護理質(zhì)量檢查情況匯總
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護理質(zhì)量檢查情況匯總范文第1篇
【關鍵詞】質(zhì)量管理 護理質(zhì)量
【中圖分類號】R197.323
【文獻標識碼】B
【文章編號】1814-8824(2008)-12-0045-02
健全質(zhì)量管理組織機構(gòu)是保證護理質(zhì)量持續(xù)提高的關鍵［1］，護理質(zhì)量控制是護理管理的核心，不斷提高護理質(zhì)量是醫(yī)院管理的永恒主題之一，建立質(zhì)量管理體系是現(xiàn)代化管理的重要標志［2］。護理工作是醫(yī)院活動中的重要組成部分，護理工作質(zhì)量直接影響醫(yī)院的發(fā)展，為提高護理質(zhì)量，常抓不懈，我院實行院科護理質(zhì)量管理，通過層層檢查，進行質(zhì)量控制，促進了護理工作的發(fā)展，取得了較好的效果。
1 臨床資料
我院共有護理人員220名，其中本科15名，占6.8%，專科155名，占70.5%，中專33名，占15%，無學歷17人，占7.7%。職稱：護士24名，占10.9%，護師87名，占39.5%，主管護師104名，占47.3%，副主任護師5名，占2.3%。共16個護理單元，護理管理者22
名，占10%，質(zhì)檢員52名，占23.6%。
2 方法
2.1 院科護理質(zhì)量檢查 即護理部隨時下療區(qū)查，護士長值夜班每晚查，6個質(zhì)量小組成員由療區(qū)護士長擔任，每月對療區(qū)進行一次護理工作大檢查，療區(qū)護士長和二名護士每周一次自檢，工作目標明確，分工到位，做到權力層層有，任務個個擔，責任人人負，實現(xiàn)了齊抓齊管，全員參與，使全院護理質(zhì)量檢查形成常規(guī)化和制度化。
2.2 落實護理管理體系職責 規(guī)范護理行為，科學有效的護理管理制度和護理規(guī)范是護理人員的行動指南，是護理人員的工作準繩，是保證患者得到安全高質(zhì)量護理的前提［3］。
2.2.1 提高全員醫(yī)療服務安全意識，護理部每季度，科室每月一次安全教育和檢查、擺問題、查隱患、有記錄，做到安全護理，警鐘長鳴。
2.2.2 認真落實《護理常規(guī)》、《護理技術操作規(guī)范》。
2.2.3 嚴格護理質(zhì)量管理，強化“三基三嚴”訓練 護理部組織護士學習基礎理論，2次/月，專科護理查房1次/月，療區(qū)護理業(yè)務學習1次/月，護理查房2次/月，醫(yī)生學習專科技術操作規(guī)范，專科診療指南護士參加學習。
護理部每半年對護理人員進行理論考試，前10名獎勵，加分，后10名質(zhì)量否決，扣分，罰款。
2.3 制定護理質(zhì)量檢查考評制度 院依據(jù)護理部檢查結(jié)果行質(zhì)量否決，作為年末療區(qū)評先依據(jù)。護理部將每月檢查結(jié)果匯總、打分，作為考核護士長依據(jù)。療區(qū)護士長將檢查結(jié)果匯總打分，作為年末考核護士的依據(jù)。
2.3.1 醫(yī)院護理質(zhì)量管理1次/季對護理質(zhì)量、護理制度落實情況進行1次總結(jié)分析，對存在問題提出整改措施，并限期改正。
2.3.2 療區(qū)護理質(zhì)量控制小組每月一次會議，總結(jié)質(zhì)量工作，找出不足和薄弱環(huán)節(jié)，護士長每月對存在的問題制定整改措施，提出工作要求，布置工作。
2.3.3 每月將質(zhì)量檢查結(jié)果向醫(yī)院考核小組匯報，與當月獎金掛鉤。
2.3.4 院每年舉行二次護理基本知識與技能比賽，對推動護理工作質(zhì)量起到了促進作用，獲獎者給療區(qū)加分，做到有獎、有罰，獎懲分明。
2.4 實行全程監(jiān)控 從患者入院開始到病情治愈出院的整個過程，把涉及護理活動的每個環(huán)節(jié)都納入監(jiān)控視野，實施全程、動態(tài)質(zhì)量監(jiān)控，從入院宣傳到出院指導，從表格書寫、護理記錄到巡視病房、基礎護理、院內(nèi)感染控制、調(diào)查患者滿意率來獲得信息，看護理工作是否到位。
院1次/季召開患者座談會，科室1次/月患者座談會，聽取意見，對存在問題及時整改，使護理工作更好的開展。
2.5 充分發(fā)揮考評功效 做到隨時檢查與定期檢查相結(jié)合，全面檢查與重點檢查相結(jié)合，護理部檢查與科室自查相結(jié)合，護士長檢查與科室質(zhì)檢員檢查相結(jié)合，考評與解決問題相結(jié)合，做好事先控制、環(huán)節(jié)控制和終點控制。
3 結(jié)果
護理質(zhì)量得到了提高，護理差錯減少，患者滿意度提高。
4 結(jié)論
通過質(zhì)量管理提高護理工作質(zhì)量，使常規(guī)工作程序化，日常管理制度化，各項要求標準化，技術操作規(guī)范化，監(jiān)督檢查經(jīng)常化，我們做到目標、要求、責任、獎罰明確，對護理工作發(fā)展起到了推動作用，促進了整體護理工作的發(fā)展，患者滿意率大幅度上升，為醫(yī)院發(fā)展做出了貢獻。
參考文獻
1 李瑞蘭，董玲玲，薛陽,等.由國內(nèi)外護理工作的不同點引發(fā)的思想［J］.當代護士,2007（1）：108.
2 于秀榮,葉文琴.當前臨床護理隊伍面臨的困難與對策［J］.護理管理雜志,2005,5（1）：3-5.
護理質(zhì)量檢查情況匯總范文第2篇
護理質(zhì)量是現(xiàn)代醫(yī)院質(zhì)量的重要組成部分，是護理業(yè)務、技術及管理的核心，同時也是影響醫(yī)療工作質(zhì)量的重要因素。護理質(zhì)量的控制工作是管理的重要職能之一。護理部擔負著管理醫(yī)院護理工作的重任，對全院護理質(zhì)量實施控制是護理部的重要職能。通過運用現(xiàn)代科學管理方法，實施最優(yōu)化控制手段，以提高護理工作效率和質(zhì)量以及科學管理水平。
制定護理質(zhì)量標準
質(zhì)量標準化是質(zhì)量管理的基礎依據(jù)，也是質(zhì)量控制的依據(jù)，護理工作實行標準化管理，是提高護理水平的關鍵，一切護理工作要求從標準做起，并按標準進行質(zhì)控。護理部制定一個合理、科學的質(zhì)量標準，是護理質(zhì)量控制取得成功的重要環(huán)節(jié)。護理部在制定標準時應遵循的原則：①標準要體現(xiàn)病人的需要，真正做到急病人所急，想病人所想；②標準要符合我國國情及本醫(yī)院的實際情況；③標準要在調(diào)查分析論證的基礎上制訂，便于操作和考核；④標準要隨著醫(yī)院工作的深入發(fā)展不斷補充、修改和完善。
質(zhì)量標準確定后，護理部首先組織全院護士長學習，并把制定的標準下發(fā)到各療區(qū)，讓標準成為全院護士的行為準則。其次是依照標準，扎扎實實地抓好落實，護理部做到抽查與全面檢查，隨機與定期檢查相結(jié)合，全方位考核護理質(zhì)量，并將檢查結(jié)果與績效考核結(jié)合起來，以數(shù)據(jù)說話，充分調(diào)動護士的工作積極性和創(chuàng)造性，克服隨意性和盲目性，實現(xiàn)質(zhì)量標準化和控制數(shù)據(jù)化。
建立護理質(zhì)控程序
護理部應緊緊圍繞護理正規(guī)化建設，抓好各項規(guī)章制度的建立、健全、完善和落實。從內(nèi)容上注重抓好各項衛(wèi)生政策法規(guī)和醫(yī)療護理技術操作常規(guī)的貫徹落實。從方法上要根據(jù)醫(yī)院自身特點和護理管理上的難點、弱點，及時做好相關制度的補充和完善，及時彌補管理制度上的空白點，加強缺陷管理。護理質(zhì)量檢查控制的重點是：執(zhí)行醫(yī)囑質(zhì)量、治療護理時間的準確性、技術操作質(zhì)量、觀察病情質(zhì)量、護理文書質(zhì)量、危重病人護理質(zhì)量、服務質(zhì)量、護理差錯事故、護理教學質(zhì)量、經(jīng)濟效益質(zhì)量等。護理部制定出詳盡具體的護理工作、各崗位工作流程和工作質(zhì)量標準，如：①定期組織全院護士長組成護理質(zhì)量小組，進行內(nèi)外科護檢，可以取長補短，發(fā)現(xiàn)問題及時改正，并可了解全院護理工作情況，有利于提高護理質(zhì)量；②護士長每日全面檢查護理工作1次；③通過護士長夜班總值監(jiān)督檢查夜班、節(jié)假日護理工作質(zhì)量；④定期到病案室檢查出院病例質(zhì)量等。
制定績效考核計劃書
為提高控制效果，必須建立嚴格的考評制度，強化責任制管理，重點解決有章不循等問題，使護理工作步入制度化、規(guī)范化軌道。我院自2003年實施績效考核以來，護理部以年為周期，實行月考核、月匯總、月獎罰，每月上旬擬定下個月考核內(nèi)容，并對上個月考核進行匯總、分析、做出獎罰分數(shù)，將結(jié)果反饋到人力資源部，做到有據(jù)可依、有據(jù)可查。如此反復循環(huán)，使各項檢查工作作為一種制度固定下來，貫穿于整個管理工作中，使護理工作的各個環(huán)節(jié)自始至終都處于嚴密的監(jiān)控下，保持最優(yōu)狀態(tài)運行。
經(jīng)常深入科室，現(xiàn)場服務、指導、控制
現(xiàn)場控制是提高管理效能，及時解決工作偏差的有效方法。護理部質(zhì)控人員要經(jīng)常深入到每一個護理單元，了解和掌握真實可靠的情況，進行面對面的指導、督促、協(xié)調(diào)和控制，幫助科室解決護理工作中遇到的實際問題，協(xié)調(diào)護患關系，保證技術效果和護理安全。尋找原因，提出質(zhì)量改進的可行性措施。護理部主任在護士長會議上對全院護理質(zhì)量監(jiān)控的結(jié)果進行綜合分析、評價、反饋，對存在問題較嚴重的病區(qū)，要求護士長限期改進，將各項護理工作的薄弱環(huán)節(jié)，作為下月護理質(zhì)量監(jiān)測的重點內(nèi)容。
護理質(zhì)量實施逐級控制
護理部應做好全院護理質(zhì)量督促和指導，每月進行質(zhì)量評價。科室在護士長的領導下，按照護理部制定標準，進行檢查分析。護士是質(zhì)量控制的基礎，要求人人從自身做起，認真履行職責，保證做好自控。
護理質(zhì)量檢查情況匯總范文第3篇
[關鍵詞]四個機制；婦幼保健機構(gòu)；醫(yī)療質(zhì)量管理
[中圖分類號] R197.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）01（b）-0168-03
醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院管理永恒的主題，在當前社會發(fā)生深刻變革、醫(yī)患矛盾較為突出的特殊時期尤為如此[1]，如何做好醫(yī)療質(zhì)量管理，提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務，保證醫(yī)療質(zhì)量與安全，成為醫(yī)院管理者一直以來研究的重點和難點[2]。近年來，隨著國家醫(yī)療保障全覆蓋政策的深入推進，婦幼保健院自身醫(yī)療業(yè)務量不斷增大，快速發(fā)展的業(yè)務必須要有不斷提升的醫(yī)療質(zhì)量作保障。然而，基層婦幼保健機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理相對薄弱，如何保證醫(yī)療服務質(zhì)量，努力縮短與綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理之間的差距，切實為廣大患者服好務，增強基層婦幼保健院的生存與發(fā)展能力，我院結(jié)合工作實際，建立四個機制，強化醫(yī)療質(zhì)量管理，取得一定的成效。
1建立約束機制，強安全意識
1.1制定質(zhì)量標準
每年初制定《醫(yī)療、護理工作質(zhì)量考核方案》，確立質(zhì)量與安全工作的重點目標，量化評分標準，引導醫(yī)務人員不斷增強質(zhì)量意識、責任意識和安全意識。
1.2編印管理手冊
編印《醫(yī)患溝通實施指南》《醫(yī)務人員行為規(guī)范》《全員崗位責任制》《科主任工作手冊》《護士長工作手冊》《職能科室科長手冊》《質(zhì)控員工作手冊》等，將醫(yī)療活動的每一個環(huán)節(jié)進行標準化管理，制定相應的流程和操作規(guī)定，從而規(guī)范醫(yī)療行為[3]。
1.3建立質(zhì)控體系
醫(yī)療質(zhì)量控制體系的建立是保障醫(yī)療質(zhì)量與安全的重要方式[4-5]，我院建立醫(yī)務、護理、質(zhì)控、院感、病案五大質(zhì)量監(jiān)控體系，實行院部、科室負責人、科內(nèi)質(zhì)控員三級質(zhì)量控制，設置住院總醫(yī)師、實習護士長、班組長崗位，協(xié)助科室負責人參與質(zhì)量管理。
1.4落實每日無差錯簽名制
每天科室交班會后，由科主任、護士長帶頭，全科職工在無差錯警示本上簽名，不斷提升安全意識。確定每月第四周為“安全警示教育周”，科室及每名職工小結(jié)當月醫(yī)療安全質(zhì)量工作情況，查找日常工作中的問題，科室負責人隨時完善整改措施，健全醫(yī)務人員自控和互控機制，教育引導職工始終保持如履薄冰的職業(yè)安全操守。
1.5堅持醫(yī)療安全例會制度
醫(yī)院每季度一次安全例會，醫(yī)務科、護理部通報季度全院醫(yī)療安全情況，各科室負責人匯報季度科室醫(yī)療安全工作情況，查找日常工作中的環(huán)節(jié)安全隱患，針對問題，匯報整改措施，相互借鑒管理經(jīng)驗，不斷提升管理質(zhì)量。
2 建立考核機制，強環(huán)節(jié)落實
2.1 強化檢查力度
①強化醫(yī)療質(zhì)量檢查：醫(yī)務科每天下科室，針對臨床醫(yī)技科室重點督查，對特殊限用藥品進行清查，統(tǒng)一規(guī)范使用程序，制定各級醫(yī)生使用權限。定期對醫(yī)務人員急救水平進行普查，要求臨床科室對所有新患者、疑難、危重患者一律要求床頭交班，醫(yī)療、護理二線值班隨叫隨到；各手術科室嚴格執(zhí)行手術分級制度；輔助檢查科室所有陽性結(jié)果及時通知責任醫(yī)生；二線醫(yī)師每日巡查病房2次，一線醫(yī)師每日查房至少3次，危重患者隨時查看。②強化護理質(zhì)量檢查：護理部每天下科室重點查看護理人員操作規(guī)范，“三查七對”執(zhí)行情況，急救藥品、器材和高危藥品管理，危重患者護理措施是否落實，護士站、治療室、值班室、庫房管理是否規(guī)范等，及時發(fā)現(xiàn)、解決問題。要求二級質(zhì)控組做到“走動式管理”，每周對基礎特1級專科護理、科室管理、整體護理與優(yōu)質(zhì)服務、醫(yī)院感染控制、護理病歷書寫等開展專項檢查，每周進行案例剖析、安全講評。要求一級質(zhì)控組成員熟悉質(zhì)量控制內(nèi)容的細則，掌握檢查方法及質(zhì)量控制標準，明確職責[6]，對照考核標準及《患者安全目標》自查科內(nèi)護理質(zhì)量標準落實情況，強化基礎護理和專科護理，與科內(nèi)護理績效考核掛鉤。通過三級質(zhì)控體系，形成了時時監(jiān)控，層層把關，及時落實的良性循環(huán)機制[7]。③強化院感質(zhì)量檢查：重點做好傳染病防控，針對手足口、麻疹等傳染病多況，督導應急預案演練、預檢分診、發(fā)熱門診和留觀室的啟用、就診流程、消毒隔離制度落實情況，確保醫(yī)院傳染病防控工作井然有序。院感辦每日到科室指導各項消毒隔離措施，檢查醫(yī)療廢物分類處置情況，普查歸檔病歷，動態(tài)分析醫(yī)院感染發(fā)病率，開展生物監(jiān)測，監(jiān)督醫(yī)務人員洗手依從性，督促病區(qū)開窗通風，采取綜合管理措施，降低院感率。
2.2 強化環(huán)節(jié)監(jiān)控
①院部強化科主任作為科室安全第一責任人的意識，注重關鍵環(huán)節(jié)質(zhì)控，對“特殊”患者的管理，要求科主任主動介入，主動溝通，增加查房次數(shù)，仔細評估患者預后，不安全動態(tài)及時向院部反映，防患于未然。②門診部嚴把醫(yī)療文書關、檢查關、安全用藥關、醫(yī)患溝通關、輸液巡視關、留觀標準關、特殊患者簽字關、層級上報關等，確保門診工作安全。③住院部強化核心制度的掌握程度和執(zhí)行力，要求每一位醫(yī)務人員熟悉科室近期安全工作重點及階段性安全隱患整改措施，熟悉消防、治安、生產(chǎn)安全突發(fā)事件應急處理事項。
護理質(zhì)量檢查情況匯總范文第4篇
[關鍵詞] 運行病歷;監(jiān)管;病歷檔案;質(zhì)量
[中圖分類號] R197.2[文獻標識碼] C[文章編號] 1673-7210(2010)01(a)-153-03
病歷檔案是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影響、切片的資料的總和(簡稱病案),是醫(yī)務人員在醫(yī)療活動通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料,并進行歸納、分析、整理形成的記錄。病歷檔案質(zhì)量對醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量提高、教學科研、醫(yī)保支付、防范醫(yī)療糾紛等具有重要的影響。運行病歷是患者在診療期間未整理歸檔的法律文件,是病歷檔案形成過程的重要環(huán)節(jié),本文通過對某市醫(yī)院運行住院病歷檢查發(fā)現(xiàn)的缺陷,進行分類匯總、分析評價,探討改進的對策。
1 資料及方法
1.1 一般資料
資料來源于某市醫(yī)院2007年1月～2008年12月隨機抽取的運行住院病歷2 721份。
1.2 方法
按照《廣東省病歷書寫規(guī)范》、《住院病歷質(zhì)量評價標準(試行)》以及該院《關于住院病歷書寫的規(guī)定》等有關醫(yī)療、病歷質(zhì)量管理規(guī)定及考核評價標準,由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制管理部設計統(tǒng)一檢查評價表格,組織病案管理委員會的專家,定期輪回深入住院臨床科室,隨機抽取各科運行住院病歷的5%～10%進行質(zhì)量檢查,對發(fā)現(xiàn)存在的質(zhì)量缺陷進行登記、分類匯總,及時告知責任醫(yī)師、護士及時糾正,并以簡報方式向全院通報,對存在質(zhì)量缺陷較多的科室進行復查,監(jiān)督整改情況。
2 結(jié)果
2.1 總體質(zhì)量
2007年運行病歷合格率為94.75%、運行病歷甲級率為90.38%、運行病歷缺陷率為16.33%,其中32份乙級病歷。2008年運行病歷總合格率為96.34%、運行病歷甲級率93.99%、運行病歷缺陷率為10.70%,其中20份乙級病歷,見表1。
表 1 2007～2008年總體質(zhì)量(份)
2.2 病歷缺陷
本文根據(jù)病歷檔案形成過程的特性,將在運行病歷缺陷分為:時效性缺陷、完整性缺陷、記錄內(nèi)容缺陷、診斷缺陷、醫(yī)囑缺陷、書寫資格缺陷、知情同意缺陷、其他缺陷等類型,各類缺陷占總?cè)毕莸谋壤团琶?見表2。
表 2 病歷缺陷情況(例)
3 分析
3.1 時效性缺陷
由表2可知,本類缺陷占總?cè)毕莸?5.57%,居缺陷第1位。其中未在規(guī)定時間內(nèi)完成日常病程記錄、手術記錄、階段性小結(jié)、轉(zhuǎn)科記錄等66例,未在規(guī)定時間完成入院、首次病程記錄23例,在規(guī)定時間內(nèi)無上級醫(yī)師查房記錄11例,入院、病程、上級醫(yī)師查房記錄上級醫(yī)師未在規(guī)定時間內(nèi)審核簽名39例。該院開放1 300多病床,設有30多個住院科室,年住院患者3萬多人次,醫(yī)務人員超負荷工作,但大多數(shù)科室醫(yī)務人員能按時書寫病歷,這類缺陷發(fā)生在:兒A科、放療科、內(nèi)E科、綜合A科、綜合B科、外C科等小數(shù)科室的個別醫(yī)師,主要原因是個別醫(yī)師時責任心不強,診療制度落實不到位,病歷書寫時效性意識淡薄有關,如三級醫(yī)師查房基本能得到較好的落實,但有的住院醫(yī)師不及時書寫上級醫(yī)師的查房記錄。
3.2 醫(yī)囑缺陷
本類缺陷占總?cè)毕?5.72%,居缺陷第2位。醫(yī)囑無有處方權醫(yī)師簽名20例,涂改醫(yī)囑內(nèi)容、重整不規(guī)范15例,已執(zhí)行的醫(yī)囑無護士簽名14例,醫(yī)囑開具與停止時間前后矛盾12例。該院是地市級三級甲等醫(yī)院對各級醫(yī)護人員都有系統(tǒng)的培訓制度和規(guī)范的診療制度,這類缺陷發(fā)生在產(chǎn)A科、外D科、綜合A科等室科室的某幾個醫(yī)療小組和護理單元醫(yī)護人員,主要是因為個別醫(yī)護人員對醫(yī)療工作缺乏認真和嚴謹態(tài)度,法律意識不強,未執(zhí)行醫(yī)囑制度。
3.3 記錄內(nèi)容和診斷缺陷
主要為現(xiàn)病史和既往史描述不詳、主訴書寫不規(guī)范、現(xiàn)病史內(nèi)容與體格檢查的體征矛盾、手術記錄與麻醉記錄記載的手術者不相同、搶救級別與搶救記錄中描述達到的級別標準不符且未列出搶救人員名單、術前小結(jié)缺少擬實施手術的名稱和方式,缺少診斷依據(jù)和鑒別診斷內(nèi)容或鑒別診斷內(nèi)容過于簡單、診斷名稱不規(guī)范、漏診等。這兩類缺陷主要發(fā)生在一些低年資醫(yī)師,一方面是業(yè)務水平相對較低,需努力提高;另一方面是工作態(tài)度不夠認真,如手術記錄與麻醉記錄記載的手術者不相同顯然是不認真所致。
3.4 完整性缺陷
主要為患者的一般情況缺項、內(nèi)容填寫不詳細,入院和病程記錄缺少頁碼,病歷中缺少入院的常規(guī)檢查,缺輸血、月經(jīng)婚育史,體格檢查缺T、R、P、BP等。這類缺陷均是醫(yī)師責任心不強,工作態(tài)度不夠嚴謹,法律意識薄弱,認為這些是“小問題”不給予重視。
3.5 書寫資格缺陷
主要為入院記錄、首次病情記錄等由無處方權醫(yī)師書寫且無經(jīng)治。經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師簽名,手術記錄由非手術者書寫且無手術者簽名。《廣東省病歷書寫規(guī)范》規(guī)定入院記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫;首次病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫;手術記錄由手術者書寫,特殊情況下由于某種原因第一助手書寫時,應有術者簽名。這類缺陷有些是由非日常時間入院的患者較多、做連臺手術,工作繁忙,讓試用期醫(yī)師、非手術者書寫而經(jīng)治醫(yī)師和值班醫(yī)師、手術醫(yī)師未及時審閱修改簽名;一些是個別醫(yī)師依法執(zhí)業(yè)意識差,未按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)范醫(yī)療行為。
3.6知情同意缺陷
住院須知、手術、輸血、透析、化療等同意書缺項、無患者或家屬人簽名,由非患者簽名的知情同意書未說明簽名者與患者的關系。這類缺陷主要是個別醫(yī)師法律和風險防范意識淡薄,不嚴格執(zhí)行規(guī)定的診療程序有關。《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第三十三條規(guī)定:醫(yī)療機構(gòu)施行手術、特殊檢查或者特殊治療時,必須征得患者同意,并應當取得其家屬或者關系人同意并簽字;無法取得患者意見時,應當取得家屬或者關系人同意并簽字。這類缺陷在保障醫(yī)療安全,防范醫(yī)療風險非同小可,一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛,往往醫(yī)療單位處于被動局面。
3.7 其他缺陷
由本科室檢查的心電圖無醫(yī)師簽名,存入病歷中的外院檢查報告單未有患者或其家屬簽名證明情況屬實,醫(yī)囑單上患者姓名錯誤等。
4 對策
4.1 健全和完善醫(yī)療和病歷檔案質(zhì)量管理體系
①醫(yī)院成立“醫(yī)療質(zhì)量管理委員會”、“病案管理委員會”,制訂相關的醫(yī)療質(zhì)量管理辦法、醫(yī)療質(zhì)量評價標準、病案質(zhì)量評價標準等制度。②由醫(yī)療質(zhì)量控制管理部、醫(yī)務部、護理部負責檢查監(jiān)督科室各項醫(yī)療制度的落實情況;醫(yī)療質(zhì)量控制管理部深入病房對運行病歷進行質(zhì)量監(jiān)控,組織專家對醫(yī)療、病歷質(zhì)量進行考評,總結(jié)反饋,督促整改,實施獎懲措施。③各臨床科室成立質(zhì)量控制管理小組,科主任、護士長、醫(yī)師和護士組成,科主任是第一責任人,負責科室的醫(yī)療、病歷質(zhì)量全面管理,組織質(zhì)控小組人員定期對運行病歷進行自查,發(fā)現(xiàn)缺陷及時糾正,對缺陷討論分析,提出改進措施。
4.2 定期檢查及時反饋信息,監(jiān)督整改
醫(yī)療質(zhì)量控制管理部根據(jù)醫(yī)療、病歷質(zhì)量管理的規(guī)定和辦法,定期組織病案管理委員會的專家,定期輪回深入和住院臨床科室,隨機抽取運行病歷的5%～10%進行質(zhì)量檢查,對發(fā)現(xiàn)存在的質(zhì)量缺陷進行登記、匯總,及時通告責任醫(yī)師、護士進行糾正,并以簡報方式向全院通報,存在質(zhì)量缺陷較多的科室進行復查,監(jiān)督整改。
4.3 加強醫(yī)護人員培訓,提高病歷書寫水平
由科教部和護理組織對全院各級醫(yī)師和護理人員進行培訓,通過醫(yī)師大會、學術周、專家論壇等形式進行教學,提高初、中級醫(yī)護人員專業(yè)理論知識和病歷書寫水平,增強醫(yī)療安全和風險防范意識,提高對《病歷書寫規(guī)范》的執(zhí)行力。
4.4 制訂相應的獎懲規(guī)定,促進醫(yī)療制度的落實
在病歷質(zhì)量管理中,除了總結(jié)反饋、監(jiān)督整改外,病歷質(zhì)量與科室和責任人的績效工資掛鉤。 該院的《關于住院病歷書寫的規(guī)定》,按單項標準判定乙級病歷者,扣責任人當月績效工資100元、科室當月績效工資200元;按單項標準判定丙級病歷者,扣責任人當月績效工資500元、科室當月績效工資1 000元;病歷整體評分
4.5 利用計算機技術,輔助提示病歷書寫時限
通過醫(yī)院的信息化的推進,電子病歷的建立,應用計算機技術采集、加工、傳輸和存儲病歷書寫過程的實時信息,輔助解決了病歷書寫時限質(zhì)量監(jiān)控問題,提示臨床醫(yī)護人員在規(guī)定時限完成病歷書寫。
5 體會
5.1及時發(fā)現(xiàn)問題把缺陷彌補在檔案形成過程中,有助于提高病歷檔案質(zhì)量
加強對運行病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)管,能及時發(fā)現(xiàn)病歷缺陷,把缺陷彌補在病歷檔案形成過程中,真正達到提高病歷檔案書寫質(zhì)量的目的;同時可防止因終末質(zhì)控患者出院后,修改的病歷與患者病情和醫(yī)療實際不相符,導致病歷失真的違法行為,從而造成醫(yī)院在處理醫(yī)療糾紛時處于被動局面。
5.2提高醫(yī)護人員病歷書寫規(guī)范的重要性認識,同時提高診療水平和醫(yī)療質(zhì)量
通過對病歷形成過程的環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)管,一方面可以使病歷書寫醫(yī)護人員及時了解和掌握病歷書寫規(guī)范和要求,加強了責任心,提高自我保護意識,規(guī)范醫(yī)療行為。另一方面也可提高初、中級醫(yī)護人員基礎理論知識水平,防范在病歷書寫中因遺漏病史或檢查項目及重要的陽性體征,而造成的診療差錯,這樣既能提高病歷檔案書寫的內(nèi)涵質(zhì)量,也提高了診療技術水平和醫(yī)療質(zhì)量。
5.3 有利于提高醫(yī)療安全,防范醫(yī)療風險
加強對運行病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)管,可使病歷書寫的客觀、真實、準確、及時、完整性得到很好的落實,有利于提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全,防范醫(yī)療糾紛的風險。
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護理質(zhì)量檢查情況匯總范文第5篇
【關鍵詞】 護理文書;記錄;缺陷;管理;對策
在當前患者維權意識不斷增強，《護士條例》頒布并實施的形勢下，臨床護理工作面臨著極大的壓力和挑戰(zhàn)。但在醫(yī)院內(nèi)部，護理人員當中尚存在著法律意識不夠強[1，2]，對醫(yī)療文件的重要性認識不足的現(xiàn)象。“舉證責任倒置”的實施，病歷已成為醫(yī)患雙方關注的焦點之一，也是判定責任的重要依據(jù)之一[3]。因此注重規(guī)范和完善各種護理文書的記錄，增強護士的維權意識勢在必行[4]。通過分析我院護理文書記錄中存在的問題并制訂相應的管理對策，旨在提高護理人員的風險意識，做到防患于未然。
1 臨床資料
隨機抽取我院2009年8月，6個病區(qū)的、住院時間超過7 d的一級護理現(xiàn)運行病歷60份。檢查內(nèi)容包括體溫單、醫(yī)囑單、一般患者護理記錄ⅰ、ⅱ和危重患者護理記錄單。檢查由一名護理部質(zhì)控人員采取現(xiàn)場檢查、對存在的問題現(xiàn)場記錄并即時與病區(qū)護士長(或責任護士)溝通的方式進行。對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題進行歸類分析。
2 存在問題
2.1 體溫單 體溫單中存在的問題主要是由于護理人員工作不認真造成的。問題主要表現(xiàn)為：(1)體溫>37.5℃的患者和危重患者遺漏繪制每日4次體溫;(2)相臨體溫之間漏連線;(3)發(fā)熱患者物理降溫后未在體溫單上標示;(4)測量后的血壓未及時填寫在體溫單上;(5)手術后日數(shù)應連續(xù)寫至術后10 d，但續(xù)頁碼時忘記繼續(xù)填寫;(6)灌腸后排便次數(shù)未寫在體溫單上;(7)過敏藥物未標示在體溫單上;(8)記錄尿量的醫(yī)囑執(zhí)行后未將24 h總尿量記錄在體溫單上;(9)體溫單續(xù)頁時出現(xiàn)頁碼連接錯誤。
2.2 醫(yī)囑單 醫(yī)囑單出現(xiàn)的缺陷主要是由于法律意識淡漠造成的。問題表現(xiàn)為：(1)醫(yī)生下醫(yī)囑未簽名但護士已執(zhí)行;(2)少數(shù)臨時即刻醫(yī)囑不能在規(guī)定的時間內(nèi)執(zhí)行;(3)個別科室醫(yī)囑單上護士簽名欄目出現(xiàn)同一姓名多人手跡的現(xiàn)象;(4)部分非執(zhí)業(yè)護士或?qū)嵙曌o生簽名上無指導老師簽名;(5)非搶救狀態(tài)下執(zhí)行口頭醫(yī)囑。例如：發(fā)熱患者的護理記錄中記錄了物理降溫的措施，但臨時醫(yī)囑單上無物理降溫的醫(yī)囑;(6)臨時醫(yī)囑單續(xù)頁時漏填頁碼。
2.3 護理記錄單 護理記錄單(包括一般患者護理記錄單ⅰ、ⅱ和危重患者記錄單)中存在的問題主要是由于法律意識淡漠、書寫護理記錄的基本功較差、科室病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量控制不到位所致。
2.3.1 一般患者護理記錄單ⅰ中存在評估漏項現(xiàn)象。
2.3.2 一般患者護理記錄單ⅱ存在的問題較多，主要表現(xiàn)在：①臨時醫(yī)囑單中已下?lián)衿谑中g的醫(yī)囑，部分醫(yī)囑護士已執(zhí)行，但護理記錄中未記錄;②護理記錄單中記錄患者有嘔吐，但醫(yī)生的病程記錄中描述患者無惡心、嘔吐，出現(xiàn)醫(yī)護記錄不一致現(xiàn)象;③吸氧患者無吸入氧氣流量的描述;④綜合心電監(jiān)護的患者缺乏監(jiān)護內(nèi)容及監(jiān)護結(jié)果的描述;⑤病情記錄描述不全面且缺乏連續(xù)性，例如：有一復合外傷患者，右肩、右手、左踝均有損傷，在首次護理記錄中描述詳細，但在以后的記錄中，不是只描述右肩傷口情況就是只描述右手或左踝情況，沒有一次全面描述患者右肩、右手、左踝損傷后的恢復情況;⑥氣管切開患者未描述切口情況;⑦產(chǎn)科待產(chǎn)孕婦不描述胎兒心率情況;⑧護理記錄中出現(xiàn)略語。例如：“待術”、“無應激日一次”等;⑨首次護理記錄中無患者的診斷、入院方式、入院時間記錄;⑩個別護士出現(xiàn)提前書寫護理記錄現(xiàn)象;一般患者護理記錄ⅰ和ⅱ出現(xiàn)自相矛盾的現(xiàn)象。例如：護理記錄ⅰ中評估患者“走路不穩(wěn)”，但同一患者護理記錄ⅱ中描述“運動能力正常”;輔助檢查中與疾病密切相關的主要陽性結(jié)果在護理記錄中未體現(xiàn);危重患者未做到每4小時記錄生命體征一次;個別科室的危重患者護理記錄中發(fā)現(xiàn)數(shù)項護理操作記錄均由一名護士簽同一執(zhí)行時間;護理記錄中描述技術操作多，描述觀察病情方面的內(nèi)容少，缺乏實質(zhì)性內(nèi)容;護理記錄中出現(xiàn)涂改、刀刮現(xiàn)象。
3 管理對策
3.1 進行全員普法教育，規(guī)范護理行為。護理管理者必須從法律的角度去審視護理工作的嚴謹性、繁瑣性，去審視護理質(zhì)量和護士素質(zhì)教育的必要性[4]，為此，我們利用一個季度的時間在全院醫(yī)務人員中開展了“規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量”的專項治理活動，組織全院醫(yī)務人員重新學習規(guī)章制度、操作規(guī)程，進行履行崗位職責教育，將醫(yī)療文件的書寫和檢查作為活動的重點內(nèi)容進行整改。聘請醫(yī)療法律顧問講解臨床醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯及醫(yī)療事故的發(fā)生原因、防范措施及醫(yī)療賠償?shù)慕逃枺嵝讶w醫(yī)護人員在工作中認真學法、懂法、用法，規(guī)范自己的行為，維護自己和患者的權益。
3.2 加強業(yè)務技能訓練，提高書寫護理文書記錄的基本功。護理部印制“護理文書書寫規(guī)范”下發(fā)到每個科室，要求各科護士長在指定的時間內(nèi)組織全科護士認真學習。對于“護理文書書寫規(guī)范”中的疑問及實踐中發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋到護理部，護理部將各科在護理文書書寫中反饋的問題進行匯總后制作成多媒體課件，在全院護士學術會議上進行講座，使護士們知道新入院患者、手術后患者、一般患者及危重患者的護理記錄應如何去寫、寫哪些內(nèi)容，護理部質(zhì)控組將檢查發(fā)現(xiàn)的護理記錄問題匯總后，在全院護士專項治理大會上進行護理記錄的實例點評，對問題多的科室點名批評。
3.3 加強責任心教育，提高護理人員的綜合素質(zhì)。讓護理人員明白患者的權利、護士的職責、義務及質(zhì)量標準，給患者服務時確保護理質(zhì)量[5]。
3.4 層層負責，人人把關，實施環(huán)節(jié)質(zhì)控和終末質(zhì)控相結(jié)合。要求記錄者自查、責任護士再查、護士長(或科室質(zhì)控護師)審查，把好記錄的環(huán)節(jié)質(zhì)量關，防止不合格的護理記錄出科歸檔。護理部質(zhì)控組定期到病案室抽查出院病歷進行終末質(zhì)量檢查并與經(jīng)濟考核掛鉤。
總之，護理記錄要達到客觀、真實、準確、及時、完整[6]、規(guī)范和完美的目標，護士及護理管理者必須付出艱苦的努力，同時有賴于醫(yī)院各級領導的重視和護士群體防范意識的增強和全程、全員的參與質(zhì)控[7]。
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