式，整合基本醫療保障管理資源，借助新型農村合作醫療這個現實性的制度體系進行監督和管理。較大的城市和條件具備的地區，應該建立起相對獨立的、專門的醫療保險管理機構，同時加強對制度運行的社會監督。在基金管理方面，要將城鎮居民基本醫療保險基金納入社會保障基金財政專戶統一管理，單獨列賬。要按照社會保險基金管理等有關規定，嚴格執行財務制度，加強對基本醫療保險基金的管理和監督，探索建立健全基金的風險防范和調劑機制，確保基金安全［2］。
（3）規范運行機制
首先要合理確定參保范圍，明確保障重點。城鎮居民醫療保險的參保范圍主要是不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍中的廣大城鎮居民。在保障的重點方面，由于我國當前生產力整體上還不夠發達，且經濟發展呈現出很大的不平衡性，所以應因地制宜，確定不同層次和級別的保障標準。其次要科學制定費用支付標準。城鎮居民基本醫療保險基金的使用要堅持以收定支、收支平衡、略有結余的原則，確定科學合理的醫療費用支付方式，以確保支付待遇與繳費水平相適應，做到合理控制醫療費用，提高資金使用效率，保證基金的收支平衡和制度的平穩運行。再次，要建立一套科學的醫療保障評價系統。針對醫療保障的運行特點確定一套全面、科學的評價指標，對參保情況、基金的收繳、管理和使用、醫療機構的服務、醫療保險基金的使用效率、醫療衛生資源的配置等進行深度研究和評價，以便為制度的進一步實施指明方向。
3.健全完善城鎮社區醫療衛生服務體系
城鎮居民醫療保障服務體系要按照管理社會化、服務人性化的原則，建立功能齊全、結構合理、運轉有效、簡捷方便的醫療保障服務網絡［3］。積極發揮社區醫療保障制度平臺的作用，依托社區平臺，建立醫保機構同用人單位和個人的聯系制度，為廣大居民提供快速便捷的服務；要加快社區醫療體制的創新，形成社區醫療服務、專業醫療服務和綜合性醫療服務相配套的布局合理、分工協作的醫療服務網絡［4］。通過發展社區衛生服務體系，進一步調整城市衛生服務體系的結構、功能、布局，提高效率，降低成本，以不斷滿足人民群眾日益增長的衛生服務需求，提高人民健康水平。
4.強化醫療服務管理，加快醫藥衛生體制改革
城鎮居民醫療保障要想健康發展，在進一步完善醫療保險政策的同時，還要積極推動醫療衛生、藥品流動體制改革。這三個方面同時關系到廣大群眾的切身利益，更關系到今后我國衛生事業的長遠發展，它們相輔相成，互相促進，缺一不可。在醫療服務市場上，要把供需雙方由“信息不對稱”變為“信息對稱”，增強患者對醫療服務質量與數量進行事先判斷的能力，提高其選擇的主動性；通過建立醫藥專營制度，逐步實行醫、藥經營分離，減少藥品流通環節；實行醫藥分開核算、分別管理的制度，打破醫藥不分的壟斷體制，合理控制醫藥費用水平。
5.建立城鎮居民醫療救助制度，加強衛生扶貧工作
城鎮居民醫療救助制度是城鎮居民醫療保障體系的重要組成部分。在實踐當中，要把對城鎮特別困難人員的醫療救助作為促進城鎮居民衛生保健工作的重點內容之一，把經濟扶貧與衛生扶貧合理結合起來。在資金的管理和使用上，要建立專項城鎮居民醫療救助基金，交由當地民政部門統一管理和使用，也可以通過成立基金會，由專門機構負責進行運營。通過此項基金，對符合醫療救助的對象進行適當救助，以使比較困難的城鎮居民獲得基本的醫療保障。在救助方式上，可采取繳費參保、減免醫療費用、建立社會福利醫院及實行定額補助等辦法解決。同時，要根據醫療救助對象的不同，采取不同的救助管理辦法［5］。總之，要把醫療救助計劃與整個醫療保障體系有機結合起來，防止城鎮困難居民群體因病返困、因病致窮，避免引發社會不穩定的因素，促進社會的和諧、健康發展。
[參考文獻]
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[3]鄭秉文.社會保障體制改革攻堅[M].北京:中國水利水電出版社，2005.p79.
